Volume 11 - Março de 2006
Editor: Giovanni Torello

 

Setembro de 2000 - Vol.5 - Nº 9

Existirá uma intencionalidade nos diferentes discursos sobre prevenção e planificação em saúde mental?

Milena Pereira Pondé
Psiquiatra, Doutoranda em Saúde Coletiva,
Professora Adjunta do Departamento de Farmacologia da Escola de Medicina e Saúde Pública
Carlos Caroso
Ph.D em Antropologia, Professor Adjunto do Departamento de Antropologia da FFCH/UFBA.
Professor Permanente do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, ISC/UFBA. Pesquisador II-B do CNPq.

Resumo

O discurso da saúde pública decorre do discurso mais geral da medicina. Isso quer dizer que o discurso da saúde pública permanece sempre ligado à doença enquanto realidade objetiva, cujas causas devem ser determinadas e combatidas. Realidade objetiva também no sentido de que ela existe fora da cultura e do discurso. Nesse trabalho compareremos dois tipos de discursos que orientam a planificação em saúde mental examinando suas consequencias. Ambos os discursos relacionam-se à antropologia médica. O primeiro vem dos Estados Unidos, da Harvard University e enfatiza, com base em resultados de estudos realizados na América Latina, as diferenças econômicas entre países desenvolvidos e países do terceiro mundo. Tais diferenças são analisadas como condutoras de deterioração das condições de vida para os últimos de modo que a pobreza leva a condições de má nutrição e desespero, afetando profundamente a saúde mental ao nível das populações. A intervenção que esse grupo propõe baseia-se em traduzir os tratamentos e organização de serviços considerados avançados e adaptá-los a países que persistem com modelos antigos e ineficazes. Tal assertiva pressupõe que eles não questionam a eficácia do tratamento oferecido pela psiquiatria, acreditando que a evolução da medicina é mais capaz do que outras práticas de restabelecer a saúde das populações. A segunda proposição de planificação vem de um grupo do Quebec e tem dois princípios de base. Em primeiro lugar para planificar é necessário que se compreenda as necessidades da população, sendo esta também responsável por definir suas necessidades em termos não apenas materiais mas também simbólicos. Em segundo lugar esse grupo considera que é necessário conhecer as práticas que a população considera como pertinentes e eficazes para tratar os seus problemas. A diferença principal entre as duas abordagens é que o segundo não define um modelo de intervenção sem antes avaliar as necessidades e os recursos terapêuticos locais.

  • do discurso da medicina ao discurso antropológico

O discurso da saúde pública é originário do discurso mais geral da medicina. Isso significa dizer que o discurso da saúde pública origina-se daquele que define a doença como uma realidade objetiva, tendo causas que devem ser determinadas e combatidas. Realidade objetiva também no sentido de que ela existe fora da cultura e do próprio discurso. Enquanto que a medicina clínica refere-se à concepção de doença no plano individual, a saúde pública busca determinantes e formas de combater e controlar a doença no âmbito populacional.

A descoberta bacteriológica em 1880 definiu a medicina como uma ciência natural (Queiroz, 1986) uma vez que estabeleceu uma relação direta de causa/efeito entre os agentes etiológicos e as doenças. Nesse contexto histórico o modelo monocausal em saúde foi reforçado, privilegiando a noção de uma etiologia específica, baseada na concepção de que as doenças são relacionadas com causas biológicas.

O modelo seguinte foi o multi-causal que considera que existem inúmeros determinantes para as doenças, ao invés de somente um. Neste sentido Rothman (1976) definiu a causa como um ato, evento, ou estado natural que inicia ou permite, sozinho ou em conjunção com outros, uma seqüência de eventos que leva a um efeito que é a doença. A medicina toma de empréstimo da lógica os conceitos de condição necessária e suficiente, uma vez que a bacteriologia já não era suficiente para explicar a etiologia das doenças. Condição necessária é aquela na ausência da qual o evento (doença) não ocorre. Condição suficiente compõe a série de fatores na presença dos quais o evento (doença) ocorre (Copi, 1968). Por exemplo, o bacilo de Kock sozinho poderia não produzir tuberculose, caso não encontrasse um organismo enfraquecido. De uma forma simplificada, o modelo multi-causal entende que tanto o bacilo quanto o organismo enfraquecido são condições necessárias, sendo que a conjunção dos dois compõe a causa suficiente que determina a doença. Desse modo, o modelo biomédico, tanto o mono quanto multi-causal, tem como pressuposto básico que as causas das doenças se encontram no mundo material, sendo portanto objetivas e passíveis de serem separadas para que a etiologia das doenças seja melhor compreendida.

