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Março de 2022 – Vol. 27 – Nº 3

Nota do Editor da Psychiatry Online Brasil. Numa colaboração da Revista Debates em Psiquiatria estamos trazendo um assunto muito importante para todo psiquiatra, como ligar com alguém em agitação psicomotora.

DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA AGITAÇÃO PSICOMOTORA: cuidados gerais e avaliação   (link na ABP)

Artigo de revisão Leonardo Baldaçara, Flávia Ismael, Verônica S. Leite, Renata N.S. Figueiredo, Lucas A. Pereira, Daniel Augusto Corrêa Vasques, Elie Leal de Barros Calfat, Alexandre Rizkalla, Cintia A. M. Périco, Deisy M. Porto, Carlos E. K. Zacharias, Roberto M. dos Santos, Vicente de P. Gomes Júnior, Quirino Cordeiro, Antônio Geraldo da Silva, Teng C. Tung, Alexandre Paim Díaz.

Introdução

A emergência é qualquer situação em que haja ameaça à vida e requeira intervenção imediata. A emergência psiquiátrica é qualquer mudança no comportamento do paciente, existindo um risco significativo para si ou para outros, necessitando de uma intervenção terapêutica imediata (em questão de minutos ou algumas horas) para evitar danos. Entre as emergências mais prevalentes, estão: comportamento suicida, episódios depressivos ou maníacos, automutilação, julgamento gravemente prejudicado, autonegligência grave, intoxicação ou abstinência, agitação psicomotora e agressividade1-4.

