Junho de 2025 – Vol. 31 – Nº 6
May 5, 2025
Psychiatric Times Vol 42, Issue 5
Deprescribing: Does the Term Belong in the Psychiatric Lexicon?
Author(s): Joseph F. Goldberg, MD
(Desprescrição: o termo pertence ao léxico psiquiátrico?)
Em todos os campos da ciência e da medicina, o significado de certas palavras tem sido alvo de escrutínio; algumas palavras e frases consideradas como tendo conotações sociopolíticas evocativas estão sendo eliminadas por meio de diretivas a agências federais.1 Um termo técnico que ainda não foi incluído na lista de proibições federais — mas que, ainda assim, tem o potencial de evocar fortes reações emocionais entre médicos, pacientes e o público em geral — é a desprescrição. Aparentemente benigna e bastante prática, a desprescrição entrou no léxico médico em 2003, quando uma publicação de medicina geriátrica2 utilizou o termo para descrever a eliminação proposital de medicamentos redundantes, não mais relevantes ou farmacologicamente inapropriados. Desde então, o termo tem sido amplamente adotado em quase todas as áreas da medicina para descrever não apenas o ato de descontinuar a medicação, mas uma reflexão mais sutil do grau de ponderação (ou falta dela) por trás do processo de tomada de decisão sobre a prescrição. Em sua essência, a desprescrição agora implica uma reversão do curso nas recomendações de medicamentos e o reconhecimento de que alguma correção está sendo feita em um plano de tratamento. O que torna um medicamento (ou outro tratamento) apropriado ou inapropriado? É aí que reside o cerne de um debate semântico. A inadequação pode se referir a um medicamento outrora útil que se tornou obsoleto ou não é mais necessário. Pode estar relacionada a uma característica farmacocinética indesejada — como uma interação medicamentosa que pode causar danos (por exemplo, a inibição do citocromo P450 1A2 pela fluvoxamina pode aumentar substancialmente os níveis de clozapina coadministrada, resultando em toxicidade por clozapina) — ou a um efeito anulador mecanicamente (por exemplo, a combinação de um agente anticolinérgico/antimuscarínico de ação central com um agente procolinérgico/promuscarínico).
Propriedades farmacodinâmicas inadequadas de um medicamento podem ser evidentes quando o tratamento escolhido não se alinha a uma determinada condição clínica (por exemplo, manter um antidepressivo durante a mania, tratar discinesia tardia com um medicamento anticolinérgico ou prescrever medicamentos estimulantes mediante solicitação para pacientes com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade autodiagnosticado na ausência de histórico clínico de suporte). A inadequação pode (ou não) caracterizar o uso de medicamentos com mecanismos de ação potencialmente duplicativos, como o uso de polifarmácia antipsicótica.3 Ou pode ser quando a prescrição contínua contraria um objetivo terapêutico pretendido (por exemplo, manter benzodiazepínicos em longo prazo em pacientes com transtorno por uso de álcool que buscam abstinência e que estão se recuperando4). Outro tipo de inadequação ocorre quando um medicamento se torna relativamente contraindicado devido a um risco significativo que o prescritor não reconhece (por exemplo, continuar com lamotrigina após o desenvolvimento de uma erupção cutânea grave) ou quando um diagnóstico foi reformulado, levando à necessidade de revisar substancialmente um regime de tratamento. Ainda, outro tipo de inadequação farmacodinâmica ocorre quando um paciente faz uso indevido deliberado de um medicamento programado (ou não programado) para fins diferentes do seu efeito pretendido ou fora dos parâmetros de seu uso prescrito. Finalmente, um medicamento pode ser farmacodinamicamente inapropriado quando sua relação risco-benefício se torna um ponto de disputa, especialmente se existir uma opção alternativa que seja mais benigna e igualmente eficaz. A linguagem de como um medicamento é interrompido importa quando há uma implicação de que seu uso contínuo se desvia das melhores práticas de cuidado. Essa ideia levanta questões sobre se um determinado medicamento deveria ter sido prescrito em primeiro lugar; se um prescritor foi negligente ao não reconhecer antes que um medicamento represcrito está produzindo benefício questionável; ou se os riscos ou perigos atuais eclipsam em muito qualquer benefício.
