Psychiatry on line Brazil

1. QUESTÕES SOBRE A PSIQUIATRIA : DIÁLOGO COM CLÁUDIO LYRA BASTOS (Segunda parte)

Se a psiquiatria sempre foi dividida desde que se tornou uma especialidade médica, o aparecimento de tratamentos psicológicos (psicanálise, PIP, TCC…), de tratamentos médicos ou fisiológicos e dos ‘’tratamentos sociais’’ou reinserção na sociedade, se traduziram em correntes psiquiátricas bem precisas e oposições radicais. Para tomarmos um único exemplo : na POLBr de Junho de 2004, publicamos um artigo, ‘’Psicoterapias e psicanálise’’, cujo autor, Robert Palem, trata das divergências entre psiquiatras sobre a natureza do ato psicoterápico. Assim, existem os que aceitam o ato psicoterápico como um ato médico e os que defendem a tese contrária, a da estrutura do ato psicoterápico como sendo radicalmente oposta a do ato médico.

Diante dos problemas que parecem se acumular na psiquiatria atual, pareceu-nos oportuno dialogar com Cláudio Lyra Bastos, psiquiatra rigoroso e talentoso, em perpétua busca de respostas aos questionamentos que concernem nossa disciplina, especialmente suas relações com a medicina, a biologia (medicamentos), a psicanálise, as terapias cognitivas-comportamentais, as neurociências, lista não exaustiva. Sem esquecermos os problemas que suscitam tantas divergências entre nós, isto é a mania classificatória em psiquiatria.

Estou consciente de que o resultado desta troca de idéias foi uma visão panorâmica sobre algumas dessas interrogações que formulamos, questões que necessitam, sem dúvida, serem prolongadas e desenvolvidas.Sobre este ponto, reações dos leitores serão benvindas, acatadas e publicadas.

Por razões de espaço e de comodidade, a presente entrevista será iremos publicada em duas partes, a segunda devendo ver o dia na POLBr de novembro..

Psiquiatra de orientação fenomenológica, Cláudio Lyra Bastos dirige o Instituto Fluminense de Saúde Mental, em Niterói ,’’do outro lado da poça’’, como costuma dizer.

SEGUNDA PARTE

EHC :Qual o impacto da psicanálise e da biologia (medicamentos) na psiquiatria ?

C L B: Acho que ambas deveriam ser partes indissolúveis da clínica e não fragmentos de ciência deteriorada, presa às ideologias dominantes e aos interesses econômicos. Desde o início do século, só a postura fenomenológica permitiu à psiquiatria ultrapassar o positivismo, buscando a objetividade sem negar ou ignorar a subjetividade de todo o conhecimento. Em contrapartida ao positivismo, as atitudes filosóficas que tendem a negar a possibilidade de qualquer conhecimento, a relativizar tudo, a dissolver a individualidade no afã de negar o individualismo, etc., correspondem a rebeldias infantis, o throwing out the baby with the bathwate). Assim, no fundo, tanto os biológicos, como os lacanianos ou os antipsiquiatras são todos herdeiros dos hereges albigenses ou de outras seitas neoplatônicas.

A evidência de uma espécie de “ acordo ” com a psiquiatria “biológica” se revela quando constatamos que existem muitos lacanianos que não acreditam realmente senão em medicamentos para tratar de neuroses e psicoses , e ainda outros que usam – e mesmo abusam – de benzodiazepínicos e antidepressivos.

Já no século XIX as idéias das motivações inconscientes das ações humanas e da etiologia psicogênica das neuroses não eram, de forma alguma, estranhas aos médicos e filósofos. Mesmo no início do século XX, quando surgiu a psicanálise, muitos dos grandes psiquiatras da época – como Eugen Bleuler – lhe eram francamente simpáticos. A psiquiatria tinha, portanto, todas as condições de absorver os conhecimentos trazidos pela psicanálise. No entanto, a tendência ao sectarismo, ao culto do Segredo, como numa maçonaria ou nos Mistérios de Elêusis redivivos, se sobrepôs a qualquer negociação acadêmica. A sociedade ansiava por explicações psicológicas para tudo; a psicanálise detinha esse poder, e o usou ao máximo. O filão se esgotou, finalmente, e agora vemos o biologismo substituir o psicologismo, numa disputa pelo poder que continua a esvaziar enormemente a prática psiquiátrica, dividindo-a, castrando o seu poder simbólico e esterilizando-a.

Quanto ao Biologismo, que parece novo, é mais velho ainda. Julien Offroy de La Mettrie escreveu L’Homme Machine no século XVIII.

EHC : Seria possivel imaginarmos que um dia a psiquiatria viesse a encontrar uma doutrina que lhe conferisse uma unidade ?

C L B : Na clínica real, não há nenhuma separação. Os conflitos psíquicos do paciente se expressam através de neurotransmissores e são afetados tanto pelas relações afetivas como pelas drogas. As separações decorrem apenas da natureza religiosa do homem, que está sempre produzindo dogmas, seitas, gurus, profetas, doutrinas, verdades absolutas e artigos de fé.

PSICANÁLISE E NEUROCIÊNCIAS

EHC : No livro do pesquisador francês Lionnel Naccache, que apresentei na POLBr de agosto, o autor defende a idéia que Sigmund Freud foi o precursor das neurociências. Referi-me então às posições de Daniel Widlöcher e Gérard Pommier sobre um possivel e frutuoso diálogo entre psicanálise e neurociências, mostrando que os dois autores franceses tinham pontos de vistas antagônicos. Qual seria sua opinião sobre este assunto ?

