Junho de 2025 – Vol. 31 – Nº 6
A clozapina, sintetizada há mais de 65 anos, continua sendo o único antipsicótico aprovado para esquizofrenia resistente ao tratamento.
No mercado brasileiro pode ser encontrado sob o nome de Leponex ( Novartis) Lifaclozapina (Lifal) Pinazan e Clozapna (Cristália).
A clozapina é utilizada no tratamento da esquizofrenia, inicialmente na esquizofrenia refratária, mas alguns a utiliam desde o primeiro surto. O grade temor é a “agranulocitose” e por isso recebe um acompanhamento hematológico rigoroso. Segundo Cordioli e colaboradores, no seulivro Psicofármacos; “A superioridade da clozapina e outros antipicóticos foi confirmada por uma metanálise publicada em 2013 que comparou 15 Aps no tratamento da esquizofrenia
Apesar de sua bem documentada eficácia e efetividade em ensaios clínicos randomizados (ECR) e nos estudos do mundo real , os mecanismos nucleares de ação deste medicamento, o perfil complexo de efeitos colaterais e a subutilização representam desafios significativos para a prática clínica.
Não se sabe exaamente porque a Clozapina é mais eficaz que os demais antipsicóticos. Um fato é que os demais antipsicótios são bloquedores dos receptores de dopamina e clozapina tem afinidade fraca aos mesmos, ligando-se mais fortemente aos receptores serotoninérgicos, alfa-adrenérgicos, metabotrópis gutamateo muscarinico.
’A clozapina oferece vantagens distintas no tratamento de pacientes resistentes esquizofrenia, com superioridade demonstrada sobre os outros dopamina antipsicóticos bloqueadores de receptores para sintomas positivos redução; redução do risco de recaída/hospitalização, comportamentos suicidas, uso de substâncias e comportamento agressivo; aumentando a funcionalidade, incluindo emprego; e reduzindo o risco de mortalidade. No entanto, o uso da clozapina é limitado por efeitos adversos significativos, incluindo agranulocitose, miocardite, pneumonia, íleo, ganho de peso, diabetes, dislipidemia e síndrome metabólica, bem como sedação e hipersalivação3. O aparente paradoxo do menor risco da clozapina para todas as causas bem como doenças cardiovasculares mortalidade, apesar do maior risco de efeitos adversos cardiometabólicos em comparação com outros antipsicóticos, foi abordado por um estudo nacional sobre o tema estudo4, indicando que os pacientes que tomavam clozapina também apresentaram maior adesão a estatinas, medicamentos antidiabéticos e anti-hipertensivos. Melhores resultados psiquiátricos também podem promover uma vida saudável comportamentos de estilo de vida.’ (C.Correl)
Considerando os riscos, o uso da clozapina desde sua reintrodução em 1989 ficou limitado aos tratamentos sem sucesso com dois antipicóticos. Muitos psiquiatras defenden seu uso desde o início do quadro esquizofrenico.
Um estudo recente de base de dados nacional – embora apresentando algumas limitações metodológicas – indicou que, após um primeira recaída de psicose, a mudança para clozapina foi associada à menor risco de uma segunda recaída de psicose, enquanto uma mudança para outra a monoterapia antipsicótica oral foi quase tão inútil na prevenção uma segunda recaída ao parar de tomar antipsicóticos completamente.
A obtenção dos níveis sanguíneos de clozapina pode ser útil para informar a titulação para determinação da dose. A clozapina é um dos poucos psicotrópicos medicamentos com base em evidências que apoiam a medição cuidadosa, com um nível limite ótimo de >350 (intervalo: 250-550) ng/ml para eficácia. No entanto, a monitorização terapêutica do sangue nem sempre/amplamente disponível, e os níveis sanguíneos de clozapina, quando acessível, pode levar muito tempo para ser lido, complicando ainda mais uso clínico. Embora até 40% dos pacientes preencham os critérios para resistência ao tratamento esquizofrenia6, clozapina – o único antipsicótico com efeito regulador aprovação para esta condição – continua a ser prescrito em menos de 10% dos pacientes com esquizofrenia em todo o mundo7. Esta discrepância destaca barreiras significativas, incluindo a insuficiência de médicos treinamento e hesitação, nível de sistema restrições e preocupações do paciente ou cuidador sobre efeitos colaterais ou hematológicos contínuos monitoramento. Iniciativas educacionais destinadas a clínicos e os pacientes podem ajudar a abordar conceitos errôneos sobre a clozapina. Contato prescritores experientes podem capacitar os médicos a usar clozapina com confiança.
A justificação baseada em evidências para o monitoramento hematológico contínuo foi questionado, dados os dados que indicam o risco de agranulocitose em pessoas com contagem de glóbulos brancos normal significativamente diminui após o primeiro ano3. Na verdade, a FDA decidiu recentemente descontinuar a sua Avaliação e Mitigação de Riscos previamente obrigatória Programa de Estratégia de Saúde (REMS), que exigia que os pacientes relatassem um teste de contagem absoluta de neutrófilos no sangue antes da dispensação em farmácias clozapina. Infelizmente, mesmo com clozapina, cerca de 50-60% dos pacientes respondem insuficientemente8. Embora o tratamento eletroconvulsivo tenha sido adicionado a clozapina é atualmente a opção mais baseada em evidências opção de tratamento, é usado ainda menos que a clozapina. Em vez disso, outros psicotrópicos medicamentos, especialmente outros antipsicóticos, são frequentemente adicionados para clozapina. Uma metanálise de duas coortes nacionais (Finlândia 154 Psiquiatria Mundial 24:2 – junho de 2025 e Suécia), que aparece nesta edição da revista9, encontrada em dentro do sujeito análises que dose média aumento de aripiprazol do tratamento com clozapina foi associado a uma redução de 20-30% risco redução de hospitalização versus monoterapia com clozapina. Sobre por outro lado, o aumento com doses mais elevadas de aripiprazol, como com altas doses de todos os outros antipsicóticos, foi associado a um aumento do risco de hospitalização.