Essas questões têm gerado uma controvérsia singular na psiquiatria, que parece, de alguma forma, diferir da desprescrição em outras especialidades médicas. Por exemplo, alguns indivíduos questionaram o valor intrínseco de todos os medicamentos psicotrópicos. Eles defenderam a desprescrição generalizada com base na premissa de que toda a farmacopeia psiquiátrica é inerentemente inadequada devido às incertezas sobre a fisiopatologia de doenças mentais graves.5 Alguns autores clínicos,6 jornalistas7 e pessoas com experiência vivida8 entraram na esfera pública para atacar o uso da psicofarmacologia como modalidade fundamental de tratamento, incitando consumidores insatisfeitos a se rebelarem contra a opressão percebida e a se libertarem, de forma independente, das supostas cadeias da escravidão farmacológica. Essa abordagem evita completamente a tomada de decisão compartilhada e não incentiva um diálogo mais amplo entre paciente e prescritor sobre os objetivos terapêuticos e os riscos e benefícios de opções viáveis de tratamento — farmacológico ou não. Levando essa questão a um passo sociopolítico mais adiante, a desprescrição tem sido comandada por membros da comunidade antipsiquiátrica que veem a doença mental mais como um subproduto de infortúnios e adversidades psicossociais, rejeitando a ideia de que fatores ambientais podem desencadear psicopatologias apenas em pessoas biologicamente predispostas.5,6 Essas formulações não convencionais conferem implicações mais sinistras ao ato de prescrever medicamentos em primeiro lugar, destacando os riscos de efeitos adversos em detrimento dos possíveis benefícios e insinuando que a desprescrição não é simplesmente a descontinuação de um medicamento obsoleto ou inútil, mas sim um ato de reparação. O sentimento acima, de alguma forma, escapou a outras especialidades médicas que adotaram a terminologia de desprescrição com maior equanimidade. Ginecologistas às vezes desprescritam a terapia de reposição hormonal em mulheres sexagenárias não porque fosse inicialmente errada, mas porque o uso contínuo além de um determinado período pode predispor a paciente a complicações hematológicas ou oncológicas. Gastroenterologistas podem desprescrição de inibidores da bomba de prótons após uso prolongado, pois eles não necessariamente previnem recorrências da doença do refluxo gastroesofágico, mas podem predispor o paciente a complicações infecciosas. A polifarmácia para enxaquecas às vezes leva à desprescrição se os mecanismos se tornarem redundantes, não sinérgicos ou mesmo conflitantes. Nenhum desses exemplos de cuidados inadequados é tão evidente quanto a necessidade de acompanhar os problemas clínicos que evoluem ao longo do tempo. Saber quando um tratamento atingiu sua conclusão lógica continua sendo um desafio para condições de saúde mental, que frequentemente são crônicas e recorrentes. O calcanhar de Aquiles de grande parte da psicofarmacologia clínica é a incerteza quanto à necessidade de tratamento indefinido para controlar os sintomas, em vez de exposição ao tratamento por tempo limitado para um evento médico único e isolado (como, por exemplo, um tratamento definido com esteroides para asma ou um tratamento com antibióticos para uma infecção não complicada). A Sociedade Americana de Psicofarmacologia Clínica (ASCP) recentemente concordou em formar uma força-tarefa internacional de especialistas em psicofarmacologia para identificar pontos de consenso que ajudem a orientar decisões clínicas sobre a redução gradual e a interrupção do uso de medicamentos psicotrópicos. As principais recomendações do trabalho inicial dessa força-tarefa, apresentadas na Reunião Anual da ASCP em Scottsdale, Arizona, de 27 a 30 de maio de 2025, estão resumidas na Tabela 9.
