Resumo: O tratamento da fobia social vem tornando-se um campo de interesse depois de anos de grande negligência. Este estudo teve como objetivo, comparar a terapia cognitivo-comportamental de grupo versus a psicoterapia interpessoal de grupo em pacientes com fobia social generalizada. Vinte e um pacientes com diagnóstico de fobia social generalizada foram randomicamente distribuídos em dois grupos. Um grupo de terapia cognitivo-comportamental de grupo – TCCG (n = 11) e um grupo de psicoterapia interpessoal de grupo – TIP (n = 10). Os pacientes preencheram quatro escalas de avaliação (Mini-Inventário de Fobia Social, Escala de Medo de Avaliação Negativa, Inventário de Ansiedade Beck e Escala de Impressão Clínica Global) na semana 1 de tratamento e na semana 12. Em todas as medidas de avaliações, ao final de 12 semanas, os pacientes que receberam TCCG apresentaram melhoras superioras a TIP. Neste ensaio clínico randomizado, simples-cego, a terapia cognitivo-comportamental de grupo foi superior a psicoterapia interpessoal de grupo no tratamento da fobia social generalizada.

Palavras-chave: Fobia social; terapia cognitivo-comportamental; psicoterapia interpessoal; terapia de grupo; tratamento.

 

Abstract: The treatment of social phobia has become a focus of research interest after years of substantial neglect. The aim of this study is to compare of cognitive-behavioral group therapy versus interpersonal group psychotherapy in patients with generalized social phobia. Twenty one patients with diagnosis of generalized social phobia were randomly allocated in two groups. One group of cognitive-behavioral group therapy – CBGT (n = 11) and one interpersonal group psychotherapy – IGPT (n = 10). The patients completed four rating scales (Mini-Social Phobia Inventory, Fear of Negative Evaluation Scale, Beck Anxiety Inventory and Clinical Global Impression Scale) in the weeks 1 and 12. In all rating scales in the week 12 of treatment, the CBGT patients were rated as more improved than IGPT. In this randomized single-blind clinical trial, the cognitive-behavioral group therapy was superior to interpersonal group therapy in the treatment of generalized social phobia.

Key-words: Social phobia; cognitive-behavioral therapy; interpersonal psychotherapy; group therapy; treatment.

 

 

INTRODUÇÃO

 

A fobia social é um dos transtornos mentais mais comum na população geral, estando associada a significativo sofrimento e diminuição da qualidade de vida de seus portadores, principalmente o subtipo generalizado (KATZELNICK et al., 2001).

Por muito tempo os pesquisadores e clínicos negligenciaram a fobia social e conseqüentemente seu respectivo tratamento, seja ele farmacológico ou psicoterápico (WEILER et al., 1996).

Atualmente, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) são medicamentos bem estabelecidos no tratamento da fobia social (GOULD et al., 1997).

Diversos estudos demonstraram a eficácia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social (ex.: D’EL REY et al., 2008; D’EL REY et al., 2006; CLARK et al., 2003; FAVA et al., 2001; HEIMBERG et al., 1990). Um ensaio aberto demonstrou a eficácia da psicoterapia interpessoal de grupo no tratamento da fobia social (LIPSITZ et al., 1999).

O modelo cognitivo-comportamental da fobia social, teoriza que existe uma vulnerabilidade cognitiva nos pacientes com ansiedade social, ou seja, esses indivíduos tendem a interpretar de forma errônea as situações sociais e seu próprio desempenho (D’EL REY, 2001).

Resumidamente, a psicoterapia interpessoal da fobia social é baseada na premissa de que os sintomas de ansiedade social ocorrem e são mantidos dentro do contexto interpessoal do indivíduo, ou seja, tendo como foco as dificuldades nas relações interpessoais (LIPSITZ et al., 1999).

Aqui em nosso país existe uma carência de estudos comparando formas de tratamentos psicoterápicos nos transtornos mentais.