  • discurso médico sobre a saúde mental

Seguindo o modelo multi-causal, a saúde mental é considerada como uma construção complexa relacionada a fatores biológicos, psicológicos e sócio-econômicos. A genética, a biologia e a psicologia tentam lidar com os aspectos individuais. A psicologia se relaciona com os comportamentos adquiridos durante as nossas vidas de acordo com as nossas experiências cognitivas e afetivas. A dimensão sócio-econômica se relaciona com os aspectos políticos e materiais que influenciam fatores de risco, bem como fatores de proteção que podem amortecer os efeitos de exposições estressoras. A epidemiologia social, especialmente desenvolvida na América Latina (Almeida-Filho, 1982), tenta lidar com esses fatores sócio-econômicos que são negligenciados pela psicologia e psiquiatria, que se centram sobretudo nos determinantes individuais.

Nos estudos genéticos e biológicos se busca fundamentalmente genes responsáveis pelas doenças bem como um representante neuro-químico das alterações emocionais. Muitos estudos já foram feitos nessa área sem que houvesse uma resposta satisfatória. N.C.A. (1995), editora da mais famosa revisa Norte Americana de Psiquiatria (American Journal of Psychiatry), vaticina que para a maioria das doenças mentais os padrões de transtornos químicos são muito complexos e que é improvável que haja uma associação entre uma determinada doença e o aumento ou diminuição de um único neuro transmissor. A mesma complexidade é válida para a genética, que não encontra um único gene relacionado a doenças específicas, uma vez que a maioria das doenças mentais não segue um padrão de transmissão Mendeliano clássico (N.C.A., 1995). Ao invés disso acredita-se que as doenças mentais tenham um padrão genético complexo no qual estímulos ambientais podem mudar a penetrância do gene (Kandel, 1998).

Dentro da lógica de modelo multi causal e complexo acima exposta, os estudos científicos ligados ao modelo biomédico supõe que seu conhecimento reflete um mundo gerido pelas leis da causalidade, sendo que os resultados de tais conhecimentos representam uma realidade material. A biomedicina assume que a biologia e os comportamentos são eventos similares entre todos os seres humanos e que a doença é um erro da biologia normal (Mishler, 1981). Como corolário de tais pressupostos, as doenças são síndromes que podem ser encontradas em qualquer lugar, são universais. A medicina seria portanto uma ciência natural, guiada pela objetividade, o que significa que a medicina supõe iluminar a verdade sobre o corpo e o psiquismo na medida em que decompõe as suas partes, tornando-as evidentes.

De acordo com as concepções médicas de causalidade, existem fatores de risco e de proteção que influenciam o aparecimento da doença. Esses fatores estão presentes no mundo material e afetam direta ou indiretamente o corpo. Através da descoberta desses fatores poderemos controlá-los e diminuir o risco de adoecer. Fatores de proteção são aqueles ligados ao reforço da defesa contra os fatores que podem levar ao adoecimento. A prevenção, portanto, se relaciona com a redução da prevalência de problemas mentais, buscando reduzir os fatores de risco e incrementar aqueles de proteção. A concepção de universalidade das doenças se estende à de fatores de risco e proteção que são considerados também como universais, não somente no campo da biologia e genética mas também da psicologia.

A noção biomédica de que a doença é uma entidade natural cujas causas devem ser identificadas e combatidas em diferentes ângulos tem sido discutida e problematizada pela antropologia médica. A primeira noção discutida pela antropologia médica é de que a medicina é um sistema de cura cultural, como ademais todos os outros sistemas de cura. A segunda sugere que a enfermidade não é uma entidade natural, mas parte do sistema médico, de modo que a sua concepção muda conforme os sistemas médicos de referência.

