1. ÉTICA DA INFORMAÇÃO MÉDICA

Tradução, resumo e comentários :Eliezer de Hollanda Cordeiro

LEGISLAÇÃO E MUDANÇAS NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

Le Bulletin de l’Ordre des Médecins de France, em sua edição de Junho 2007, evocou a jornada de estudos intitulada « Ética da informação médica’’. O fato é incontestável : ‘’a relação médico-paciente mudou profundamente em alguns anos’.A razão principal desta mudança é a lei de 2002, que dá aos pacientes o direito de serem informados e exige que os médicos lhes digam a verdade. Donde a questão :Será que os médicos devem adaptar seus princípios deontológicos à nova situação’’ ?

O Professor Jacques Roland, presidente do Conselho Nacional da Ordem dos Médicos da França colocou esta reflexão em seu contexto histórico, como escreveu Arlette Chabrol, relatora da jornada. O professor notou que ‘’se a lei de 2002 ,que permite o acesso do paciente ao conteúdo do dossiê médico, pode ser considerada como fundadora de uma nova relação médico-paciente, o aparecimento da Internete contribui também muitíssimo para a sua evolução’’.Doravante, antes mesmo de encontrar seu médico, o paciente se constrói, por meio da grande quantidade de informações obtidas na Rede, um imaginário que deve ser levado em conta. Antes, o colóquio médico-paciente era binário, por conseguinte bastante simples :a terapia era a resposta do médico à queixa do paciente. Hoje, a resposta é uma… proposta de tratamento mas que o paciente vai responder após estudá-la a partir de seus próprios conhecimentos. Assim vai se construir uma negociação entre o médico responsável e o paciente, cidadão’’.

Piernick Cressard, presidente da seção Ética e Deontologia do Conselho Nacional dos Médicos, após se referir a Hipócrates e Alexandre de Trailles, evocou a carta que o paciente Sigmund Freud escreveu a um colega médico : ‘’Enganar o doente em nome da tranquilidade de espírito, no meu caso não é conveniente’’. Freud, que suspeitava sofrer de um câncer, consultara um colega que, preferindo não lhe dizer a verdade, diagnosticou-lhe apenas uma leucoplasia.

O fato é que as relações entre o médico e o paciente passaram‘’da concepção ética e paternalista da medicina hipocrática, baseada na arte médica protetora do paciente, para uma partilha natural das responsabilidades’’, explicou o Professor Georges Cremer, membro da Académie Nationale de Médecine. ‘’A partilha exprime a evolução de nossa sociedade’’ (…) Não devemos temê-la mas definir-lhe as regras (…)O paciente, o médico e o legislador devem aprender a viver juntos para o bem da ética médica’’, completou.

Uma convicção que nem todos os médicos aceitam por temerem possiveis consequências jurídicas ligadas à obrigação de informar o paciente, notou Arlette Chabrol. É verdade que a questão é complexa. Pierre Sargos, presidente da câmara na Cour de cassation(equivalente ao Supemo Tribunal Federal brasileiro) reconhece esta dificuldade : ‘’A informação torna-se obrigatoria desde que se obtenha claramente o acordo do paciente. Entretanto, deve-se levar em conta a natureza da patologia, seu prognóstico e a personalidade do doente’’, precisou.

DIVERGÊNCIAS

Entre os conferencistas, Sylvie Fainzang, antropóloga e diretora de pesquisas no INSERM, autora do livro : ‘’La relation médecins-malades : information et mensonge’’, PUF, 2006(Relação médicos-doentes :informação e mentira).

Durante 4 anos, graças a uma autorização dos médicos e pacientes, a pesquisadora assistiu consultas num importante hospital público francês para pacientes sofrendo de doenças graves.Poude então obter material suficiente para escrever um livro sobre uma questão que não havia ainda sido estudada de modo sistemático e científico.

Assim, a pesquisadora analisou os argumentos dos médicos que consideram que, antes de informar o paciente, é preciso saber se ele quer ser informado. Porque ‘’a ausência do desejo significa que o paciente não quer saber de nada’’.Dizer a verdade depende também da capacidade do paciente a compreender a informação ou a suportá-la psicologicamente.Mais ainda, não se pode esquecer ‘‘os pacientes que não ousam questionar o médico, ainda menos quando se trata de um cancerólogo de renome ou de um professor de serviço hospitalar’’.

Porque nem sempre é fácil para o médico dizer a verdade ao paciente, especialmente quando se trata de um doença grave. Existem divergências entre os médicos sobre a questão :uns dizem tudo, outros não ; uns acham que a verdade favorece o tratamento, outros pensam o contrário ; alguns minimisam o problema, outros consideram que os pacientes pedem somente o tratamento. Este duplo constrangimento coloca o médico numa posição de dissonância ética .

