Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Agosto de 2010 - Vol.15 - Nº 8

Psicologia Clínica

TERAPIA COGNITIVA FENOMENOLÓGICA: ORIGEM, FUNDAMENTOS E APLICAÇÕES

Braz Werneck
Mestre em Psicologia (UFRJ)
Terapeuta Cognitivo-Comportamental
Acompanhante Terapêutico

Resumo

O objetivo do presente trabalho é propor uma junção entre a Fenomenologia, como método compreensivo e a Terapia Cognitiva (TC), como formadores da Terapia Cognitiva Fenomenológica (TCF). Esta abordagem apresenta sua validação inicial em minhas observações clínicas, relatadas em outros trabalhos. Como todas as outras abordagens em psicologia clínica, acredito na necessidade de pressupostos norteadores e princípios básicos para que uma abordagem seja diferenciada de outras e possa produzir conhecimento cientifico na área da psicologia. Neste trabalho, são apresentados os pressupostos e princípios norteadores da TCF, assim como suas nuances práticas.

Descritores: Terapia Cognitiva Fenomenológica, Fenomenologia, Terapia Cognitiva.

 

Phenomenological Cognitive Therapy: origin, bases and applications

Abstract

The aim of this article is joining Phenomenology, a comprehensive method, and Cognitive Therapy, as originators of Phenomenological Cognitive Therapy (PCT). This psychological approach takes its validation from my clinical observations, as related before. I believe in the need for basic principles and presuppositions in all other psychological clinical approaches for differentiation and production of scientific knowledge in this area. In this work, I present the presuppositions and basic principles of the PCT and clinical characteristics of this approach.

Keywords: Phenomenological Cognitive Therapy, Phenomenology, Cognitive Therapy

 

Introdução

A construção de uma nova concepção epistemológica é sempre controversa. Não há como propor uma outra maneira de se aplicar o conhecimento sobre algo que estava estabelecido sem que sejam suscitadas discussões e polêmicas de toda ordem. No entanto, como psicólogo clínico, tenho a obrigação de atentar primeiramente para as necessidades que venho observando de forma contundente em minha prática. Reconheço que não haveria motivos para uma aglutinação entre o Método Fenomenológico proposto por Husserl e a Terapia Cognitivo-Comportamental, “inaugurada” por Beck, não fossem as observações clínicas por mim realizadas. Tais observações vêm tomando força ao longo de dez anos de prática em saúde mental. Uma prática permeada pela convivência com as diferenças. Não falo aqui das diferenças entre sujeitos, doentes e não-doentes, pacientes e terapeutas. Falo das diferenças epistemológicas entre várias correntes da Psicologia. Correntes essas que, vez ou outra, se acotovelam como que a brigar por espaço na preferência de seu público, sem perceber que esse público está muito interessado no resultado que obterá e muito pouco (em alguns casos, nada) na abordagem teórica à qual o seu terapeuta se afiliou.

            A hesitação em desenvolver este trabalho deu lugar  à convicção experimentada quando na presença de pacientes que vêm se beneficiando sobremaneira de uma abordagem cognitiva norteada, em seu processo diagnóstico, pela Fenomenologia.

            Não tenho a pretensão de construir um trabalho sem lacunas, mas de construir um trabalho. É uma pretensão intransitiva, que deixa espaço para as críticas, mas que deve ser encarada com respeito, pois vem sendo fundamentada com maior coerência com o passar do tempo, como veremos a seguir.

            A proposta que aqui faço é de uma ampliação da Terapia Cognitiva, em sua metodologia, seu processo diagnóstico e sua prática. Para tal ampliação, apresento como compatível com a clínica da Terapia Cognitiva, o Método Fenomenológico, proposto por Husserl. O objetivo principal é de proporcionar mais uma forma de se praticar a Terapia Cognitiva, com uma espécie de nova especificação: a Terapia Cognitiva Fenomenológica.

            Considero necessária uma ambientação do meu interesse em utilizar outras bases filosóficas e psicopatológicas para a terapia cognitiva. Desde os primeiros atendimentos, durante minha formação como terapeuta cognitivo-comportamental, eu sentia a necessidade de fazer mais perguntas. Apesar da aplicação esmerada das técnicas muito bem ensinadas pelos meus professores, alguma coisa continuava a fazer falta. Certo eu estava de que o que me fazia falta não era uma exploração do inconsciente, mas comecei a perceber uma mudança em minha forma de conduzir a terapia.  Comecei a me interessar pelas críticas que eram feitas à TCC e sua natureza. Muitas pessoas criticavam por rivalidade, por simplesmente quererem criticar. Algumas poucas criticavam com real interesse na psicologia clínica, e foram essas que me motivaram a procurar as novas fronteiras dentro da Terapia Cognitiva.

