Por Simon G. Talbot e Wendy Dean
Médicos nas linhas de frente dos cuidados de saúde hoje às vezes são descritos como indo para a batalha. É uma metáfora apropriada. Os médicos, como soldados de combate, muitas vezes enfrentam uma ameaça profunda e não reconhecida ao seu bem-estar: lesão moral.
A lesão moral é frequentemente desapercebida, não caracterizada. Em veteranos de combate é diagnosticada como estresse pós-traumático; entre os médicos é retratada como Burnout. Mas sem compreender a diferença crítica entre o burnout e o ferimento moral, as feridas nunca se curarão e os médicos e os pacientes igualmente continuarão a sofrer as consequências.
Burnout é uma constelação de sintomas que incluem exaustão, cinismo e diminuição da produtividade. Mais da metade dos médicos relatam pelo menos um destes. Mas o conceito de Burnout ressoa mal com os médicos: ele sugere uma falha de desenvoltura e resiliência, traços que a maioria dos médicos têm finamente afiada durante décadas de intensa formação e trabalho exigente. Mesmo na clínica Mayo, (Rochester,EUA) segue, investiga, e aborda Burnout por mais de uma década, um terço dos médicos relatam seus sintomas.
Acreditamos que o burnout é em si um sintoma de algo maior: o nosso sistema de cuidados de saúde quebrado. A teia cada vez mais complexa de fidelidades altamente conflitantes dos provedores — aos pacientes, ao Self, e aos empregadores — e sua lesão moral atendente pode estar conduzindo o ecossistema de saúde a um ponto de inflexão e causando o colapso da resiliência.
O termo “lesão moral” foi usado pela primeira vez para descrever as respostas dos soldados às suas ações na guerra. Representa “perpetrar, não impedir, testemunhar ou aprender sobre actos que transgrediram profundamente as crenças morais e as expectativas.” A jornalista Diane Silver descreve como “uma ferida de alma profunda que perfura a identidade de uma pessoa, o senso de moralidade e a relação com a sociedade.”
A lesão moral dos cuidados de saúde não é a ofensa de matar outro ser humano no contexto da guerra. Está sendo incapaz de fornecer o cuidado e a cura de alta qualidade no contexto dos cuidados médicos.
A maioria dos médicos entram na medicina seguindo uma vocação um chamado em vez de um caminho de carreira. Eles vão para o campo com o desejo de ajudar as pessoas. Muitos chegam a abordá-lo com zelo quase religioso, duradouro sono perdido, perdeu anos de idade adulta jovem, enormes custos de oportunidade, tensão familiar, instabilidade financeira, desrespeito à saúde pessoal, e uma infinidade de outros desafios. Cada obstáculo oferece uma lição de resistência no serviço de um objetivo que, a partir do terceiro ano da faculdade de medicina, é fortemente focada em garantir o melhor atendimento para os pacientes. A falta de consistentemente atender às necessidades dos pacientes tem um profundo impacto sobre o bem-estar do médico – este é o cerne da consequente lesão moral.
Os médicos são inteligentes, resistentes, duráveis, pessoas engenhosas. Se houvesse uma maneira mágica do tipo de “ MacGyver-se” fora desta situação, trabalhando mais duro, mais inteligente, ou de forma diferente, eles teriam feito isso já.
Em um ambiente de cuidados de saúde cada vez mais orientado para os negócios e com fins lucrativos, os médicos devem considerar uma infinidade de fatores que não sejam os melhores interesses de seus pacientes ao decidir sobre o tratamento. Considerações financeiras — de hospitais, sistemas de saúde, seguradoras, pacientes e, às vezes, do próprio médico — levam a conflitos de interesses. Os registros eletrônicos da saúde, que distraem dos encontros do paciente e do cuidado, do fragmento mas que são extraordinariamente eficazes em controlar a produtividade e as outras métricas do negócio, oprimem os médicos ocupados com as tarefas não relacionadas a fornecer proeminente interação cara-a-cara. O espectro constante de litígios impulsiona os médicos a over-teste, over-Read, e over-reagir aos resultados -às vezes ativamente prejudicando os pacientes para evitar processos judiciais.
Pontuações de satisfação do paciente e avaliação do provedor e sites de revisão podem dar aos pacientes mais informações sobre a escolha de um médico, um hospital, ou um sistema de cuidados de saúde. Mas eles também podem silenciar os médicos de fornecer conselhos necessários, mas indesejados aos pacientes, e pode levar ao excesso de tratamento para manter alguns pacientes satisfeitos. As práticas empresariais podem conduzir os provedores a referir pacientes dentro de seus próprios sistemas, mesmo sabendo que fazer assim atrasará o cuidado ou que seus equipamentos ou pessoal são de segunda linha.
