Resumo

O objetivo deste trabalho é sublinhar a importância da atenção aos condicionamentos no processo de qualquer terapia. Para demonstrar a efetividade de uma terapia que considere o condicionamento, apresenta-se aqui um caso clínico onde a percepção de que um condicionamento respondente específico era de suma importância para o momento do paciente fez com que o caso passasse a caminhar de forma muito mais promissora. Desse modo, abre-se caminho para que o condicionamento respondente possa ser visto como peça fundamental em qualquer processo terapêutico, independentemente da abordagem teórica. Esta visão se apoia nos pressupostos da Terapia Cognitiva Fenomenológica, onde a abertura a estratégias e técnicas variadas faz parte da compreensão e elaboração do projeto terapêutico. Além disso, sugere-se também uma maior atenção à relação que se constrói entre paciente e terapeuta. Tal relação torna possível muitas vezes o que não se pode almejar antes da realização de um processo terapêutico.

 

Descritores: condicionamento respondente, terapia cognitiva fenomenológica, terapia comportamental

Introdução

O objetivo deste trabalho é trazer para discussão um exemplo clínico onde o condicionamento respondente, como descrito pelos teóricos da terapia comportamental, aparece como uma das fontes de compreensão dos problemas enfrentados pelo paciente. Acredito que a compreensão dos tipos de condicionamento e das implicações destes no comportamento humano seja de grande ajuda para alguns indivíduos em terapia.

            Iniciamos com uma breve exposição teórica dos principais tipos de condicionamento estudados pelos terapeutas comportamentais e cognitivo-comportamentais. Depois disso, um fragmento de caso clínico que mostra a eficácia do enfoque comportamental em determinado momento do processo terapêutico.

O fragmento aqui apresentado faz parte de um tratamento por mim conduzido em Terapia Cognitiva Fenomenológica (TCF)[1] e representa um momento específico do processo terapêutico, onde entendi que uma técnica comportamental, baseada em princípios da Terapia Comportamental poderia ser muito útil, senão a única chance de mudança.

Uma das peculiaridades propostas na condução de uma terapia cognitiva a partir do método fenomenológico de Husserl é a abertura para que uma técnica ou estratégia de uma abordagem diferente possa ser extremamente útil. Sabemos que a terapia comportamental e a terapia cognitivo-comportamental compartilham alguns pressupostos, porém possuem diferenças essenciais quanto à consideração das variáveis cognitivas e afetivas. Com isso, a abertura de que aqui se fala não é um achado casual, mas uma parte do método.

Como dito em outros trabalhos, a TCF não pretende ser uma terapia comportamental, mas uma terapia cognitiva, com algumas diferenças também essenciais. No entanto, as diferenças entre as abordagens devem dar lugar ao interesse primordial do clínico: trabalhar para que seu paciente possa reconstruir ou construir novas formas de lidar com o mundo.

Neste artigo, procuramos transmitir a importância da curiosidade e da irreverência terapêuticas como ferramentas fenomenológicas, ou seja, ferramentas de interpretação e compreensão que não se prestam a um fim independentemente do paciente. São ferramentas que potencializam a importância dada pelo terapeuta às singularidades de cada caso que atende. Em outras palavras, propiciam a oportunidade de adequar as técnicas aos pacientes e não os pacientes às técnicas, pressuposto esse bastante difundido entre os terapeutas cognitivo-comportamentais.

            Para concluir, trazemos uma reflexão sobre os resultados do processo terapêutico aqui apresentado, sinalizando dificuldades e potencialidades de uma forma de trabalhar menos voltada ao cientificismo do que à clínica.

 

O condicionamento

1.Considerações iniciais

Para não entrarmos no mérito da questão a respeito da utilidade ou não do enfoque comportamental em psicoterapia, tentaremos construir um ponto de partida que seja coerente com o tratamento psicológico. Assim sendo, é possível com alguma segurança afirmar que o condicionamento é um processo pelo qual o ser humano passa inúmeras vezes em sua vida.