A agitação psicomotora é um fenômeno frequente e uma condição clinicamente relevante em pacientes com transtornos psiquiátricos, não apenas em situações de urgência, mas também em ambientes hospitalares e ambulatoriais5. A agitação com ou sem agressividade é responsável por 2,6 a 52% de todas as emergências psiquiátricas em todo o mundo6-12 e 23,6 a 23,9% (~24%) das emergências psiquiátricas no Brasil13, 14. Diversas diretrizes sobre o manejo da agitação psicomotora foram produzidas, como, por exemplo: Best Practices in Evaluation and Treatment of Agitation, ou Projeto BETA, desenvolvido pela American Association for Emergency Psychiatry15; Critical Issues on the Diagnosis and Management of the Adult Psychiatric Patient in the Emergency Department, da American College of Emergency Physicians (ACEP)16; Violence – The Short-Term Management of Disturbed/Violent Behavior in Psychiatric In-Patient Settings and Emergency. Department, uma diretriz de 2005 desenvolvida pelo National Institute for Clinical Excellence (NICE)17; e o Assessment and Handling of Agitation in Psychiatry consensus statement5. No Brasil, apesar do artigo de 2010 de Mantovani et al.18, que trata sobre o manejo de pacientes violentos ou agitados, até o momento não há diretrizes atualizadas baseadas em evidências que se apliquem à realidade desse país. O objetivo deste estudo foi desenvolver e apresentar recomendações essenciais para o manejo não farmacológico de pacientes com agitação psicomotora no Brasil. Estrutura da equipe (condições ambientais e da equipe) É importante ressaltar que o ambiente ideal para o atendimento em crise nem sempre estará disponível, já que as emergências podem ocorrer em qualquer lugar, sem aviso prévio. Nesse caso, a equipe deve utilizar os recursos disponíveis e seguir as recomendações gerais presentes nessa diretriz, encaminhando o paciente para um serviço de emergência o mais rápido possível. A preocupação inicial deve ser tanto com a segurança do paciente quanto das pessoas ao seu redor5, 19. Os médicos e outros membros da equipe nunca devem se colocar em risco (por exemplo, permanecer em uma sala fechada sem saída fácil) (D)5. O ambiente físico é importante para o manejo do paciente agitado. Uma área específica deve ser reservada para lidar com pacientes psiquiátricos. Esse local deve conter uma equipe de enfermagem treinada, com consultórios e banheiros bem ventilados (D)20,21 e iluminados, com objetos de orientação adequados, tais como relógios e calendários para pacientes que estejam confusos (D)20. As instalações precisam de controle climático adequado da temperatura, da luz, da ventilação e do ruído (D)21. Os móveis devem estar dispostos na sala de espera e no consultório, de modo a proporcionar acesso fácil às saídas, tanto dos pacientes quanto da equipe (D). A possibilidade de remover os móveis rapidamente permite que um ambiente seguro seja estabelecido com rapidez (D)22. No entanto, alguns serviços de emergência preferem móveis fixados ao chão ou à parede, para que assim os pacientes não possam utilizá-los como armas, o que, infelizmente, pode trazer uma falsa sensação de segurança (D)22. As rotas de passagem devem ser acessíveis e devese evitar os excessos de estímulos sensoriais, tais como sons altos, cores vivas e calor ou frios extremos (D)20,22. Os pacientes precisam sentir-se confortáveis com o mínimo possível de estímulos externos, em quartos silenciosos e individuais e com o menor tempo de espera possível (D)5, 20,21,23. A sala reservada para urgências psiquiátricas precisa de uma mesa e de cadeiras para o profissional, para o paciente e para os seus familiares, de uma maca e de uma pia para lavar as mãos4, 20,24. Deve haver uma saída atrás do profissional que atende o paciente, que deve estar desobstruída caso haja alguma ameaça que não possa ser manejada e haja a necessidade de fuga (D)4. É preciso lembrar que médicos e funcionários lidam com pacientes que podem estar em crise e comportar-se de forma imprevisível (D)4. Quaisquer itens ou objetos potencialmente perigosos, que possam ser utilizados como arma, tais como canetas, objetos pontiagudos ou luminárias de mesa, devem ser removidos ou guardados de forma segura (D)5. Os médicos devem manter-se próximos de qualquer outro objeto que não possa ser removido (D)2. Frequentemente, a agitação tem uma causa orgânica, e esses pacientes podem evoluir com complicações inerentes à sua doença ou até mesmo ao próprio tratamento. O equipamento de emergência deve estar facilmente disponível (oxigênio, ressuscitadores manuais, materiais para intubação, aspirador de secreção, nebulizador, carrinho ou bandeja com desfibrilador) (D)20. O local também deve estar equipados para realizar exames laboratoriais padrões e adicionais, tais como glicemia capilar, gasometria e eletrocardiograma (D)5. Também devem estar disponíveis materiais para a contenção física de punho, tornozelo e tórax (D)2. As áreas de observação devem estar equipadas com camas com cabeceira elevada e barras fixas para a fixação das contenções, se necessário. É desaconselhável manter os pacientes sob observação em macas (D)20. A organização do local deve ser feita de forma a facilitar a observação, com campo de visão desobstruído, sem pontos cegos (D)21. A ocupação não deve exceder o número de leitos disponíveis, pois a tensão entre os pacientes e a equipe tende a aumentar quando há esse excesso (D)21. Sempre que a equipe estiver envolvida no manejo de pacientes violentos, todos os esforços devem ser feitos para manejar da forma menos restritiva o ambiente (D)21. Um modelo frequentemente utilizado é a unidade de terapia intensiva psiquiátrica (UTIP)21,25. Trata-se de uma pequena unidade de observação especializada, em que há equipe treinada, espaço, equipamento e segurança adequados21, 25. Foram observados resultados mais favoráveis em pacientes tratados em uma UTIP, quando comparados aos de uma unidade psiquiátrica aguda (B). Características da equipe responsável pelos pacientes com agitação psicomotora A equipe deve ser treinada e basear-se em protocolos terapêuticos que descrevam todas as etapas do atendimento ao paciente, incluindo o papel de cada profissional na resolução do problema (D)20. O manejo adequado dos casos agudos envolve a capacidade de realizar várias tarefas e tolerar mudanças rápidas nas prioridades dos pacientes22. Os médicos que atuam com pacientes agitados devem avaliar se estão aptos para esse trabalho. Pacientes agitados podem desafiar a autoridade, a competência e até mesmo as credenciais do clínico e podem ser muito bons em detectar e explorar as vulnerabilidades do médico22. Os profissionais que trabalham com pacientes agitados devem reconhecer e controlar problemas de contratransferência22. A menos que o médico e a equipe entendam as suas próprias vulnerabilidades, comportamentos como retaliar, argumentar ou ficar na defensiva só servirá para piorar ainda mais a situação. Os clínicos também precisam reconhecer seus limites, aprendendo a procurar ajuda adicional, se necessário (D)22. Recomendamos o uso de jaleco, roupas neutras e não provocativas e crachás de identificação. Os profissionais devem evitar adereços longos, como brincos e colares, e cabelos soltos. O motivo para tais recomendações é desencorajar ataques de pacientes mais agressivos (D)26. Deve ser mantida uma distância adequada dos pacientes agitados, para protegê-los e também à equipe. O contato visual direto e prolongado e os movimentos bruscos podem ser vistos como uma ameaça e devem ser evitados (D)26. É essencial que o paciente se sinta sempre respeitado. Deve-se ponderar criteriosamente o papel do ouvinte empático e o da figura de autoridade, demonstrar conhecimento sobre o assunto e transmitir confiança e segurança aos pacientes e familiares (D)26. Da mesma forma, comportamentos provocativos e julgadores devem ser evitados (D)26. Avaliações A chegada de um paciente agitado a um departamento de emergência requer uma avaliação rápida e eficaz da situação para programar, o mais rápido possível, o melhor curso de ação. Os principais objetivos no cuidado de um paciente com agitação psicomotora são: triagem e avaliação da gravidade; anamnese objetiva e subjetiva; exame físico e neurológico; exame psiquiátrico; diagnóstico diferencial; tranquilização rápida; encaminhamento e orientação. No caso de um paciente agitado que apresente comportamento violento, pode ser difícil executar todas essas etapas assim que o paciente chegar ao serviço. Frequentemente, o paciente precisará ser tranquilizado antes que uma avaliação possa ser feita. Como o tempo é importante, em uma emergência, o uso de quatro perguntas básicas agilizam o primeiro atendimento (D)4, conforme descrito abaixo e na Figura 1. A primeira pergunta que se deve realizar é: o que está acontecendo? É necessário listar as mudanças no comportamento que são motivo de preocupação. Às vezes, os pacientes e seus familiares podem ser prolixos ou fornecer informações que não são verdadeiras. É importante determinar as alterações agudas no comportamento que podem colocar o paciente ou terceiros em risco. Também é necessário eliminar quaisquer causas orgânicas que possam se apresentar como alterações psiquiátricas ou comportamentais26,27. A segunda pergunta que se deve fazer é: há quanto tempo? É preciso descobrir se o paciente está exibindo esses comportamentos diferentes por período curto ou longo e se, de fato, houve alguma mudança importante e aguda no comportamento. Lembre-se de que mesmo no caso de pacientes com uma longa história de agitação, a situação pode ser urgente. Mudanças repentinas de comportamento também podem ser causadas por fatores orgânicos26. A terceira pergunta seria: por que hoje? É importante descobrir o motivo pelo qual escolheram esse momento para procurar ajuda de emergência. O quarto questionamento a ser realizado é: quais são as possíveis hipóteses diagnósticas ou os diagnósticos temporários? É preciso listar as hipóteses diagnósticas para iniciar o processo de diagnóstico diferencial e identificar a melhor conduta. Na sala de emergência, use preferencialmente diagnósticos sindrômicos, como transtorno psicótico ou transtorno do humor, pois a velocidade não permitirá um diagnóstico mais detalhado. Preste atenção às possíveis causas de agitação26. Triagem e avaliação da gravidade A triagem começa no primeiro contato com o paciente agitado e envolve observação direta e uma tentativa de estabelecer um diálogo (D)28. O objetivo é distinguir os pacientes que requerem atenção imediata daqueles que podem esperar a sua vez ou ser encaminhados para um atendimento ambulatorial. No Projeto BETA, de Nordstrom et al.29, é sugerido o uso das escalas de avaliação ancoradas em comportamentos (BARS) para a triagem e a tomada de decisão em ambientes não médicos. Basicamente, pacientes com níveis reduzidos de consciência, que não respondem ou não podem ser despertados, devem ser encaminhados imediatamente para um departamento de emergência médica. Pacientes sonolentos que respondem normalmente ao contato verbal ou físico, pacientes sonolentos que parecem sedados ou pacientes violentos que necessitam de contenção física devem ser enviados para uma unidade de emergência médica ou para um serviço de emergência psiquiátrica com apoio de ambulância (D). Para pacientes que apresentam sinais de agitação que não exijam contenções físicas ou que se acalmem quando instruídos, deve-se tentar abordagem verbal para reduzir a agitação (técnica de desescalada verbal). Se isso falhar, o paciente deve ser encaminhado ao serviço de emergência (D)29