TABELA. Recomendações Representativas de Alto Nível da Força-Tarefa da Sociedade Americana de Psicofarmacologia Clínica sobre Princípios para a Desprescrição de Medicamentos Psicotrópicos9.
Se a psiquiatria espera desintoxicar a palavra “desprescrição” e recuperá-la como um termo cientificamente significativo e politicamente neutro, quatro pontos-chave parecem dignos de consideração.
1. A área precisa urgentemente de mais ensaios clínicos randomizados de descontinuação para melhor fundamentar os desfechos farmacológicos. Diretrizes de prática clínica às vezes oferecem conselhos gerais nessa área (como ao sugerir que um medicamento antidepressivo pode ser reduzido gradualmente entre 6 e 12 meses após o tratamento bem-sucedido de um único episódio de depressão grave), mas deixam muitas perguntas sem resposta. Por exemplo, quando um antipsicótico atípico adjuvante deve ser interrompido após o tratamento de reposição bem-sucedido para depressão grave? A ocorrência de um único episódio maníaco ou psicótico grave sempre sinaliza um papel automático para farmacoterapia profilática vitalícia? Como os prescritores podem decidir melhor quando os benefícios superam os riscos, quando os riscos estão presentes, mas são administráveis, ou quando a interrupção do medicamento é indicada? Como as diretrizes reconhecem, o momento e a mecânica reais da redução gradual da medicação com observação subsequente receberam poucos estudos empíricos.10 E, por último, mas não menos importante, como os médicos devem incorporar melhor os desejos e objetivos de tratamento autoidentificados pelos pacientes nesse cálculo?
2. Os profissionais devem adotar uma reavaliação mais proativa, rigorosa e contínua da adequação dos medicamentos existentes — em todas as formas descritas acima — antes de represcrevê-los passivamente. Em consultas com pacientes com tempo limitado, conciliar a relevância, os riscos-benefícios e as alternativas à continuação ou à descontinuação de cada medicamento dentro de um regime de tratamento pode ser mais fácil na teoria do que na prática, mas continua sendo fundamental e provavelmente merece revisão formal periódica. Semelhante às avaliações de desempenho para cargos definidos em uma equipe esportiva, cada membro deve ter um papel claro e um grau de sucesso observável para garantir a renovação do contrato.
3. A área deve considerar a realidade de que nem todas as formas de psicopatologia são substratos apropriados para farmacoterapia. Para alguns transtornos, como transtorno de personalidade borderline,11 anorexia nervosa,12 transtornos de adaptação13 e fobias simples,14 a base coletiva de evidências sugere que a farmacoterapia pode, no máximo, desempenhar um papel secundário ou subserviente ao papel mais primário da psicoterapia como modalidade de tratamento principal. A desprescrição da farmacoterapia em favor de psicoterapias estruturadas nesses casos reflete os padrões da medicina baseada em evidências. 4. Os profissionais de saúde psiquiátrica devem ser educados no início (e ao longo) de suas carreiras sobre a prescrição e a desprescrição como aspectos intencionais e não passivos da prática clínica de rotina.
Programas de residência, livros didáticos e materiais de educação continuada devem discutir o panorama geral e o propósito das opções psicofarmacológicas, incluindo discussões e estratégias para prescrição e desprescrição, conforme apropriado. Da mesma forma, as diretrizes de tratamento também podem incluir anotações.