CLB: Sobre o assunto de Naccache, Pommier, etc. parece-me que nessas discussões há que se fazer uma distinção entre a psicanálise como hermenêutica ou sistema explicativo e a psicanálise como prática clínica (que me parece ser o seu grande valor). No caso das neurociências também ocorre o mesmo, já que há uma tendência a considerá-las automaticamente vinculadas ao behaviorismo ou às TCC (Terapias cognitivo-comportamentais), sem que haja nenhuma relação real entre uma coisa e outra. Saindo do seu nível explicativo estrito e entrando no campo ideológico, partidários das neurociências caem no mesmo problema que você apontou no tal pesquisador. Enquanto hermenêutica, qualquer abordagem tende aos mesmos problemas em que a psicanálise se enredou, já que o comportamento humano é de uma complexidade irredutível, e nenhuma chave pode abarcar tudo.
Por isso, entendo que tanto a prática analítica como o estudo das neurociências devem sempre se subordinar a uma atitute fenomenológica (não a-teórica, mas pré-teórica) frente à clínica.

EHC: E se houvesse vinculações entre as neurociências e as TCC ? A experimentação não seria o vinculo que você disse não existir ? O fato é que os comportamentalistas como os pesquisadores das neurociências se referem ao mesmo modelo cientifico, fundado nos mesmos critérios (observação, experimentação, avaliação, reprodução, etc.).

CLB: O que eu quis dizer é que a vinculação não é legítima, já que quase nada nas descobertas das neurociências fundamenta as alegações determinísticas das TCC. Ao contrário, o que vemos hoje é os neurologistas como Oliver Sacks, Damásio, Ramachandran e outros seguirem a tradição de Aleksandr Luria e de Kurt Goldstein e abordarem casos neurológicos de forma fenomenológica – descrevendo os mundos particulares dos doentes sem apelar para reducionismos primários – enquanto que, paradoxalmente, muitos psiquiatras se contentam em classificar pacotes de sintomas desconexos, sem nenhuma preocupação em dar sentido ao quadro.

DIALOGO ENTRE ANALISTAS E COGNITIVISTAS

EHC : As terapias cognitivas e comportamentais estão ganhando terreno e até mesmo relegando ao segundo plano, a psicanálise, outrora predominante. Pelo menos se julgarmos o número de pesquisadores que trabalham no estudo da „cognição’’, isto é das funções psiquicas(percepção, memória, aprendizado, linguagem e inteligência) que permitem um melhor conhecimento do nosso meio ambiente. A influência crescente das TCC explicaria a impossibilidade de um diálogo entre psicanalistas e cognitivistas-comportamentalistas ? Um psicanalista como Daniel Widlöcher, ex-presidente da IPA, é favorável ao diálogo, mas ele é um dos raros a adotar esta posição. Como você analisa a situação atual ?

CLB : Eu já havia lido alguma coisa do Widlöcher inclusive tenho um livrinho dele chamado "Les psychotropes" – e acho muito bom. A minha preocupação é com a irresistível tendência da psiquiatria à formação de seitas, de ordens religiosas e, às vezes, até mesmo de máfias e quadrilhas. :-)
Isso tende a impedir a troca de idéias e a tornar as discussões desconexas ou bizantinas. Por exemplo, num congresso de psiquiatria que contempla todas as tendências, não há nenhum tema em que concepções diferentes realmente participem. Cada um só freqüenta as palestras da sua própria seita e assim só ouve o que quer ouvir. A multiplicidade é uma ilusão: cada grupo só se interessa pela sua própria visão ideológica e as pessoas parecem ter medo de ficar confusas ao tomar conhecimento de perspectivas diferentes. Na questão sobre o comportamentalismo faltou o seguinte:

O behaviorismo ou comportamentalismo nada tem a ver com o modelo médico – inclusive foi inventado por psicólogos, não médicos – e tenta transformar todo o afeto em cognição. Isso não tem nenhum respaldo na moderna neuropsicologia, que tende ao oposto, ou seja a mostrar a presença do afeto em toda a cognição. Não é outra coisa o que dizem neurocientistas como Damásio e Joseph LeDoux. A visão comportamentalista é essencialmente ideológica, não científica.

MANIA CLASSIFICATORIA EM PSIQUIATRIA

EHC :Referi-me há pouco tempo ao artigo escrito por Claire GEKIERE, psiquiatra de setor no Nord-Isère, publicado na revista Psychiatrie Française. Intitulado ‘’A paixão classificadora em psiquiatria : uma doença contemporânea ?’’Neste artigo, a autora notou como esta paixão é antiga. Ela escreveu : ‘’Do Alienista de Machado de Assis - que interna na sua casa de loucos os quatro-quintos dos habitantes da cidade e depois liberta-os para internar pessoas sem defeitos, terminando internando-se ele mesmo em nome de suas teorias científicas sucessivas - , aos DSM atuais - 6 versões até agora deste manual diagnóstico e estatístico dos distúrbios mentais impondo diagnósticos sindrômios e caracterológicos - (…) esta atividade clasificatória tem uma história durável e complexa’’.

As classificações, os conceitos, não nos fazem às vezes perder de vista o paciente e a sua singularidade ?

CLB : Não se trata de classificar, mas sim do que classificar. Nem se trata apenas de compreender porque (ainda) não se pode explicar. Em nosso campo, compreender é sempre uma pré-condição para explicar. Ou seja, não se pode explicar o que não se compreende realmente, sob a pena de se ser simplório, em vez de simples. Além disso, é preciso reconhecer os diversos níveis explicativos: a migração das aves é uma causa da gripe aviária tanto quanto o vírus, apenas atuam em níveis diferentes.

