Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Setembro de 2007 - Vol.12 - Nº 9

Artigo do mês

Ensaio aberto de terapia cognitivo-comportamental em grupo para fobia social relacionada ao falar em público
Open trial of cognitive-behavioral group therapy for public speaking-only social phobia

Gustavo J. Fonseca D’El Rey
Lúcia Dinah Karniol
Paulo C. Peroni

Programa de Fobia Social do Centro de Pesquisas e Tratamento de Transtornos de Ansiedade – São Paulo-SP, Brasil

Resumo: O medo severo de falar em público constitui um subtipo pouco reconhecido da fobia social em estudos epidemiológicos. Este estudo teve como objetivo, verificar a efetividade da terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) em um ensaio aberto no tratamento da fobia social relacionada ao falar em público. Quatorze pacientes com diagnóstico de fobia social circunscrita (medo severo de falar em público) foram acompanhados por 12 semanas em terapia cognitivo-comportamental de grupo. Os pacientes preencheram três escalas de avaliação (Escala de Auto-Avaliação ao Falar em Público, Inventário de Ansiedade Beck e Escala de Impressão Clínica Global) nas semanas 1 e 12 de tratamento. Ao final de 12 semanas, doze pacientes (86%) apresentavam melhoras significativas em todas as medidas de avaliações. Neste ensaio aberto, a terapia cognitivo-comportamental de grupo mostrou-se eficaz no tratamento da fobia social relacionada ao falar em público.

 

Palavras-chave: Fobia social, medo de falar em público, terapia cognitivo-comportamental de grupo, tratamento.

 

Abstract: The severe public speaking fear constitutes a recognizable subtype of social phobia in epidemiologic studies. The aim of this study is to assess the effectiveness of cognitive-behavioral group therapy (CBGT) in an open trial in treatment of public speaking-only social phobia. Fourteen patients with diagnosis of non-generalized social phobia (severe public speaking fear) were followed for 12 weeks in cognitive-behavioral group therapy. The patients completed three rating scales (Self-Steatments During Public Speaking Scale, Beck Anxiety Inventory and Clinical Global Impression Scale) in the weeks 1 and 12. At 12 week, twelve patients (86%) showed significantly improved in all rating scales. In this open trial, the cognitive-behavioral group therapy may have efficacy for the treatment of public speaking-only social phobia.

 

Key-words: Social phobia, public speaking fear, cognitive-behavioral group therapy, treatment.

 

INTRODUÇÃO

 

A fobia social é confundida muitas vezes com a timidez, porém ela é muito mais do que isto. É um transtorno mental grave que traz sofrimento e diminuição da qualidade de vida de seus portadores1,2.

A fobia social é caracterizada pelo medo de situações onde a pessoa possa ser exposta à avaliação dos outros. As mais comuns situações temidas são as situações de performance, como falar em público, escrever em público, falar com figuras de autoridade, etc. O aspecto principal deste transtorno é o medo de avaliação negativa. Como resultado deste medo, as pessoas com fobia social evitam situações em que possam ser expostas ou as enfrentam com muito sofrimento3.

O medo severo de falar em público constitui ainda um subtipo pouco reconhecido da fobia social em amostras da população4,5. O impacto que este tipo de ansiedade social traz para a vida de seu portador é extremamente negativo, pois ela interfere na escolaridade, conquista de um emprego, etc.6.

Estudos epidemiológicos que avaliaram a prevalência da fobia social ao longo da vida encontraram cerca de um terço das pessoas que preenchiam os critérios diagnósticos para o transtorno, relatando exclusivamente medo severo de falar em público7.

Embora já tenha sido demonstrada a eficácia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social8,9, aqui em nosso país existem poucos estudos relatando o tratamento da fobia social relacionada ao falar em público. Até onde sabemos existem apenas dois estudos com o uso de técnicas cognitivas e comportamentais no tratamento deste tipo de ansiedade social10,11.

            Este estudo teve como objetivo, verificar os resultados de 12 semanas de tratamento em um estudo aberto de terapia cognitivo-comportamental de grupo em pacientes com fobia social relacionada somente ao medo severo de falar em público.

 

MÉTODOS

- Participantes: Participaram desta pesquisa 14 sujeitos, de ambos os sexos, com idades variando entre 18 e 42 anos. Os participantes foram recrutados através de anúncios em jornais do bairro. Dezessete sujeitos responderam aos anúncios. Três pessoas não puderam ser incluídas na presente pesquisa, devido aos critérios estabelecidos para a inclusão, estes critérios foram: ter entre 18 e 50 anos; diagnóstico primário de fobia social circunscrita (medo de falar em público exclusivamente) segundo o DSM-IV-TR3; não ter problemas com álcool e drogas; não apresentar escore acima de 29 pontos (sintomas depressivos moderados) no Inventário de Depressão Beck12; não preencher critérios para outro transtorno mental; e não estar recebendo nenhuma forma de tratamento psicoterápico ou psicofarmacoterápico durante o estudo. Todos as pessoas incluídas neste estudo foram avaliadas para o diagnóstico de fobia social relacionada ao falar em público através da Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV - SCID-I/P 2.013. Todas as 14 pessoas completaram as 12 semanas de tratamento.