Há também médicos que preferem não dizer nada, afim de respeitar ‘’a grande regra hipocrática de não prejudicar o doente’’. Na realidade, tudo depende ‘’da interpretação que cada médico pode fazer de sua relação com o paciente’’, o que implica antecipar sua capacidade a suportar os efeitos secundários do tratamento.Mas os médicos não devem esquecer que, as vezes, a única maneira de levar um paciente a aceitar uma radioterapia é dizer-lhe a vedade’’.

MANEIRAS DE INFORMAR

Médicos preferem dizer a verdade de maneira brutal porque se sentem obrigados a aplicar a lei.Mas ao mesmo tempo ficam as vezes ressentidos com o legislador que lhes obrigou a proceder desta maneira. Como se pensassem : ‘’Como sou obrigado a dizer a verdade, vou anunciá-la de uma vez’’. Então alguns preferem que a verdade seja dita pela família do paciente, embora isto não seja legal e não respeite o segredo médico.

Sylvie Fainzang reconhece ‘’as dificuldades estruturais,a falta de tempo, o cansaço, a usura do trabalho médico’’, assim não critica nenhuma decisão tomada por ele, nem mesmo quando prefere que a verdade seja dita pela família do paciente, embora isto não seja legal e não respeite o segredo médico. A posição do médico se complica ainda mais quando ‘’pacientes mentem por omissão, não ousam dizer que não tomaram o tratamento prescrito ou que tomaram medicamentos por conta própria… Pode também ocorrer que pacientes exagerem ou minimizem os sintomas que ressentem, ou interpretem as informações que lhes foram dadas pelo médico, sua maneira de anunciá-las, o tom da voz, as expressões’’.

Por fim, lembremos que os médicos nem sempre estão preparados para enfrentar tais situações, razão suplementar para que tomem todas as precauções afim de evitar possiveis reações depressivas graves e eventuais atos irreparáveis da parte do paciente.

2. PSICANÁLISE E PSICOTERAPIAS BREVES

A propósito do livro de Dominique Megglé: "Les thérapies brèves"

Eliezer de Hollanda Cordeiro

Em vários artigos publicados na POLBr(1, 2, 3 ,), abordamos as relações entre a psicanálise e as psicoterapias breves de inspiração psicanalítica (PIP). Durante este período, uma colega me falou do livro de Dominique Megglé, dizendo-me que era muito interessante e didático.De fato, achei-o também bem escrito e agradável, notadamente pelo estilo simples e o humor que o autor manifesta ao longo das páginas, suscitando o interesse do leitor. Se o livro inteiro é bem construido, os capítulos consagrados à história e ao desenvolvimento das principais terapias breves me interessarm mui especialmente, de tal modo que tomei a decisão de apresentar o livro aos leitores de France-Brasil-Psy.

No prefácio à segunda edição do livro, ‘‘Les thérapies brèves’’, Dominique Megglé escreveu que, durante o intervalo entre as duas edições do livro já publicadas,‘’o desenvolvimento das terapias breves na França tornou-se irreversivel, apesar das resistências de certos psicanalistas, especialmente lacanianos’’. Ele lembra que as terapias breves são cada vez mais utilizadas no tratamento de muitas manifestações do sofrimento mental: fobias, obsessões, ansiedade, distúrbios das condutas alimentares, depressão, distúrbios da personalidade e traumatismos psíquicos. E evoca ainda dois acontecimentos importantes para entendermos o impacto atual das psicoterapias breves na França :1) A multiplicação das publicações francófonas nos últimos dez anos 2) O corte do cordão umbilical que ligava as terapias breves à cultura americana. De tal modo que ‘’especialistas europeus desenvolveram suas próprias técnicas e que alguns foram até mesmo ensiná-las nos EEUU’’.

No capítulo ‘’Nascimento das terapias breves’’, o autor nos oferece uma preciosa e estimulante descrição dos principais acontecimentos que marcaram a história das psicoterapias breves .Notemos os pontos mais importantes: a viagem de Simund Freud, Sandor Ferenczi e Carl Gustav Jung aos Estados Unidos, em 1909, onde Freud pronunciou as famosas ‘’Cinco Conferências sobre a Psicanálise’’. Como sabemos, as Conferências marcaram o início da implantação da psicanálise nas universidades americanas e nas escolas de medicina. Logo em seguida, ‘’psiquiatras americanos foram aprender a psicanálise na Europa e célebres psicanalistas europeus, especialmente durante e após a Segunda Guerra Mundial,
imigraram para os EEUU’’, De tal modo que ‘’o número de psicanalistas americanos, no fim da Segunda Guerra Mundial, tornou-se superior à totalidade dos psicanalistas da IPA !’’. E, nas escolas de medicina, ‘’os psicanalistas suplantaram o poder do comportamentalismo nascente (…) que teve de se confinar em laboratórions de psicologia experimental’’, notou Dominique Megglé.