O objetivo deste estudo foi comparar os resultados de 12 semanas de tratamento da terapia cognitivo-comportamental de grupo versus a psicoterapia interpessoal em grupo em pacientes com diagnóstico de fobia social generalizada.

 

MÉTODOS

 

- Participantes: Participaram deste estudo 21 sujeitos, de ambos os sexos, com idades variando entre 18 e 47 anos (Tabela 1). Os pacientes foram recrutados através de anúncios em jornais do bairro. Vinte e cinco pessoas responderam aos anúncios nos jornais. Quatro indivíduos não puderam ser incluídos no presente estudo, devido aos critérios estabelecidos para a inclusão, estes critérios foram: ter entre 18 e 60 anos; diagnóstico primário de fobia social segundo o DSM-IV-TR (A.P.A., 2002); não ter problemas com álcool e drogas; não apresentar escore acima de 29 pontos (sintomas depressivos moderados) no Inventário de Depressão Beck (CUNHA, 2001); não preencher critérios para outro transtorno mental; não estar recebendo nenhuma forma de tratamento psicoterápico ou psicofarmacológico durante a pesquisa. Todos as pessoas incluídas neste estudo foram avaliadas para o diagnóstico de fobia social através da Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV - SCID-I/P 2.0 (TAVARES, 1996), reportando altos níveis de ansiedade social e evitação de diversas situações sociais e de desempenho, com interferência nas rotinas diárias e sofrimento. Cabe ressaltar, que toda a amostra desta pesquisa recebeu o diagnóstico de fobia social generalizada. Todos os 21 pacientes terminaram as 12 semanas de tratamento.

 

- Procedimentos: Após a inclusão no estudo, os participantes foram avaliados em uma segunda entrevista para o pré-tratamento através de quatro escalas de avaliação (descritas a seguir no texto). Ao final de 12 semanas de tratamento as pessoas que completaram o estudo foram re-avaliadas pelas mesmas escalas. Os sujeitos foram distribuídos randomicamente em dois grupos, ou seja, Terapia Cognitivo-Comportamental de Grupo (TCCG) e Psicoterapia Interpessoal de Grupo (TIP). Os grupos (com aproximadamente cinco pacientes por sub-grupo) foram acompanhados em 12 sessões semanais de 120 minutos cada. O primeiro autor com experiência de nove anos em tratamento cognitivo-comportamental da fobia social acompanhou o grupo de TCCG, sendo supervisionado semanalmente pelo terceiro autor (com experiência de aproximadamente 15 anos em terapia cognitivo-comportamental). A segunda autora (com experiência de aproximadamente 10 anos em terapia interpessoal) acompanhou o grupo de TIP, sendo supervisionada também semanalmente pela última autora (com experiência de 17 anos em psicoterapia interpessoal).

a) Terapia Cognitivo-Comportamental de Grupo (TCCG): Neste estudo, utilizou-se o formato da TCCG descrito por D’EL REY et al. (2007a). Neste modelo de tratamento integram-se técnicas de reestruturação cognitiva e exposição. Nas sessões 1 e 2, os pacientes receberam informações sobre a fobia social generalizada e instruções básicas para a exposição, reestruturação cognitiva e tarefas para casa. Praticaram as habilidades de reestruturação cognitiva recém aprendidas. Nas sessões seguintes, o terapeuta trabalhou com os pacientes na exposição às situações sociais temidas por cada um. Durante toda a exposição o terapeuta orientou a reestruturação cognitiva. Os pacientes foram orientados a corrigirem as distorções cognitivas que apareceram durante a exposição. Ao final de cada sessão, os pacientes comentaram sobre as tarefas de casa realizadas durante a semana. As tarefas de casa consistiam na exposição na vida real das situações que foram dissensibilizadas nas sessões de tratamento.

