Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Julho de 2010 - Vol.15 - Nº 7

Psicologia Clínica

TERAPIA COGNITIVA FENOMENOLÓGICA: NOVOS RUMOS EM PSICOLOGIA CLÍNICA

Braz Werneck
Mestre em Psicologia (UFRJ)
Terapeuta Cognitivo-Comportamental
Acompanhante Terapêutico

Resumo

O objetivo deste artigo é formalizar a proposta da Terapia Cognitiva Fenomenológica (TCF), como uma abordagem preocupada com a intersubjetividade e com o diagnóstico fenomenológico para elaborar uma estratégia de tratamento. A TCF se desenvolve a partir dos pressupostos da Terapia Cognitiva (TC) e do Método Fenomenológico proposto por Husserl. A singularidade principal se faz na questão do diagnóstico. Enquanto a terapia Cognitivo-Comportamental e a Terapia Cognitiva se baseiam nos critérios diagnósticos do DSM ou da CID, a TCF se concentra no diagnóstico fenomenológico, tendo como o principal elemento de formulação diagnóstica a intuição. Ao final do trabalho apresentamos um caso clínico para ilustrar os pressupostos da TCF.

 

Descritores: Terapia Cognitiva Fenomenológica, Terapia Cognitiva, Fenomenologia

 

Cognitive Phenomenological Therapy: new directions in clinical psychology

 

Abstract

The aim of this paper is to formalize the proposal of Cognitive Phenomenological Therapy  (CPT), such an approach concerned with intersubjectivity and the phenomenological diagnosis to develop a treatment strategy. The CPT is developed from the principles of Cognitive Therapy (CT) and from de Phenomenological Methode, created by Husserl. The uniqueness is on the diangosis process. While cognitive-behavioral therapy and cognitive therapy are based on the diagnostic criteria of DSM or ICD, the CPT focuses on phenomenological diagnosis, having the intuition as the main element of the diagnostic formulation. We finish the paper with a clinical case of Bipolar Disorder to illustrate the assumptions of CPT.

 

Keywords: Cognitive Phenomenological Therapy, Cognitive Therapy, Phenomenology

 

 

 

Introdução

A Terapia Cognitiva Fenomenológica (TCF) pretende ser uma abordagem que consiga conjugar os pressupostos principais da Terapia Cognitiva, como proposta por Beck e da Fenomenologia, com base no Método Fenomenológico proposto por Husserl.

            Consideramos o método proposto por Husserl singular por permitir que sejam considerados aspectos intersubjetivos como essenciais e diretamente influentes nas relações humanas.

            Ao longo de minha experiência clínica, venho observando a necessidade de uma atitude diferenciada e singular frente à diferenciação e à singularidade do ser humano. A partir do Método Fenomenológico e da atitude fenomenológica, podemos realizar um trabalho mais preocupado e mais objetivo, mesmo considerando a intersubjetividade. Em estudos anteriores já discutimos tal necessidade de mudança:

 

     O trabalho exercido por profissionais de saúde mental é atravessado pela relação com a pluralidade e pelas relações de afeto. Subjetividades se cruzam, objetividades se modificam, a partir do encontro entre pessoas diferentes em essência. O profissional precisa aprender a lidar com as diferenças, mas, mais do que isso, precisa manejar essas diferenças por sua responsabilidade técnica. Acreditamos que o ser humano é complexo. Por causa disso, uma forma simplificada de estudar o homem não pode ser eficaz (Bastos, 2000). Para dar conta da complexidade, há que se instaurar uma metodologia que considere os vários fatores influentes na constituição dos quadros psicopatológicos. (Werneck Filho, 2009)

 

 

Assim, propomos a Terapia Cognitiva Fenomenológica, como uma nova abordagem a ser utilizada em psicologia clínica, considerando a intuição como elemento essencial ao diagnóstico clínico em psicologia, e considerando, também a importância das concepções práticas e acessíveis propostas pela Terapia Cognitivo-Comportamental.  

 

 

Importância da Psicopatologia

            Propomos que a TCF funcione como um elo eficiente entre a psicopatologia e a atuação em psicoterapia, algo que consideramos estar em ampla defasagem nos dias de hoje.

            O principal fator da referida defasagem parece ser a pouca ou nenhuma atenção dada pelos psicólogos psicoterapeutas ao estudo da psicopatologia. Em minha experiência acadêmica e clínica, venho observando que a ideia de psicopatologia que perpassa o imaginário dos psicólogos é algo próximo apenas da psiquiatria, com uma linguagem e uma metodologia altamente mecanicistas. Por outro lado, tenho observado também que o estudo da psicopatologia pode enriquecer amplamente a atuação clínica do profissional.

            Não se pode negar, entretanto, que para um terapeuta que acredite nas interferências das relações que o paciente mantém com o mundo sejam fator de adoecimento ou de manutenção de um quadro patológico, seja muito complicado aceitar as determinações do DSM e da CID.

            Apesar disso,  estudo da Psicopatologia, quando considerado em toda a sua amplitude, pode levar a uma melhor compreensão da complexidade humana. De acordo com nossos estudos anteriores:

A Psicopatologia é um campo do conhecimento caracterizado pela multiplicidade de referenciais teóricos que apresenta (Dalgalarrondo, 2000), que indica a multiplicidade causal de qualquer fenômeno humano. O ser humano constrói a sua essência na complexidade, portanto, constrói uma essência complexa. Algo dessa constituição multifatorial é acompanhada e confirmada pela diferenciação no processo de evolução neurológica. O desenvolvimento do córtex cerebral humano passa por etapas às quais os outros animais não chegam. Esse paralelismo não é homogêneo nem constante, é humano. A complexidade do desenvolvimento cerebral do homem é responsável pelo desenvolvimento de uma subjetividade paradoxal. (Werneck Filho, 2009).

            A subjetividade paradoxal de que falamos aqui, é muito bem exemplificada por Bastos (2000):

Tal disposição implica uma relativa redução dos padrões automáticos de comportamento e no favorecimento de áreas ‘livres’ para conexões múltiplas e variáveis e a criação de possibilidades infinitas, apesar de limitadas. Assim pudemos criar a linguagem, o pensamento, a sociedade e a cultura. Em compensação, perdemos a inocência, a determinação, a segurança. (p. 1).