            No início, revisei alguns escritos de Beck e Alford. Em seguida, passei pelas leituras filosóficas ligadas à psicopatologia, começando com Jaspers e me aprofundando ao conhecer Binswanger, Minkowski etc. Foi aí que se deu o meu encontro com a Fenomenologia. Sem que me desse conta, começava a atender com menos preocupação com o roteiro e a duração da terapia, entretanto,  com mais preocupação em como o paciente poderia responder às estratégias que lhe eram propostas e se ele teria condições e motivações para aplicar tais estratégias.

            Nessa época, passei por alguns anos de experiência em supervisão com o Psiquiatra Cláudio Lyra Bastos, autor do livro Manual do Exame Psíquico (2000). Os encontros em grupo, com psicólogos e profissionais afins, eram permeados por questionamentos sobre como nós, terapeutas, nos sentíamos ao atender este ou aquele paciente. No início era apenas um alvoroço que tomava conta de todo um grupo. Em pouco tempo, fomos percebendo que o nosso supervisor pouco queria saber diretamente sobre os quadros clínicos, sinais e sintomas dos pacientes e muito sobre o que nós experimentávamos na presença deles.

            A partir de então, as coisas começaram a tomar novos rumos. Os atendimentos eram mais seguros mesmo sendo fora dos termos originais da TCC. A Fenomenologia começou a tomar forma de atitude no consultório, para a compreensão do caso clínico; depois fora dele, para as reflexões acerca dos atendimentos. Em pouco tempo, surgiu-me a hipótese de aglutinar o Método Fenomenológico, com o qual me familiarizava aos poucos, à prática da TCC, que no meu caso só estava ganhando com as mudanças experimentais que eu fazia.

            Como os casos clínicos por mim atendidos começaram a apresentar um desenvolvimento mais efetivo, comecei a pensar sobre a possibilidade de realizar uma terapia cognitiva, mas que fosse orientada pelo método fenomenológico, que venho apresentar.

           

 

Singularidades da Terapia Cognitiva Fenomenológica

A Terapia Cognitiva Fenomenológica (TCF) é uma terapia que trabalha com os potenciais conscientes e racionais do paciente, considerando as suas peculiaridades subjetivas, suas condições existenciais. Pretende se introduzir no campo das psicoterapias utilizando como norteador filosófico-metodológico o Método Fenomenológico proposto por Husserl (Werneck Filho, 2010).

            A TCF está longe de se proclamar ou atuar como uma dissidência da Terapia Cognitivo-Comportamental ou da Terapia Cognitiva. O que se pretende é utilizar no planejamento do tratamento elementos como a intuição, a fim de contribuir com um outro olhar sobre os problemas psicológicos, ou sobre a forma como eles possam e devam ser tratados. Que a TCF seja mais uma opção e que possa caminhar junto às outras formas de terapia, cognitivas ou não, no melhor entendimento da psicologia do patológico[1]. Que seja mais uma forma de abordar o tratamento psicológico dentro do que se poderia chamar de espectro das psicoterapias cognitivas.

            Torna-se mais simples estabelecer as singularidades desta nova abordagem a partir de uma breve reflexão inicial sobre suas origens e suas diferenças em relação às abordagens já conhecidas.

            A questão das origens da TCF será por algum tempo motivo de discussões. Entretanto, cumpre esclarecer a pluralidade das referências para a formulação desta abordagem psicoterápica. Uma ideia que considero uma das mais contundentes premissas da TCF é a de que o ser humano não pode ser restrito, mesmo no estudo psicopatológico, a um conjunto de sinais e sintomas. Sua forma de ser e de estabelecer relações no mundo em que vive deve ser considerada em qualquer avaliação psicológica.

            Neste sentido, uma das principais influências teóricas que a TCF recebe vem da análise existencial, proposta por Heidegger e visitada por Binswanger, no que este autor chama de compreensão existencial-analítica do decurso e das formas de existência (Binswanger, 1955; p. 09). O autor traz inúmeras reflexões que serviram para o estabelecimento dos princípios básicos da TCF. Ainda em suas palavras, no inicio de sua exposição sobre o modo de compreensão característico da análise existencial:

 

... a primeira coisa a fazer foi, mais uma vez, retirar a psicopatia esquizoide e a esquizofrenia do quadro estreito do juízo de valor biológico – como deve ser considerado o juízo médico – e do estado-de-coisas médico-psiquiátrico da doença e da morbidez, a fim de transportá-las para o quadro mais amplo da estrutura existencial ou do ser-no-mundo humano, cujo a priori foi “trazido à luz” por Heidegger em sua analítica existencial. (ibidem. P. 09).

 

            A partir da orientação fenomenológica, pode-se trabalhar com os dados objetivos sem que estes sejam determinantes únicos do sujeito. Os dados factuais são postos entre parêntesis para que contribuam como coadjuvantes na compreensão existencial do indivíduo. Tomando como exemplo o tratamento de pacientes esquizofrênicos. Dois pacientes são duas pessoas diferentes, antes de serem esquizofrênicos. Assim, mediante uma relação com a pessoa, podemos chegar a formas singulares de trabalhar os mesmos sinais e sintomas. Nesse sentido, a TCF utiliza os dados objetivos como auxiliares em uma compreensão empática (atravessada pela relação entre terapeuta e paciente) que promoverá a possibilidade de um diagnóstico fenomenológico.