Melhorar a utilização da clozapina exigirá estratégias multifacetadas, aumentar a educação clínica sobre iniciação adequada, titulação, e gestão de efeitos adversos e obtenção de medidas baseadas no sistema redução de não evidência- baseado cronogramas de monitoramento hematológico. Baseado na etnia os esquemas de dosagem e titulação3 exigem uma abordagem prospectiva validação. Uma vez que o tratamento com clozapina aumenta inevitavelmente o contacto com prestadores de cuidados de saúde devido a exames hematológicos e, por vezes, monitoramento terapêutico do nível sanguíneo, os ECRs devem comparar a clozapina com ação prolongada antipsicóticos injetáveis, inclusive após antipsicóticos Falha no tratamento em pacientes com primeiro episódio de esquizofrenia. Garantindo a adesão no braço antipsicótico de ação prolongada ajudaria a desembaraçar efeitos não específicos de aumento da adesão da clozapina relacionada ao aumento do contato dos pacientes com os cuidados de saúde provedores de efeitos potencialmente específicos do medicamento responsável por sua maior eficácia em estudos do mundo real. Além disso, a descoberta de que a dose média aumento de aripiprazol da clozapina diminui o risco de hospitalização no mundo real configurações deve ser acompanhado por ECRs que também investigam os sintomas redução e melhor funcionamento. Em pacientes com resistência ao tratamento esquizofrenia, cabeça-a- cabeça São necessários ECRs que comparem agonistas/pos-receptores muscarínicos moduladores alostéricos ativos como monoterapia ou tratamento de reposição versus continuação de um bloqueio do receptor de dopamina com falha antipsicótico ou mudar para outro membro desta classe, ou mesmo versus clozapina ou clozapina potenciadora, desde que o excesso cumulativo a carga anticolinérgica pode ser evitada. Finalmente, a clozapina também tem eficácia única para tratamento resistente transtorno bipolar e outras condições psiquiátricas, indicando que a melhoria dos clínicos a aceitação e a confiança na sua utilização poderiam potencialmente melhorar resultados de pacientes com outros transtornos mentais graves. A eficácia incomparável da clozapina em casos de resistência ao tratamento esquizofrenia, anti-suicida e redução da mortalidade efeitos sublinham sua importância no atendimento psiquiátrico. No entanto, os seus mecanismos pouco claros de ação, subutilização, início tardio e segurança complexa perfil destacar a necessidade de melhorar a educação, a investigação e mudanças sistêmicas. Os esforços devem concentrar-se na expansão do acesso a clozapina para pacientes apropriados, ao mesmo tempo em que aumenta a exploração de novas estratégias farmacológicas que poderiam potencialmente oferecer resultados semelhantes eficácia com tolerabilidade melhorada.
Christoph U. Correll
Departamento de Psiquiatria, Hospital Zucker Hillside, Northwell Health, Glen Oaks, NY, EUA; Departamento de Psiquiatria e Medicina Molecular, Escola de Medicina Zucker em Hofstra/Northwell, Hempstead, NY, EUA; Departamento da Criança e do Adolescente Psiquiatria, Charité -Universitätsmedizin Berlim, Berlim, Alemanha; Centro Alemão para Saúde Mental (DZPG), site parceiro Berlim, Berlim, Alemanha
1. Wagner E, Siafis S, Fernando P et al. Transl Psiquiatria 2021;11:487.
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Psiquiatria Mundial 2025;24:250-9. DOI:10.1002/wps.21335
O que torna baseado na Internet intervenções funcionam? Numerosos estudos, incluindo ensaios controlados e ensaios clínicos comuns, investigações, documentam que o apoio clínico psicológico os tratamentos podem ser entregues on-line em formato de curso, não requerendo agendado em tempo real sessões de terapia1. Na verdade, disponível pesquisar sugere que a orientação baseada na Internet tratamentos psicológicos pode ser tão eficaz quanto o contato presencial face psicoterapias2. Não somente Entregue pela Internet A terapia cognitivo-comportamental demonstrou trabalho, mas também outras psicoterapias, como intervenções psicodinâmicas3. Diferentes tecnologias foram utilizadas e estão atualmente sendo desenvolvido – conforme revisado por Torous et al nesta edição do periódico4 – mas seu valor agregado em relação ao conteúdo de texto e vídeo ainda é incerto. Na verdade, nem é óbvio o quanto a tecnologia acrescenta em relação ao fornecimento de tratamento por meio de texto em formato de livro, como na velha escola apoiado por terapeuta a biblioterapia frequentemente trata sobre o mesmos efeitos dos tratamentos digitais, embora com muito menor estudos e menos implementação1. Onde avanços mais recentes nos conduzirá, quando a inteligência artificial (IA) e a fenotipagem digital tornar-se cada vez mais utilizado em pesquisas4, permanece uma questão em aberto pergunta. A maneira como os tratamentos digitais devem ser apresentados está longe de ser certa. Em primeiro lugar, é tentador encurtar os tratamentos, às vezes até apresentando-os em um formato de sessão única5. Enquanto tal condensação de informações pode ser útil para fins preventivos, é necessário reconhecer que tratamentos muito breves podem levar a resultados curtos tempo de processamento. Da psicologia cognitiva sabemos que as profundezas a aprendizagem tem menos probabilidade de ocorrer se o material for apenas processado brevemente