 Para que o trabalho clínico seja produtivo, a visão adotada não deve ser a de uma psicopatologia simplesmente estatística, sustentada pela consulta aos manuais diagnósticos. A crítica que se faz aqui não é quanto à importância desses manuais, que são contundentes objetos de pesquisa, mas à utilização que deles se faz em grande parte dos casos. Como o próprio nome já diz, o DSM IV, uma das principais referências diagnósticas da atualidade, é um manual diagnóstico estatístico, ou seja, não deve ser única fonte de pesquisa para a construção de um diagnóstico clínico (Werneck Filho, 2009). A proposta psicopatológica deste estudo é inspirada nas concepções de Bastos e Dalgalarrondo, que, por sua vez apresentam, em suas ideias inspirações de Jaspers, Minkowski, Henry Ey, Binswanger etc. Todos apresentam uma visão da psicopatologia que se caracteriza por uma constante preocupação com o ser humano, pela discussão e pluralidade das ideias. Trata-se de uma psicopatologia que vem resgatar o sentido clínico da psiquiatria. Assim sendo, é um campo de conhecimento amplamente compatível com o tratamento clínico humanizado e (re)humanizador do paciente socialmente excluído.

O estudo da psicopatologia se revela eficaz no momento em que considera a necessidade de compreensão dos fenômenos psíquicos em si mesmos e em sua relação com os fenômenos culturais, sociais, políticos etc. Deve-se ter em mente que a psicopatologia fala “sobre a alma que sofre” (Bastos, 2000, p. 1).

A partir dessa ideia, considera-se essencial o estudo da psicopatologia, caso seja voltado para uma compreensão humanista do paciente, daquele que sofre. Vale ressaltar a importância do diagnóstico, mas que seja um diagnóstico clínico singular, humanizador. A avaliação que segue critérios estatísticos acaba por determinar estatisticamente um diagnóstico, o que torna o trabalho pobre. Dalgalarrondo fornece uma visão da psiquiatria dinâmica preocupada com esta questão:

 

Para a psiquiatria dinâmica interessa o conteúdo da vivência, os movimentos internos dos afetos, desejos e temores do indivíduo, sua experiência particular, pessoal, não necessariamente classificável em sintomas previamente descritos. A boa prática em saúde mental implica uma combinação hábil e equilibrada de uma abordagem descritiva, diagnóstica e objetiva e uma abordagem dinâmica, pessoal e subjetiva do doente e sua doença. (2000, p. 28).

 

Fenomenologia

Defendemos a adoção da Fenomenologia como embasamento filosófico-metodológico da psicoterapia. Entretanto, cumpre uma caracterização suficientemente esclarecedora da Fenomenologia, que desperta algumas controvérsias teóricas e práticas.

A Fenomenologia é uma corrente de pensamento que nasceu na Alemanha, tendo como fatores para o seu surgimento o ambiente filosófico que envolvia a Europa no fim da Idade Moderna. Os dois principais nomes da origem da Fenomenologia são Edmund Husserl e Franz Brentano (Bello, 2004).

A Fenomenologia gera inúmeras complicações conceituais por ser um tema sobremaneira complexo. Esta complexidade está associada ao fato de que a Fenomenologia estabelece um diálogo entre intuição, evidência e lógica (Gomes, in Bruns & Holanda; 2007).

Assim sendo, a definição de Fenomenologia se torna um verdadeiro desafio. Sokolowski faz um estudo bastante criterioso do pensamento de Husserl, assim como do pensamento heideggeriano. Embora não esgote o tema, podemos considerar as palavras que se seguem como o esboço de uma iniciação ao conceito de Fenomenologia:

 A Fenomenologia é o estudo da experiência humana e dos modos como as coisas se apresentam elas mesmas para nós em e por meio dessa experiência. (...) Vai além dos antigos e modernos, e se esforça para reativar a vida filosófica em nossas circunstâncias presentes. (2004, p. 10)

 Procura-se aqui, mais do que simplesmente ressaltar a relação da Fenomenologia com o que se mostra à consciência, mas também admitir que a Fenomenologia pode muito bem considerar as apresentações que não são óbvias para todos porque dependem da relação que exista entre duas ou mais pessoas. Falamos do conceito fenomenológico de presença e ausência, tão importante para a filosofia atual e estudado com profundidade pelos filósofos da Fenomenologia. Segundo Sokolowski:

 

Presença e ausência são correlatos objetivos para intenções cheias e vazias. Uma intenção vazia é uma intenção que tem como alvo algo que não está aí, algo ausente, algo não presente para quem o intenciona. Uma intenção cheia é a que tem como alvo algo que está aí, em sua presença física, ante quem o intenciona.(200, p. 42).

 

A preocupação do pensamento fenomenológico, mais precisamente do pensamento husserliano está em como estabelecer de maneira inequívoca o conhecimento. Husserl propõe para a Filosofia uma atitude radicalmente crítica, em que, para que algo seja admitido, exige-se que se mostre com toda a sua evidência. Entretanto, não é uma evidência determinada pelos fatos, mas pelo que realmente caracteriza as coisas mesmas, ou seja, as essências. Deve ser ressaltada, portanto, a diferença crucial entre a Fenomenologia de Husserl e uma concepção empirista, uma preocupação científica factual. Husserl propõe a Fenomenologia como ciência eidética (das essências). Essa proposta torna a Fenomenologia uma área específica do conhecimento.  Para que se atinja o objetivo de captar a essência dos fenômenos, deve ser feita a chamada de redução eidética. A questão entre busca das essências e busca dos fatos é um importante fator de diferenciação da Fenomenologia. Para caracterizar essa diferença, Husserl esclarece:

 

... a Fenomenologia pura, transcendental, não será fundada como ciência de fatos, mas como ciência de essências (como ciência “eidética”); como uma ciência que pretende estabelecer exclusivamente “conhecimentos de essência” e de modo algum “fatos”. A redução aqui em questão, que leva do fenômeno psicológico à “essência” pura ou, no pensamento judicante, da universalidade fática (“empírica”) à universalidade de essência é a redução eidética. (2006; p. 28).

