César Augusto Trinta Weber. MD. MSc. PhD. Pós-Doutor.
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento
Universidade de São Paulo/SP/Brasil.
[email protected]
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REFORMA DA ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA NO RS
Resumo: No Estado do Rio Grande do Sul, os efeitos da Reforma da Assistência Psiquiátrica implantada no país, podem ser mais bem compreendidos se os situarmos no interior de um processo com uma dinâmica que lhe é própria, cujas etapas desse processo carregam as influências culturais, científicas, tecnológicas e políticas do momento histórico em que acontecem. Entretanto, é importante ressaltar que não se trata de uma condição restrita ao RS, os acontecimentos relativos à Reforma da Assistência Psiquiátrica e seus desdobramentos da década de 50 para os dias de hoje.
Descritores: Política de Saúde. Psiquiatria. Saúde Mental.
THE REFORM OF PSYCHIATRIC ASSISTANCE IN RS
Abstract: In the State of Rio Grande do Sul, the effects of the Psychiatric Assistance Reform implanted in the country can be better understood if we place them within a process with a dynamic of its own, whose stages in this process carry the cultural influences, scientific, technological and political aspects of the historical moment in which they take place. However, it is important to emphasize that this is not a condition restricted to SR, the events related to the Psychiatric Care Reform and its developments from the 1950s to the present.
Keywords: Health Policy. Psychiatry. Mental health.
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No Estado do Rio Grande do Sul, os efeitos da Reforma da Assistência Psiquiátrica implantada no país, podem ser mais bem compreendidos se os situarmos no interior de um processo com uma dinâmica que lhe é própria, cujas etapas desse processo carregam as influências culturais, científicas, tecnológicas e políticas do momento histórico em que acontecem.
Entretanto, é importante ressaltar que não se trata de uma condição restrita ao RS, os acontecimentos relativos à Reforma da Assistência Psiquiátrica e seus desdobramentos da década de 50 para os dias de hoje.
Costa , Gastal et al. , reconhecem três nítidos períodos nesse processo de reforma no RS, os quais denominam de primeira, segunda e terceira Reforma da Assistência Psiquiátrica.
A primeira Reforma da Assistência Psiquiátrica, ocorrida nos anos 50, caracterizou-se pelo ingresso, no conjunto terapêutico, de medicamentos como antibióticos e psicofármacos , cuja utilização permitiu aos doentes mentais, a saída do hospital com a conseqüente retomada do convívio familiar e social.
A segunda Reforma da Assistência Psiquiátrica, no correr dos anos 70, colocou em evidência a setorização e a interiorização da assistência psiquiátrica, de iniciativa da Secretaria da Saúde do RS. A proposta apresentou-se em três eixos de atuação: um primeiro eixo respondia a contratação de leitos em hospitais privados no interior; um segundo eixo ocupava-se na localização de familiares dos pacientes pelo serviço social para re-inserção social; e um terceiro e último eixo apostou na capacitação de médicos e profissionais de saúde para o manejo dos egressos. Para Schreen et al. , Piccinini e Gastal et al. , a partir dessas ações foram desospitalizados ao redor de 65% dos internos até o início da década seguinte.
A terceira Reforma da Assistência Psiquiátrica, no curso da década de 80, se confunde com o surgimento do movimento antimanicomial, onde a referência paradigmática relacionou-se a supressão dos hospitais psiquiátricos e a constituição de uma rede assistencial ambulatorial. Observou-se, contudo, simultaneamente, uma escassez de recursos e a deterioração gradativa da rede comunitária.
Em 1992, no RS, foi criado um instrumento legal balizador das diretrizes e ações das políticas públicas voltadas à assistência prestada ao doente mental, em especial, no desenvolvimento de alternativas visando à reformulação do modo de como vem sendo praticada tal assistência.
A Lei nº 9.716/92 ao proibir a contratação e financiamento, pelo poder público, de novos leitos psiquiátricos consolidou a tônica da reforma de substituição do sistema hospitalocêntrico por uma rede integrada de variados serviços assistenciais e de atenção sanitária e social. Dessa forma:
A reforma psiquiátrica consistirá na gradativa substituição do sistema hospitalocêntrico de cuidados às pessoas que padecem de sofrimento psíquico por uma rede integrada e variados serviços assistenciais de atenção sanitária e social, tais como ambulatórios, emergências psiquiátricas em hospitais gerais, leitos ou unidades de internação psiquiátrica em hospitais gerais, hospitais-dia, hospitais-noite, centros de convivência, centros comunitários, centros de atenção psicossocial, centros residenciais de cuidados intensivos, lares abrigados, pensões públicas comunitárias, oficinas de atividades construtivas e similares.