            A questão sobre a validade do estudo e da aplicação de técnicas a partir da compreensão comportamentalista do mundo nos é menos cara do que a funcionalidade de um tratamento psicológico. Com isso queremos dizer que o tratamento deve priorizar a clínica para o indivíduo, onde estão inseridos os objetivos de melhora dos sintomas e compreensão da causa dos mesmos.

Não é interessante para os pacientes a afirmação desta ou daquela linha teórica como mais eficaz. O que vai importar realmente será o resultado da terapia para aquela pessoa e para os seus.

            Trabalhamos então com a ideia de que o condicionamento é um processo comum na natureza e não é necessariamente bom ou ruim. O fato de sorrirmos quando, andando pelas ruas, ouvimos uma música que nos remete a momentos agradáveis; as cenas que todos conhecem de um bebê que chora para conseguir as coisas que deseja antes que tenha completo domínio da linguagem verbal etc.

            A questão em torno do condicionamento parece não ter a ver com o processo em si, mas com a forma como o conhecimento é produzido, transformado e veiculado. Não é objetivo deste trabalho chafurdar na histórica celeuma entre behaviorismo e psicanálise que, à minha época de estudante de psicologia era a principal batalha interna que experimentávamos. Pretendo trazer a experiência clínica como definidor de caminhos.  Que deve nos mostrar que caminho seguir é o desenvolvimento da relação com o paciente, não os livros que temos alojados nas prateleiras.

            Uma das mais importantes ideias deste trabalho é o respeito ao modo de funcionar de cada paciente como mola mestra da condução do processo terapêutico. Quando temos humildade suficiente para perceber que um paciente não se adapta à teoria que estamos acostumados a utilizar para entender um caso, seja pela linguagem utilizada, seja pela forma como os resultados são atingidos ou valorizados, estamos um passo à frente dos erros comuns em psicoterapia, que muitas vezes têm a ver com a mania que alguns profissionais apresentam de encarcerar os pacientes em seu conjunto de ideias. Na verdade, em um conjunto de ideias que nem é desses profissionais, mas de outros que em outros tempos trataram de outros pacientes.

            Por essas e outras venho defender a adoção de um enfoque comportamental quando uma dessas situações acontecer no ambiente terapêutico:

 

1.   O paciente solicitar uma terapia comportamental;

2.   A linguagem de acesso, ou a forma de se expressar que melhor alcança a compreensão do paciente for relacionada ao cumprimento de tarefas de forma diretiva e lógica;

3.   O terapeuta perceber que os condicionamentos que provocam sofrimento ao paciente estejam mais à mão para o trabalho clínico do que eventuais reflexões sobre sua infância, mecanismos de defesa de sua neurose, dificuldade subjetiva de olhar para o mundo com outras lentes etc;

4.   O terapeuta não quiser ou não souber trabalhar com outro cabedal de estratégias e atitudes terapêuticas;

5.   Em casos de transtornos em que predominem prejuízos cognitivos e complicações na linguagem e na compreensão, como em casos de autismo, deficiência mental;

6.   Em casos em que a técnica de prevenção de respostas seja inequivocamente a mais acertada para lidar com a situação, como nos casos de transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos alimentares.

Seguramente, há outros casos em que a abordagem comportamental será a mais indicada, mesmo que não estejam listados aqui.

 

2 – Condicionamentos operante e respondente

A tentativa de compreender os casos que temos em mão, frequentemente nos obriga a deixar de lado nossas próprias convicções para que possamos nos abrir à compreensão real do que acontece. Chamo aqui de compreensão real, a compreensão sem amarras a concepções teóricas.

Quando nos damos conta de que uma determinada estratégia pode ser mais indicada a determinado paciente, devemos dar toda a atenção a esse que se mostra um sentimento instantâneo, praticamente uma intuição do que realmente pode ser fator de mudança e de melhora terapêutica.