Somente os pacientes que se acalmem e/ou respondam às instruções verbais devem ser mantidos nas salas de espera. Todos os outros devem ser tratados imediatamente nos serviços de emergência (D). Em algumas situações, emergenciais ou não (D)29, a agitação pode ser considerada mais grave e podem indicar alterações comportamentais secundárias a doenças físicas. Essas situações estão listadas no Quadro 1. Pacientes que chegam a uma unidade de emergência devem ser avaliados por um psiquiatra ou enfermeiro para estabelecer a vontade e a capacidade do paciente de dialogar e informar dados sobre o comportamento e os seus tratamentos anteriores (D)30. Isso começa com uma entrevista e um exame psiquiátrico. Os procedimentos iniciais oferecem uma oportunidade para a investigação clínica, com foco nos sintomas menos visíveis, como sintomas negativos ou cognitivos, e com a investigação de quaisquer sinais de doença orgânica (D)30. No entanto, como a agitação psicomotora atrai mais atenção, pode-se realizar uma avaliação clínica30. A entrevista inicial deve ser seguida de um exame físico e mental para determinar a melhor conduta. A triagem inicial deve incluir: avaliação da capacidade do paciente de colaborar, com base na observação e interação verbal (espera e diálogo); em um ambiente tranquilo, deve-se realizar uma avaliação da urgência e da necessidade de encaminhamento imediato a um serviço de emergência médica ou psiquiátrica; na sala de espera, é preciso fazer uma avaliação da capacidade do paciente em esperar e/ou nível de prioridade; finalmente, a equipe deve reunir dados preliminares para iniciar imediatamente a conduta no consultório médico ou na sala de emergência. Avaliações de risco padronizadas ajudarão a garantir a segurança do ambiente clínico21. 1) Avaliação da gravidade.