Para atender às linhas reguladoras da Lei da Reforma da Assistência Psiquiátrica foi desenvolvido o PSPC , em 1993, e o seu subprojeto MSP enquanto instrumentos representativos das ações governamentais para extinção manicomial, desospitalização e desinstitucionalização de doentes mentais com histórico de internação de longa permanência em hospital psiquiátrico, entre outras.
As diretrizes assumidas pela SES/RS, como políticas públicas de governo para Saúde Mental e, de acordo com a documentação oficial da pasta , estão reproduzidas, em recortes, em suas linhas gerais.
[…] Novas modalidades de atenção devem ser implantadas e implementadas, contemplando ações de promoção, prevenção e reabilitação, de forma contínua, abrindo possibilidades de atendimento, através de planos terapêuticos individuais e respeitadores dos direitos de cada cidadão/ã . […] Efetivação de redes de cuidados em saúde mental, hierarquizadas e referenciadas, estabelecendo um sistema de referência e contra-referência, através do acompanhamento das ações dos municípios, supervisionado pelas Coordenadorias Regionais de Saúde; Centro de Atenção Psicossocial – CAPS; Leitos em Hospital Geral; Serviços Residenciais Terapêuticos – SRT; Hospital Psiquiátrico São Pedro, Hospital Colônia Itapuã; Programa de Volta para Casa; Inclusão das ações de saúde mental na rede de atenção à saúde, através da articulação com as diversas instâncias da SES; Política de Medicamentos; Articulação com as diversas instâncias da SES; Articulação Inter secretarias; Articulação Intersetoriais; Programa de capacitação para profissionais da rede, através da Escola de Saúde Pública e em parceria com Universidades e outras instituições de ensino.
Os SRTs (moradias assistidas) , entre as alternativas a internação hospitalar, ganham reforço com políticas de incentivo e auxílio financeiro como o Programa De Volta para Casa , que tem por objetivo garantir a assistência, o acompanhamento e a integração social, fora da unidade hospitalar, de pessoas acometidas de transtornos mentais, com história de longa internação psiquiátrica (com dois anos ou mais de internação). É parte integrante deste Programa o auxílio-reabilitação, no valor de R$ 240,00, pago ao próprio beneficiário durante um ano, podendo ser renovado, caso a pessoa ainda não esteja em condições de se reintegrar completamente à sociedade.
HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SÃO PEDRO
A história da psiquiatria gaúcha se confunde com a própria história do Hospital Psiquiátrico São Pedro. No início, como lugar de acolhimento dos alienados. Depois, como asilo de loucos. Em ambos os períodos históricos, o intuito de saneamento social da cidade. E, agora, no debate frente à Reforma da Assistência Psiquiátrica que preconiza o seu fechamento.
[…] Fundado em 13 de maio de 1874 e inaugurado dez anos após em 29 de junho, dia consagrado ao apóstolo Pedro, foi o quinto asilo/hospício de alienados implantado durante o Segundo Reinado no Brasil – 1841/1889. […] Em dezembro de 1900 existiam quatrocentos e quarenta e um alienados indigentes e trinta insanos pensionistas acolhidos no São Pedro, propiciando uma modesta arrecadação financeira. […] O Hospital Psiquiátrico São Pedro usufrui atualmente de 13,9 hectares, com 43.710 m2 de área edificada. O conjunto arquitetônico, histórico e centenário, de expressão imperial, está tombado pelos poderes públicos, estadual e municipal.
A versão de que os doentes mentais foram internados no HPSP, de modo principal, por iniciativa de seus familiares é aceita como verdadeira, pois esta era a maneira que os diferentes, por diversas razões, eram tratados, fato que levava a imensas distorções, pois nem todos eram doentes mentais.
Tratava-se de pessoas predominantemente pobres, muitas da capital, mas a maior parte oriunda do interior do Estado e muitos outros, vindos do Estado de Santa Catarina. Dificuldades institucionais e dos próprios familiares acabaram por provocar um crescimento exponencial das internações. Entre os anos de 1960-1970 o HPSP abrigou uma população de cerca de 6.000 pacientes.