            Na TCF, comumente nos abrimos ao arcabouço teórico de outras abordagens para nos utilizarmos de técnicas e estratégias terapêuticas. Na verdade, este é um dos princípios da atuação do profissional.

            Um dos principais referenciais que costumo utilizar na prática clínica é a atenção aos condicionamentos e suas influências na vida dos pacientes. É importante sinalizar que, quando se trata da TCF, não temos um conjunto de técnicas definidas para cada transtorno. É possível, por exemplo, utilizar uma técnica de relaxamento muscular progressivo concomitante a uma análise de Genograma quando o paciente apresenta grau elevado de ansiedade ligada às suas relações familiares.

            Ao longo do tempo, venho observando que os condicionamentos são peças muitas vezes centrais no funcionamento das pessoas. Portanto, acho importante uma breve visita aos conceitos difundidos por Pavlov, Watson, Skinner entre outros.

No condicionamento reflexo, ou respondente, temos a associação de um estímulo originariamente neutro a um estímulo que provoca espontaneamente uma reação específica no indivíduo. Assim, após algum tempo, o estímulo anteriormente neutro passa a provocar no indivíduo a mesma reação do estímulo incondicionado. (Moreira e Medeiros, 2007; p.32).

No condicionamento operante, temos a ação do indivíduo para tentar atingir uma consequência específica. Depois de atingir tal consequência, assume-se que a probabilidade de que o indivíduo volte a emitir o mesmo comportamento para obter consequências semelhantes aumente. Diz-se que o comportamento operante é aquele controlado por suas consequências. (Moreira e Medeiros, 2007; p.48).

            É muito comum que a análise funcional do comportamento traga ideias e novas possibilidades para o projeto terapêutico.

Fragmento de um caso clínico

Anderson

Aos quinze anos, depois de namorar Leticia por dois anos, Anderson chega ao consultório arrasado pela notícia de que ela estava gostando de outra pessoa. Anderson tivera uma infância complicada por causa de dificuldades sociais. Não interagia na escola, apesar de apresentar bom desempenho nas provas.

Aos cinco anos, passou por um episódio de isolamento tão grave que o médico consultado por seus pais aventou a hipótese de autismo. Tal hipótese não se configurou ao longo dos anos, pois o menino foi progredindo na sua interação social, embora apresentasse dificuldades e muitas vezes preferisse o inteiro isolamento.

Quando começou a frequentar uma escolinha de futebol, aos onze anos, começou a fazer um círculo de amizades mais complexo e próximo do que sua família desejava. Desde então, os problemas relatados pelos pais eram mais brandos, geralmente relacionados à falta de disciplina do menino.

Aos treze anos, afeiçoou-se a Leticia e em pouco tempo estavam namorando, com a devida autorização dos pais de ambos. Durante o namoro, Anderson começou a apresentar alguns problemas de relacionamento que não mais aturdiam seus pais, mas apareciam na terapia. Tornou-se um namorado muito possessivo, que não gostava de saber que sua namorada estaria num shopping com um primo que chegara de viagem, por exemplo.

Ao mesmo tempo, o afeto de Anderson era muito pouco demonstrado. Ele dizia constantemente que não sabia se queria continuar com o namoro.

Em determinado momento, Leticia disse que começou a gostar de outro garoto e terminou o romance com Anderson.

Ele passou a sentir fortes dores de cabeça e começou a apresentar sintomas depressivos como anedonia e hipopragmatismo. Foi medicado e saiu da crise, mas continuou muito mal, se dizendo infeliz por causa da ausência de sua ex-namorada.

Durante cerca de dois meses, a terapia foi completamente infrutífera. Nenhuma das conversas dava a sensação de que algo havia funcionado, como era comum no início. O que surgiu como novo trunfo foi a ideia de passar a voltar a fazer as coisas que ele antes fazia. Contudo, porque fazia tais coisas acompanhado da namorada, Anderson se dizia sem nenhuma força para fazer as atividades. Passou a ficar em casa, durante o dia inteiro e isso aumentava a sua sensação de derrota.