O desenvolvimento das psicoterapias breves cresceu ainda mais no início da Segunda Guerra Mundial, ‘’quando os americanos aplicaram testes psicométricos em 11 milhões de pessoas, reformando tres milhões por razões de saúde, um terço delas por razões psiquiátricas. Apesar disso, as perdas militares por razões psiquiátricas foram enormes : em tres anos de guerra cerca de 930 000 soldados foram hospitalizados em serviços de psiquiatria, hospitalizações que representavam mais do duplo das hospitalizações consecutivas a ferimentos corporais’’.

‘’Os americanos aceleraram também a formação dos psiquiatras militares, cujo número passou de 35, em 1942, para 1800, em 1945 !Muitos receberam uma formação acelerada, donde a modificação das táticas terapêuticas e o abandono do tratamento psicanalítico dos traumatismos de guerra, que deixaram de ser denominados neuroses e transformaram-se em reações normais à batalha, consecutivas aos cansaços do combate.Eles decidiram parar com as evacuações sanitárias dos pacientes e tratá-los perto do lugar dos combates, obtendo também a reintegração de cerca de 70% dos soldados tratados’’ . Tal foi, segundo Dominique Megglé, ‘’o primeiro golpe dado à idéia de que uma terapia devia ser longa e praticada por médicos muitissimo qualificados no conhecimento dos arcanos do inconsciente’’.

A história das terapias breves nos Estados Unidos está também relacionada com a política de exclusão dos ‘’psicólogos e culturalistas dos institutos de formação de psicanalistas . Karen Horney, por exemplo, teve de deixar o instituto de New York em 1941.Os psiquiatras analistas dissidentes interessavam-se às experiências atuais dos pacientes, às relações interpessoais e não ao passado infantil ; interessavam-se pela análise do ego e não do id.Eles construiram então as bases do movimento que dariam lugar às terapias breves(…) ,ajudados por psicólogos, entre os quais, Carl Rogers. Tendo sido recusado pelo Instituto de psicanálise, Rogers denominou o resultado de suas pesquisas e de sua pratica psicoterápica :’’client centered therapy’’.

O fator dinheiro desempenhou também um papel importante na história das psicoterapias breves na medida em que ‘’companhias de seguro americanas deixaram de reembolsar as psicoterapias longas e a subvencionar programas de avaliação da eficiência das terapias breves, o objetivo sendo a diminuição das despezas. Sobrou então mais dinheiro para a realização de pesquisas sobre as terapias breves.’’ Dominique Megglé, com seu humor habitual, escreveu que ‘’o dinheiro tornou-se então um poderoso fator de progresso epistemológico’’ !

Por fim, o autor destacou a importância dos papel desempenhado ‘’pelos trabalhadores sociais nos dispensários de Higiene mental, criados em todo o território americano para ajudar as populações mais carentes. Formados pelos psicólogos e psiquiatras, eles desempenharam um papel relevante na história das terapias breves nos EEUU. Uma das terapeutas breves mais famosas, Virginia SATIR, era uma trabalhadora social’’.

Como outros especialistas, o autor considera que S. Freud foi o primeiro a praticar a psicoterapeuta breve e também o primeiro psicoterapeuta de família. Assim, o tratamento da impotência do compositor Gustav Mahler, durante um passeio de quatro horas que Freud e o grande compositor fizeram, foi a primeira terapia psicanalítica curta; o tratamento do pequeno Hans, no qual o pai da criança desempenhou um papel ativo e fundamental, foi a primeira experiência de terapia breve de família. Mais ainda, Sandor Ferenczi e Otto Rank foram pioneiros das terapias curtas, ‘’Ferenczi continuando a se referir à psicanálise mas modificando a técnica freudiana ; Rank dando uma guinada e trocando a psicanálise por uma psicologia baseada em certos conceitos da psicologia geral’’. Foram os trabalhos de Rank, nos diz D. Megglé, ‘’que deram o impulso decisivo ao desenvolvimento das terapias breves não analíticas nos EEUU’’.

Este longo e detalhado capítulo do livro escrito por D. Megglé mostra-nos ainda um autor familiarizado com a psicanálise e que reconhece sua dívida àquele que considera como seu mestre, o psicanalista Claude Barrois, antigo analista titular da Association Psychanalytique de France.

Referência : Dominique Megglé: "Les thérapies brèves", Presses de la Renaissance, Paris, 2002.

3.REVISTAS

*L’Information psychiatrique

*Impacte medecine

*La revue française de psychiatrie et de psychologie medicale

*L’encephale

*Neuropsy

*Nervure

*Psychiatrie française

*Evolution psychiatrique

4. ASSOCIAÇÕES

*Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale