Gustavo J. Fonseca D’El Rey

Douglas Cardoso Beidel

Adriana Cejkinski

Paloma Nuben Greenberg

Dionísio J. Fontes Chavira

Programa de Fobia Social do Centro de Pesquisas e

Tratamento de Transtornos de Ansiedade – São Paulo-SP, Brasil

Resumo: A terapia cognitivo-comportamental é o mais completo método não-farmacológico estudado para o tratamento da fobia social (também chamada de transtorno de ansiedade social). Descreveremos neste artigo, um manual de 12 sessões de terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) no tratamento da fobia social generalizada.

Palavras-chave: Fobia social, terapia cognitivo-comportamental, terapia de grupo, manual, tratamento.

Abstract: Cognitive-behavioral therapy is the most thoroughly studied nonpharmacologic approach to the treatment of social phobia (also know as social anxiety disorder). We describe in this article, a 12 sessions cognitive-behavioral group therapy’s manual (CBGT) in the treatment of the generalized social phobia.

Key-words: Social phobia, cognitive-behavioral therapy, group therapy, manual, treatment.

INTRODUÇÃO

            A fobia social (também chamada de transtorno de ansiedade social) tem sido descrita como um transtorno altamente prevalente na população geral, de curso crônico e que traz muito sofrimento e perdas de oportunidades para seus portadores (D’EL REY, 2001; STEIN & KEAN, 2000).

Felizmente, diversos tratamentos cognitivo-comportamentais e farmacológicos demonstraram sua eficácia e estão atualmente disponíveis para os pacientes com fobia social (GOULD et al, 1997). A terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) é considerada atualmente a forma de psicoterapia mais estudada para a fobia social (D’EL REY & PACINI, 2006; HEIMBERG, 2001).

Primeiramente, descrevermos de forma resumida o manual de 12 sessões de terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) para o tratamento da fobia social generalizada utilizada em nosso serviço. Em seguida, descreveremos brevemente as técnicas cognitivo-comportamentais utilizadas neste modelo de tratamento. E finalmente, descrevermos alguns estudos que atestam a eficácia da TCCG no tratamento da fobia social.

 

MANUAL DE TCCG PARA FOBIA SOCIAL GENERALIZADA

 

- Psicoterapeuta:

Profissional de saúde mental com treinamento em terapia cognitivo-comportamental de grupo no tratamento da fobia social. Um terapeuta por grupo de tratamento.

 

- Grupo:

Grupo de 06 a 07 pacientes com equivalência entre os sexos e sintomas fóbicos sociais similares.

 

- Sessões / Tempo:

Doze sessões semanais de 120 minutos cada. Para alguns estudos o tempo de cada sessão pode ser diminuído para 90 minutos conforme critérios operacionais. Ao final da 12ª sessão os pacientes são reavaliados para a continuação do tratamento ou não, por mais 12  ou 6 semanas (também em consultas semanais).

 

- Técnicas Utilizadas:

Integração de técnicas de exposição e reestruturação cognitiva.

 

- Tratamento:

Este modelo de tratamento cognitivo-comportamental em grupo para a fobia social generalizada descrito a seguir, foi baseado no modelo utilizado pelo Dr. Richard Heimberg e seu grupo na Temple University - USA (HEIMBERG et al, 1995).

 

·         Sessão 1:

Nesta primeira sessão de tratamento, os pacientes recebem informações sobre a fobia social generalizada e treinamento básico para a técnica de reestruturação cognitiva. Entre os objetivos da primeira sessão estão: (1) apresentação e discussão do modelo cognitivo-comportamental da fobia social e do embasamento racional para o tratamento cognitivo-comportamental; (2) ensinar a reestruturação cognitiva para os pensamentos automáticos (que geram e mantém o quadro fóbico), utilizando exemplos dos próprios pacientes; e (3) solicitar como tarefa de casa que os pacientes mantenham um diário de pensamentos automáticos durante a semana seguinte (entre as sessões).

 

·         Sessão 2:

Na segunda sessão de tratamento, os pacientes continuam a receber treinamento para a técnica de reestruturação cognitiva. Os objetivos para a segunda sessão são: (1) continuação do treinamento da reestruturação cognitiva (iniciado na primeira sessão); (2) explicação dos erros mais comuns que acontecem no processamento cognitivo das pessoas com fobia social generalizada (ex.: falta de lógica, generalização, confundir certeza com probabilidade, pensamento absoluto, etc.); (3) explicação do processo de identificação dos pensamentos automáticos e sua interferência sobre as emoções, fisiologia e comportamento; (4) desenvolvimento de respostas mais racionais para lidar com estes pensamentos distorcidos (utilizam-se exemplos dos próprios pacientes); e (5) solicitação da tarefa de casa para a semana, que consiste em identificar os pensamentos automáticos ligados a fobia social generalizada, verificar que tipo de erro cognitivo o paciente está cometendo, corrigir os pensamentos distorcidos e desenvolver respostas racionais mais adaptativas a estes pensamentos.

 

·         Sessão 3:

Na terceira sessão de tratamento, os pacientes continuam a receber treinamento para a técnica de reestruturação cognitiva. Os objetivos para esta sessão são: (1) continuação do treinamento da reestruturação cognitiva, envolvendo todo o processo, ou seja, identificação dos pensamentos distorcidos e tipos de erros no processamento cognitivo, correção do pensamento e desenvolvimento de respostas racionais adaptativas; (2) tarefa de casa para a semana, que consiste em identificar os pensamentos automáticos, verificar o tipo de erro cognitivo cometido, corrigir os pensamentos distorcidos e desenvolver respostas racionais a estes pensamentos automáticos.

 

·         Sessões 4 a 11:

As sessões 4 a 11 constituem o centro da terapia cognitivo-comportamental de grupo.Os objetivos destas sessões de tratamento são a integração das técnicas de exposição e reestruturação cognitiva. Munidos da técnica de reestruturação cognitiva aprendida e treinada nas sessões iniciais, os pacientes iniciam o processo de confronto das situações sociais temidas através da técnica de exposição. Inicia-se com situações temidas que causam um mínimo de desconforto e ansiedade. Quando a ansiedade e o desconforto diminuem (fenômeno da habituação) no item confrontado, passa-se para o próximo item (com um grau maior de desconforto e ansiedade). Um aspecto importante da TCCG é a integração das técnicas de exposição e reestruturação cognitiva. As exposições evocam pensamentos automáticos que vão sendo corrigidos através da reestruturação cognitiva, ou seja, toda vez que um paciente está realizando a exposição para uma determinada situação social temida, os pensamentos automáticos a respeito da situação são evocados (o terapeuta ajuda neste processo com questionamentos sobre o que o paciente está pensando no momento), os erros cognitivos (processamento) são identificados e uma resposta racional é desenvolvida. Solicita-se que os pacientes anotem estes pensamentos mais adaptativos e racionais para uso no futuro. No início o paciente é auxiliado pelo terapeuta na identificação e correção dos pensamentos automáticos. Conforme as sessões progridem, os pacientes são estimulados a utilizarem a reestruturação cognitiva sem a ajuda do terapeuta. Durante toda a exposição, o terapeuta alerta o paciente para reavaliar em SUDS (unidade de desconforto na exposição; ver WOLPE, 1973) sua progressão nos itens da hierarquia de exposição. As repetições de respostas racionais mais adaptativas durante as exposições, ajudam os pacientes a modificarem suas crenças pessoais relacionadas às situações sociais temidas e suas capacidades de enfrentamento das situações. As tarefas de casa são personalizadas para cada paciente. Pacientes e terapeuta trabalham conjuntamente para desenvolver tarefas para a semana (entre as sessões) que permitirão aos pacientes treinarem em seu próprio ambiente a exposição e a reestruturação cognitiva. Os pacientes são encorajados a manterem um diário semanal da utilização da técnica de reestruturação cognitiva, antes, durante e após as tarefas de exposição fora das sessões (em seu ambiente real).

 

·         Sessão 12:

Na primeira metade da sessão final (12ª), os pacientes treinam durante 1 hora exposições adicionais e reestruturação cognitiva (semelhante as sessões 4 a 11). A segunda metade é dedicada para se rever o progresso de cada paciente sobre o curso do tratamento. Terapeuta e paciente trabalham na identificação (se existirem) de situações que ainda podem ser problemáticas e as respostas racionais mais adaptativas que podem ser utilizadas nestas situações. O paciente é estimulado a continuar a utilização das técnicas aprendidas para alcançar outros objetivos após o término do tratamento formal.

 

·         Sessões de Seguimento:

Se o paciente necessitar, sessões de seguimento são planejadas. Estas sessões, seguem a mesma composição das sessões 4 a 11. Conforme critérios operacionais (ex.: número de pacientes, etc.), podem ocorrer mais 6 ou 12 sessões semanais de tratamento. A última sessão de seguimento segue o mesmo modelo da sessão 12 descrita anteriormente. Novamente, conforme a necessidade do paciente, outras sessões de seguimento são planejadas.

 

TÉCNICAS UTILIZADAS NESTE MODELO DE TRATAMENTO

 

            A terapia cognitivo-comportamental é uma forma de psicoterapia breve estruturada e orientada ao momento presente. Ela é direcionada a resolver problemas atuais e a modificar os pensamentos e os comportamentos disfuncionais do paciente. Neste tipo de psicoterapia, paciente e terapeuta trabalham de forma colaborativa, como uma dupla (D’EL REY & MONTIEL, 2002). Neste modelo de tratamento da fobia social generalizada utilizamos basicamente duas técnicas: a exposição e a reestruturação cognitiva.

 

- Exposição:

Esta técnica comportamental requer que o paciente confronte os estímulos temidos. Após a exposição repetida e prolongada e quando a situação não eliciar mais altos níveis de ansiedade e desconforto, passa-se ao próximo item. O processo continua até o paciente poder enfrentar todos os itens temidos com significativa redução da ansiedade e do desconforto (WOLPE, 1973). A exposição é um tratamento eficaz para a fobia social (D’EL REY, 2007; FAVA et al, 2001).

 

- Reestruturação Cognitiva:

Este técnica cognitiva consiste em uma série de intervenções que se originaram das teorias de ELLIS (1962) e BECK et al (1979). Os pacientes são ensinados a identificar os pensamentos distorcidos, fazer o teste da realidade e corrigir os conteúdos distorcidos. Esta reavaliação e correção das cognições distorcidas permitem ao paciente perceber que na grande maioria das vezes estava hipervalorizando negativamente uma situação e desvalorizando sua capacidade de enfrentamento da mesma situação (D’EL REY & PACINI, 2005; TAYLOR et al, 1997). Pacotes de tratamentos que utilizam a reestruturação cognitiva são superiores a tratamentos que não utilizam esta técnica (D’EL REY et al, 2006; MATTICK et al, 1989).

 

ESTUDOS DE EFICÁCIA DA TCCG NA FOBIA SOCIAL

 

            Diversos estudos controlados têm demonstrado a eficácia da TCCG. Citaremos alguns: a TCCG produz melhoras superiores a controles na lista de espera (HOBES et al, 1995), a tratamentos com placebos psicológicos de credibilidade (D’EL REY et al, no prelo; HEIMBERG et al, 1990), mantém seus ganhos em follow-ups de 5 anos após o tratamento ter sido descontinuado (HEIMBERG et al, 1993) e é superiora a tratamentos exclusivamente farmacológicos (CLARK et al, 2003; HEIMBERG et al, 1998; TURNER et al, 1994).

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

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D’EL REY, G.J.F. (2007) - Terapia de exposição: um tratamento eficaz para fobia social. Psychiatry On Line Brazil (Serial On Line), 12. Disponível em URL: http://www.polbr.med.br/ano07/art0207.php

 

D’EL REY, G.J.F. (2001) - Fobia social: mais do que uma simples timidez. Arquivos de Ciências da Saúde da Unipar.5:273-276.

 

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D’EL REY, G.J.F.; GREENBERG, P.N.; HUSNI, M.A.; CEJKINSKI, A. (no prelo) - Terapia cognitivo-comportamental de grupo no tratamento da fobia social generalizada. Psicologia Argumento.

 

D’EL REY, G.J.F.; MONTIEL, J.M. (2002) - Estrutura e forma da consulta em terapia cognitivo–comportamental. Integração: Ensino, Pesquisa e Extensão.8:280-286.

 

D’EL REY, G.J.F.; PACINI, C.A. (2006) - Terapia cognitivo-comportamental da fobia social: modelos e técnicas. Psicologia em Estudo.11:269-275.

 

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WOLPE, J. (1973) - The Practice of Behaviour Therapy. London: Pergamon Press.

 

 

Correspondência: Dr. Gustavo D’El Rey / Rua Bom Jesus, 274-B – São Paulo-SP, Brasil. CEP 03344-000. E-mail: [email protected]