- Procedimentos: Após a inclusão no estudo, os sujeitos foram avaliados em uma segunda entrevista para o pré-tratamento através de três instrumentos de avaliação (descritos a seguir no texto). Ao final de 12 semanas de tratamento os participantes foram re-avaliados pelos mesmos instrumentos. O tratamento foi conduzido em sessões semanais de 2 horas e meia pelo primeiro autor (experiência de aproximadamente 9 anos em tratamento cognitivo-comportamental da fobia social), sendo supervisionado semanalmente pela segunda autora (experiência de aproximadamente 14 anos em terapia cognitivo-comportamental). O terceiro autor atuou como avaliador independente (experiência de aproximadamente 10 anos em tratamentos psicológicos e farmacológicos de transtornos de ansiedade). Formaram-se 3 sub-grupos de aproximadamente cinco pacientes cada.

            a) Terapia Cognitivo-Comportamental de Grupo (TCCG): Neste estudo, utilizou-se o formato da TCCG baseada no modelo descrito pela Dra. Elisa Kozasa e pelo Dr. José Leite do Departamento de Psicobiologia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP11. Na sessão 1, todas as fases do estudo foram explicadas aos participantes. Em seguida, o terapeuta explicou como os pensamentos distorcidos interferem negativamente na performance ao falar em público. Ensinou-se os pacientes a realizarem o processo de reestruturação cognitiva. Ao final da sessão, entregou-se um pequeno manual contendo informações de como preparar uma apresentação conforme Polito14. Na sessão 2, os pacientes treinaram a técnica de reestruturação cognitiva com exemplos de pensamentos distorcidos relacionados ao falar em público (exemplos dos próprios pacientes) e discutiram os principais tópicos do manual de preparação de uma apresentação dado na sessão anterior. Nas sessões 3 a 6, cada paciente apresentou para os demais participantes do grupo um relato de aproximadamente 7 minutos sobre um tema de livre escolha. Ao final de cada apresentação o terapeuta e os demais participantes comentavam a apresentação nos aspectos, tom de voz, postura, etc. Nas sessões 7 a 9, cada paciente apresentou para um pequeno grupo de pessoas (sete funcionários do centro de pesquisa) um relato de aproximadamente 12 minutos sobre um tema de livre escolha. Como nas sessões anteriores, ao final o desempenho do paciente foi comentado. Nas sessões 10 e 11, cada participante apresentou uma palestra de 15 minutos para 20 pessoas desconhecidas sobre um tema também de livre escolha. Estas sessões foram gravadas em vídeo-tape. Na sessão 12, os pacientes e o terapeuta comentaram as performances nas palestras gravadas em vídeo.

- Medidas de avaliação: No início e ao final de 12 semanas, os participantes foram avaliados por um avaliador independente. Este avaliador não tinha conhecimento prévio do andamento do estudo (o avaliador acompanhou individualmente o preenchimento dos instrumentos de auto-avaliação e mensurou a gravidade da fobia social segundo a CGI).

a) Escala de Auto-Avaliação ao Falar em Público (SSPS): A SSPS é uma escala auto-aplicável que objetiva mensurar a auto-avaliação relacionada ao falar em público. Ela é composta de 10 itens pontuados em escala likert de 0 a 5 pontos (0 = se você discorda totalmente a 5 = se você concorda inteiramente com a afirmação). A escala apresenta 2 sub-escalas, ou seja 5 itens para a Auto-Avaliação Positiva (SSPS-P) e 5 itens para a Auto-Avaliação Negativa (SSPS-N). A pontuação total para cada sub-escala varia de 0 a 25 pontos15.

b) Inventário de Ansiedade Beck (BAI): O BAI é um inventário auto-aplicável composto por 21 itens, com alternativas de respostas variando entre "nada à gravemente". A pontuação total do inventário varia de 0 a 63. A classificação recomendada para a ansiedade é, 0-7 = ansiedade mínima; 8-15 = ansiedade leve; 16-25 = ansiedade moderada; e 26-63 = ansiedade grave12.

c) Impressão Clínica Global (CGI): A CGI foi utilizada para a avaliação da gravidade global do medo de falar em público, considerando-se a freqüência e intensidade dos sintomas. Ela é aplicada por uma pessoa treinada. Seu escore varia entre 1 (normal, não doente) a 7 (extremamente doente). O critério utilizado para melhora (resposta positiva ao tratamento) foi 1 = melhorado e 2 = muito melhorado16.

            - Análise estatística: Os escores dos instrumentos de avaliação foram expressos em média e com seus respectivos desvios padrões. Os resultados foram analisados através da análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas. O nível de significância estatística foi de 5%. Para desenvolver as análises dos dados, foi utilizado o programa Statistica edição 99.