b) Psicoterapia Interpessoal de Grupo (TIP): Utilizou-se o formato de psicoterapia interpessoal de grupo descrita por LIPSITZ et al. (1999). Nas sessões 1 a 3 (fase inicial), os sintomas da fobia social generalizada foram identificados e explicados aos participantes, como parte de um transtorno tratável. As principais áreas problemáticas que geravam e mantinham os sintomas fóbicos sociais foram identificadas e colocadas em foco para serem trabalhadas nas sessões posteriores de tratamento (as quatro áreas-problemas definidas na TIP são: Luto, Conflitos Interpessoais, Mudanças de Papel e Déficit Interpessoal). Durante as sessões 4 e 10 (fase intermediária), as áreas-problemas identificadas foram trabalhadas nas sessões, ou seja, o trabalho terapêutico consistia em auxiliar o paciente a identificar as principais pessoas com quem ele está tendo dificuldades (ansiedade social), quais são estas dificuldades e se há maneiras de tornar seus relacionamentos mais satisfatórios (diminuição da ansiedade). Nas 11 e 12 (fase final), o término da terapia foi discutido, os progressos e ganhos dos participantes foram revisados.

 

- Medidas de Avaliação: No início e ao final de 12 semanas, os pacientes dos dois grupos (TCCG e TIP) foram avaliados por avaliadores independentes. Estes avaliadores não tinham conhecimento prévio do andamento do estudo (cada avaliador acompanhou individualmente o preenchimento dos instrumentos de auto-avaliação e mensurou a gravidade da fobia social segundo a CGI). Todos os avaliadores possuíam experiência no uso dos instrumentos utilizados nesta pesquisa.

a) Mini-Inventário de Fobia Social (Mini-SPIN): O Mini-SPIN é um instrumento de auto-preenchimento que é composto por 3 itens que avaliam medo de constrangimento e evitação. Para cada um dos 3 itens do inventário, solicita-se ao indivíduo que indique o quanto as situações o incomodaram, devendo marcar uma entre as 5 opções, que variam de "nada à extremamente". A pontuação para cada uma das opções varia de 0 a 4, e a pontuação total deste instrumento varia de 0 a 12. Escores de 6 pontos ou mais, indicam a presença da fobia social generalizada (OSÓRIO et al., 2007; D’EL REY et al., 2007b).

b) Inventário de Ansiedade Beck (BAI): O BAI é um inventário auto-aplicável composto por 21 itens, com alternativas de respostas variando entre "nada à gravemente". A pontuação total do inventário varia de 0 a 63. A classificação recomendada para a ansiedade é, 0-7 = ansiedade mínima; 8-15 = ansiedade leve; 16-25 = ansiedade moderada; e 26-63 = ansiedade grave (CUNHA, 2001).

c) Escala de Medo de Avaliação Negativa (FNE): A FNE é composta por 30 itens, de tipo dicotômico. Ela avalia o componente cognitivo da ansiedade social, medindo o grau de temor que as pessoas sentem na possibilidade de serem julgadas negativamente por outras pessoas. A pontuação total da escala varia entre 0 a 30 pontos. Um dos pontos de corte propostos para identificar as pessoas acometidas por ansiedade social clinicamente significativa é 24 pontos ou mais. Esta escala é auto-aplicável (WATSON & FRIEND, 1969).

d) Impressão Clínica Global (CGI): A CGI foi utilizada para a avaliação da gravidade global da fobia social, considerando-se a freqüência e intensidade dos sintomas. Ela é aplicada por uma pessoa treinada. Seu escore varia entre 1 (normal, não doente) a 7 (extremamente doente). O critério utilizado para melhora (resposta positiva ao tratamento) foi 1 = melhorado e 2 = muito melhorado (GUY, 1976).

 

- Análise Estatística: Os escores dos instrumentos de avaliação foram expressos em média e com seus respectivos desvios padrões. Para a comparação da linha de base foram utilizados o teste do qui-quadrado de Pearson com a correção de Yates (variáveis categóricas) e o teste t de Student (variáveis contínuas). Para as medidas de desfecho (Mini-SPIN, BAI, FNE e CGI) foi realizada a análise de covariância (ANCOVA). O nível de significância estatística foi de 5%. Para desenvolver as análises dos dados, foi utilizado o programa Statistica edição 99.