Toda a abordagem – desde a triagem até a avaliação inicial, os métodos de tranquilização, a evolução subsequente, o diagnóstico diferencial e os critérios para alta e encaminhamento – deve ser registrada no prontuário do paciente (D). Ao cuidar de um paciente agitado, sinais vitais e exame físico, mesmo que simplificados, devem ser realizados periodicamente (D). As escalas permitem avaliações objetivas e padronização dentro da equipe; além disso, tornam possível monitorar efetivamente a abordagem. A Tabela 1, a seguir, lista as principais escalas que podem ser usadas nessas situações. Essas escalas foram selecionadas porque possuem poucos campos e podem ser aplicadas em qualquer local. Todas elas foram utilizadas anteriormente para a avaliação de agitação de pacientes. Escalas que apenas avaliam a sedação não são incluídas, nem escalas longas e autoadministradas (é improvável que um paciente agitado possa responder a um questionário). Para escalas para avaliar agitação e violência no comportamento, consulte a Tabela 1. Na presente diretriz, as escalas selecionadas foram originalmente desenvolvidas em inglês, podendo ser usadas por profissionais de saúde fluentes nesse idioma, além de outras escalas validadas para o português do Brasil.

Quadro 1 – Fatores que sugerem distúrbios orgânicos subjacentes em pacientes agitados21,29

Sintomas agudos em pacientes com 45 anos ou mais.