Para atender ao propósito de desospitalizar, os vínculos familiares dos pacientes internados no HPSP deveriam ser refeitos e outras instituições, também, passariam a se interessar pelos doentes mentais, inclusive com interiorização do atendimento. Dessa forma, o processo foi organizado em termos regionais e a população de pacientes do HPSP foi sendo gradualmente, tornada menor.
Em 10 anos, portanto, no princípio dos anos 80, este número já estava reduzido para 2.000 internos. Foram medidas como o Programa de Setorização da Saúde Mental , em 1970, que, realmente, viabilizaram o alcance com êxito, frente aos objetivos que se propunha.
Mais tarde, no período de 1984 a 1987, foi incrementado um processo de reorganização da assistência no HPSP, dando-lhe uma conformação mais próxima do que ele é hoje, porém, sob matizes de concepções sobre a doença mental e o seu tratamento, absolutamente distintos e diametralmente opostos.
Esse conjunto de medidas operadas durante a década de 70 pode ser considerado, de fato, como a “grande reforma”. Uma reforma “silenciosa” em contraposição à Reforma da Assistência Psiquiátrica “barulhenta” vivenciada nesses últimos anos. A silenciosa foi capaz, pelos meios utilizados a seu tempo, de desospitalizar, efetivamente, uma grande massa de doentes mentais que se encontravam internados no HPSP.
Atualmente, o HPSP reflete o conjunto de transformações que visam a sua transformação para um Centro de Atenção Integrada em Saúde Mental – CAISM.
Tal disposição de concordância da Instituição a este objetivo, responde à missão da política de atenção à saúde mental, em suas duas dimensões: ensino/pesquisa e assistência.
MORADA SÃO PEDRO
Os SRTs Morada São Pedro – MSP foram inaugurados, em 30 de dezembro de 2002, com oito pacientes egressos do HPSP e com boa parte das obras ainda inacabadas. Para o MSP, estava prevista a construção de 36 SRTs, ou seja, 36 casas assistenciais, com idêntica planta arquitetônica tanto em área total, quanto em número de cômodos. Cada casa tem sua área distribuída em dois dormitórios, um banheiro, sala-cozinha integrada e área de serviço. A capacidade habitacional por casa é de até quatro pessoas.
As moradias assistidas foram construídas numa área localizada entre os fundos do HPSP e a Vila Cachorro Sentado – VCS. Após a instalação dos SRTs o MSP, a Vila foi renomeada para Vila São Pedro – VSP. A VCS é uma área de invasão em bairro de classe média, que se constitui em um reduto social e economicamente discriminado pelos grupos dominantes.
Bem localizada, distando a 4 km do centro da cidade, encontra na sua frente uma avenida de grande circulação; em torno avizinha-se, de um lado, com terrenos particulares e de outro lado, com a Associação Médica. Ao fundo, o HPSP.
Os primeiros moradores chegaram por volta de 1974 e, a partir de então, a população da Vila passou a ter um crescimento contínuo.
Um estudo realizado entre os anos de 1981-1983 por Fonseca , se preocupou em construir modelos alternativos de vida social que fogem a lógica prevista e previsível da modernidade, em bairros populares de Porto Alegre, constatou a condição de exclusão social dos moradores da VCS.
Segundo a antropóloga, esse grupo de indivíduos, apesar da sua imbricação na nossa sociedade circundante, permanece, sob muitos pontos de vista, isolado. Para ela, tal exclusão reforça o sentido de ‘nós’, os pobres, quando os moradores da vila se referem a eles próprios. A autora constatou que a VCS reúne pessoas paupérrimas, sem terras, nem bens, nem linhagem. São adultos, crianças e velhos, na proporção de não-brancos atinge 60% contra 5 a 10% nos bairros circundantes. Poucos têm emprego estável.
Os homens, na grande maioria analfabetos, ganham à vida como catadores/papeleiros, guardas-noturnos, auxiliares na construção civil. As mulheres, quando trabalham, são faxineiras. Alguns dos jovens completam suas rendas com roubo e as mulheres, de todas as idades, praticam a mendicância.