De acordo com Eugène Minkowski, a psicopatologia é uma psicologia do patológico e não uma simples patologia do psicológico. Hoje em dia o campo explicativo da psiquismo cresce cada vez mais através do desenvolvimento da neurofisiologia, porém não se aproxima do humano por aí, como observou Jaspers. Entendemos cada vez mais os mecanismos do psiquismo na exata medida em que eles não se distinguem dos mecanismos cerebrais do animal; quando se revelam mais especificamente humanos perdem muito dessa explicabilidade e se tornam apenas compreensíveis. Isso se demonstra claramente nos estudos clínicos de A. Luria, K. Goldstein e mais recentemente, Oliver Sacks. Mesmo casos estritamente neurológicos como os deles necessitam ser compreendidos fenomenologicamente antes de serem explicados, ou então se perdem em sua complexidade. É aí que entra a « epoche » de Husserl. Os textos de Damásio, Ramachandran, E. Goldberg e outros neurologistas mostram uma profunda necessidade de compreender – antes de explicar – na neurologia das funções mentais mais complexas. Um bom exemplo é o caso da síndrome de Capgras descrito por Ramachandran, onde as explicações neurofisiológicas e psicodinâmicas se colocam em níveis diferentes, sem jamais se contrapor. Por essas e outras, J. Cutting, em seu interessante livro "Fundamentals of Psychopathology" chega ao ponto de afirmar que as verdadeiras bases da psicopatologia são a neuropsicologia e a filosofia, excluindo as teorias psicológicas, por desnecessárias.

Aliás, mesmo os etologistas têm observado que nem o comportamento animal pode ser facilmente explicado sem uma real compreensão do seu sentido. Um exemplo que eu gosto muito de usar está no Manual Merck de Veterinária. No verbete sobre agressividade em caninos diz o texto que podemos distinguir treze tipos diferentes de agressividade nesses animais. Assim, um veterinário realmente skilled necessita compreender o sentido da agressividade de um cão, se quiser tratá-lo. Se mesmo os neurologistas e até os veterinários precisam abordar fenomenologicamente os seus pacientes, porque cargas d’água os psiquiatras não precisariam?

RELACOES ENTRE PSIQUIATRIA E PSICOLOGIA

EHC : A questão das dificuldades entre psiquiatras e psicólogos aparece claramente na última mensagem que você me enviou.Não poderiamos tentar clarificar as raízes dos desentendimentos que existem entre psicologos e psiquiatras, entre analistas, entre terapeutas (PIP e TCC), entre escolas psicanaliticas (lacanianas e freudianas), etc.? Tais conflitos são necessarios à evolução das idéias nesses dominios ou constituem entraves?
Você parece querer evacuar a psicologia como disciplina importante para a compreeensão dos fenômenos psíquicos ?

CLB : Não acho que existam dificuldades reais entre psicólogos e psiquiatras. Todos os problemas da psiquiatria são sempre causados por psiquiatras, que muitas vezes acabam se tornando líderes ou gurus de alguns psicólogos desnorteados. As falsas dicotomias não se sustentam. Para ilustrar: a) Quem inventou o behaviorismo foram os psicólogos.

b) Quem inventou a antipsiquiatria – assim como o lacanismo – foram os psiquiatras.

Os conflitos da psiquiatria nada têm a ver com a psicologia, são de natureza essencialmente ideológica ou política. Não são criativos, mas esterilizantes. Não há nenhum debate real, mas discursos estéreis. Poderíamos ter progredido muito mais sem essa sectarização. Inúmeras “descobertas” atuais datam do século XIX. Escrevi um livro sobre a cultura e esse travamento ideológico que sofremos, chamado “Cientistas e Feiticeiros”, que espero publicar no ano que vem.

EHC : A situação pouco mudou no Brasil, se a comparo com minha trajetória escolar em Pernambuco, do primário no interior do estado à Faculdade de Medicina de Recife. E se comparo tambem com o que vejo ainda hoje : a pedagogia não consiste em levar o aluno a pensar por si mesmo, a questionar, a refletir, a compreender,argumentar ? Assim, como no meu tempo, o ensino insiste demais na capacidade dos alunos a memorizar e não a refletir.

CLB : O Richard Feynman, Prêmio Nobel de Física, que deu aulas no Brasil e gostava muito daqui, disse a mesma coisa no seu discurso de despedida na UFRJ. Apesar de toda a rasgação de seda, ele foi duramente sincero e deixou todo mundo numa situação constrangedora. Falou com todas as letras que o estudante brasileiro decora tudo mas não sabe nada.

Copiamos tudo dos americanos, inclusive copiando dos copiadores. Na psicologia, psicanálise, sociologia, etc., há uma certa predominância da literatura francesa; mas também sem muita crítica e com muita verborragia.

Tudo tem que ser muito devagar, numa tradição de 500 anos de culto à ignorância pomposa e à retórica vazia, que remota ao descobrimento do Brasil. Distinguir a forma do conteúdo é um aprendizado longo.

A primeira regra em nossa cultura tão complicada é interpretar tudo, sempre, antes de dar palpite. Os debates embutem mil armadilhas.

A complexidade do Brasil aparece nos falsos opostos. Se a gente não sair dessas dicotomias enganadoras, não tem jeito. Na nossa política, os adversários (pela frente) acabam sempre aliados (pelas costas). Não é à toa que Sarney influi neste país desde o tempo dos militares, passando por governos de todas as cores sem nenhum problema.