Evans-Pritchard (1978) abriu-nos a discussão de que todo o sistema de crenças é válido e coerente internamente. Cada sistema está imerso na sua lógica interna, guiando a compreensão da doença de uma determinada forma. Por exemplo, pensar que uma doença mental é fruto de uma obsessão espiritual está dentro de um sistema lógico de pensamento que inclui o pressuposto que os seres humanos possuem espíritos que são imortais e que podem voltar aos corpos humanos terrestres para lhes causar problemas. Dentro da sua lógica interna o sistema funciona bem. Quando comparado com a biomedicina tal sistema é tido como charlatanismo, uma vez que lida com uma lógica distinta daquela da biomedicina, que por sua vez considera como objeto fundamental de análise o mundo identificado como material.

O ponto de vista da antropologia, como um olhar exterior, tem sido usado para revelar o sistema biomédico como um sistema de cura e tratamento que faz parte de um contexto cultural determinado e de uma visão de mundo, assim como qualquer outro sistema médico tradicional (Gaines, 1993). Aprofundando a discussão dentro da antropologia médica, Kleinman (1980) atenta para o fato de que dentro de uma mesma sociedade co-existem distintos sistemas culturais. Desse modo, co-existem também diferentes sistemas de saúde, o que inclui uma multiplicidade de concepções sobre enfermidades, incluindo etiologia, fisiopatologia, definição de severidade e tratamento (Kleinman, 1980). Esse autor diferencia três sistemas básicos de atenção à saúde. O setor profissional, que corresponde ao sistema médico que é institucionalizado e aceito como formal. No caso das sociedades ocidentais a biomedicina. O setor popular, que é composto por conhecimento leigo gerado pelas percepções individuais e coletivas. A medicina tradicional, que não pertence àquela oficial, composta pelos centros de tratamento religiosos e as chamadas medicinas alternativas compõem o terceiro setor. Dentro de uma mesma sociedade vivem conjuntamente os setores tradicional ou tradicional, oficial e popular. Os usuários se movem dentro dessas possibilidades terapêuticas em função das suas crenças, mas sobretudo em função de uma prática comunitária que define quais as práticas que são mais eficazes para um determinado tipo de enfermidade. Desse modo, a complexidade do sistema médico não é apenas um problema de diferenças entre culturas distantes e exóticas umas às outras, mas também uma questão de diferentes sistemas e práticas dentro de uma mesma sociedade.

Ao lançar a discussão sobre a biomedicina como uma construção cultural, como parte de um sistema de crenças, assim como a medicina popular ou tradicional, a antropologia médica nos convida a visitar a concepção de enfermidade do ponto de vista cultural. Nomear um determinado comportamento como doença mental ou não depende do contexto cultural. O comportamento está ali, mas é o contexto que o nomeia como problemático ou não. Não é incomum, por exemplo, observar em alguns contextos religiosos líderes que seriam diagnosticados pela psiquiatria como esquizofrênicos paranóides. Kleinman (1977) exemplifica que em Nova Guiné comportamentos que seriam interpretados como psicose são localmente considerados como uma espécie de divindade. O recente filme norte americano O Sexto Sentido, interpreta uma criança que é tida como psicótica pela psiquiatria, como alguém portador de poderes paranormais. Nesse sentido, a definição de fenômeno, sinal, ou até a descrição de um comportamento como doença ou não, é uma questão do contexto cultural que o interpreta.

Kleinman (1977) chamou de categoria falsa o uso de uma categoria nosológica desenvolvida para um grupo em um outro grupo para o qual tal categoria careça de coerência. Ele cita o exemplo hipotético da aplicação de um questionário sobre "perda da alma" (soul loss), que seria a fenomenologia da depressão em populações rurais não ocidentais, numa população de indivíduos norte americanos. A partir do suposto questionário, obter-se-ia a prevalência de "perda da alma" entre norte americanos, mas qual seria a validade de tais achados? Segundo Kleinman a validade é algo específico de cada sociedade, pois diz respeito à coerência e pertinência de uma determinada categoria em relação à cultura. Obeyesequere (1985) critica os métodos de avaliação da epidemiologia psiquiátrica por usarem como instrumentos escalas cujo conteúdo é dissociado do contexto cultural. O instrumento facilita a medida, mas o que está sendo medido não é vazio de sentido e é justamente o sentido dos sintomas que lhes da o valor social de enfermidade ou não.