 

Uma urgente diferenciação deve ser feita entre a Fenomenologia e a Psicologia Humanista. Adotamos aqui a Fenomenologia como atitude frente ao mundo, uma visão de mundo (Sá, 2005). A Fenomenologia não é mais uma das abordagens teóricas dentro da Psicologia (Werneck Filho, 2009). Sendo uma corrente de pensamento, uma visão de mundo, ou uma atitude, uma orientação (Husserl, 2006) situa-se fora dos limites das chamadas psicoterapias.  A Fenomenologia não é uma psicologia, nem se refere a uma psicologia humanista. Além disso, as psicologias humanistas, mesmo sendo influenciadas pelo pensamento fenomenológico, não utilizam o método fenomenológico fundado por Husserl, como aponta DeRoberts (citado por Goto, 2008).

 

O avanço da Fenomenologia na psicologia vincula alguns [psicólogos] à concepção equivocada de que a Fenomenologia refere-se meramente ao tipo de psicologia humanista como a de Carl Rogers ou a de Abraham Maslow. Essa concepção é também um erro. Embora o método fenomenológico seja usado na psicologia, a Fenomenologia não é meramente uma psicologia. Além disso, as psicologias humanistas, influenciadas frequentemente pelo pensamento existencial e fenomenológico, não empregam o método fenomenológico fundado por Husserl. (in Goto, 2008; p. 19).

 

A Fenomenologia caracteriza-se também por ser uma atitude ou orientação compreensiva diante de um fenômeno. Deve ser ressaltada a importância que as relações estabelecidas têm para a compreensão fenomenológica. Trata-se sempre de uma compreensão de um fenômeno captado por uma consciência, não do fenômeno como ele é, mas como ele se apresenta para determinada consciência. Para a Fenomenologia husserliana, todo objeto é objeto para uma consciência, assim como toda consciência é consciência de alguma coisa (Sá, 2005). Segundo este autor, a constituição do fenômeno se dá na relação do objeto em si com a percepção que dele é feita.

Para que se chegue ao fenômeno e depois à sua essência, é muito mais importante a intuição do que o pensamento conceitual. Ora, pode-se raciocinar de maneira análoga à questão essência e fato. Pode ser observada nesse pensamento uma corroboração da ideia de que a complexidade - em sua característica multifatorialista e indeterminista - deva ser considerada quando se trata dos fenômenos humanos. Sendo assim, abordamos o homem, ou os movimentos psíquicos que apresenta, mediante um prisma que leve em conta as inesgotáveis possibilidades de determinação. As relações humanas e as relações entre homem e natureza devem ser tratadas como necessariamente complexas, posto que sejam, também, fenômenos humanos. Nas palavras do autor:

 

Assim, a Fenomenologia de Husserl, na direção contrária à tradição que ele criticava, enfatiza a prioridade da intuição sobre o pensamento conceitual. A intuição é a via de acesso ao fenômeno. O procedimento intuitivo é considerado como o elemento essencial da atitude filosófica. (in Vilela, Ferreira & Portugal, 2005). 

 

            Um autor pouco divulgado, mas de grande importância para as conceituações fenomenológicas é Franz Brentano. Ele aprofundou as relações entre a Psicologia e a Fenomenologia, propondo uma compreensão fenomenológica da psicologia. Tal aproximação se reflete na concepção do autor, de que a característica fundamental dos atos psíquicos é a intencionalidade (Bruns & Holanda, 2007). Segundo esta proposta, todos os fenômenos psicológicos estariam relacionados à característica fundamental do homem: reportar-se ao mundo. Nas palavras de Brentano:

 

Todo fenômeno mental inclui algo como objeto dentro de si mesmo, ainda que os objetos não estejam todos do mesmo modo. Na apresentação, algo é apresentado; no julgamento, algo é afirmado ou negado; no amor, amado; no ódio, odiado; no desejo, desejado e assim por diante. (in Bruns & Holanda, 2007).

 

            Além das aproximações com a psicologia, devemos observar, também, a utilidade do pensamento fenomenológico quando se trata da psicopatologia. Essa aproximação data da própria aproximação entre Fenomenologia e psicologia, no Brasil. Publicada por Nilton Campos, em 1945, a tese intitulada O Método Fenomenológico na Psicologia dá início à união entre as duas disciplinas, no Brasil. A união com a psicopatologia viria dois anos depois, num trabalho de Elso Arruda, com o título Ensaio de Psicologia e Psicopatologia Husserlianas (Goto, 2008). Nas recomendações de Arruda:

 

O conhecimento da psicologia fenomenológica representa, assim, uma necessidade imperiosa, pois somente ela nos permitirá conhecer os atos psíquicos em sua estrutura essencial e no modo de dar-se. Somente baseados em uma psicologia rigorosa poderemos arrancar a psiquiatria do empirismo que há séculos impede seu desenvolvimento como ciência autônoma. (in Goto, 2008; p. 17).

 

Terapia Cognitiva Fenomenológica (TCF)

 

A Terapia Cognitiva Fenomenológica se utiliza dos pressupostos da Terapia Cognitivo-Comportamental, no que se refere à atuação clínica. Já em relação ao diagnóstico, o grande diferencial é que a TCF utiliza o diagnóstico fenomenológico, que se faz baseado em todas as informações discutidas até aqui.

            Outra singularidade proposta pela TCF é a de conferir grande importância ao estudo da Psicopatologia. Consideramos a Psicopatologia como pilar central para o atendimento em psicoterapia. Por esta importância, fazemos questão de rever algumas concepções quanto ao estudo da Psicopatologia, a fim de reforçar a sua importância.