Na nossa área é a mesma coisa; nada é o que parece. Acho que só o nosso trabalho sério, constante, firme, sem salvacionismos nem milagres pode ajudar a melhorar este país. A POLBr também não deixa de ser um reflexo do Brasil.

EHC : Muitíssimo obrigado.

CLB : Eu é que agradeço.

2. PROPÓSITOS SOBRE A EVOLUÇÃO DA PEDOPSIQUIATRIA FRANCESA (Primeira parte)

Que se trate das demandas feitas aos psiquiatras, das expressões clínicas, do prognóstico e das respostas terapêuticas, a Psiquiatria da criança evoluiu de maneira considerável na França, especialmente a partir da década de 1960. Esta evolução retrata as tranformações da sociedade francesa, exprime as inovações teóricas e psicoterápicas introduzidas pela psicanálise, leva em conta os progressos de outras disciplinas (psicologia, psiquiatria geral, pediatria, foniatria, psicomotricidade, pedagogia especializada, trabalho social com as famílias...) e responde às disposições legislativas atuais, fundamento da política de saúde mental em prol das crianças e dos adolescentes.

Neste artigo, mostraremos esta evolução através de uma pequena apresentação histórica, de algumas considerações sobre a contribuição da psicanálise à psiquiatria da criança e uma curta bibliografia de autores franceses. E daremos uma lista sumária de artigos e livros publicados durante o período que abordamos (1927 a 1980).

ASPECTOS HISTÓRICOS

Julian de AJURIAGUERRA, em seu ‘’Manuel de psychiatrie de L'Enfant’’[1],evoca os pioneiros da história da psiquiatria da criança, « que mergulha suas raizes num passado rico em experiências pedagógicas e afetivas ».

Ele cita PONCE DE LEON, um beneditino que empreendeu, no Século XVI, as primeiras tentativas de educação de surdos-mudos ; PEREIRE, que instaurou a educação sensorial substituindo a palavra pela vista e o tato ; PESTALOZZI, um suisso, fundador de um instituto educativo e pedagógico ; SEGUIN, um francês criador da primeira escola de reabilitação... Ele ajunta : ‘’os pioneiros, médicos ou não, são sobretudo reabilitadores das insuficiências sensoriais e mentais’’.

É que a colaboração entre médicos e educadores é muito antiga. Assim, J. de AJURIAGUERRA cita uma afirmação de G. HEUYER, psiquiatra francês, segundo a qual a colaboração entre o educador SEGUIN e o psiquiatra Jean-Étienne Esquirol constituiu a primeira equipe médico-pedagógica! E ele ajunta : mas foi somente no Século XIX que BOURNEVILLE, outro francês, abriu um verdadeiro centro médico-pedagógico, porém reservado aos retardados [1].

Foi somente no fim desse século (em 1898) que CLAPAREDE, em Genebra, integrou ao ensino público as primeiras classes especiais para crianças deficientes. Ele encontrou em seguida, François NAVILLE, de cuja associação nasceria, entre 1904 e 1908, a primeira consultação médico-pedagógica.

Julian de AJURIAGUERRA escreve ainda que a publicação francesa da primeira escala da inteligência por BINET e SIMON marca o desenvolvimento da neuropsiquiatria no mundo.

A psiquiatria da criança-que se inscreve numa perspectiva de prevenção e tratamento do sofrimento psíquico e dos distúrbios do desenvolvimento desde os primeiros anos de vida até o fim da adolescência- já aparecia em filigranas na França, por volta de 1927, quando Pierre MÂLE [2] criou, com o Doutor ROBIN, um dos primeiros centros de consultas, após os que haviam sido criados por HEUYER e WALLON. Para tanto, tornou-se necessária uma separação da teoria constitucional reinante na época, que contrastava com as novas perspectivas sobre o desenvolvimento relacional, da vida afetiva e do caráter da criança que começavam a surgir.

Com efeito, os pontos-de-vistas anátomo-clínicos, que tinham aberto tantas perspectivas na psiquiatria do adulto, no sentido das correlações entre o sintoma e a lesão, continuavam dominantes. Assim, a psiquiatria da criança limitava-se sobretudo às crianças retardadas, aos débeis, aos oligofrênicos, aos epilépticos, aos portadores de distúrbios do caráter e aos delinquentes [2].

A aceleração do movimento que conduziu à moderna psiquiatria da criança teve como motores principais a aplicação dos testes intelectuais e projetivos, os estudos capitais sobre o desenvolvimento intelectual e afetivo da criança (BALDWIN, PREYER, CLAPAREDE, WALLON e PIAGET), e as descobertas da psicanálise.

Desta forma, a criança dos anos de 1930 começou a sair do asilo, da assistência aos retardadas e incapazes, da neurologia tradicional. Ao mesmo tempo, se a história da criança começou a levar em conta o meio ambiente, ela continuou sendo «descritiva », recolhendo sinais pertencendo, uns à psiquiatria dos adultos, outros à endocrinologia ou à pediatria, os demais à psicologia. A criança era, de uma certa maneira, edificada aos pedaços [2].

Naquela época, as soluções terapêuticas eram esteriotipadas, as separações do meio familiar demasiadamente frequentes, e os tratamentos eram sobretudo reabilitadores, geralmente a partir de métodos pedagógicos recentes ( Montessori ou Decroly) [2].

Mas, ao entrar em contacto com as descobertas freudianas (insconsciente, sexualidade infantil, estados do desenvolvimento da libido...) que levavam em conta a dimensão histórica e introduziam a noção de conflito psíquico, a psiquiatria começou a conhecer a criança em suas profundezas e encontrou métodos mais eficientes para tratá-la.