Navegando um caminho ético entre esses motoristas intensamente concorrentes é emocionalmente e moralmente exaustivo. Continuamente sendo travado entre o juramento de Hipócrates, uma década de treinamento, e as realidades de fazer um lucro das pessoas em seus mais doentes e mais vulneráveis é uma demanda insustentável e irracional. Experimentando rotineiramente o sofrimento, a angústia, e a perda de ser incapaz de entregar o cuidado que os pacientes precisam são profundamente dolorosos. Estas rotinas, traições incessantes de cuidados e confiança dos pacientes são exemplos de “morte por mil cortes”. Qualquer um deles, entregue sozinho, pode curar. Mas repetido em uma base diária, eles se aglutinam na lesão moral dos cuidados de saúde.
Os médicos são inteligentes, resistentes, duráveis, pessoas engenhosas. Se houvesse uma maneira do tipo do brilhante “MacGyver” para cair fora desta situação, trabalhando mais duro, mais inteligente, ou de forma diferente, eles teriam feito isso já. Muitos médicos contemplam deixando o cuidado de Saúde completamente, mas a maioria não para uma variedade de razões: pouco “cross-training” para carreiras alternativas, dívidas, e um compromisso com a sua vocação. E assim eles ficam-feridos, desengatados, e cada vez mais desesperados.
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A fim de garantir que os médicos compassivos, engajados, altamente qualificados estão levando ao cuidado do paciente, os executivos no sistema de saúde devem reconhecer que este não é Burnout médico. Os médicos são os canários da mina de cuidados de saúde, e eles estão se matando em taxas alarmantes (duas vezes a de membros do serviço ativo militar) sinalizando algo está desesperadamente errado com o sistema.
A solução simples de estabelecer programas de bem-estar médico ou contratar oficiais de bem-estar corporativo não vai resolver o problema. Nem vai empurrar a solução para os provedores, alternando-os para cuidados com base em equipe; Criando cronogramas flexíveis e “pools de float” para emergências do provedor; obtendo médicos para praticar a consciência, meditação e técnicas de relaxamento ou participar de terapia cognitivo-comportamental e treinamento de resiliência. Nós não precisamos de um código de lavanda team que dispensa “informações sobre o apoio preventivo e contínuo e mãos para fora coisas como inaladores de aromaterapia, lanches saudáveis e água” em resposta a crises de angústia emocional. Tais equipes fornecem o mesmo apoio que os socorristas fornecem em zonas de desastre, mas as “zonas de desastre” onde trabalham são as operações diárias em muitos dos principais centros médicos do país. Nenhuma destas medidas é orientada para alterar os padrões institucionais que infligem lesões morais.
O que precisamos é de liderança disposta a reconhecer os custos humanos e lesão moral de múltiplas fidelidades concorrentes. Precisamos de liderança que tenha a coragem de confrontar e minimizar as demandas concorrentes. Os médicos devem ser tratados com respeito, autonomia e autoridade para tomar decisões racionais, seguras, baseadas em evidências e responsáveis financeiramente. Os mandatos autoritários de cima para baixo sobre a prática médica são degradantes e, finalmente, ineficazes.
Precisamos de líderes que reconheçam que cuidar de seus médicos resulta em cuidados atenciosos e compassivos para os pacientes, que em última análise é um bom negócio. Os médicos seniores cujos conhecimentos e habilidades transcendem o próximo ciclo de negócios devem ser tratados com lealdade e não como um ativo substituível e depreciativo.
Precisamos também de pacientes para perguntar o que é melhor para o seu cuidado e, em seguida, para exigir que a sua seguradora ou hospital ou sistema de saúde a forneçam, mamografia digital, o cirurgião experiente, a transferência oportuna, a visita sem a distração da saúde eletrônica registro — sem o melhor interesse da entidade empresarial (seguradora, hospitalar, sistema de saúde ou médico) substituindo o que é melhor para o paciente.
Um mercado verdadeiramente livre de seguradoras e provedores, um sem obrigações financeiras que estão sendo empurrados para os provedores, permitiria a auto-regulação e cuidados paciente-dirigido. Esses objetivos devem ser destinados a criar um “Win-Win”, onde o bem-estar dos pacientes se correlaciona com o bem-estar dos provedores. Desta forma, podemos evitar a lesão moral em curso associado com o negócio de cuidados de saúde.
Simon G. Talbot, M.D., é um cirurgião plástico reconstrutivo em Brigham e o hospital das mulheres e professor associado da cirurgia na escola médica de Harvard. Wendy Dean, M.D., é uma psiquiatra, vice-presidente de desenvolvimento de negócios, e oficial médico sênior da Fundação Henry M. Jackson para o avanço da medicina militar.
Simon G. Talbot [email protected] Wendy Dean [email protected]
Physicians aren’t ‘burning out.’ They’re suffering from moral injury