            A Fenomenologia é tratada aqui como uma visão de mundo, ou como uma atitude-no-mundo. Em oposição à atitude científica e ao próprio senso comum (que, juntos, formam a chamada atitude natural), pode-se posicionar a atitude fenomenológica, que segundo a proposta de Husserl, citada por Sá, in Vilela, Ferreira e Portugal (2005), afirma que a atitude natural considera as coisas como existentes em si mesmas, sem que se leve em conta suas relações com uma consciência. A atitude fenomenológica se constitui em uma atitude rigorosamente crítica, que só admite o que se mostra com todas as evidências à experiência: o fenômeno.

    

            Com essa forma de apreender o mundo, a Fenomenologia se torna uma atitude compreensiva, que busca compreender a complexidade do ser humano, não mais analisado sob um prisma “natural”, determinado e determinista, mas a partir das múltiplas faces que apresenta, por ser humano. Nas palavras de Jaspers:

 

"Ao passo que, nas ciências naturais, só se podem encontrar conexões causais, o conhecimento vem a satisfazer-se, em psicologia, ainda na apreensão de conexões inteiramente diversas. O psíquico ‘resulta’ do psíquico de maneira que é para nós compreensível.” (1913/2005, p. 363).

 

            Para lidar com a complexidade que nos é imposta pela convivência com um paciente maníaco-depressivo, é necessária uma compreensão que deslize para fora dos limites da atitude natural e que seja mais rigorosa com o que realmente se apresenta naquele momento.

            No caso aqui relatado, minha intuição levou à flexibilização das sessões; para que o próprio tratamento fosse flexibilizado no princípio do tempo limitado, como descrito anteriormente. Este processo teve origem na relação estabelecida com a paciente. A partir de uma convivência inicial, construí uma abordagem para aquela pessoa. Não poderiam servir de modelo os casos descritos nos livros. Apenas um método que comportasse em sua prática a coplexidade de uma relação terapêutica poderia levar a bom termo o tratamento.

            A psicopatologia fenomenológica adota a postura compreensiva aqui descrita, e tem na expressão cunhada por Eugène Minkowski uma espécie de pedra lapidar. A psicopatologia é a psicologia do patológico e não, a patologia do psicológico. Assim, assume-se o tratamento de uma doença, tendo como acesso ao paciente os mecanismos psicológicos envolvidos. Deve-se compreender como aquele doente se relaciona no mundo, as suas manifestações autênticas, aquelas que realmente falam dele.

            A partir do estudo da personalidade humana, Delmas e Boll, citados por Minkowski (1927/2000), propuseram a compreensão afetiva como essencial para o caso das chamadas constituições psicopáticas (que não têm a ver com o que entendemos por psicopatia). Afirmam esses autores a importância da manifestação de anormalidade nas disposições psíquicas. Segundo Delmas e Boll:

 

“Las constituciones psicopáticas se manifestan sólo como hipertrofias o atrofias de las disposiciones psíquicas normales, y la clasificasión de las constituciones permite encasillar las disposiciones señalando entre estos dos grupos sólo uma diferencia de grado y no de naturaleza” (in Minkowski, 1927/2000; p. 55).

 

            A partir desta ideia, Minkowski traça uma espécie de função da psicopatologia, que contempla inequivocamente a dimensão afetiva em seu objeto. Em suas palavras:

 

“La psicopatologia se vuelve, entonces, un método fecundo para descubrir y clasificar las disposiciones afectivas-activas de la personalidad humana. Además, es el único método que ha  dado, según Boll y Delmas, resultados notables em este campo y que parezca resultar en una verdadera síntesis de la psicología ...”  (p. 55)

 

            A compreensão de que a personalidade é um ponto-chave para o entendimento do transtorno bipolar conduz a uma consideração da complexidade do ser humano.

            As características da personalidade da paciente foram a principal referência para o diagnóstico. A dimensão afetiva foi considerada em todas as avaliações por mim efetuadas. Foi preciso conhecer a paciente, estabelecer com ela uma relação de confiança e vínculo terapêutico para começar a compreender as verdadeiras motivações de seu estado afetivo inconstante. Só depois foi possível elaborar com segurança uma estratégia de trabalho.

            A atitude fenomenológica tornou o trabalho muito mais produtivo. A compreensão empática de como funcionava a paciente foi material para a construção de minha estratégia terapêutica e para a vinculação da própria paciente.

            A Fenomenologia torna possível ao terapeuta distanciar-se do paciente sem que se transforme em uma pessoa fria. Não é dado maior valor que o necessário às conquistas da paciente, nem às frustrações pelos tropeços na condução do caso.   

            Uma parceria entre a Fenomenologia e a psicologia clínica é possível; basta que sejam considerados os fatores relacionais essenciais para o processo terapêutico. Além disso, o tratamento do transtorno bipolar se torna cansativo e improdutivo, caso não sejam levadas em conta as disposições existenciais do paciente, antes que sejam traçadas as estratégias terapêuticas.

            Para que essas disposições existenciais sejam contempladas no tratamento, é necessária uma outra visão sobre o que é a clínica psicológica. Considero a proposta de complementaridade erigida aqui um importante passo para uma mudança de postura em relação a essa prática.

 

 

Caso Clínico em Terapia Cognitiva Fenomenológica

 

Paciente do sexo feminino, 50 anos, separada, mãe de três filhos, mora com estes e o ex-marido. Trabalha como funcionária administrativa. Começou a apresentar dificuldades sociais e afetivas ainda na adolescência. Apresenta, também, desde então, alterações de comportamento, não conseguindo levar adiante nenhum de seus projetos.

            Sua primeira crise, aos vinte anos, apresentou ampla sintomatologia delirante e alucinatória, agitação, fuga de ideias e agressividade, levando a própria paciente a pedir uma internação psiquiátrica, que durou cerca de duas semanas. Vinte anos depois, o episódio se repetiu: solicitou nova internação, que também se manteve por pouco tempo.

            Apresenta, desde a adolescência, instabilidade em todos os campos da vida. Não concluiu o terceiro grau, tendo estabelecido e mantido vínculo com diferentes universidades; usou drogas circunstancialmente, tendo parado após ingressar em grupo de ajuda. Com dez anos de casada, separou-se, indo morar na casa do pai e deixando seus dois filhos com o marido. Viveu com o pai até a ocasião de minha entrada no caso.