            Algumas características diferenciais devem ser ressaltadas, no que diz respeito à TCF. Num primeiro momento, faz-se logo a distinção entre a TCF e a Psicanálise, porque a primeira trabalha com os processos conscientes muito mais do que com os inconscientes. A TCF está embasada na intencionalidade da consciência, que é proposta pela Fenomenologia, onde observamos a concepção de que a consciência é dirigida para alguma coisa, é consciência de alguma coisa. Obviamente, como a Psicanálise trabalha notoriamente dando maior atenção aos mecanismos inconscientes, a distinção é essencial e radical. Entretanto, não concebo a distinção como divergência necessária. É possível que um tratamento pela TCF se pareça, em algum momento, com um tratamento psicanalítico, por causa da preocupação conceitual no estabelecimento do diagnóstico. A TCF procura resgatar da marginalidade os conceitos de Neurose e Psicose que, quando bem empregados, costumam resolver problemas estratégicos sérios.

            A mais contundente diferença entre a TCF e as outras formas de terapia cognitiva (TC) reside na concepção do tratamento, não na aplicação das estratégias e técnicas. Chamo aqui de concepção do tratamento todo o processo, que começa no primeiro encontro entre terapeuta e paciente e termina no fim da terapia. A concepção que a TCF propõe gira em torno de uma atitude fenomenológica para compreender, diagnosticar e compor o projeto terapêutico e também para desenvolver todo o trabalho.

            É no processo diagnóstico que encontramos as mais contundentes divergências entre a TCF e a TC clássica. Além disso, no processo terapêutico, na observação da relação estabelecida entre paciente e terapeuta e na forma como o modo de pensar e existir é abordado na TCF existem outras diferenças significativas entre TCF e TCC, sobre as quais já falamos de forma superficial em outros trabalhos, e que retomarei neste. 

            Assim como a TCF se distancia da TCC, também tem diferenças essenciais em relação à Terapia Fenomenológico-Existencial, principalmente, mas não apenas, pela importância dada ao diagnóstico do paciente. Pode-se dizer que a TCF esteja entre a TCC e a terapia Fenomenológico-existencial. Desta, toma emprestado o modelo que propõe o método fenomenológico para a condução das psicoterapias (Forghieri, 1993). Daquela, resgata a importância dos processamentos cognitivos e racionais como influentes nos aspectos emocionais.

            A TCF se volta para uma importância também conferida aos diagnósticos e às entidades nosológicas, ainda que com uma discussão mais voltada para o aprofundamento subjetivo. A TCF se utiliza do diagnóstico fenomenológico, que explicarei adiante, em detrimento de um diagnóstico baseado em estatísticas.

            Espero que as propostas da TCF possam ser criticadas e discutidas, antes de serem invalidadas ou rechaçadas, por entender que o objetivo maior é ampliar as possibilidades de tratamento do paciente que chega aos nossos consultórios e muitas vezes não se adapta às concepções pré-estabelecidas de um método que proponha um entendimento antes que o paciente seja conhecido.

 

Princípios Básicos da TCF

Como proponho uma outra forma de lidar com o Racionalismo, embasamento filosófico da TC, e não um abandono desta corrente, acredito ser importante que a TCF seja orientada por premissas básicas, porém questionáveis. Tais premissas surgiram a partir de minha experiência como terapeuta cognitivo-comportamental, a partir do momento em que um grande número de pacientes começou a apresentar melhora significativa em quadros os mais variados possíveis, sem que um protocolo cognitivo-comportamental de tratamento fosse aplicado.

            Como princípios básicos, proponho alguns que têm direta influência da TC original e outros que sugerem diferenças metodológicas e conceituais. Cabe ressaltar algo explorado em outro trabalho (Werneck Filho, 2010) o que chamei de pressupostos norteadores, que funcionam mais como pressupostos filosóficos do que práticos. A saber:

 

  1. O trabalho clínico exige mais do que a formação acadêmica;
  2. A prática constrói a teoria
  3. A relação dentro do ambiente terapêutico e o paciente são mais importantes do que qualquer método;
  4. Não há validade em comparar Fenomenologia às abordagens da Psicologia Clínica

           

            Os princípios básicos, aliados aos pressupostos norteadores, nos conferem uma visão geral da teoria e prática da TCF. Inicialmente, proponho os seguintes:

           

1.      Toda abordagem clínica deve seguir um método: no caso desta abordagem, utiliza-se o método proposto por Husserl, que traz a intuição para o campo dos instrumentos em psicoterapia, com o objetivo de realizar uma avaliação fidedigna, no que diz respeito à necessidade de reconhecimento científico. Este método é o Método Fenomenológico;