O mesmo Pierre MALE [2] escreveu sobre este período histórico « que a grande descoberta( da pedopsiquiatria de inspiração psicanalítica) foi a dos pais, que deixaram de ser considerados apenas como portadores de uma hereditariedade genética para serem reconhecidos como iniciadores , modelos de identificações, etc. Esta descoberta é paralela ao fato de que os clínicos de crianças fizeram a experiência de uma análise pessoal ».

Ilse e Robert BARANDE [6] descrevem a situação da clínica infantil a partir de 1945 mais ou menos da mesma maneira : « ela se inspirava dos dados da neurologia, aplicava as considerações da psiquiatria geral e tirava seu saber das aplicações mais recentes dos testes mentais ».

Pouco a pouco, psiquiatras de grande valor, atraídos pela riqueza dos novos conceitos psicopatológicos forjados pela psicanálise, começaram a trabalhar com crianças portadoras de distúrbios mentais. Serge LEBOVICI considera que o próprio conceito de psicopatologia foi introduzido pela pedopsiquiatria de inspiração psicanalítica, antes de ser admitido pela psiquiatria geral [3,4].

A partir dos anos de 1960, inúmeros estudos, artigos , trabalhos, livros e seminários trouxeram novos conhecimentos no que diz respeito ao psiquismo da criança, num lapso de tempo relativamente curto, sob o impulso de psicanalistas, como por exemplo : S. Morgenstern, Françoise Dolto, G.Mauco, Pierre Mâle, Serge Lebovici, Evelyne Kestemberg, René Diatkine, Jean Favreau, P. Luquet, J.Luquet-Parat, Alice Doumic, R. Misès, Michel Soulé, Maud Mannoni,Jean-Louis Lang,Victor Smirnoff, Annie Anzieu,etc.

Contudo, se considerarmos a evolução da psiquiatria da criança até os anos de 1970, constataremos que os serviços de pedopsiquiatria continuavam ainda a ser apenas lugares onde se depositavam crianças, embora a psicanálise estivesse no auge de sua popularidade.

A partir desta data, começou uma rápida transformação dos antigos serviços de psiquiatrias públicos, até então depósitos para crianças incuráveis e crônicas. Notemos, entretanto, que naqueles anos de 1970 já existia uma pedopsiquiatria associativa, a dos I.M.P.(Instituts Médico-Pédagogiques) e dos C.M.P.P.(Centros-Médico-Psicopedagógicos), estabelecimentos criados por famílias, professores e médicos (...), que para a época representaram um grande progresso, comparados aos serviços de crianças existentes nos hospitais públicos[4].

Um ponto muito importante que acelerou o processo de transformação dos serviços públicos na França foi a criação dos intersetores de psiquiatria, que o governo dotou de meios financeiros importantes afim de garantir o funcionamento da nova política de saúde mental. Isto necessitou a contratação de um número importante de pessoas qualificadas, inexistentes na época, necessitando da parte do Ministério da saúde a organização da formação de novos especialistas nos serviços onde trabalhavam os psicanalistas LEBOVICI, DIATKINE, MISES e SOULE[4].

Esta nova política de saúde mental estimulou as mudanças nos serviços de pedopsiquiatria dos hospitais públicos e engendrou uma outra percepção dos distúrbios psíquicos das crianças. Estas mudanças se traduziram, na prática clínica, « pelo desaparecimento de certas patologias, a evanescência do prognóstico, a usura dos antigos conceitos e terapêuticas, a emergência de uma nova patologia », e por conseguinte de uma nova clínica [4].

Como no mundo inteiro, o desenvolvimento da psiquiatria da criança francesa, em seus aspectos teóricos e técnicos, deu lugar a grandes debates entre kleinianos e anafreudianos, recebeu outras influências estrangeiras ao longo de sua história (WINNICOTT, PIAGET, BOWLBY...) e, a partir dos anos de 1960, começou a ser marcada pelos trabalhos dos analistas lacanianos.

CONTRIBUIÇÃO DA PSICANÁLISE A PSIQUIATRIA DA CRIANÇA

No que vai seguir, insistiremos sobre os laços existentes entre a psicanálise e a psiquiatria da criança, cujo desenvolvimento espetacular começou com as descobertas freudianas.Lembremos para começar a importância dos acontecimentos infantis na elaboração da personalidade, o papel das vicissitudes psicológicas da criança na organização dos distúrbios mentais do adulto.

Com efeito, Sigmund FREUD abriu, aliás sem querer, um novo campo à psiquiatria com a análise do Pequeno HANS, porém muitos trabalhos de FREUD contribuiram ao movimento que ele desencadeou.Não esqueçamos os outros pioneiros, Karl ABRAHAM, Sandor FERENCZI, Otto RANK, Mélanie KLEIN, Anna FREUD, etc.

Resumamos a contribuição da psicanálise, segundo a proposição de Bruno CASTETS [7]:

1) Todo sintoma tem um sentido. Freud generalizou esta descoberta feita com uma paciente histérica às patologias mentais conhecidas em seu tempo.Ele aplicou a sua descoberta ao Pequeno HANS, cujo medo dos cavalos foi considerado por FREUD como uma fobia, um sintoma, por ele interpretado como o resultado de uma angústia de castração, transformando o sintoma em sinal de um tipo de estrutura da personalidade de HANS.

Assim, a psicanálise deu o sentido à psiquiatria da criança.

2) S. FREUD e seus continuadores demonstraram que a criança tem uma vida mental que lhe é própria, correspondendo às mesmas significações profundas que podemos encontrar nos adultos. Salvo que a vida mental do adulto é mais elaborada, donde as diferenças semiológicas : a criança pode tornar-se disléxica ou enurética diante de uma problemática que vai se exprimir no adulto como um delírio, por exemplo !