            Conheci a paciente há cerca de três anos, quando de um novo episódio crítico. Ocorreu retorno da sintomatologia delirante; uma nova internação foi cogitada até entrada de um novo psiquiatra. Esse médico afastou a hipótese de internação e modificou a medicação da paciente, que tomava dose maciça de neurolépticos e nenhum estabilizador do humor. Prescreveu Lítio e encaminhou-me a paciente, sugerindo um início de trabalho com o serviço de Acompanhamento Terapêutico (AT), planejando iniciar psicoterapia ambulatorial tão logo ocorresse remissão dos sintomas.

            Diante da gravidade do quadro iniciamos o AT com duas sessões semanais e o acompanhamento psiquiátrico. A gravidade da crise foi dando lugar a uma vinculação forte entre mim e a paciente, que demonstrava bom nível cultural e apreciava jogos de palavras, algo que tornou o trabalho inicial mais produtivo. Com o diagnóstico feito pelo médico (F 31.2 - Transtorno Bipolar: episódio atual maníaco com sintomas psicóticos) e o início da remissão dos sintomas, comecei a trabalhar com a paciente a mudança no tratamento. Nesse ínterim, ela já dava sinais de alguma demanda de psicoterapia, com questões relativas ao seu lugar na sociedade e na família.

            Em cerca de vinte dias, o quadro maníaco cedeu completamente e a paciente passou a ser atendida no ambulatório, ainda por mim. Seu interesse na terapia era resgatar o relacionamento com as pessoas da família e “voltar a ter uma vida normal”. Ao longo do processo, apresentou grande dificuldade em aderir a propostas como tarefas de casa, estratégias dirigidas etc. Entretanto, seu potencial de vinculação era alto, até por conta de sua evidente fragilidade emocional.

 

 

Resultados

Com cerca de quatro meses de terapia, várias situações-problema se apresentaram, tendo sido resolvidas por ela de forma prática, sem dramaticidade excessiva, sem características maníacas ou melancólicas. Nenhuma técnica, além da minha disponibilidade para uma vinculação terapêutica, havia sido colocada em prática.  O viés da terapia cognitiva se mantinha com o debate recorrente, sempre iniciado pela paciente e por mim manejado, a respeito da influência que os seus pensamentos tinham nos seus afetos e ações. O reconhecimento da relação proposta pelo Modelo Cognitivo de Beck (situação > pensamento > sentimento > comportamento), concomitante ao fortalecimento da relação terapêutica, fez com que a paciente se propusesse a realizar tarefas que lhe pareciam mais difíceis. Começou a questionar e a admitir a sua parcela de responsabilidade sobre os seus problemas e passou a nomear a terapia como “uma terapia de resolução de problemas”.

            A paciente não aceitava o diagnóstico de “Bipolar”, pois declarava ser um diagnóstico estigmatizante e não conseguia aderir ao tratamento de um único médico. Minha intervenção em relação ao modo como lidava com a doença foi descrever o transtorno bipolar como uma desestabilização ou uma fragilidade afetiva crônica e grave. Ela concordou que seus problemas mais graves eram de ordem afetiva, pois, segundo costumava dizer, era “uma pessoa muito suscetível”, que era facilmente magoada pelos outros.  Sua atitude para com o terapeuta passou a ser mais cooperativa, sem deixar de alternar com momentos de agressividade. Continuou resistindo a muitas técnicas propostas e não conseguindo, por sua falta de organização, se adaptar a outras. Nesse momento, em vez de manter como objetivo o processo de reestruturação cognitiva, resolvi priorizar uma atitude de compreensão do quadro; menos ativo, menos participativo, posto que a paciente estivesse, ela mesma, trazendo problemas e soluções para o consultório. Só não se dava conta disso.

            A partir de então, passou a manter a freqüência alta e começou a se expressar de forma que parecia mais autêntica e menos dramática. Com a manutenção da medicação, passou por fases de hiper e hipotimia sem chegar a desenvolver uma crise grave. Em alguns momentos, foram relatados pela paciente “dificuldades com a realidade”, “língua enrolada pra falar” e “visões de chapeuzinho vermelho voando numa vassoura”. Estes sintomas cederam às mínimas intervenções, mediante breves contatos telefônicos, durante os quais eu fornecia dados de realidade sem deixar de apoiá-la e a orientava no sentido de procurar seu médico, que fazia os ajustes necessários na medicação.

            No fim do oitavo mês de tratamento, a paciente demonstrou segurança para manter um único médico. Tal escolha permanece até hoje.

            Atualmente, a paciente está de volta ao trabalho, onde consegue manter-se sem licenças médicas recorrentes. A terapia tem-se mostrado um espaço onde consegue expor seus sentimentos mais desagradáveis para com pessoas e situações, sendo considerada a peculiaridade do quadro bipolar. Com o conhecimento que possui sobre o transtorno, é possível para ela rever alguns dos exageros afetivos que comete, buscando soluções menos intempestivas para problemas não tão graves. Alguns pontos por mim levantados parecem ter sido providenciais para que pudesse lidar de uma forma mais saudável com o transtorno bipolar. Tratar o transtorno como uma disfunção afetiva deu à paciente segurança para recusar o rótulo de doente. Hoje, consegue pensar e avaliar conseqüências e alternativas de algumas ações. Por conta da personalidade imatura, nem sempre obtém êxito nessa tarefa. Todavia, a manutenção do vínculo terapêutico, da medicação, de sua relação com o mesmo médico há quase dois anos e de uma boa relação com a família têm refletido diretamente e de forma muito positiva em sua saúde mental.

 

Discussão

Considerações Clínicas

No caso aqui exposto, a TCC foi sendo adaptada com a utilização do Método Fenomenológico. A terapia é por mim conduzida, desde o início, referenciada pela abordagem cognitivo-comportamental, mas também prestando a devida atenção aos aspectos existenciais mais sutis da forma de ser da paciente, além de buscar um entendimento profundo sobre o curso do transtorno bipolar e suas principais características.