2.      A crença na possibilidade de mudanças: acredito que um paciente ou uma família pode se reorganizar para exercer um papel mais ativo em sua vida, diminuindo assim, problemas como a responsabilidade atribuída aos outros por problemas pessoais e problemas emocionais ou relacionais quaisquer;

3.      Importância da relação terapeuta-paciente: com base no pressuposto existencialista de que a existência precede a essência, observo que a relação terapeuta-paciente sempre acontece num consultório, mas como ela acontecerá, só saberei depois. Antes de adotar o termo relação terapêutica, devemos avaliar se a relação terapeuta-paciente é realmente terapêutica, ou se não reforça mecanismos desadaptativos da pessoa que procura a terapia;

4.      A consciência como possibilitador e objeto de estudo: faz-se necessário diferenciar e delimitar o campo de atuação para que a TCF não seja tratada como uma outra forma de Psicanálise, pois são duas vertentes teóricas completamente diferentes em sua essência, seu ponto de base. Esse ponto de base é justamente o acesso a mecanismos e esquemas conscientes de funcionamento no mundo como principal modo de trabalho;

5.      Todo diagnóstico deve ser fenomenológico: o diagnóstico é essencial, e para que ele seja alcançado de forma coerente com o modo de ser-no-mundo do paciente, deve ser um diagnóstico fenomenológico, ao qual se pode chegar por meio da intuição e da relação com o paciente;

6.      A importância do estudo da psicopatologia: o diagnóstico deve ser orientado para encontrar o que se pode chamar de sentido psicopatológico. Para o desenvolvimento de um bom trabalho clínico é essencial que o profissional possua conhecimentos básicos de psicopatologia.

 

 

Autores de referência para a prática em TCF

Os referenciais teóricos da TCF são numerosos, justamente porque esta abordagem ainda se inicia e não conta com trabalhos publicados específicos. Conto, então, com as influências teóricas e práticas da Terapia Cognitiva, Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia Fenomenológico-Existencial, da Filosofia e da Psiquiatria. No começo, parece importante selecionar de todas as fontes o que possa ser útil para uma formulação teórica mais consistente possível.

            Como principais norteadores teóricos, venho utilizando os trabalhos de Edmund Husserl, Tommy A. Goto, Aaron Beck, Lucia Novaes Malagris, Marilda Lipp, Eliane Falcone e Bernard Rangé; estes para a união entre psicologia, fenomenologia e teorias cognitivo-comportamentais. Cada um dos autores citados apresenta o potencial singular de promover uma ampliação teórica dentro de sua prática.

            No caso da Psicopatologia, os autores obrigatórios e clássicos que servem de base para os estudos cognitivo-fenomenológicos são Eugène Minkowski, Karl Jaspers e Ludwig Binswanger. Além destes, podemos observar alguns autores que se preocuparam em definir uma estratégia voltada para a compreensão dos quadros clínicos, como Henri Ey, Eustachio Portella Nunes, Cláudio Lyra Bastos, Paulo Dalgalarrondo, entre outros. Ler os trabalhos desses autores e ter o privilégio de dialogar pessoalmente com alguns deles (o que, felizmente, ainda é possível, pois estão entre nós, em franca produtividade) leva o profissional e o paciente para uma oitava acima, um nível mais alto no que diz respeito ao entendimento em saúde mental, em direção a uma clínica interessada e consistente.

 

Instrumentos essenciais da TCF

A Terapia Cognitiva Fenomenológica adota três instrumentos essenciais para que se concretize como uma abordagem norteada pelo Método Fenomenológico, descrito nos princípios básicos: a intuição, a relação entre terapeuta e paciente e a psicopatologia. Por meio desses elementos, articulamos a ideia de que a TCF possa figurar como uma psicoterapia voltada para as singularidades humanas e que, ao mesmo tempo, valorize a articulação com a Psiquiatria e o estudo da Psicopatologia.

            A questão diagnóstica é o grande ponto de encontro entre a Psiquiatria e a Psicologia Clínica. Convivemos, atualmente, com correntes que defendem que o diagnóstico psiquiátrico não pode ajudar o paciente. Há ainda, na mesma linha de pensamento, profissionais que rechaçam a todo custo o uso de medicamentos para o tratamento de um transtorno mental. A TCF trabalha pelo diagnóstico, pela investigação do sentido psicopatológico e mantém a relação que a Terapia Cognitiva já possuía com a medicina psiquiátrica. Cabe ressaltar, todavia, que o diagnóstico na TCF vem a ser, de acordo com nossa experiência, um diagnóstico especial, por se tratar de um diagnóstico fenomenológico. Deve-se ainda compreender que esse tipo de diagnóstico não exclui a necessidade de um tratamento médico. Quando preciso for, o diagnóstico fenomenológico pode até mesmo deixar profissionais mais tranquilos por saberem que consideraram as condições globais do caso antes de propor uma internação do paciente, por exemplo. 