            - Questões éticas: Este estudo esteve de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (196/96) para pesquisas envolvendo seres humanos. O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas e Tratamento de Transtornos de Ansiedade – São Paulo-SP. Todos os participantes assinaram o consentimento informado.

 

RESULTADOS

 

As características sócio-demográficas dos 14 participantes deste estudo estão na Tabela 1 para uma melhor visualização.

 

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Tabela 1

Características dos participantes.

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Características           (N = 14)

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Gênero, N (%)

Masculino                    5 (35,7)

Feminino                      9 (64,3)

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Idade, anos

Média ± DP                 26,7 ± 6,5

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Estado civil, N (%)

Solteiro                        10 (71,4)

Casado                        4 (28,6)

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Ocupação atual, N (%)

Empregado                  8 (57,1)

Desempregado             4 (28,6)

Estudante                     2 (14,3)

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Escolaridade, N (%)

1º grau (com/inc)          6 (42,9)

2º grau (com/inc)          8 (57,1)

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De acordo com o critério utilizado para considerar que o paciente respondeu favoravelmente a terapia cognitivo-comportamental em grupo, 12 (85,7%) participantes ao final de 12 semanas de tratamento foram considerados “respondedores”, ou seja, receberam do avaliador independente o escore na CGI relacionado à “melhorado e muito melhorado”.

Ao final de 12 semanas de tratamento com a terapia cognitivo-comportamental em grupo, ocorreu uma significativa melhora nos escores de todos os instrumentos de avaliação. Além da diminuição dos sintomas de ansiedade observado através do BAI, os pacientes melhoraram significativamente sua auto-avaliação positiva e negativa em relação ao falar em público.

            A Tabela 2 apresenta para uma melhor visualização as médias dos escores mais os desvios padrões das escalas de avaliação nas semanas 1 e 12 com a análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas.

 

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Tabela 2

Escores (média ± DP) nas escalas de avaliação com a ANOVA (N = 14).

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                                                                                                      ANOVA

Escalas                       Semana 1                    Semana 12                  F (1, 26)          p

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SSPS-P            10,2 ± 1,3                     15,4 ± 2,8                     39,60                0,000001

SSPS-N           16,3 ± 2,7                     10,3 ± 2,9                     32,16                0,00001

BAI                 29,6 ± 8,0                     19,2 ± 6,9                     13,67                0,001

CGI                 4,7 ± 0,8                       2,9 ± 1,2                       20,89                0,0001

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Nota: SSPS-P = Auto-Avaliação Positiva; SSPS-N = Auto-Avaliação Negativa;

BAI = Inventário de Ansiedade Beck; CGI = Impressão Clínica Global.

 

DISCUSSÃO

 

            Neste ensaio aberto de 12 semanas, o modelo de terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) proposto mostrou-se eficaz no tratamento do medo severo de falar em público.

            Este estudo encontrou resultados semelhantes ao estudo de Kozasa & Leite11 em relação à porcentagem de pacientes que responderam favoravelmente ao tratamento, ou seja, 86% (neste estudo) e 78% (estudo citado), respectivamente.

            Após a análise dos dados, verificamos também, que a TCCG neste estudo apresentou resultados semelhantes aos tratamentos por exposição através de realidade virtual (método muito utilizado nos EUA e Europa para tratamento do medo de falar em público). Por exemplo, no estudo de Klinger et al.17, após o tratamento com terapia de exposição através de realidade virtual a CGI aplicada por avaliadores independentes apresentou uma melhora na média dos escores de 4,8 para 3,1 (versus 4,7 para 2,9 neste ensaio aberto).

A melhora significativa ocorrida nas sub-escalas de Auto-Avaliação Positiva (SSPS-P) e Negativa (SSPS-N) da escala de Auto-Avaliação ao Falar em Público (SSPS), mostra que estes pacientes modificaram positivamente a forma de interpretarem suas performances durante o ato de falar em público, fator este que conforme Taylor et al.18 é preditor para a manutenção da melhora conseguida na terapia.

            Neste ensaio, algumas limitações metodológicas devem ser mencionadas. O pequeno número de pacientes e a ausência de um grupo-controle impedem que estes resultados sejam generalizados. Porém, apesar destas limitações, as evidências encontradas neste estudo, sugerem que este modelo de TCCG proposto é um tratamento que deve ser estudado com um maior número de pacientes e com um grupo-controle, para que estas limitações metodológicas sejam corrigidas.

 

CONCLUSÃO

 

Conclui-se que neste ensaio aberto, a terapia cognitivo-comportamental em grupo mostrou-se eficaz no tratamento da fobia social relacionada somente ao falar em público.

            Sugerimos que outros estudos com um maior número de pacientes e com um grupo-controle para comparação sejam realizados, para a confirmação dos resultados aqui encontrados.

 

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Correspondência: Dr. Gustavo D’El Rey / Rua Bom Jesus, 274-B - São Paulo-SP, Brasil. CEP 03344-000. E-mail: [email protected]

 


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