            O transtorno bipolar é uma patologia grave, que inclui recaídas em seu curso natural (Newman et al, 2006). Sem tratamento adequado e com início precoce, os pacientes correm risco de uma piora progressiva com o passar do tempo (Cutler & Post, 1982; in Newman et al, 2006).

            Pode-se dizer que o transtorno bipolar é sobremaneira complexo, por conta do próprio histórico de sua nomenclatura. Mania e melancolia (ou depressão) eram tratadas em separado, como transtornos essencialmente diferentes. Apenas no início do século vinte, se encontrava desenhada a noção do transtorno bipolar, que teve como primeiro nome Psicose Maníaco-Depressiva (PMD), com base nas ideias de Kraepelin. Segundo as palavras de Vieta e Gastó (1997):

 

“Kraepelin reunió todos los estados periódicos o intermitentes de la ‘excitación’ y de la ‘depresión’en un solo grupo. No vio en ellos más que variedades de una misma ‘vesania’ la que dio el nombre de ‘locura maníaco-depresiva’. (...) A inícios del siglo XX, la gran síntesis se había completado. La locura maníaco-depresiva englobaba todos los casos maníacos y melancólicos que sobrevinieran a cualquier edad y en cualquier condición ....”  (p. 15)

 

            Para que sejam estabelecidas com eficácia estratégias e metas terapêuticas, devem ser considerados alguns pressupostos. Como a atitude fenomenológica é uma atitude que contempla a complexidade do ser humano, os pressupostos norteadores da TCF clínica devem seguir o mesmo caminho.     

            O primeiro pressuposto é de que o trabalho clínico exige mais do que a formação acadêmica. A formação cultural, social e a personalidade do terapeuta são fatores que tenho observado exercerem profunda influência na atividade profissional de cada um. Isso vale para todas as profissões, mas é essencial no caso da psicoterapia. Não raro, profissionais experientes cometem erros sucessivos, que são conseqüência de suas personalidades, de suas próprias formas de ser no mundo.

            Não proponho esta ou aquela formação cultural, moral, espiritual etc., mas um olhar para as influências que estes e outros aspectos existenciais do terapeuta exercem no tratamento. Tanto mais eficiente será a atuação clínica do profissional quanto mais ampla for a sua formação humana.

            Outro pressuposto: a prática constrói a teoria, e quando agimos em sentido contrário, deparamo-nos com problemas insolúveis. Os casos passam ao status de intratáveis (não que alguns não o sejam desde o início) e levam o terapeuta a vivenciar um sentimento de fracasso oriundo de sua dependência dos livros, que não relatam o caso do seu paciente, mas de vários outros. Uma atuação competente requer mais do que estudos e especulações teóricas sobre casos clínicos. É preciso vivenciar a clínica. No caso do psicólogo, é preciso que o profissional atenda os pacientes para que saiba o que realmente pode acontecer.

            A relação estabelecida com cada paciente e o próprio paciente devem ser considerados mais importantes do que a aplicação de determinado método. Com a prática, o terapeuta percebe que o paciente é mais importante, e que não se chega a lugar nenhum sem que sejam considerados os aspectos singulares de cada relação estabelecida. Além disso, a prática nos ensina que toda a sensação provocada em nós pelo paciente, muitas vezes, é tudo com o que contamos para a avaliação e apreensão dos elementos relevantes do caso.

            Último pressuposto: consideramos teoricamente ineficiente uma comparação feita entre a Fenomenologia, ou mesmo o existencialismo e qualquer das abordagens da psicologia clínica. Isto porque os termos pertencem a categorias obviamente diferentes. Fenomenologia e existencialismo podem ser considerados visões de mundo, com aplicabilidade na compreensão da psicologia, da matemática, da mecânica quântica, do carnaval etc. As abordagens em psicologia clínica são conjuntos de práticas psicoterapêuticas que sofrem influência direta da visão de mundo do terapeuta. Sendo assim, não se justifica uma impossibilidade de aliar Fenomenologia ou existencialismo à TCC, à psicanálise etc. A argumentação é silogística: como todo terapeuta é uma pessoa, e toda pessoa tem uma forma de ser e de ver o mundo, todo terapeuta tem uma forma de ver o mundo. A partir desta observação, construímos o que deve ser a postura de um Terapeuta Cognitivo Fenomenológico.

            Grande parte da possível confusão em torno desse argumento está na falta de clareza dessa categorização. Um psicoterapeuta cognitivo pode, portanto, ter uma orientação fenomenológica, tornando-se assim, um terapeuta cognitivo fenomenológico. A Fenomenologia serve como substrato filosófico metodológico a atuação do terapeuta cognitivo. No caso aqui apresentado, antes que a paciente demonstrasse sua incompatibilidade com uma metodologia rígida para o tratamento, compreendi, intuitivamente, a necessidade de uma alternativa potencializadora dos encontros terapêuticos. Caso eu insistisse para que ela se adaptasse à forma proposta pela TCC, o decorrer do trabalho teria sido outro, bem menos produtivo, certamente. A partir de minha compreensão do funcionamento da paciente, pude estabelecer alternativas para ela e para mim mesmo, a fim de tornar a terapia mais eficaz.

 

 

Aspectos teóricos da intervenção clínica: Terapia Cognitiva e Fenomenologia

No início do tratamento experimentei a sensação de que algo deveria ser feito para que a angústia da paciente fosse acolhida e reduzida. Por conta de sua flagrante imaturidade, avaliei que não seria produtivo confrontá-la com suas dificuldades e sua responsabilidade sobre seus problemas tão prontamente. Aos poucos, percebi que entrava na relação de forma intensa, o que poderia ser-me útil, contanto que eu não perdesse o controle do caso.