Sinais vitais alterados

Déficits neurológicos focais

Evidência de trauma na cabeça

Intoxicação ou abstinência de substâncias

Doença física preexistente

Rebaixamento do nível de consciência

Perda de memória

Alucinações visuais

Tentativas de suicídio

Sudorese, tremor, palidez

Cefaleia severa

Rigidez muscular ou fraqueza extrema

Intolerância ao calor

Perda involuntária de peso

Dificuldade em respirar

Convulsões

Psicose de início recente

ARTIGO Jan-Mar 2021 – debates em psiquiatria 13 Leonardo Baldaçara1,2,3 , Flávia Ismael1,4,5 , Verônica S. Leite1,2,6 , Renata N.S. Figueiredo1,7 , Lucas A. Pereira1,8,9, Daniel Augusto Corrêa Vasques1,10 , Elie Leal de Barros Calfat1,10,11, Alexandre Rizkalla1,3,12, Cintia A. M. Périco1,13,14, Deisy M. Porto1,15 , Carlos E. K. Zacharias1,16,17, Roberto M. dos Santos1,18,19, Vicente de P. Gomes Júnior1,20, Quirino Cordeiro21,Antônio Geraldo da Silva22,23,24 , Teng C. Tung1,25, Alexandre Paim Díaz26,27 1 Comissão de Emergências Psiquiátricas, Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), Rio de Janeiro, RJ. 2 Universidade Federal do Tocantins (UFT), Palmas, TO. 3 Secretaria de Estado de Saúde do Tocantins, Palmas, TO. 4 Coordenadoria de Saúde Mental, São Caetano do Sul, SP. 5 Universidade de São Caetano do Sul, São Caetano do Sul, SP. 6 Secretaria de Saúde do Município de Palmas, Palmas, TO. 7 Associação Psiquiátrica de Brasília.

2) Risco de o paciente tornar-se agressivo. A agitação é uma situação dinâmica, que pode rapidamente se transformar em agressão ou em um comportamento violento5,49. A melhor conduta para o gerenciamento do comportamento agressivo ou violento é aquele que se concentra na identificação precoce de indivíduos em risco de escalada de agitação. Embora a literatura sugira que a maioria dos comportamentos violentos surja sem aviso5,50,51, alguns autores sugerem que episódios agressivos podem ser associados a fatores de risco específicos e são precedidos por sinais de alerta comportamentais5, listados na Tabela 2. Várias ferramentas de avaliação foram projetadas para avaliar o risco de agressão/ violência, conforme mostrado na Tabela 3. Fatores considerados protetores incluem harmonia entre o pessoal (bom ambiente de trabalho) e a presença de enfermeiros (sexo masculino) (3A)53. Aqui gostaríamos de salientar a importância de uma equipe treinada e coesa, com membros que se respeitam e seguem protocolos. A história do paciente (anamnese objetiva e subjetiva) O foco deve ser o paciente, que precisa ser ouvido. A razão para procurar ajuda médica pode ser diferente para o paciente e seu acompanhante. Muitas vezes, familiares ou acompanhantes tentam intervir ou até mesmo irritam o paciente de propósito. Tais práticas devem ser desencorajadas. Sempre que possível, os pacientes devem ser avaliados em um ambiente silencioso e seguro. Pode ser aceitável para a família que acompanhantes entrem na sala de exames antes do paciente para relatar o caso, mas isso pode não ser produtivo (D). Se os membros da família insistirem em permanecer na sala de exame, devem ser instruídos a não interferirem. Em algumas situações, os familiares devem ser solicitados a deixar a sala, para permitir que a conversa flua (D). O tempo disponível para isso e as condições no departamento de emergência psiquiátrica nem sempre podem ser as melhores. Por essa razão, o histórico do paciente deve se concentrar nas quatro questões propostas acima (D). As seguintes informações devem ser obtidas: queixa principal, história da doença atual, história da doença psiquiátrica, histórico médico, uso e abuso de substâncias, rede de apoio psicossocial, história familiar e avaliação do estado mental28. Exame físico e neurológico (D) O exame físico é um componente essencial da avaliação de pacientes com agitação psicomotora. Contudo, a princípio, pode não ser possível realizar

Tabela 1 – Escalas para avaliar agitação e agressividade/estado violento Escala Validada no Brasil Nível de evidência Escala da gravidade da agitação (ASS)31 Não 2B(B) Escalas de avaliação ancoradas em comportamentos (BARS)32 Não 2B(B) Lista de verificação da violência de Brøset (BVC)33,34 Sim35 2B(B) Escala de impressão clínica global para agressão (CGI-A)36 Não 2B(B) Gerenciamento do histórico clínico de riscos-20 (HCR-20)37 Sim38 2B(B) Escala de agressão aberta (OEA)39 Não 2B(B) Escala de gravidade da agitação (OASS)40 Não 2B(B) Componente de excitação da escala de síndrome positiva e negativa41 Não 2B(B) Escala de agitação-sedação de Richmond (RASS)42 Sim43 2B(B) Escala de sedação e agitação (SAS)44 Sim43 2B(B) Ferramenta de avaliação de sedação (SAT)45 Não 1B(A) Escala de observação de agressão revista (SOAS-R)46,47 Não 2B(B) Lista de verificação de rastreamento de violência (VSC)48 Não 2B(B).