A psiquiatria da criança é estreitamente ligada à psicanálise do ponto de vista histórico, teórico e prático.

Mais ainda, a psicanálise deu à psiquiatria da criança um vocabulário utilizado há mais de cincoenta anos: mecanismos de defesa do ego, (projeção, repressão, recalcamento, deslocamento, isolamento, formação reativa, anulação retroativa, identificação ao agressor, recusa...), fantasmas originários, angústia de castração, depressão anaclítica, relação dual, relação triangular, objeto transicional, estado do espelho, forclusão do nome do pai, etc.

Insistamos sobre este ponto : a psicanálise é fundada sobre o valor da significação, do discurso do comportamento humano, que ele seja verbal, gestual, normal ou patológico. Neste sentido, ela é a ciência de uma forma de compreensão deste discurso e de suas referências fundamentais. Ao escutar este discurso (...), o psicanalista se refere a dados universais : ele entende a história da organização de uma constelação edipiana, a história de uma castração simbólica por intermédio de suas produções imaginárias, a história de um desejo, das expressões das pulsões de vida e de morte, do desejo de alguém que é o seu paciente. Cada um dos termos deste discurso é carregado de uma importância peculiar ao sujeito [7].

Contudo, isto não quer dizer que a psicanálise e a psiquiatria sejam disciplinas idênticas, nem que a psicanálise alimentasse a semiologia psiquiátrica. Dizer que uma conduta tem um sentido não lhe dá o valor de sinal específico de uma patologia. Pensar o contrário pode conduzir à criação de uma « pseudosemiologia psicanalítica na qual a enuresia e a encopresia adquirissem, por exemplo, valor de sinais de agressividade ou de sinais de defesa contra a castração .

Tudo se passa como se existisse uma curiosa tentação para fazer da psicanálise uma nova psiquiatria com sua semiologia e sua nosologia próprias [idem].

Ora, quem praticou curas psicanalíticas sabe que a significação do sintoma não é unívoca, que existe uma polisemia em cada conduta, sintoma, comportamento. Isto explica porque uma enuresia, por exemplo, possa ter diferentes significações : de defesa contra a castração, de manifestação agressiva (e ou) erótica, de mensagem de amor dissimulada endereçada ao pai ou a mãe, de uma problemática edipiana... Devemos insistir sobre o fato de que essas diferentes significações possiveis de uma mesma conduta só podem ser conpreensíveis (até certo ponto) no « insight » da cura analítica.

Contudo, escreveu Bruno CASTETS [idem], a importância da significação do sintoma não foi a única contribuição da psicanálise à semiologia psiquiátrica infantil : a psicanálise deu-lhe o espírito e também o movimento. E foi preciso a obra freudiana para que a criança pudesse ser pensada em termos de vivência, e não de história objetiva, e que lhe fosse reconhecida uma semiologia peculiar.

A partir de 1980, os trabalhos sobre a patologia mental da criança e a clínica pedopisiquiátrica vão exprimir as transformações da sociedade francesas, especialmente da estrutura familiar tradicional :aumento dos divórcios, das famílias recompostas, aparecimento e desenvolvimento das técnicas de procreação em laboratório, o trabalho das mães, o aumento do número de mães isoladas, etc.

Outros fatores podem ser evocados : o desemprego, os problemas ligados à integração de estrangeiros, o aumento das prescrições de psicotrópicos etc.

Notemos, também, o desenvolvimento de novas técnicas psicoterápicas : TCC, terapias sistêmicas, grupos...

E, por fim, constatemos que a pedopsiquiatria prénatal e perinatal está suscitando muito interesse da parte dos pedopsiquiatras. E, levando-se em conta o aumento das violências e das toxicomanias envolvendo notadamente os adolescentes, este domínio da psiquiatria está avançando também de maneira significativa.

Retomaremos essas questões na segunda parte do presente artigo que será publicada na próxima edição de Outubro da POL.

ALGUNS ATORES E CURTA BIBLIOGRAFIA

ANTES DA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

1927

Pierre MÂLE, em : « Aspects du développement de la psychiatrie infantile en France » [2], escreveu que desde os anos de 1927, com o Doutor Robin,ele criou uma das primeiras consultações de psiquiatria da criança, após as que foram criadas por Heuyer e Wallon.

1939

*Françoise Dolto publica a tese « Psychanalyse et pédiatrie », que conheceu um sucesso muito grande a partir de sua segunda edição, em 1961, logo seguida de uma terceira, em 1964.

Na edição de 1961, a autora recomenda as leituras dos « notáveis trabalhos de Anna Freud, Mélanie KLEIN, E. GLOVER, R. SPITZ e muitos outros ». Ela ajunta : «Peço também aos leitores para irem às fontes e ler, no texto se possivel, as obras principais de Freud, donde sairam todas as escolas psicanalíticas, e que marcaram todas as escolas de psicologia atuais ».

APÓS A SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

1946-1947

*Conferência de Serge LEBOVICIpara psiquiatras, colaboradores, responsáveis, amigos da « L'Évolution Psychiatrique », revista dirigida por Henri Ey, que tinha por objetivo estabelecer laços entre a psiquiatria e a psicanálise. Nesta conferência, S. Lebovici apresentou um caso de esquizofrenia infantil. «Naquela época, só trinta casos haviam sido publicados no mundo inteiro» [3].

1948

*Pierre MALE, inspirando-se na psicanálise, cria o primeiro serviço para crianças, que contou com a colaboração, pouco tempo depois, de J.A.Favreau.