            As características de pacientes bipolares são geralmente inquietantes. Em um momento, o paciente está completamente apático, para, semanas depois, apresentar-se cheio de projetos e decisões para mudar sua vida. A vitalidade existencial nesses pacientes é instável e o jogo que ocorre na terapia tende a seguir o mesmo caminho. Faz-se necessário conhecer ao máximo as manifestações maníacas e melancólicas. Essas crises têm características diametralmente opostas, o que pode fazer um terapeuta menos avisado se deixar levar pelo alívio provocado pela exaltação de humor em um paciente que estivera deprimido, ou pelo aquietar-se de um paciente maníaco. Na crise maníaca tem-se, nas palavras de Henri Ey:

 

 “... un estado de hiperexcitación de las funciones psíquicas, caracterizado por la exaltación del humor y el desencadeamiento de las   funciones instintivo-afectivas. La liberación desordenada y excesiva de la energia se manifiesta por igual em los domínios psíquico, psicomotor y neurovegetativo” (1965, p. 195).

 

            A compreensão de aspectos essenciais torna-se essencial na clínica. O estranhamento que os sinais nos provocam deve ser considerado, pois o patológico geralmente é por nós apreendido, mediante a nossa própria intuição. Binswanger, citado, pelo mesmo Henri Ey, traça um panorama bastante esclarecedor sobre o funcionamento do pensamento maníaco, em suas palavras sobre a fuga de ideias:

 

“La fuga de ideas (...) se trata, en realidad, de una exaltación del ser psíquico en su totalidad, y es precisamente esta exaltación la que hace rincar y saltar al maníaco en una danza frenética, a la que le arrastra la exuberância de sus desenfrenadas tendências instintivo-afectivas.” (in Ey, 1965; p. 198)

 

 

            Já para as crises depressivas relacionadas ao transtorno, na visão de Newman (et al), onde observamos uma aproximação à classificação do DSM – IV:

 

“A característica necessária para um episódio depressivo é: humor deprimido na maior parte do dia, todos os dias, por pelo menos duas semanas ou perda de interesse ou prazer (anedonia) na maior parte do dia, todos os dias, por pelo menos duas semanas.” (2006, p. 06).

 

            Newman et al ressaltam também, a importância dos fatores cognitivos na curso do transtorno bipolar, sugerindo a praticidade e a funcionalidade de uma terapia cognitiva para esse transtorno. Dizem eles:

 

“Os fatores cognitivos representam uma parte significativa do círculo vicioso de variáveis interativas que englobam a síndrome do transtorno bipolar; outros fatores incluem a desregulação neurobioquímica, os extremos comportamentais e os estressores  psicossociais.”  (p. 43)

 

            Tenho observado alguma relevância desses fatores, além do fato de que os aspectos cognitivos englobam várias características. Deve-se acrescentar a importância da modulação afetiva no paciente.

            A intensidade nos afetos é uma característica crucial no quadro bipolar. Com a desorganização afetiva, o paciente traz outros sinais dificultadores de seu convívio social. No caso aqui apresentado, a paciente sempre apareceu no consultório com uma expressividade afetiva incoerente com o ambiente ao seu redor. Na fase maníaca, falante em exagero; na fase melancólica, inexpressiva, apática.

            Em meio a tentativas de manipulação, aproximação, afastamento, faltas, questionamento da competência do terapeuta etc., resolvi não estabelecer um número limitado de sessões, nem planejar um processo simples e diretivo. Isso fez com que a terapia não vislumbrasse um final, por conta, principalmente, da gravidade do quadro. Entretanto, não deixou de ser uma terapia cognitivo-comportamental, por trabalhar as relações entre as cognições da paciente e seus comportamentos, seu modo de vida.

            Foram aplicadas estratégias comportamentais, principalmente para o estabelecimento de limites, necessários até para a manutenção do vínculo. As estratégias selecionadas e utilizadas deram resultados positivos, quando a paciente estava preservada a ponto de compreender e fazer uso de tais artifícios. Em acordo com o exagero global apresentado pela paciente ocorriam freqüentes catastrofizações. Observei que a paciente mantinha um exagero catastrófico em seus pensamentos, quando deprimida ou quando em episódio maníaco. A catastrofização é uma distorção cognitiva muito comum e pacientes bipolares, por apresentar em sua essência o exagero.

 

“... O tipo mais comum de distorção de pensamento é a catastrofização, ou a perspectiva trágica e exagerada acerca dos fatos da vida. Muitos pacientes costumam imaginar o piro desfecho possível para situações absolutamente banais ou prosaicas. A cronificação de tal exagero provoca ansiedade e temor em relação ao meio ambiente.” (McMullin, 2005. p 104.).

           

            A paciente mantinha uma oscilação de humor, mas essa oscilação não se tornava uma crise, necessariamente. Essa forma de ser combinava com a sua personalidade imatura e exigia maior flexibilidade em minha atuação clínica. Quando não se configurava uma crise maníaca, mas ela se excedia em gastos, ou em comportamentos que conseguia avaliar como inadequados era possível algum trabalho prático para que sua própria percepção de si não culminasse em grave queda de humor.

            A técnica utilizada com significativa eficácia nesses momentos foi definida por Leahy (2006) como aprendizado a partir dos lapsos. Segundo ele os lapsos podem ser encarados como momentos de oportunidade de aprendizado. Quando possível (fora do quadro maníaco ou depressivo franco), a paciente conseguiu tirar proveito de alguns questionamentos acerca de seu envolvimento com drogas no passado por causa de uma postura diferente em relação aos seus erros. Essa técnica foi crucial em determinado momento para o resgate da auto-estima da paciente. A utilização de estratégias cognitivo-comportamentais tem sido bem assimilada.

            O tratamento conjunto com a psicofarmacoterapia é condição sine qua non para o tratamento do transtorno bipolar. Desde o início, trabalhei para que mantivesse um único médico, sabendo que esta questão refletia aspectos da insegurança da paciente. Observou-se, com o caminhar do tratamento, que a terapia cognitiva é mais eficaz quando o paciente participa ativamente do processo (Newman et al, 2006). A partir de então, estabeleceu-se uma relação realmente terapêutica e um tratamento com mais possibilidades.

            O processo terapêutico foi possibilitado pela vinculação e pela adesão da paciente. Com a recusa inicial em aceitar o diagnóstico, foi difícil obter qualquer melhora. A partir do momento em que demonstrou disponibilidade para manter o tratamento com um único médico, o tratamento psicológico teve amplas mudanças, e vice-versa.