            O diálogo da TCF com a Psiquiatria tende a ser dos mais proveitosos. Atualmente, apesar da aceitação global dos manuais diagnósticos, encontramos em lugares e comunidades específicos uma resistência clínica à classificação dos doentes mentais pela quantidade dos sinais e sintomas que apresentam. Como exemplo, podemos citar a concepção de Minkowski, em seus estudos sobre a esquizofrenia, ao dizer que um paciente pode não apresentar sequer um sintoma claro de esquizofrenia e em nosso íntimo, não termos dúvida de que ele seja um esquizofrênico. Aí encontramos a essência do diagnóstico como feito na TCF: diagnóstico fenomenológico. É um diagnóstico que nos mostra que o paciente não pode ser reduzido a relatos feitos sobre outros pacientes. Cada um deve passar por uma avaliação singular, que seja voltada para as suas características e sua forma específica de lidar com o mundo. O diagnóstico fenomenológico é o ponto de encontro entre os elementos essenciais da Terapia Cognitiva Fenomenológica.

            A intuição do terapeuta e a relação terapeuta-cliente (ou paciente) formam uma espécie de campo complexo onde acontece o processo terapêutico norteado pelo método fenomenológico. Esse método tem com principal característica a utilização de processos e mecanismos subjetivos para a criação de ciência pura, criação de diagnóstico palpável, objetivo.

            A questão diagnóstica, vale lembrar, é a principal novidade da proposta da TCF. Esta abordagem pretende se construir sobre um alicerce que vem das palavras de Cláudio Lyra Bastos: “Todo diagnóstico deve ser fenomenológico[2]!”. A partir de um diagnóstico fenomenológico, pode-se, por exemplo, elaborar uma estratégia psicanalítica, comportamental, ou qualquer outra, pois o diagnóstico já está feito; o ponto de partida já está elucidado.       

            O terapeuta cognitivo que se orienta pelo método fenomenológico deve se utilizar da intuição para chegar a conclusões no processo diagnóstico e em todo o processo terapêutico que vier a se seguir após a elaboração de uma estratégia de trabalho. Cumpre delimitar o que chamo de intuição, quando me refiro a esta como instrumento diagnóstico da TCF.

            A Terapia Cognitiva Fenomenológica busca na Fenomenologia o embasamento filosófico para as suas formulações práticas. Quando utilizo o termo intuição, estou me referindo diretamente ao uso que Husserl faz da palavra, como uma espécie de instrumento para a apreensão das essências.

            Para demonstrar a importância e a singularidade do conceito de intuição em Husserl, devemos atentar para um dado imprescindível: a Fenomenologia é uma atitude compreensiva e não um processo explicativo. A partir de tal concepção, erigimos a ideia de que devemos colocar de lado (o que não significa desprezar) os fatos ou relatos que se nos apresentam para que possamos visitar a essência das coisas. Para atingir o conhecimento puro, devemos nos desviar da informação que, muitas vezes nos desvia do conhecimento, para encontrarmos a essência. Os estudos de Goto nos conduzem a uma reflexão útil sobre a problemática das essências e dos fatos. Em suas palavras:

 

Conforme a concepção de Husserl (1997/1913), para se ter uma ciência edificada na evidência, é necessário partir da experiência eidética [relativa à intuição] e não empírica da consciência. Neste caso, é com a compreensão das essências que se possibilitará a construção de uma ciência primeira, uma ciência do tipo fenomenológica. (2008. P. 82).

 

            A intuição é o instrumento para a apreensão das essências. Ela acaba por se revelar um o principal componente de um diagnóstico fenomenológico. Apesar do teor idealista de um processo de apreensão das essências, devemos nos afastar do sentido filosófico da palavra essência e rumar em direção ao que podemos chamar de sentido clínico. A intuição nos permite encontrar no meio de um relato complexo, cheio de minúcias e artimanhas, o que realmente afeta e identifica o paciente. O profissional experiente, por exemplo, dificilmente se deixa enganar por uma patoplastia esquizofrênica num quadro que, na realidade, é um quadro maníaco. Entretanto, algumas dessas diferenciações não estão nos livros, mas no afeto que o paciente provoca no terapeuta. Pela intuição, o profissional se conecta ao ser essencial do paciente, o ser que está escondido em seus maneirismos e suas extravagâncias: o ser que sofre autenticamente.

            A intuição é o fator que proporciona a apreensão do que é um quadro esquizofrênico; quadro que, segundo Jaspers (1922), não pode ser precisado, mas é extremamente rico, uma espécie de realidade maior do que podemos explicar ou concentrar em mecanismos de observação e classificação. Nas palavras de Binswanger:

 

Para Wyrsch, a soma dos diferentes sintomas não constitui ainda o todo da esquizofrenia. Ao contrário, há sempre algo que vem se acrescentar ou que vai além dela, e, sem dúvida, é esse algo que nos “permite” fazer intuitivamente o “diagnóstico”.