O principal condicionamento por mim observado como possível trunfo foi o condicionamento reflexo que Anderson desenvolveu. Andar de ônibus, que era uma coisa que ele fazia na maioria das vezes com a namorada, se tornou uma atividade associada à lembrança dela. Lembrança essa que lhe era insuportável.

Obviamente, caberiam perguntas sobre os motivos que levariam alguém a não conseguir andar de ônibus, algo tão natural, ou um estímulo tão neutro, podemos dizer.

A restrição social em que o menino vivia desde sua infância parecia dar sinais ainda em sua ampla adolescência.  A construção da personalidade de Anderson era um elemento clínico instigante, porém, parecia-me muito mais urgente fazer com que aquele menino saísse de casa com alguma frequência.

Esta minha reflexão levou-me a procurar concentrar nossos esforços, meu e de Anderson, em um novo condicionamento: o estímulo que era inicialmente neutro (andar de ônibus) e passara a ser condicionado (gerava lembranças da ex-namorada) antes do fim do namoro tinha características agradáveis. Mas àquela altura era altamente aversivo. Teríamos que transformar aquele estímulo em neutro novamente.

Foram cinco meses de tentativas e muito tempo de frustrações. Apenas quando me dispus a ir até a casa dele, para que de lá saíssemos e pegássemos qualquer ônibus para qualquer lugar, o paciente conseguiu aceitar. Este foi o início da mudança real na vida dele. Dois meses depois da primeira saída comigo, ele fez a primeira saída sozinho. Desde então, ele vem fazendo saídas sistemáticas de ônibus, simplesmente para passear e não tem sentido o mal estar que sentia no início da crise.

            Outras questões necessitam ser trabalhadas até hoje, posto que as interações sociais do menino nunca fossem como as da maioria. O trabalho compreensivo e reflexivo tem agora o seu lugar e nós temos condições básicas para explorar alguns caminhos, pois ele traz consigo a sensação de mudança e de melhora que experimentou graças à intervenção comportamental.

Discussão

Quando dizemos que a Clínica deve ser o objetivo mais importante do clínico, obviamente carregamos de contundência nossa afirmação. Uma das principais, senão a principal preocupação na TCF é fazer da psicoterapia uma atividade essencialmente clínica, ou seja, que seja totalmente identificada por uma atuação voltada para o projeto terapêutico estabelecido, preferencialmente, junto com o paciente.

            No caso aqui apresentado, a participação de Anderson foi crucial para que pudéssemos obter algum tipo de mudança significativa. A partir do incômodo gerado pelo sofrimento dele, pudemos construir uma estratégia que ele enxergasse como válida,  possível e diferente. Um dos objetivos, o de adesão do paciente à terapia já era assim alcançado.

            O trabalho voltado para o condicionamento não é uma regra na TCF. Não há projeto de fazer análise do comportamento antes de iniciado o tratamento. Na verdade, não qualquer projeto terapêutico em TCF antes que o terapeuta conheça o paciente. Isso quer dizer mais do que esperar pelo paciente para avaliar e depois oferecer-lhe nossa compreensão do caso. Isto quer dizer que não nos baseamos em protocolos ou em trabalhos anteriores para conduzir o processo. A base que os protocolos nos fornecem pode e deve ser uma base de compreensão, não de construção de estratégias. Um protocolo pode funcionar muito bem para a maioria dos pacientes; mas sempre pode aparecer, e sempre vai aparecer aquele para o qual o protocolo não servirá.

            A partir da percepção de que o condicionamento reflexo pelo qual Anderson havia passado era um elemento importante em seu tratamento, foi necessário buscar uma estratégia comportamental bem embasada para que as mudanças ocorressem.