 

- Questões Éticas: Esta pesquisa esteve de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (196/96) para estudos envolvendo seres humanos. O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas e Tratamento de Transtornos de Ansiedade – São Paulo-SP. Todos os pacientes assinaram o consentimento informado.

 

RESULTADOS

 

Não existiram diferenças significativas nos dois grupos entre os pacientes (n = 21) no início do estudo em relação aos dados sócio-demográficos e em relação aos escores dos instrumentos de avaliação. As características dos participantes estão na Tabela 1 para uma melhor visualização.

 

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Tabela 1: Características sócio-demográficas dos grupos.

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Características           TCCG             TIP                 TOTAL

                                   (n = 11)           (n = 10)           (n = 21)

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Gênero, N (%)                                              X² = 0,08*        p = 0,781

Masculino                    7 (63,6)            6 (60,0)            13 (61,9)

Feminino                      4 (36,4)            4 (40,0)            8 (38,1)

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Idade, anos                                        t = 0,52**         p = 0,564

Média ± DP                 31,1 ± 9,4         34,4 ± 11,5        32,7 ± 9,4

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Duração da fobia, anos                      t = 0,27**         p = 0,881

Média ± DP                 15,7 ± 8,9         16,8 ± 9,3         16,2 ± 8,9

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Estado civil, N (%)                            X² = 0,12*        p = 0,730

Solteiro                        8 (72,7)            7 (70,0)            15 (71,4)

Casado                        3 (27,3)            3 (30,0)            6 (28,6)

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Ocupação atual, N (%)                      X² = 0,02*        p = 0,877

Empregado                  8 (72,7)            6 (60,0)            14 (66,7)

Desempregado             3 (27,3)            4 (40,0)            7 (33,3)

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Escolaridade, N (%)                          X² = 0,05*        p = 0,819

1º grau (com/inc)          5 (45,5)            5 (50,0)            10 (47,6)

2º grau (com/inc)          6 (54,5)            5 (50,0)            11 (52,4)

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Nota: TCCG = terapia cognitivo-comportamental; TIP = terapia

interpessoal; * = X² com correção de Yates; ** = t de student.

 

Embora ambos os grupos tenham apresentado melhoras ao final de 12 semanas, conforme a análise de covariância (ANCOVA), a terapia cognitivo-comportamental de grupo apresentou uma melhora significativamente superiora entre o período pré e pós-tratamento (semana 1 à 12) em todas as medidas de avaliações em relação ao grupo de psicoterapia interpessoal (Mini-SPIN: F_{1, 18} = 14,78; p < 0,001 / BAI: F_{1, 18} = 16,87; p < 0,001 / FNE: F_{1, 18} = 36,92; p < 0,00001 / CGI: F_{1, 18} = 15,76; p < 0,001).

De acordo com o critério utilizado para considerar que o paciente respondeu favoravelmente aos tratamentos propostos, 10 (90,9%) participantes do grupo de TCCG ao final de 12 semanas de acompanhamento psicoterápico foram considerados como “respondedores”, ou seja, receberam dos avaliadores independentes o escore na CGI relacionado à “melhorado e muito melhorado”. No grupo de TIP, 6 (60,0%) participantes foram considerados “respondedores” ao tratamento. Os pacientes de ambos os grupos que responderam favoravelmente aos tratamentos entraram em uma fase de manutenção, ou seja, continuaram ambas as terapias por mais 12 semanas (esses resultados serão apresentados em outro trabalho futuramente).

A Tabela 2 apresenta para uma melhor visualização as médias dos escores mais os desvios padrões das escalas de avaliação nas semanas 1 e 12 nos dois grupos com a análise de covariância (ANCOVA).

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Tabela 2: Escores (média ± DP) dos dois grupos nas escalas de avaliação.