A concepção de fatores de risco e proteção está relacionada com o contexto da vida cotidiana, que pode levar tanto ao bem estar quanto ao sofrimento. Esses elementos são parte de uma dinâmica entre fatores sócio-econômicos e políticos, bem como individuais, grupais e culturais (Bibeau, 1992). Existem experiências de vida que podem enfraquecer as pessoas ou torná-las suscetíveis a ter problemas mentais ou a sofrer, como por exemplo a morte de um parente ou de um amigo. O significado das experiências de vida, no entanto, é específico de cada cultura, o que nos leva a crer que eventos de vida marcam as pessoas conforme a importância que tais eventos tenham para uma determinada cultura. Obeyesequere (1980) descreve o caso de uma asceta budista que se estabelece em rituais de purgação em conseqüência de não ter comparecido ao funeral do seu avô. Podemos afirmar sem dúvida, que não haveria sentido para um empresário paulista que alguém sofresse tão intensamente por um evento de vida como a ausência a um funeral. Para a cultura Hindu, no entanto, a família e os idosos têm um peso muito grande nas suas vidas e a ausência a um funeral de alguém tão próximo pode significar algo moralmente tão grave quanto para nós um funcionário de banco desviar uma quantia enorme de dinheiro da empresa.

Instrumentos para medir fatores de risco e proteção para a saúde mental tendem a ser considerados como uma realidade objetiva. Em epidemiologia fatores de risco, por exemplo, são situações que predispõem ou levam diretamente a uma enfermidade. No entanto, cumpre ressaltar que tanto os fatores de risco como aqueles de proteção só fazem sentido dentro de um contexto histórico e cultural específico, não tendo um sentido em si mesmos. Almeida-Filho (1992) defende que a epidemiologia deve reconhecer o fenômeno saúde-doença como um processo social e não como um resultado da soma de fatores de risco. Ele sugere ainda que a investigação de aspectos simbólicos como valores, relevância e sentido do risco devem substituir a noção de fatores de risco, que ademais não tem nenhum sentido fora de um contexto específico (Almeida-Filho, 1992). Os estudos epidemiológicos apenas mostram como as variáveis se distribuem dentro de uma determinada comunidade. O significado de tais variáveis, ou seja, porque podem funcionar aqui como fatores de risco e ali como protetores, só pode ser entendido a partir de uma compreensão dos valores locais e significados que as situações de vida têm para grupos particulares em contextos culturais e históricos determinados.

  • referenciais da antropologia médica para planificação em saúde mental

As duas propostas de planificação em saúde mental que discutimos tem origem em países da América do Norte. Buscamos nos parágrafos seguintes identificar as diferenças entre as mesmas e razões de tais divergências com a finalidade de melhor compreendê-las.

A primeira vem dos Estados Unidos, sendo proposta em 1995 por Desjarlais, Eisemberg, Byron Good e Kleinman, três pesquisadores da conhecida escola de antropologia médica da Harvard University. Os autores enfatizam as diferenças econômicas entre países desenvolvidos e países do terceiro mundo, notando como a pobreza leva à deterioração das condições de vida para os últimos. Os autores discutem também que a pobreza leva a condições de má nutrição e desespero, o que afeta profundamente a saúde mental a nível populacional. Segundo eles nessas comunidades existem recursos locais para gerir os problemas, graças ao que a saúde mundial não está numa situação mais grave.

As propostas de intervenção sugeridas pelos autores têm um caráter surpreendentemente paternalista, que não colabora com a rotura em relação a uma situação de dependência dos países de Terceiro Mundo. Ao contrário, suas propostas reforçam uma situação de dependência e inferioridade em relação ao padrão de avaliação e tratamento por eles proposto. Os autores propõem que instrumentos epidemiológicos sob os quais se apóiam os diagnósticos contemporâneos em psiquiatria, sejam usados para identificar os problemas de saúde. Segundo Desjarlais e seus colaboradores, o desafio consiste em traduzir para os países de Terceiro Mundo o que foi aprendido sobre avaliação e tratamento (sistemas de diagnóstico eficientes como o DSM-IV e drogas como os novos anti-psicóticos) assim como organização de serviços em extensos serviços de base comunitária.