            A avaliação que me conduziu a essa estratégia foi pautada em um sentimento instantâneo e inequívoco de que aquele dado era muito importante na história toda. Dando a devida atenção àquele condicionamento específico, dentre tantos outros, foi possível puxar o paciente para uma nova gama de possibilidades. Ao mesmo tempo em que ele não se sentia capaz de realizar as atividades propostas, sentia uma confiança na figura do terapeuta que o empurrava para os desafios. Assim, se viu fazendo o que não fazia havia alguns meses, o que fez com que sentisse satisfação por ter cumprido uma tarefa.

            Tecnicamente, o que percebi ser necessário foi um enfraquecimento do condicionamento que havia ocorrido. Senti que precisávamos trabalhar para que andar de ônibus voltasse a ser um acontecimento corriqueiro na vida do paciente. Para tanto, era crucial que ele tivesse o maior número de experiências possíveis de andar de ônibus sem a presença do sentimento ruim que o evento àquela altura lhe causava. Andamos de ônibus juntos algumas vezes, para que a minha presença, que eu sabia não ser aversiva para ele, pudesse auxiliar na condição de ele realizar o experimento até que pudesse voltar a fazê-lo sozinho.

            De acordo com a teoria da análise do comportamento, Anderson não estava se permitindo viver a oportunidade de que o sentimento ruim desaparecesse. Desse modo, não poderia haver a chamada extinção respondente. Como nas palavras de Moreira e Medeiros:

 

Essa resposta reflexa condicionada (...) pode desaparecer se o estímulo condicionado (...) for apresentado repetidas vezes sem a presença do estímulo incondicionado (...); ou seja, quando um CS[2] é apresentado várias vezes, sem o US[3] ao qual foi emparelhado, seu efeito eliciador se extingue gradualmente, ou seja, o estímulo condicionado começa a perder a função de eliciar a resposta condicionada até não mais eliciar tal resposta (2007; p. 38).

 

            A partir do momento que conseguiu fazer com que o estímulo andar de ônibus voltasse a ter alguma frequência em sua vida, foi possível que ocorresse o enfraquecimento da resposta desagradável de Anderson a esse estímulo andar de ônibus, que se encontrava fortemente vinculado à presença de Leticia.

            Como elemento de conclusão, trago a ideia de que o trabalho bem sucedido em Terapia Cognitiva, qualquer seja a sua subdivisão teórica, geralmente está construído a partir de uma relação terapêutica forte o suficiente. A relação terapêutica, ou a relação entre paciente e terapeuta, é um dos principais pilares da TCC e da TCF. Nas palavras de Wright, Basco e Thase:

 

Mas, em comparação com outras terapias conhecidas, a relação terapêutica na TCC se difere por ser orientada para um alto grau de colaboração, por seu foco fortemente empírico e pelo uso de intervenções direcionadas para a ação (2008; p. 28).

 

            No caso aqui apresentado, a relação entre paciente e terapeuta surge como o principal diferencial para que o paciente se mova em direção a um lugar desconhecido, um lugar que não fizesse parte de seu repertório tão restrito àquela altura. Obviamente, Anderson ainda tem muitas questões a serem trabalhadas. No entanto, o passo que desejou, aceitou e concluiu me parece um passo muito importante para que se possa passar a dar maior atenção tanto à relação terapêutica como construtora de confiança mútua e autoconfiança, quanto aos condicionamentos, não apenas nas terapias cognitivas, mas em quaisquer outras,, sem que isso seja motivo de resistência por parte de nós profissionais.

 

Moreira, M. B. e Medeiros, C. A. Princípios Básicos de Análise do Comportamento. Porto Alegre, Artmed; 2007.

 

Werneck Filho, B. D. Terapia Cognitiva Fenomenológica: novos rumos em Psicologia Clínica.  http://www.polbr.med.br/ano10/pcl0710.php; 2010.

 

Wright, J. H., Basco, M. R. e Thase, M. E. Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre, Artmed; 2008.