           

Psicopatologia Fenomenológica

A Psicopatologia Fenomenológica se orienta para o rigor científico, mas preservando a consideração da subjetividade, evitando, por um lado, o diagnóstico simplesmente estatístico e, por outro, as formas de tratar que não consideram o contexto psicopatológico na saúde mental. Com essa orientação, pretendo construir um projeto de tratamento essencialmente clínico, visando a entender a existência humana em sua complexidade, com implicações sociais, culturais, históricas e políticas, além das implicações psicológicas de cada quadro.

A origem filosófica da Psicopatologia Fenomenológica está na diferença entre a atitude natural e a atitude fenomenológica. Na atitude natural, o profissional está voltado para as explicações e demonstrações. Já a atitude fenomenológica propõe a compreensão antes da explicação. Nas palavras de Bastos:

O enfoque fenomenológico privilegia a compreensão empática do fenômeno psíquico, sem deixar de lado as possíveis explicações conceituais que esta venha a aceitar. Procura (...) estar aberta a todas as possibilidades de investigação empírica, resistindo a toda tentativa de reduzir o homem a um denominador comum, negando que alguma teoria possa apreender toda a sua realidade. (...) A essência de toda observação clínica é a postura compreensiva, interativa, fundamentalmente não-determinista. A atitude explicativa, de qualquer natureza, interfere e prejudica a capacidade de observação do clínico. (2000, p. 14 e 15).

               

            A Fenomenologia pode se emprestar à Psicopatologia, assim como se emprestaria a qualquer outra abordagem clínica. A Fenomenologia, como já descrito anteriormente não é uma abordagem psicológica. Segundo Binswanger (in Bastos, 2000), a Psicopatologia, por sua vez, não tem suas raízes na psicologia ou na biologia, mas no homem, como ser-no-mundo.

            A prática da Psicopatologia Fenomenológica está presente nos trabalhos de Minkowski, Binswanger e Jaspers, principalmente. Estes autores tratam a psicopatologia como um elemento essencial na compreensão do ser humano. A diferença é que a própria proposta psicopatológica que eles erigiram é essencialmente voltada para as relações do homem com o mundo e com o próprio homem.

            A partir desse pressuposto, podemos perceber a relevância de uma abordagem que dê atenção ao fator psicopatológico no quadro existencial de um indivíduo com algum sofrimento psíquico. Vale ressaltar que esta proposta de uma abordagem norteada pela Psicopatologia Fenomenológica não é indicação apenas para os transtornos graves, para aqueles que já foram ou serão ainda internados por conta de suas crises, mas para todo o ser humano que sofra. A adoção de exemplos de sujeitos esquizofrênicos, por exemplo, é feita por fornecer uma visão didática consistente de como esses problemas são tratados, e de como poderiam ser, caso a existência do paciente fosse levada em consideração, antes de se conjunto de sinais e sintomas.

            Não é nova a preocupação com as relações entre o meio social, a existência singular e o sofrimento psíquico. O estudo que ora se desenvolve está inspirado, principalmente, nas obras de Jaspers, Minkowski e Binswanger. Minkowski (1927/1997), por exemplo, cita as concepções de Bleuler, concordando que a atitude do doente em relação ao meio se mostra cada vez mais essencial ao diagnóstico em psicopatologia.

            Podemos dizer que a Psicopatologia Fenomenológica se concretiza, na clínica, por meio da Análise Existencial. Esse tipo de clínica tem com pressupostos as idéias sobre Fenomenologia que foram citadas até aqui, acerca do ser do homem. A Análise Existencial, ou Daseinsanalyse, baseia-se nas concepções estabelecidas por Heidegger em sua obra de maior expressão, Ser e Tempo (1927). Tem também a atenção de vários psiquiatras e psicólogos até os dias de hoje. Sua forma de ver o homem é uma forma tipicamente ancorada no método fenomenológico. Nas palavras de Portella Nunes:

 

Essa nova compreensão do homem, que devemos à análise da existência feita por Heidegger, tem base em uma nova concepção; já não se compreende o homem em termos de uma teoria, seja ela mecanicista, biológica ou psicológica, mas orientado por uma elucidação puramente fenomenológica da estrutura total “do ser no mundo”. (1976, p 31).

Por estar preocupada e por considerar o homem sempre como um ser em relação com os outros e com o mundo, a Psicopatologia Fenomenológica serve ao propósito principal da TCF: o atendimento voltado para as singularidades do paciente.

Considerações Sobre a Esquizofrenia à luz da Terapia Cognitiva Fenomenológica

A esquizofrenia continua sendo um dos transtornos mentais que mais provocam interesse e divergências entre os profissionais de saúde mental. Sua cronicidade e seu prognóstico fazem com que seja um dos quadros de maior interesse nas pesquisas atuais. Meu interesse particular na esquizofrenia vem da surpresa que nos é revelada quando estamos em contato com o paciente esquizofrênico. A riqueza existencial, aliada à pobreza da vida prática, promove um paradoxo instigante e com resultados surpreendentes no que diz respeito às relações que o paciente estabelece. Tais relações podem ser trabalhadas e otimizadas desde que haja o cuidado suficiente com o estudo do funcionamento psicológico e das possibilidades deses indivíduos. O mesmo vale para quaisquer outros transtornos, mas no caso da esquizofrenia, fica tudo mais intensamente observável.