            Há claros indícios de que a farmacoterapia promoveu mudanças subjetivas para a paciente, além de simplesmente estabilizar seu humor. Newman et al corroboram esta conclusão:

 

“A farmacoterapia eficaz fornece ao paciente mais do que agentes químicos. Ela envolve o respeito por seu desejo de minimizar os efeitos colaterais, oferecendo empatia por sua frustração e incerteza e expressando esperança realista para os efeitos terapêuticos. Infelizmente, muitos indivíduos com transtorno bipolar preferem abandonar as medicações prescritas (...) acarretando conseqüências altamente negativas.” (2006, p. 124).

 

 

Sobre os princípios da Terapia Cognitiva

A TCF se constrói a partir de uma adaptação das limitações dos princípios da TCC a um acoplamento teórico da Fenomenologia.

            Em seu livro Terapia Cognitiva: teoria e prática (1997) Judith Beck propõe dez princípios básicos para a terapia cognitiva. A proposta central é didática, portanto, é razoável que na atuação clínica apareçam algumas situações em que tais princípios não se encaixem. Ao mesmo tempo, outros são naturalmente seguidos no tratamento do transtorno bipolar.

            Para o caso do princípio nº 7, por exemplo, a própria autora faz uma ressalva crucial da limitação do princípio, que diz:

 

“A Terapia Cognitiva visa ter um tempo limitado. A maioria dos pacientes honestos com sua depressão e seus transtornos de ansiedade são tratados em quatro a quatorze sessões. (...) No entanto, nem todos os pacientes fazem progresso suficiente em apenas alguns meses. Alguns pacientes requerem um ou dois anos de terapia (ou possivelmente mais) para modificar as crenças disfuncionais muito rígidas e os padrões de comportamento que contribuem para a sua angústia crônica.”  (p. 23)

 

            Considerando a gravidade do quadro maníaco-depressivo, podemos facilmente incluir o caso clínico nessa ressalva. Para o caso do oitavo princípio, que diz que as sessões de terapia cognitiva são estruturadas (p. 23), cabe um comentário. No caso aqui apresentado, observei que a estruturação de uma sessão era crucial em determinado momento (geralmente em estado de euforia), para que a paciente pudesse experimentar alguma situação de limite para com suas aspirações fabulosas. Entretanto, quando em momentos de hipotimia ou crise depressiva, a paciente reagiu melhor com sessões diferenciadas, onde eu a convidava para tomar um café, por exemplo. É preciso salientar que tais modificações tinham um propósito terapêutico, sempre acontecendo após a checagem do humor da paciente.

            A formulação de tais princípios é flexível, de acordo com a autora. Faz-se necessário um bom entendimento do caso para que os princípios sejam adaptados ao paciente e não o paciente aos princípios. Nas palavras da autora:

 

“Esses princípios básicos se aplicam a todos os pacientes. A terapia, no entanto, varia consideravelmente de acordo com o paciente individual, a natureza de suas dificuldades, suas metas, sua habilidade de formar um vínculo terapêutico forte, sua motivação para mudar, sua experiência prévia com terapia e suas preferências de tratamento. A ênfase no tratamento depende do transtorno particular do paciente.” (p. 24)

 

            Mais adiante, quando se refere especificamente ao transtorno bipolar, a autora, citando Palmer, Williams e Adams (1994), especifica a ênfase dada à identificação precoce de episódios hipomaníacos ou depressivos; estratégias para lidar com esses episódios; regularização do sono, alimentação e níveis de atividade do paciente; redução da vulnerabilidade do paciente a situações disparadoras e adesão ao tratamento médico.

            Com isso, é possível concluir que a formulação de caso para o transtorno bipolar deixa espaço para as surpresas advindas da gravidade do quadro. No caso dessa paciente, alguns dos princípios tiveram que ser flexibilizados para viabilizar a terapia. Outros, entretanto, foram mantidos. O primeiro reza que a terapia cognitiva se baseia em uma formulação em contínuo desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos cognitivos. O segundo princípio afirma que a terapia cognitiva requer uma aliança terapêutica segura. No caso do terceiro princípio a terapia cognitiva enfatiza colaboração e participação ativa (Beck, J.; 1997. P. 21-22).

            Com esses princípios e o adendo de que o profissional deve buscar leituras complementares para transtornos mais complexos que requerem uma variação da terapia cognitiva padrão, resume-se a clínica da TCF para o transtorno bipolar no caso aqui relatado. Diretiva, sim, mas consciente de que a gravidade de determinados casos requer uma abordagem mais flexível, sem que seja necessário contra-indicar uma Terapia Cognitiva para transtornos mais complexos.       

 

 

            Conclusões

            As características da personalidade da paciente foram a principal referência para o diagnóstico. A dimensão afetiva foi considerada em todas as avaliações por mim efetuadas. Foi preciso conhecer a paciente, estabelecer com ela uma relação de confiança e vínculo terapêutico para começar a compreender as verdadeiras motivações de seu estado afetivo inconstante. Só depois foi possível elaborar com segurança uma estratégia de trabalho.

            A atitude fenomenológica tornou o trabalho muito mais produtivo. A compreensão empática de como funcionava a paciente foi material para a construção de minha estratégia terapêutica e para a vinculação da própria paciente.

            A Fenomenologia torna possível ao terapeuta distanciar-se do paciente sem que se transforme em uma pessoa fria. Não é dado maior valor que o necessário às conquistas da paciente, nem às frustrações pelos tropeços na condução do caso.   

            Uma parceria entre a Fenomenologia e a psicologia clínica é possível; basta que sejam considerados os fatores relacionais essenciais para o processo terapêutico. Além disso, o tratamento do transtorno bipolar se torna cansativo e improdutivo, caso não sejam levadas em conta as disposições existenciais do paciente, antes que sejam traçadas as estratégias terapêuticas.

            Para que essas disposições existenciais sejam contempladas no tratamento, é necessária uma outra visão sobre o que é a clínica psicológica. Considero a proposta da terapia Cognitivo Fenomenológica aqui erigida um importante passo para uma mudança de postura em relação a essa prática.

 

 

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