Desde o clássico estudo de (Leff et al., 1992) que revelou pior prognóstico para pacientes com doença mental severa em países desenvolvidos do que naqueles em desenvolvimento, ficou claro ser outro o desafio. Esses estudos chamaram a atenção para o possível papel de estratégias de atenção à saúde diferentes daquelas praticadas por profissionais ligados à medicina oficial. Acenaram igualmente para a importância das distintas formas de se lidar com a saúde mental a nível das comunidades. Nesse sentido, não se pode mais advogar que os instrumentos psiquiátricos e as políticas de reabilitação sejam as mais eficientes. Deve-se, antes, reconhecer que diferentes campos científicos assim como distintas formas de compreender e tratar os problemas mentais devem ser consideradas quando se pensar em planejamento. Isso mostra que a proposição de Desjarlais não questiona a eficácia do tratamento oferecido pela psiquiatria, crendo que a evolução da medicina é mais capaz do que formas tradicionais de restabelecer a saúde às populações.

A segunda proposta de planificação provém do Quebec, sendo publicada em 1990 por Corin, Bibeau, Martin e Laplante. Os autores seguem dois princípios básicos. Em primeiro lugar, defendem que é necessário que se compreenda as necessidades das populações para se planificar, de modo que a população também deve definir as suas necessidades e não apenas os pesquisadores. Os autores propõem, por exemplo, que não se busque as prevalências de depressão ou esquizofrenia nas populações, mas que se busque aquilo que as pessoas locais definem como problemas de saúde mental. Por exemplo, os autores identificaram numa população por eles estudada que a violência associada ao alcoolismo era um importante problema de saúde mental. Tal problema estava claramente ligado a valores culturais locais uma vez que estava associado à perda gradativa do papel social dos homens. Desse modo, uma avaliação dos problemas de saúde de um ponto de vista da população não implicou para os autores na aplicação de um questionário que gerasse uma lista de queixas. Implicou antes numa avaliação aprofundada dos valores culturais e das máculas que um processo de mudança e deterioração social deixou naquela comunidade fazendo eclodir problemas mentais específicos.

Em segundo lugar, os autores defendem a identificação e a compreensão das práticas que a população considera como pertinentes ou eficazes para aliviar ou tratar os problemas mentais. Desse modo, os autores não propõem modelos terapêuticos pré-estabelecidos, tentando antes identificar quais são as práticas terapêuticas que a população escolhe de acordo com os problemas que apresenta. A diferença maior em relação à primeira proposição é que esta abordagem não define um modelo prévio de intervenção, mas somente após a identificação das necessidades e definições de saúde locais bem como dos recursos terapêuticos disponíveis.

  • discussão: comparação dos dois referenciais

Aparentemente ambas as abordagens consideram que os problemas sócio-econômicos se constituem numa razão fundamental para os problemas mentais. Ambos partem também das mesmas referências antropológicas, utilizando argumentos similares para abordar as especificidades locais de problemas mentais. A primeira abordagem, entretanto, somente trata os recursos comunitários de forma anedótica, enquanto que a segundo os tem como fundamentais. A fim de tentar identificar as diferenças entre as duas abordagens deve-se compreender que há um conceito subjacente às suas proposições que esta sendo visto de forma distinta. Parece-me que o conceito central é aquele de eficácia. Será que a eficácia é uma concepção objetiva ou é uma construção cultural? A eficácia depende do que definimos como problema, mas também do que definimos como cura ou alívio. Parece-me que Desjarlais e seus colaboradores supõem uma supremacia da psiquiatria em relação a outras práticas em termos de eficácia do tratamento. Corin e seus colaboradores consideram a possibilidade de trocas mútuas entre as diferentes práticas, abrindo a possibilidade para que as pessoas possam escolher as práticas que eles considerem mais eficazes para resolver os seus problemas. Quando uma prática biomédica tenta se impor de forma hegemônica isso não quer dizer que os consumidores não mostrem nenhuma resistência e as adotem inteiramente. Algumas análises etnográficas nos sugerem, antes, que as pessoas incorporam as práticas biomédicas ao seu arsenal de possibilidades terapêuticas da mesma forma que fazem com as outras instituições de cura (Brodwin, 1997).