            Em se tratando da abordagem ora proposta, deve-se considerar como mais importante em uma avaliação psicológica tudo o que tenha a ver com as relações que o paciente estabelece consigo, com os outros e com o mundo. Na esquizofrenia, relações são estabelecidas pelo paciente; e tais relações são o caminho para uma avaliação criteriosa e eficiente. A descrição do que se vê deve ser relacionada a uma interpretação sem devaneios poéticos. Segundo Jaspers, sobre alguns aspectos do quadro esquizofrênico:

... vai de alterações ligeiras para o lado de incompreensibilidade até quase completa desintegração (...). Todas essas personalidades têm algo de peculiarmente incompreensível, frio, inacessível, rígido, mesmo que se manifestem lúcidas e capazes de conversar, gostando até de exprimir-se. (...) Eles, no entanto, nada vêem de incompreensível no que se nos afigura enigmático. (...) A alteração mais ceve da personalidade consiste, a bem dizer, no resfriamento e enrijecimento. Os pacientes ficam com a mobilidade diminuída, trornam-se estáticos, quase sem iniciativa. (2005; vol. I p. 533).

            Jaspers ressalta, em vários momentos, a necessidade de compreensão existencial do paciente. Com tal compreensão, não será definidor de diagnóstico, por exemplo, um conjunto de sintomas produtivos. Um sujeito pode ser um esquizofrênico sem que apresente delírios ou alucinações. Em suas palavras:

A diferença mais profunda que existe na vida psíquica parece ser aquela a notar entre a vida para nós empática, compreensível e a vida incompreensível, por sua maneira, isto é, a vida louca, desvairada, no sentido autêntico: a vida esquizofrênica (sem que haja, necessariamente, ideias delirantes). (2005. Vol. II p. 700).

      

            Apesar de uma descrição para o trato com indivíduos esquizofrênicos, tenho experimentado em minha pratica, diversas nuances da compreensão intuitiva como possibilitadora de um diagnóstico mais eficaz. Em casos de Transtorno de Estresse Pós-traumático, Transtorno Bipolar, Transtorno do Pânico, tenho observado que uma outra atitude promove um resultado tão eficaz quanto a visão tradicional da TCC e, em alguns casos, tem a vantagem de tornar a terapia menos diretiva e mais relacional. Defendo esta ideia por acreditar que muitas das críticas que são feitas à Terapia Cognitiva por sua diretividade excessiva para alguns podem ser refutadas com a Terapia Cognitiva Fenomenológica.

            O que fica claro na visão de todos os autores que defenderam e praticaram a Psicopatologia Fenomenológica é a tentativa de buscar uma compreensão mais global – ou complexa – do que um amontoado de critérios diagnósticos poderia fornecer. Fica claro também que a atitude fenomenológica faz uso da intuição como instrumento, sem transformar o processo diagnóstico em uma interpretação selvagem ou esotérica, que não leve em conta os aspectos realmente importantes. É notável o valor dado à sensação do terapeuta, na citação acima. Quando algo está esquisito para nós, isto deve ser levado em consideração. A partir daí, toda uma sequência de fatos, impressões ou delírios vai construir o encadeamento lógico para a avaliação do caso. No fim das contas, o paciente poderá ter uma vasta sintomatologia produtiva e não receber um diagnóstico de esquizofrenia.

            A abordagem que defendemos não está baseada no pragmatismo da psiquiatria norte-americana, que ainda tende a enquadrar a esquizofrenia no molde dos chamados sintomas de primeira ordem, oferecidos de maneira vasta na literatura psiquiátrica e sustentados pelas fontes de maior prestígio perante a comunidade acadêmica, no que concerne a diagnósticos psiquiátricos (CID – X e DSM IV). O movimento crítico em relação ao diagnóstico simplificado da esquizofrenia se aproxima de uma atitude fenomenológica, entre outras coisas pela contestação da compilação de sinais e sintomas, como mostram as palavras de Parnas, in Maj e Sartorius (2005):

Os critérios operacionais foram desenvolvidos como uma ferramenta provisória e pragmática, mas foram sendo materializados e gradualmente elevados ao status de verdade inquestionável. Portanto, faz-se necessária uma avaliação crítica dos critérios da Esquizofrenia (CID – X e DSM IV). (...) Os sintomas de primeira ordem recebem forte proeminência devido à sua presumida simplicidade, confiabilidade e à sua atratividade como modelos de sintomas médicos. (p. 45).