Tabela 2 – Fatores de risco para agressividade/comportamento violento Fatores Nível de evidência Fatores demográficos Sexo masculino11,52, solteiro ou divorciado11,52, menor nível de escolaridade11, desemprego11 2B Ser jovem (o risco diminui com o aumento da idade)52,53 3A História pregressa Atividades ilegais que resultam em encarceramento11, uso frequente de serviços de emergência11 2B História de violência52,53 2C Inúmeras hospitalizações anteriores52 3A Condições de admissão Trazido pela polícia, ambulância, cuidador ou sob ordem judicial11 2B Admissão involuntária52,53 3A Sinais e sintomas Ideação ou tentativa de suicídio11,53, mania ou hipomania11, tristeza11, psicose11,53,54, alucinações11, ideação bizarra11, ansiedade11 2B Excitação geral dos sistemas corporais (aumento das frequências cardíaca e respiratória, dilatação das pupilas)54, processos de pensamento pouco claros54, falta de concentração54 2C Diagnóstico Transtorno de adaptação11, transtorno de personalidade11, transtorno de humor11, transtorno psicótico11,54,55, uso/abuso de substâncias11,52,54,55, transtornos mentais orgânicos11, ansiedade12, autismo55 2B Ansiedade12, autismo55 2C Atitudes do paciente Não cumpre a medicação11 2B Sinais de tensão, expressões faciais irritadas54, humor lábil54, irritabilidade54, impulsividade53,54, hostilidade53,54, improdutivo, atividade verbal repetitiva54, comportamento não cooperativo ou exigente, resistência ao cuidado54, comportamento intimidador ou invasivo54, inquietação, torção das mãos, puxar roupas54, aumento do volume de fala ou explosões vocais54, contato visual prolongado54, descontentamento, recusa em se comunicar54 2C Agressor e vítima do mesmo sexo53 5 Atitudes do pessoal Bloqueio de rotas de fuga54, negação por parte da equipe de um pedido ou privilégio do paciente54, reforços das regras por equipe/definição de limites54, demandas de outros pacientes e funcionários para interromper uma atividade ou concluir uma tarefa54 2C

Tabela 3 – Possíveis testes adicionais que devem estar disponíveis no atendimento a pacientes agitados* (D)56 Teste Amostra Útil para o diagnóstico de Albumina Sangue Estado nutricional Distúrbios hepáticos Amilase, gamaglutamil transferase e lipase Sangue Doença pancreática Doença do trato biliar Ingestão aguda de álcool Aminotransferase (AST/ALT) Sangue Doença hepática Urinálise (tipo I ou elementos e sedimentos anormais) Urina Infecções Distúrbios metabólicos Cálculos urinários (cálcio?) Bilirrubina Sangue Distúrbios hepáticos Creatinofosfoquinase (CPK) Sangue Lesão no músculo esquelético Síndrome neuroléptica maligna Dano no músculo cardíaco (infarto) Acidente vascular encefálico Dosagem sérica de medicamento Sangue Avaliação de níveis tóxicos, ou seja, carbamazepina, valproato e lítio Eletrocardiograma Traçado gráfico Arritmias, infarto Eletrólitos Sangue Alterações nos níveis de eletrólitos, especialmente como causa de delirium Análise do líquido cefalorraquidiano Líquido cefalorraquidiano Infecções do sistema nervoso Neoplasia do sistema nervoso Hipertensão intracraniana Doenças desmielinizantes Hemorragia subaracnóidea Testes toxicológicos Sangue Urina Saliva Cabelo Confirmação de abuso de substâncias Função renal (ureia e creatinina) Sangue Insuficiência renal devido a infecções Cálculos renais, envenenamento (lítio), ou outras doenças Função da tireoide Sangue Hipo e hipertireoidismo Glicose Sangue Urina Hiper ou hipoglicemia Diagnóstico diferencial de delirium Hemograma completo Anemia, leucocitose ou leucopenia, trombocitopenia e trombocitose Imagem cerebral (TC ou RM do encéfalo) Imagem Diagnóstico diferencial de delirium e outras condições orgânicas Transtorno mental – neoplasia cerebral – acidente vascular cerebral Infecções do SNC Raio X do tórax Imagem Doença pulmonar Doença cardíaca Sorologias Sangue Doenças infecciosas Tempo de protrombina Sangue Distúrbios da coagulação Distúrbios hepáticos Teste de gravidez Sangue Urina Gravidez Vitamina B12 e folato Sangue Anemia megaloblástica TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética; SNC = sistema nervoso central. * Os testes devem ser solicitados com base na avaliação clínica.