Considerações Finais
A supervisão e a curadoria especializadas de um regime farmacoterapêutico envolvem um processo ativo de avaliação contínua do papel da retenção ou modificação contínua de seus elementos principais. A desprescrição, em termos gerais, refere-se aos diversos componentes desse processo e à análise de decisões que informam corretamente quando, como e por que os médicos podem determinar da melhor forma a relevância e a adequação da continuação de qualquer tratamento prescrito, tanto farmacológico quanto não farmacológico, de forma consistente com o alcance dos objetivos de qualquer esforço terapêutico. Em última análise, o foco deve estar sempre no cuidado e nos resultados do paciente, com as decisões de tratamento moldadas pela colaboração criteriosa entre médicos e seus pacientes. Semântica à parte, o aproveitamento da expertise médica e a tomada de decisão compartilhada permitem o melhor cuidado possível, livre de pressões externas que podem não considerar totalmente as necessidades individuais do paciente. Uma abordagem equilibrada e baseada em evidências ajuda a sustentar tanto a prescrição quanto a desprescrição seguras, sempre com o bem-estar do paciente em primeiro lugar.
O Dr. Goldberg é professor clínico de psiquiatria na Escola de Medicina Icahn no Monte Sinai, presidente da Sociedade Americana de Psicofarmacologia Clínica e membro do Conselho Editorial do Psychiatric Times.
Referências 1. Yourish K, Daniel A, Datar S et al. Estas palavras estão desaparecendo na nova administração Trump. New York Times. 7 de março de 2025. Acessado em 9 de abril de 2025.
https://www.nytimes.com/interactive/2025/03/07/us/trump-federal-agencies-websites-words-dei.html
2. Woodward MC. Deprescribing: alcançando melhores resultados de saúde para idosos por meio da redução de medicamentos. J Pharm Pract Res. 2003;33(4):323-328.
3. Foster A, King J. Polifarmácia antipsicótica. FOCUS (Am Psychiatr Publ). 2020;18(4):375-385.
4. McHugh RK, Votaw VR, Taghian NR, et al. Uso indevido de benzodiazepínicos em adultos com transtorno por uso de álcool: prevalência, motivos e padrões de uso. J Subst Abuse Treat. 2020; 117:108061.
5. Read J, Moncrieff J. Depressão: porque drogas e eletricidade não são a resposta. Psychol Med. 2022;52(8):1401-1410.
6. Cosgrove L, D’Ambrozio G, Herrawi F, et al. Porque a psiquiatria precisa de uma dose honesta de remédio suave. Front Psychiatry. 2023; 14:1167910.
7. Whitaker R. Anatomia de uma Epidemia: Balas Mágicas, Medicamentos Psiquiátricos e o Surpreendente Aumento de Doenças Mentais nos Estados Unidos. Crown Publishing; 2010.
8. Delano L. Unshrunk: Uma História de Resistência ao Tratamento Psiquiátrico. Viking Press; 2025.
9. Goldberg JF, McIntyre RS, Mago R, et al. Resultados iniciais do Painel Delphi da Força-Tarefa da Sociedade Americana de Psicofarmacologia Clínica (ASCP) sobre a desprescrição de medicamentos psiquiátricos. A ser apresentado na Reunião Anual da ASCP; 27 a 30 de maio de 2025; Scottsdale, AZ.
10. Associação Americana de Psiquiatria. Diretriz de Prática para o Tratamento de Pacientes com Transtorno Depressivo Maior, 3ª ed. Associação Americana de Psiquiatria; 2010.
11. Stoffers-Winterling JM, Storebø OJ, Ribeiro JP, et al. Intervenções farmacológicas para pessoas com transtorno de personalidade borderline. Cochrane Database Syst Rev. 2022;11(11):CD012956.
12. Frank GKW. Estratégias farmacoterapêuticas para o tratamento da anorexia nervosa – muito para um único medicamento? Opinião de Especialista Pharmacother. 2020;21(9):1045-1058.
13. Stein DJ. Farmacoterapia do transtorno de adaptação: uma revisão. World J Biol Psychiatry. 2018;19(supl. 1):S46-S52.
14. Thng CEW, Lim-Ashworth NSJ, Poh BZQ, Lim CG. Desenvolvimentos recentes na intervenção de fobia específica em adultos: uma revisão rápida. F1000Res. 2020; 9:F1000 Faculty Rev-195.