           

            Consideramos, portanto, a subjetividade muito mais importante do que qualquer outro critério de avaliação e de planejamento de intervenção terapêutica. A afetação provocada pelo paciente, no terapeuta, é crucial para o trabalho clínico. Mais uma vez, em concordância com Jaspers, vemos a importância dada à intuição dentro do processo de diagnóstico em psicopatologia.  De acordo com Alfred Kraus:

A classificação e o diagnóstico atual em Psiquiatria (...) baseiam-se em critérios operacionais e regras específicas de uso. Em uma medida ampla, a intuição é excluída do processo diagnóstico. A intuição do elemento esquizofrênico é principalmente identificada com o sentimento precoce. O ‘diagnostique par penetration’ de Minkowski e o’ diagnóstico atmosférico’ de Tellenbach também são abordagens intuitivas do elemento esquizofrênico. Segundo Wyrsch, o reconhecimento da pessoa esquizofrênica não se baseia em sinais, como expressões faciais ou gestuais ou contato emocional negativo, nem apenas em uma limitação da compreensão dos motivos de outras pessoas. Segundo Wyrsch, o sentimento precoce tem a ver com uma certa modalidade do ser, uma certa maneira de ‘estar no mundo e participar dele’. (in Maj e Sartorius, 2005; p. 49). 

            Esperamos ter demonstrado a importância e a aplicabilidade da intuição como um instrumento diagnóstico que, longe de se proclamar infalível, se apresenta um passo à frente justamente por aceitar, em seu método de aplicação – o Método Fenomenológico – que as falhas são características humanas necessárias.

Conclusão: A TCF é uma terapia cognitiva

A base para a construção metodológica e teórica da Terapia Cognitiva Fenomenológica deve ser a Terapia Cognitiva original. O que proponho, com este trabalho, é uma adição ao pensamento da Terapia Cognitiva, partindo de uma outra forma de avaliar a influência das interpretações do indivíduo e de uma forma de focalizar o modo pelo qual as interpretações, os esquemas, os processamentos cognitivos se estabelecem.

            A partir do Método Fenomenológico, abrindo espaço para uma avaliação intuitiva, podemos compreender como as interpretações de nossos pacientes se estabelecem; como eles constroem sua forma de ser-no-mundo. A TCF se preocupa em construir, junto com o paciente, um caminho compreensivo para que o paciente, como em todas as chamadas terapias cognitivas, possa, em algum momento, passar a ser o seu próprio terapeuta.

            A Terapia Cognitiva põe em foco a interpretação, como elemento da relação homem-mundo. Nas palavras de Rangé:

As interpretações que um indivíduo faz do mundo estruturam-se progressivamente, durante seu desenvolvimento, formando regras ou esquemas. Esses esquemas, orientam, organizam, selecionam suas novas interpretações e ajudam a estabelecer critérios de avaliação de eficácia ou adequação de sua ação no mundo. (1998; p. 89.).

           

            A partir dos princípios básicos da TCF, podemos caminhar na direção de uma compreensão do modo pelo qual os esquemas se estabelecem. Que relações proporcionaram que um indivíduo se construísse de tal ou qual forma? Como as relações que ele estabeleceu durante sua vida podem predizer futuros problemas? O que se pode fazer a partir de tais compreensões?

            A proposta final da TCF é de que, a partir da experimentação de um modo de se relacionar diferente – com o terapeuta – o paciente possa reconstruir ou reavaliar o seu funcionamento global e as consequências que obteve para si até o momento.

            Uma pergunta que tem sido frequente em meu consultório, nos casos de pacientes ansiosos: “Eu sei que os meus pensamentos estão gerando problemas. Sei que não há dados para acreditar que certas coisas vão acontecer, mas por que, ainda assim, continuo pensando da mesma forma?”. É uma pergunta muito comum, principalmente em pacientes mais dados às reflexões. É uma pergunta, talvez uma das poucas, que considero não poder ser respondida pelo Método Socrático adotado pela TC e pela TCC.

            Com a presente proposta, o meu maior objetivo é introduzir, nesses e em outros casos, uma metodologia que possa compreender e promover compreensão para os casos em que o Método Socrático responde a todas as perguntas, mas não faz com que os pacientes mudem internamente. Em outras palavras, o Método Fenomenológico, segundo tenho observado, pode ser uma ferramenta a mais para que se alcance a reestruturação cognitiva, um dos pilares da Terapia Cognitiva.

            Assim sendo, posso dizer que a Terapia Cognitiva Fenomenológica é uma Terapia Cognitiva por trabalhar em prol da reestruturação cognitiva. Por outro lado, é possível ratar a TCF como uma nova proposta, por conta das observações clínicas que tenho feito, demonstrando que a reestruturação cognitiva, em muitos casos, é alcançada com mais efetividade - ou seja, aliada a uma reestruturação global da personalidade – com a utilização dos princípios da Terapia Cognitiva Fenomenológica.

            Cumpre registrar que, como é o início de uma proposta, estudos ainda estão sendo por mim realizados, observando as normas éticas dos órgãos reguladores, para que a TCF possa vir a ser difundida como uma nova abordagem psicoterapêutica.  

              

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[1] Alusão à definição de Minkowski para Psicopatologia, como psicologia do patológico e não patologia do psicológico.

[2] Comunicação pessoal


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