uma adequada avaliação física. Assim, os profissionais devem ser orientados pela história do paciente e sinais e sintomas específicos apresentados. O exame deve incluir pelo menos (D): informações dos sinais vitais (temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de oxigênio), sistema cardiovascular, sistema respiratório, sistema gastrointestinal e sistema neurológico57. Um exame físico completo pode não ser possível (por exemplo, se o paciente não colaborar, se estiver confuso, violento ou sedado). No entanto, uma observação rápida é sempre possível e pode gerar informações valiosas. A avaliação da aparência do paciente deve se concentrar nos seguintes aspectos: descrição (alto, baixo, magro, obeso, sexo, idade), odor (álcool, cetona, forte odor corporal), apresentação (arrumado, desgrenhado, barbeado), cicatrizes de automutilação prévia (lembrese de que essas cicatrizes podem estar em locais pouco visíveis, como coxas, abdômen, mamas), abuso de substâncias (marcas), pulseira de alerta médico (epilepsia, diabetes, entre outras enfermidades), sinais óbvios de lesão, atitude (hostil, amigável, agitado, calmo) e coloração (cianótico, pálido). A avaliação neurológica mínima deve incluir avaliação dos movimentos e força dos membros, assimetria facial, tremor, orientação temporoespacial (o paciente está ciente de que está no hospital), nível de consciência (estável ou flutuando), pupilas (forma, tamanho e reatividade) e sinais de traumatismo craniano (recente ou anterior). Na avaliação do estado mental/exame psiquiátrico, não existe uma metodologia única para essa observação. Contudo, os principais elementos de um exame psiquiátrico mínimo devem ser realizados: apresentação, atitude, contato, consciência, atenção, orientação, memória, sensopercepção, pensamentos, crítica (consciência de morbidade), humor/afeto e psicomotricidade (D)58. O objetivo aqui não é discutir cada um desses itens. Mais detalhes estão disponíveis na literatura5,17,21,23,24,26,29,58-60. Entretanto, as funções psiquiátricas que apresentam maiores alterações devem ser descritas com mais detalhes. Diagnóstico diferencial O raciocínio clínico adequado é essencial para se levantar diagnósticos diferenciais. Muitas manifestações, como agitação psicomotora e agressividade, são inespecíficas e podem estar associadas a diversas condições médicas. Alguns dados da história podem reforçar a hipótese de condições clínicas ou neurológicas (transtorno mental orgânico ou delirium). Os principais são: início abrupto, idade superior a 40 anos, ausência de transtornos psiquiátricos prévios, alucinações visuais, olfativas ou táteis, fala distorcida, confusão mental, desorientação temporoespacial e/ou sinais físicos de trauma59. Na sala de emergência, pacientes com delirium podem ser erroneamente diagnosticados como sendo psicóticos. Os sinais de delirium, que incluem alteração de nível de consciência e dificuldades atencionais, podem ser sutis e requerem muita atenção para que sejam detectados28. As principais condições médicas associadas à agitação psicomotora aguda são: hipoglicemia, hipóxia, trauma encefálico, hemorragia, hipertermia e hipotermia, meningite, sepse, acidente vascular encefálico, hemorragia subaracnóidea, estado epilético, tumores cerebrais, tireoidopatia, entre outras enfermidades59. As condições médicas e psiquiátricas que podem causar agitação estão listadas no Quadro 2. O diagnóstico definitivo não é necessário na avaliação inicial desses pacientes. Porém, o diagnóstico sindrômico e o diagnóstico diferencial são fundamentais para iniciar o tratamento. As principais categorias diagnósticas são: síndrome catatônica, síndrome maniforme, transtorno depressivo, transtorno psicótico, transtornos ansiosos, uso de substâncias e síndrome demencial5. O uso abusivo ou a abstinência de substâncias psicoativas podem cursar com alterações comportamentais, como agitação, agressividade e quadros psicóticos. Pacientes com histórico de transtorno psiquiátrico grave, como esquizofrenia ou transtorno afetivo bipolar, costumam fazer uso de serviços de emergências psiquiátricas nas crises. Os episódios maniformes ou psicóticos são caracterizados por alterações do conteúdo do pensamento e da percepção da realidade. Períodos de agitação psicomotora e/ou agressividade também podem ocorrer. Os episódios depressivos podem estar associados a comportamentos agitados e agressivos, além de risco de suicídio. Pacientes com transtornos de personalidade também podem estar em serviços de emergência psiquiátrica, com quadro de agitação ou agressividade por baixa tolerância a frustração e impulsividade18. As avaliações psicométricas podem ser úteis, como um registro objetivo do diagnóstico diferencial. As escalas devem ser selecionadas caso a caso e não serão discutidas nestas diretrizes. Testes complementares Os exames complementares são úteis para se descartar causas orgânicas. Embora não existam exames laboratoriais para confirmar ou descartar condições psiquiátricas, os testes podem ser e são amplamente utilizados para descartar patologias orgânicas com manifestações psiquiátricas5,29,56,57. Os exames laboratoriais de rotina não são indicados; ao contrário, o teste direcionado deve se basear nos diagnósticos mais prováveis29. O tratamento da agitação a partir de uma condição médica geral deve ser direcionado à identificação das causas mais prováveis. A Tabela 3 descreve os exames mais comuns (D)5,29,56,57. Os exames de neuroimagem devem ser solicitados sempre que houver suspeita de doença neurológica e em pacientes que apresentem um primeiro episódio psicótico (D). Cuidados extra devem ser tomados se o paciente fizer parte de uma população especial – mulheres grávidas, pessoas em situação de rua, adolescentes, crianças e idosos. Nessas populações, deve-se ter cautela ao avaliar possíveis causas orgânicas (D). Conclusão Apesar das poucas evidências na literatura sobre a abordagem não farmacológica da agitação psicomotora, é possível sistematizar as informações atualmente disponíveis. É importante que os profissionais da saúde sejam treinados em abordagens não farmacológicas, como parte dos requisitos de graduação e pós-graduação. A possibilidade de transtorno mental orgânico como causa primária ou secundária da alteração comportamental deve ser considerada em primeiro lugar. Deve ser dada atenção especial à aparência e ao comportamento do paciente, sinais físicos e estado mental.