Pierre Mâle [2] evoca a criação deste serviço (« Centre de guidance »), que se inscreveu no sentido da evolução da psicopatologia da criança, numa época em que dominava a assistência psiquiátrica e os Internatos médico-pedagógicos.

1950-1955

*Serge LEBOVICI , que começara a trabalhar no hospital des « Enfants malades », em Paris, no serviço do professor HEUYER, acolheu e formou estagiários estrangeiros, entre os quais Giovanni BOLLEA, professor de psiquiatria da criança em Roma ; NOVELETTO, que desempenhava um papel importante na psiquiatria do adolescente na mesma cidade; Ferdinand LECHAT, psicanalista belga; Matic, psiquiatra de Belgrado.

Mélanie KLEIN et WINNICOTT aceitaram convites para reuniões científicas organizadas a cada ano no hospital. Assim, S.L. começou uma longa colaboração com psicanalistas anglo-saxões [3].

*Alice DOUMIC publica o artigo: «Anorexie mentale des jeunes enfants ».

*Notemos que foi durante este perído que S.L. introduziu o psicodrama para tratamento de crianças no mesmo hospital. Um grupo de analistas se reunia em casa dele nos domingos para continuar as discussões sobre o psicodrama mas também para discutir problemas teóricos relativos a análises feitas no Instituto de Psicanálise de Paris. Entre os analistas que participavam desses encontros podemos citar : Jean GILLIBERT, André GREEEN, Michel SOULE, Conrad STEIN, FAVREAU, Jeanine SIMON, LUQUET, AMADO, Francine KLEIN.

1956

*Os clínicos de criança S.LEBOVICI, René Diatkine, J.A.FAVREAU, P.LUQET, J.Luquet-Parat, R. Misès, J.MALLET e Pierre BOURDIER resumiram suas experiências em diversos artigos, pricipalemente « A psicanálise das crianças » [6].

*Didier ANZIEU publica : « Le psychodrame chez l'enfant », P.U.F.

1958

*Serge LEBOVICI , René Diatkinee Julien de AJURIAGUERRA criam a « Revue de psychiatrie de l'enfant », uma publicação científica semestral que obteve uma grande notoriedade nos meios especializados.

1959

*Alice Doumic publica o artigo : « Le sommeil de l'enfant avant 3 ans".

1961

* Jean LEMAIRE, psiquiatra-psicanalista, cria a « Association Française des Centres de Consultation Conjugale »

1962

*E. KESTEMBERG publica : « L'identité et l'identification chez l'adolescent ».

*Início dos primeiros tratamentos foniátricos, resultado do trabalho comum de Serge LEBOVICI e Julian de AJURIAGUERRA, donde resultaram as pesquisas que fizeram sobre a linguagem. Durante vinte anos os dois pesquisadores acompanharam os tratamentos de crianças psicóticas e desta longa experiência eles tiraram a conclusão « que elas não evoluiam de maneira obrigatória para uma esquizofrenia, mas às vezes para um isolamento total, ou uma sorte de alienação mental ».

* Françoise DOLTO, após a publicação da segunda edição de seu livro, « Psychanalyse et pédiatrie », e a organização de seminários sobre a psicanálise da criança, ganhou uma grande notoriedade nos meios especializados.

* Serge LEBOVICIe Evelyne KESTEMBERG publicam a monografia intitulada : « Le devenir de la psychose chez l'enfant », após estudos de numerosas observações. Nesta monografia, eles desenvolveram a teoria que distinguia as crianças autistas das psicóticas [3].

1964.

*Françoise Dolto publica a terceira edição de seu livro, « Psychanalyse et pédiatrie », diffusion Librairie Bonnier-Lespiaut, Paris.

*Françoise Dolto, após haver publicado vários artigos e livros, e organizado seminários sobre a psicanálise da criança que tiveram um grande sucesso; graças também a sua participação em programas tratando de crianças em rádios e televisões, tornou-se a analista mais conhecida do público francês.

Podemos dizer que ela teve uma atuação política importante, na medida em que conseguiu sensibilizar a opinião pública e a popularizar a psiquiatria da criança. Mas foi também criticada por « fazer psicanálise pelas ondas », referências a um célebre programa de rádio no qual ela respondia às questões dos ouvintes, geralmente as mães, que apresentavam suas dificuldades com os filhos. F. DOLTO aconselhava, guiava, propunha soluções, interpretava às vezes.

1965

*M. FAIN, L. KREISLER e M. SOULÉ publicam o artigo: "La clinique psychosomatique chez l'enfant".

*Maud Mannoni publica: « Le premier rendez-vous avec le psychanalyste », préface de Françoise DOLTO, éditions du Seuil, Paris.

1966

* Publicação da « Psychanalyse de L'Enfant », de Victor SMIRNOFF, livro traduzido em português por Zeferino ROCHA, editora Vozes..

*Criação da « Psiquiatria de setor » e dos primeiros « Hospitais de dia »para crianças. S.LEBOVICI teve participação ativa no desenvolvimento destas estruturas.

*Desenvolvimento da psiquiatria do adolescente e da psiquiatria do bebê (perinatal). Foi um período marcado por ume perda relativa da influência da psicanálise consecutiva à crescente biologisação da pedopsiquiatria e à importância cada vez maior da pediatria [3,4].

1967

*Maud Mannoni publica o livro : « L'Enfant, sa maladie et les autres », Seuil, Paris.