Em termos de direção das políticas de saúde mental Corin et al (1990) não propõem o abandono ou negligência dos conhecimentos médico, nem tampouco dos conhecimentos tradicionais. Os autores propõem um respeito mútuo e um sistema de referência e contra-referência. Eles levantam esse conhecimento a partir do trabalho de campo que identifica que as pessoas buscam determinados tipos de tratamento em função da compreensão que têm da doença e também em função de um sistema popular de referências. Esse último se constitui a partir de uma saber popular sobre as práticas que são mais ou menos eficazes para determinado tipo de doença ou de sintomatologia, o que inclui a noção de eficácia dos métodos terapêuticos. A psiquiatria comunitária deve observar como os sistemas tradicionais de representação e ação se relacionam com a medicina moderna, mudando continuamente. Em relação ao sistema informal o objetivo é estabelecer ligações, identificando e aceitando a sua função social e terapêutica ao invés de ignorá-la ou tentar se contrapor à mesma. A competência dos recursos oficial e informais deve ser definida a parir de um conhecimento do tecido familiar e social, devendo ser abordada também as dificuldades de estabelecimento de relações entre os diferentes tipos de recurso terapêutico.

Voltemos à questão feita no começo deste texto. Porque com referenciais teóricos tão similares as duas abordagens Norte Americanas chegam a proposições de planificação tão diferentes, sendo de uma certa forma até opostas?

A reprodução do pensamento e das estratégias de dominação não se passa ao nível da consciência, ao contrário, ao nível das práticas de ação quotidianas. A produção de pensamentos e ações se inscreve dentro dos limites inerentes às condições particulares a geraram. Existe uma certa estrutura que governa a prática não segundo um determinismo mecânico, mas através das pressões e limites das condições históricas e sociais nas quais estão situadas as produções (Bourdier, 1980). A posição que as pessoas e os grupos ocupam dentro da sociedade determina tanto as influencias que eles recebem quanto os pensamentos que reproduzem. Dessa forma, é necessário levar em conta que as pessoas e os grupos participam de experiências diferentes, mesmo se pertencem a meios sociais semelhantes. Por exemplo, os contatos que os intelectuais podem ter com os pensamentos periféricos lhes dá acesso a experiências que podem dirigir o seu pensamento de uma forma distinta. Então, cada uma das duas contribuições apresentadas é nutrida com as experiências intelectuais dos seus autores, suas experiências práticas, sua inserção social e contatos com diferentes grupos sociais e sobretudo o contexto sócio-cultural que os envolve.

Para abordar a questão da intencionalidade no sentido de vontade de fazer alguma coisa, Desjarlais e seus colaboradores querem falar no lugar das pessoas do terceiro mundo usando para isso inclusive estudos epidemiológicos feitos no Brasil, a maioria deles na Bahia, no antigo Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal da Bahia. Eles abordam e apontam sobretudo o nosso desfavorecimento sócio econômico e por conseguinte terapêutico. Corin e seus colaboradores, parece-me, se interessam também pelas desigualdades sociais, mas ao invés de falar no lugar daqueles supostamente desfavorecidos e sem palavra, propõem escutá-los. Isso significa de um lado compreender como funcionam as diferentes práticas de saúde mental (tradicional e oficial) e de outro lado também como elas se articulam entre si. Propõem ao mesmo tempo que essas práticas não sejam exclusivas, mas tentem se articular dentro de um sistema de referência e contra-referência.

A posição e a situação social determinam o tipo de pensamento, mas também as?ações dos diferentes atores sociais. O primeiro grupo está ligado a intelectuais Americanos ligados a uma das faculdades de medicina mais famosas no mundo - Harvard University, ou seja intelectuais de um país hegemônico e detentor dos métodos científicos considerados mais avançados no mundo. Tal ideologia se traduz numa proposta de saúde pública que pressupõe métodos científicos de ação desenvolvidos em centros de excelência científica como ideais para serem aplicados no Terceiro Mundo, através de programas de ajuda. O segundo grupo é composto de intelectuais do Quebec, originários portanto de uma minoria intelectual francofônica, está cercada de um forte ideário sócio-cultural que se lhes opõe. Ao mesmo tempo o Quebec é um foco de resistência de uma cultura francofônica minoritária e economicamente desfavorecida. Além disso o trabalho dos autores provém de uma grupo de estudos sobre recursos comunitários para saúde mental, que tem uma forte tradição de oposição à hegemonia das práticas psiquiátricas.