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Semana 1                                           Semana 12

Escalas                       TCCG             TIP                             TCCG             TIP                 p

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Mini-SPIN      9,5 ± 1,2           9,3 ± 1,3                       4,4 ± 1,2           5,7 ± 0,8           0,001

BAI                 34,1 ± 9,7         31,9 ±   10,4                  13,1 ± 5,9         17,5 ± 5,5         0,001

FNE                26,1 ± 3,4         25,2 ±   2,3                   12,5 ± 3,9         19,3 ± 3,6         0,00001

CGI                 5,1 ± 0,9           5,1 ± 0,7                       2,0 ± 0,8           3,1 ± 0,9           0,001

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Nota: valor de p avaliado através da ANCOVA.

 

DISCUSSÃO

 

Neste estudo, ao final de 12 semanas de tratamento, ambos os grupos apresentaram melhoras, porém o grupo de terapia cognitivo-comportamental apresentou melhoras significativamente superioras ao grupo que recebeu a psicoterapia interpessoal (ver Tabela 2).

Embora a TCCG tenha apresentado uma melhora superiora à TIP em todas as medidas de avaliações, foi na FNE que se mostrou a maior diferença. Parece-nos que a TIP é insuficiente para modificar positivamente o temor da possibilidade dos pacientes fóbicos sociais serem julgados negativamente por outras pessoas, fator este que conforme TAYLOR et al. (1997) é preditor para a manutenção da melhora conseguida na terapia à longo prazo. Este achado em relação à FNE, também foi observado no estudo de LIPSITZ et al. (1999). Porém, não podemos afirmar se em um acompanhamento à longo prazo, os pacientes não melhorariam mais neste aspecto. O que se pode afirmar por este estudo, é que a curto prazo a TCCG modifica positivamente às cognições ligadas à ansiedade social, muito provavelmente por intervir diretamente sobre elas com as técnicas de reestruturação cognitiva, como afirmam STOPA & CLARK (1993) e MATTICK et al. (1989).

De acordo com a avaliação da CGI realizada por avaliadores independentes, após 12 semanas, 91% dos participantes que receberam TCCG responderam favoravelmente a esta forma de tratamento, ou seja, foram considerados como “melhorado e muito melhorado”. No grupo que recebeu a TIP, apenas 60% dos participantes foram considerados como “melhorado e muito melhorado” pelos avaliadores.

Acreditamos que o fator grupo favorece uma maior interação entre os pacientes fóbicos sociais, uma vez que eles evitam atividades que são realizadas na presença de outras pessoas. Até onde sabemos, não existem estudos comparando a terapia de grupo com a terapia individual no tratamento da fobia social. Este é um campo promissor para futuras pesquisas.

Estudos futuros deveriam comparar a TCCG e a TIP com outras modalidades psicoterápicas, como por exemplo, a terapia psicodinâmica. O estudo de KNIJNIK et al. (2004), mostrou que uma forma breve de psicoterapia psicodinâmica em grupo foi superiora ao grupo controle com um tratamento psicológico placebo de credibilidade no tratamento da fobia social generalizada.

Algumas limitações metodológicas devem ser mencionadas neste estudo. O pequeno número de pacientes e três das quatro escalas de avaliação foram preenchidas pelo próprio paciente (apenas a CGI foi avaliada por um avaliador independente). Fatores estes que nos impedem de afirmar mais conclusivamente sobre a superioridade da TCCG em relação à TIP.

Estudos futuros com um maior número de pacientes podem vir a responder mais conclusivamente as lacunas deixadas neste estudo.

            Concluímos que neste estudo de 12 semanas, a terapia cognitivo-comportamental de grupo mostrou-se superiora a psicoterapia interpessoal de grupo no tratamento da fobia social generalizada.

Sugerimos que outros estudos com desenhos diferentes e com um maior número de pacientes sejam realizados, para a confirmação dos dados aqui encontrados.

 

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