1968

*Serge LEBOVICI apresenta uma classificação multi-axial de crianças psicóticas e autistas num seminário da « Organização Mundial da Saúde », realizado em Paris. Ele sustentou a hipótese de que a psicose e o autismo eram duas entidades clínicas distintas, um ponto de vista contrário ao dos americanos. A O.M.S. utilizou esta classificação como base para uma classificação internacional, a I.C.D. 10. Este trabalho de S.L. contou com a colaboração de Sadoun, psiquiatra-psicanalista de crianças [3].

1970

*Julian de AJURIAGUERRA, professor de psiquiatria da criança na Faculdade de medicina de Genebra, publica seu famoso « Manuel de Psychiatrie de L'Enfant ».

*Maud Mannoni publica o livro : « Le Psychiatre, son « fou »et la psychanalyse », Editions du Seuil, Paris. Sua tese é que a sociedade faz seus loucos, e cria, para cuidar deles, uma instituição que só pode transformá-los em objetos. Este livro inscreve-se no movimento antipsiquiátrico existente na época.

* Ilse BARANDE, Pierre BOURDIER e S. DAYMAS-LUGASSY escrevem um importante capítulo para a EMC: « Psychothérapies de l'enfant et de l'adolescent », in Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Psychiatrie.

* Serge LEBOVICI, Michel SOULE, S. DECOBERT e J. SIMON publicam o livro:« La connaissance de l'enfant par la psychanalyse ». Grande sucesso nos meios psicanalíticos não lacanianos.

*René DIATKINE e Jeaninne SIMON publicam : « La psychanalyse précoce ». Trata-se do relato da psicanálise de uma criança de três anos.

*Gérard MENDEL publica o livro « Pour décoloniser l'enfant, Payot, 1971.

*Françoise Dolto tornou-se ainda mais célebre e conhecida fora dos círculos psicanalíticos graças às suas publicações e participações em programas de rádios e televisões. Incansável pedagoga, ela tornou-se uma grande defensora das crianças, insistindo para que fossem reconhecidas como pessoas dignas de respeito e merecedoras da atenção dos poderes públicos.

*Diante da impossibilidade de trabalhar com famílias carentes, cujas crianças eram recebidas no centro Alfred BINET por dificuldades escolares, S.LEBOVICI e suas equipes multidisciplinares decidiram sair dos muros do Centro para trabalhar nas próprias escolas do XIII arrondissement da capital francesa. Um inquérito realizado na época por uma equipe do Centro em duas classes de alunos permitiu comprovar a importância do tabalho com os pais, que se revelou mais útil do que os Q.I. para a predição da evolução escolar das crianças [3].

1971

*Françoise Dolto publica o livro : « Le cas Dominique ».

*A. CLANCIER e R. JACCARD publicam o livro: « Parents sans défaut »

1972

*S. DECOBERT e M. SOULÉ : publicação do livro « La notion de couple thérapeutique »

1973

*Maud Mannoni publica : « Éducation impossible », Seuil, Paris.

1975

*S.LEBOVICI começa a cuidar de bebês, e, de uma maneira geral, a pedopsiquiatria dos bebês alcança um importante desenvolvimento, donde o sucesso do « Congresso de Cannes » de 1983, que reuniu cerca de duas mil pessoas .

*R. DIATKINE e J.SIMON publicam o livro : « La psychanalyse précoce », ou a análise de uma criança de três anos.

*F.KLEIN e R.DEBRAY publicam o livro : »Psychothérapies analytiques de l'enfant »,

Privat, Toulouse.

1979

*A revista « DIALOGUE », dirigida pelo psiquiatra-psicanalista, Jean LEMAIRE, publica um número intitulado : « L'Enfant Révélateur », comportando artigos de grande importância.Menção especial ao artigo : « Introduction aux thérapies familiales », de Jean LEMAIRE.

REFERÊNCIAS

1) J. DE AJURIAGUERRA : « Manuel de Psychiatrie de l'Enfant », Masson éditeurs, 1970, Paris.

2) Pierre MÂLE : « Aspects du développement de la psychiatrie infantile en France », in « Cinquantenaire de L'Hôpital Henri Rousselle », Laboratoires Sandor, Paris, 1973.

3) Serge LEBOVICI : «Réflexions spontanées sur un demi-siècle vécu par un psychiatre d'enfants », in «Psychiatrie Française» ,Vol.XXVI ,Ville d'Avray, Março de 1995.

4) Gilbert DIEBOLD e Yves MANELA : « Réflexions sur l'évolution de la psychiatrie de l'enfant », in Psychiatrie Française, Vol. XXVI, Ville-d'Avray, Março de 1995.

5) Jean-Louis BRENOT e Yves MANELA : « L'enfance de la psychiatrie », in Psychiatrie Française, Vol. XXVI, Ville-d'Avray, Março de 1995.

6) Ilse e Robert BARANDE : « Histoire de la Psychanalyse en France », Privat éditeur, 1975, Toulouse.

7) Bruno CASTETS : « De L'Apport de la psychanalyse à la sémiologie psychiatrique de l'enfant », in « Rapport de Psychiatrie », sob a direção de G. BENOIT e G.DAUMÉZON, Masson, Paris, 1970.

3.REVISTAS

*Impacte medecine

*La revue française de psychiatrie et de psychologie medicale

*L’encephale

*Neuropsy

*Nervure

*PSN :(psychiatrie, sciences humaines, neurosciences) : rue de la convention, 75015 paris. Fax : 0156566566

*Psychiatrie française

*Psydoc-broca.inserm.fr/cybersessions/cyber.html

*Evolution psychiatrique

4.ASSOCIAÇÕES

*Association française pour l’approche integrative et eclectique en psychotherapie (afiep)