Ainda para Fonseca , os moradores da Vila são perfeitamente conscientes de que podem aspirar somente os trabalhos manuais mais baixos na escala convencional de prestígio. A mesma investigação, oportunamente, esclarece a procedência do nome da VCS, cujas origens fazem parte do mito coletivo:
Uns dizem que o nome foi dado por um “burguês” que, ao não conseguir recrutar trabalhadores entre os homens aparentemente ociosos, sentados à entrada da vila, teria dito: – ‘O que! Só tem cachorro sentado por aqui?’. Segundo outros, morreu um cachorro à entrada da vila e o pessoal foi tão negligente que ‘o cadáver ali ficou sentado umas duas semanas’ até ser removido. Em todo caso, o nome adotado pelos residentes da vila mostra, de um modo irônico, que eles reconhecem sua imagem na sociedade global.
O binômio Vila Cachorro Sentado/Vila São Pedro – VCS/VSP é utilizado para destacar a área que abriga o MSP pela existência compartilhada de duas realidades díspares no interior dessa Vila. Trata-se de um território e dois lugares estranhos entre si.
Referência:
Weber CAT. Residenciais Terapêuticos: O Dilema da Inclusão Social de Doentes Mentais. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2012.
NOTA: Este artigo é um recorte da Parte I, Rumos da Saúde Mental no Brasil após 1980, do livro Residenciais Terapêuticos: O Dilema da Inclusão Social de Doentes Mentais, para publicação na Psychiatry online Brasil. Part of the International Journal of Psychiatry – ISSN 1359 7620 – A trade Mark of Priory Lodge Education LTD.
Costa, 2002.
Gastal et al., 2007.
A utilização da penicilina e de outros antibióticos representou enormes avanços na terapêutica e na própria Psiquiatria, ao revolucionar perfil da demanda dos hospitais psiquiátricos clássicos, ao erradicar de seu universo assistencial as infecções cerebrais e a neurossífilis, como exemplos.
A síntese, em laboratório, do primeiro neuroléptico indicado para o tratamento da psicose, cujo princípio ativo é a clorpromazina, data dessa época. As apresentações do medicamento clorpromazina, em comprimidos e injetáveis, inaugurou a era dos psicofármacos modernos, evoluindo ao longo dos anos, transformando o perfil epidemiológico das tradicionais doenças mentais (Costa, 2002).
Schreen et al.,1997.
Piccinini, 1999.
Gastal et al., 2007.
Gastal et al., 2007.
Rio Grande do Sul, 1992a.
O São Pedro Cidadão atende as diretrizes da Lei de Reforma Psiquiátrica substituindo a internação manicomial por uma rede de atenção integral em saúde mental. […] No âmbito da assistência hospitalar, implica em transferir os leitos psiquiátricos existentes para hospitais gerais, de forma descentralizada e regionalizada. Na atenção aos 663 usuários das atuais Unidades de Moradia é preciso o desencadeamento do processo de desinstitucionalização, de modo a propiciar novas oportunidades de vida, de trabalho, de saúde e de inserção social aos atuais moradores, a construção de moradia para até oito pessoas e a transformação dos atuais pavilhões em apartamentos ou pensões. A ressocialização passa pela inclusão como cidadãos, seu ordenamento jurídico e inserção no mercado de trabalho, prioritariamente em cooperativas sociais e coletivos de trabalho. […] Todos estes desdobramentos visam, ao final, a extinção do manicômio (grifo do autor). Objetivo: Promover a inclusão social dos sujeitos portadores de sofrimento psíquico na sociedade (grifo do autor). Objetivos Específicos: 1. Organizar e fortalecer a rede de atenção integral à saúde mental nos municípios do RS. 2. Criar subjetiva e objetivamente melhores condições de vida às pessoas atualmente institucionalizadas no Hospital Psiquiátrico São Pedro através de novas possibilidades de moradia, trabalho e geração de renda (grifo do autor). 3. Reciclar o uso do complexo histórico do HPSP. Benefícios: Integração dos moradores do HPSP na vida das cidades, resgatando sua cidadania. […] Transformação do manicômio em espaço cultural para a região (grifo do autor).
Para uma leitura mais detalhada do organograma e programas da SES/RS, acessar o endereço eletrônico www.saude.rs.gov.br. Para uma leitura detalhada da seção saúde mental e neurológica acessar http://www.saude.rs.gov.br/wsa/portal/index.jsp?menu=organograma&cod=416
Ações que visem à garantia das condições dignas de vida da população, através da Atenção Integral e do acesso universal aos serviços de saúde, que propiciem a ampliação da capacidade de autonomia das pessoas e das comunidades, garantindo os seguintes princípios: Cidadania, Equidade, Universalidade, Descentralização e Hierarquização, Integralidade, Intersetorialidade e Controle Social.