Quadro 2 – Condições médicas e psiquiátricas que podem causar agitação.

Agitação de causa médica geral

Trauma cranioencefálico

Encefalite, meningite ou outra infecção

Encefalopatia (particularmente de insuficiência hepática ou renal)

Exposição a toxinas ambientais

Distúrbio metabólico (por exemplo, hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia) Hipóxia

Doença da tireóide

Período pós convulsão (pós-ictal)

Níveis tóxicos de medicamentos (por exemplo, psiquiátricos ou anticonvulsivantes) Agitação por intoxicação/abstinência Álcool Outras drogas

Agitação por transtorno psiquiátrico

Transtorno psicótico

Estados maníacos e mistos

Depressão agitada

Transtorno de ansiedade

Transtorno da personalidade

Agitação reativa ou situacional (distúrbio adaptativo)

Transtorno do espectro autista

Agitação indiferenciada (presumidamente de uma condição médica geral até prova em contrário).

Adaptado de Garriga et al. e Nodstrom et al.5,29.

Correspondência: Leonardo Baldaçara, Quadra 401 Sul, Av. Joaquim Teotônio Segurado, 1, Espaço Médico, sala 1006, CEP 77015-550, Plano Diretor Sul, Palmas, TO. Tel.: (63) 3217.7288. E-mail: [email protected]

Referências Bibliográficas

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