Na leitura de trabalhos científicos há uma tendência de considerar os seus conteúdos como construções científicas de alguma forma livres de determinantes extra-científicos. No entanto, existe toda uma série de determinantes que influem na formação de um texto científico, que vão desde a formação dos autores até o contexto cultural mais amplo que os engloba e de certa forma os determina. Não se trata aqui de desconstruir os textos dos autores identificando seus determinantes ocultos. Trata-se antes de compreender que a imersão em valores sócio-culturais distintos colabora para a concepção de políticas distintas de ação em saúde mental. Trata-se também de tentar identificar modelos de ação em saúde que possam ser mais eficazes não somente no sentido de uma concepção médica do que é saúde e doença, mas a partir da identificação e compreensão do contexto sócio-cultural que envolve as pessoas para quem se quer prestar assistência à saúde.

Programas de saúde definidos a partir de uma perspectiva puramente dos promotores têm tido pouco êxito quando implementados, recebendo ainda críticas no sentido de não atentarem para a simbologia que gira em torno de tais serviços. A maioria dos programas atenta apenas para os recursos econômicos a serem investidos, negligenciando que o sentido dos programas para os usuários não necessariamente corresponde ao que pretendem os agentes de saúde e os planejadores. Brodwin (1997) avaliou aspectos dos serviços de saúde no Haiti e mostrou alguns pontos falhos de um modelo que tinha como base a distribuição de recursos advindos de países do primeiro mundo para países em estado caótico do sistema de saúde como o Haiti. No programa avaliado o sistema formal havia feito uma aliança com setores informais comunitários para a distribuição de medicamentos. A idéia era de distribuição de recursos que vinham de países desenvolvidos utilizando a micropolítica local. Os Haitianos, entretanto, tinham uma relação já estabelecida com instituições vindas do exterior. Era uma relação de aparente submissão, visando melhor utilizar o sistema segundo padrões locais. No que concerne ao sistema de distribuição de medicamentos a relação não foi diferente. Tal distribuição não se dava de acordo com as necessidades das pessoas, como queriam os recursos formais, mas sobretudo em função do prestígio local. As pessoas utilizavam um repertório de ação para com instituições estrangeiras que já era efetivo para eles, o que modificou inteiramente os planos originais do projeto de saúde.

Brodwin (1997) argumenta que os serviços de prevenção e tratamento são mais do que simplesmente uma forma de melhorar a saúde da população ou mesmo um veículo de poder. Eles são também recursos materiais e simbólicos através dos quais as pessoas concorrem para atingir os objetivos e valores locais, que não são necessariamente parecidos com aqueles dos planificadores, ou seja ligados a uma política nacional de saúde. O autor propõe uma abordagem que possa examinar a lógica pragmática na qual as pessoas se engajam nos planos de saúde, considerando os seus objetivos individuais e não apenas aqueles dos planos. Segundo o autor, não se trata apenas de uma concepção distinta da saúde, mas de como as pessoas reagem nas suas vidas cotidianas. Segundo ele a relação com a medicina clínica é semelhante à relação de dependência com as instituições de poder no Haiti, o que caracteriza a vida social rural do Haiti e não as crenças culturais locais. Desse modo, o modelo de ação proposto não apenas não funcionou nos moldes dentro dos quais havia sido proposto como contribuiu para desestruturar um sistema comunitário prévio de coleta e distribuição gratuita de medicamentos. Ao tentar usar o sistema de micropoder local, através da ação por meio do sistema comunitário de distribuição de medicação, a proposta de planificação deturpa o sistema existente destruindo-o.

A tradução dos termos illness como enfermidade e disease com doença foi proposta por Almeida-Filho numa conferência intitulada “O conceito de saúde: ponto cego da epidemiologia”, proferida para o Concurso para Professor Titular de Epidemiologia do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, 31/7/1999.

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AUTORES

PONDÉ, Milena Pereira, Psiquiatra, Doutoranda em Saúde Coletiva, Professora Adjunta do Departamento de Farmacologia da Escola de Medicina e Saúde Pública. E-Mail: [email protected].

Caroso, Carlos. Ph.D em Antropologia, Professor Adjunto do Departamento de Antropologia da FFCH/UFBA. Professor Permanente do Programa de Pós-Graduaçãio em Saúde Coletiva, ISC/UFBA. Pesquisador II-B do CNPq. E-Mail: [email protected].


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