Os SRTs – RTs ou “moradias” são casas localizadas no espaço urbano, constituídas para responder as necessidades de moradia de: a) pessoas com transtornos mentais graves egressas de hospitais psiquiátricos ou hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico, que perderam vínculos familiares e sociais; b) moradores de rua com transtornos mentais severos, quando inseridos em projetos terapêuticos acompanhados nos CAPS. Para uma leitura mais detalhada da documentação referente aos Serviços Residenciais Terapêuticos ver: Portaria GM nº 106/00 – Institui os Serviços Residenciais Terapêuticos. Portaria GM nº 175/01 – Altera o Art. 7º da Portaria GM nº 106/00. Portaria GM nº 1220/00 – Regulamenta a Portaria GM nº 106/00, para fins de cadastro e financiamento no SIA/SUS. Lei Federal nº 10.216/01 – Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, redirecionando o modelo assistencial em saúde mental (especialmente artigo 5º). Lei Estadual 11.791/02 – Institui normas para funcionamento dos Serviços Residenciais Terapêuticos no Estado do Rio Grande do Sul. Portaria GM nº 2.068/04 – Destina incentivo financeiro para os Serviços Residenciais Terapêuticos e dá outras providências. Portaria GM nº 246/05 – Destina incentivo financeiro para implantação de Serviços Residenciais Terapêuticos e dá outras providências. Esta portaria cessa os efeitos da Portaria nº 2.068/04.
Para uma leitura mais detalhada da documentação referente ao Programa “De Volta para Casa” ver: Lei Nº 10.708, de 31 de julho de 2003 – Institui o auxílio-reabilitação psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de internações. Portaria GM nº 2.077/03 – Dispõe sobre a regulamentação da Lei nº 10.708, de 31 de julho de 2003. Portaria GM nº 2.078/03 – Institui a Comissão de Acompanhamento do Programa “De Volta Para Casa”.
Cheuiche, 2004.
Direção Geral, HPSP.
O Programa de Setorização da Saúde Mental capitaneado pelo psiquiatra Carlos Gari Faria consistiu, resumidamente, em buscar re-inserir em suas origens os pacientes internados no HPSP. Para tanto, um conjunto de medidas técnico-administrativas foram tomadas para sua operacionalização, tendo como norte, a noção de regionalização da atenção.
Paulon et al., 2007.
Em 1981, estudantes e militantes políticos ajudaram uma comerciante a criar uma associação comunitária. Achando o nome da vila pejorativo, sugeriram outro, “Vila São Pedro”. Desde então os moradores da vila estão divididos entre os que apreciam o humor irônico do nome original e os que desejam ter um nome “respeitável” (Fonseca, 2000, p. 19)
Fonseca, 2000.
Fonseca, 2000.
Fonseca, 2000, p. 14.
Fonseca, 2000, p. 20.
Fonseca, 2000, p. 18-19.
Contemporaneamente, fala-se em complexidades territoriais, entendendo território como campo de forças, ou “teias ou redes de relações sociais”. Segundo Souza (1995), não há hoje possibilidade de conceber “uma superposição tão absoluta entre espaço concreto com seus atributos materiais e o território como campo de forças”. Para este autor, “territórios são no fundo relações sociais projetadas no espaço”. Por conseqüência, estes espaços concretos podem formarem-se ou dissolverem-se de modo muito rápido, podendo ter existência regular, porém periódica, podendo o substrato material permanecer o mesmo. Sob o conceito de Território, tratamos o espaço geográfico a partir de uma concepção que privilegia o político ou a dominação-apropriação. Historicamente, o território na Geografia foi pensado, definido e delimitado a partir de relações de poder.
O conceito de lugar está sendo utilizado a partir da Geografia, em sua acepção mais abrangente. “Lugar constitui a dimensão da existência que se manifesta através “de um cotidiano compartido entre as mais diversas pessoas, firmas, instituições–cooperação e conflito são a base da vida em comum” Portanto, o conceito de lugar induz a análise geográfica a uma outra dimensão – a da existência- “pois refere-se a um tratamento geográfico do mundo vivido”(Santos, 1997).