Janeiro de 2023 – Vol. 28 – Nº 1
Walmor J. Piccinini
A partir de uma reportagem da Revista Super Interessante sobre Relação médico-
paciente minha querida amiga Maria Helena Martins me faz um pedido para que
escreva sobre esta relação para o CELPCYRO. Este assunto precisa de um livro, aliás, já
organizado por Cyro Martins e que resultou no primeiro livro editado pela Artmed,
editora que orgulha Porto Alegre.
Muitos outros médicos escreveram sobre o assunto, dos mais recentes tenho lido
excelentes artigos do Flávio Kanter e da nossa grande estrela de humanismo médico
José Camargo. Não é por acaso que eles andem pela casa dos 70 anos. São vividos,
experientes e já passaram por muita coisa na nossa profissão. Antes deles podemos
lembrar o Cyro Martins e o Moacyr Scliar e muitos outros que seria fastidioso citar
neste momento. Todos partem de uma medicina de poucos recursos e estão
vivenciando uma nova medicina com propostas muito criativas no trato da pessoa
enferma. O que mudou? Na minha visão foi que a relação médico-paciente deixou de
acontecer apenas entre os dois e passou a ter muitos personagens, alguns visíveis,
outros ocultos. Quando o médico examina um paciente ele sabe que, além do mesmo
ele tem a sombra de um plano de saúde, de um advogado, de um jornalista, da família
e até do vizinho curioso. Recentemente iniciou-se uma discussão se o paciente pode
registrar o atendimento numa gravação, num filme. O médico passou a ser visto como
um pato a ser depenado, felizmente por uma minoria de (im)pacientes. Nós médicos
temos culpa no que está acontecendo? Acho que sim. Há um endurecimento nas
relações, uma impessoalidade, uma fixação na técnica pura e simples, sem levar em
conta o sofrimento, a angústia de quem está na nossa frente. Como introdução vou
transcrever dois artigos pertinentes ao que estamos tratando. Sou Editor da Psychiatry
Online Brasil e publicamos em 2002 um artigo de um médico mineiro que fez toda uma
carreira nos Estados Unidos da América e voltou para sua terra Belo Horizonte onde
trabalhou até sua morte há dois anos.
Marcio de Vasconcellos Pinheiro
(Junho de 2002 – Vol.7 – Nº 6)
Médico, psiquiatra e psicanalista. Diretor clínico da Central Psíquica Ltda. (CEPSI)
em Belo Horizonte e trabalha também em seu consultório
Com certo desgosto, quem sabe até mesmo indignação, assisto meio
impotente à agonia da Medicina tal como eu a conheci. Apesar de ainda ter as
mesmas motivações, se eu hoje tivesse de escolher uma profissão talvez não a
escolhesse mais. Do mesmo modo, não mais aconselho a um jovem idealista seguir
essa nobre profissão que hoje está sendo tão desrespeitada, invadida, a ponto que se tornou irreconhecível no meio de tantos interesses poderosos que pouco têm a
ver com o atendimento de pessoas enfermas.
Já sei que, como médico, quando protesto contra o lugar que me está sendo
reservado no atual sistema de saúde brasileiro, corro o risco de ser taxado de
ganancioso, gastador e até mesmo desonesto, um profissional que precisa ser
gerenciado por homens de negócios “bem intencionados” que se anunciam como
protetores dos meus pacientes. Conheço bem essa orquestrada cantiga que visa me
calar quando, sufocado, grito por socorro. Ela vem dos investidores na saúde que
desviam para si o dinheiro suado dos cidadãos, que naturalmente têm medo de
precisar de um médico ou hospital e não poderem pagar.
Esses empresários da saúde que vêm ganhando essa batalha política querem
agora ganhar a opinião pública para que o sistema se perpetue gerando seus
lucros, dividendos e altos salários. Com o apoio do governo brasileiro, quem sabe
pressionado por entidades internacionais, eles “tomaram conta” da saúde no Brasil.
Ainda bem que esse sistema de saúde que vem sendo adotado no Brasil (uma
colcha de retalhos com as Unimeds, Planos, Seguros e autogestões), não é o mais
prevalente no mundo. Apesar disso não ser muito divulgado, ele está sendo
instalado somente nos Estados Unidos e em países do terceiro mundo, onde
empresas norte-americanas e locais se unem em “joint ventures”. Se compararmos
esse sistema com os de outros países como o Canadá, Inglaterra, França, Alemanha e Suécia, concluiremos que ele é o mais perverso de todos – para médicos e pacientes.
O sistema canadense, por exemplo, é um modelo universal e eficiente lá
chamado de Medicare que funciona há mais de 40 anos e atende à saúde de toda a
população desde os mais ricos aos mais pobres. Por atender a todos, o sistema
funciona bem por pressão popular como ocorre numa democracia. É um sistema
descentralizado onde cada província tem uma certa autonomia para lidar com o
dinheiro da saúde que lhe é repassado. Elas negociam com as Associações Médicas
os honorários médicos e os tratamentos oferecidos. É bom frisar que os médicos e
hospitais canadenses são agentes particulares, escolhidos livremente pelos
cidadãos em resposta aos seus bons serviços prestados. Cada canadense tem a sua
carteira saúde e com ela a liberdade de procurar o médico e o hospital que lhe
convier, na hora aflitiva da doença.
É fácil entender porque o atual sistema de saúde se instalou com tanta
facilidade no Brasil. O governo não quer gastar com a Saúde e quer aliviar o
orçamento do SUS. O aparecimento dessas empresas reduz esses gastos. O
cidadão, que já está contribuindo com seus impostos para a Saúde Pública, fica
apavorado frente ao atendimento insatisfatório que dela recebe, e passa a
contribuir duas vezes: os impostos e mais os prêmios dos seguros-saúde. Forma-se
então um círculo vicioso. Se o SUS fosse minimamente adequado, as pessoas não
sentiriam a necessidade dos planos e seguros saúde. Já pensou quem iria comprar
esses planos se o SUS oferecesse um bom atendimento? Assim, para garantir o
mercado para as empresas de saúde, é necessário que o atendimento do SUS
permaneça desmoralizado. No “Estado de Minas” do dia 26 de março de 2002, uma
carta do leitor Hélvio F. Moreira termina assim: “Entra e sai governo,
independentemente de partidos, o descaso com a saúde da população continua,
assim como a lógica do sistema: quem tem dinheiro que pague um plano de saúde;
quem não tem que se vire para ser atendido”. Isso é um fato notório, clamor
popular em todo o País!
O sistema instalado no Brasil representa a promessa do fim da Medicina tal
como eu a conheci. Investidores, chefe-executivo e administradores coletam o
dinheiro das prestações mensais e fazem decisões sobre o seu uso ou não para
atendimentos médicos por eles chamados de “perdas médicas”. É fácil compreender
que o sucesso dessas empresas irá depender da economia nas suas “perdas
médicas”, isso é, honorários médicos e tratamentos. Quanto maior for um, menor
será o outro. Não é uma lógica perversa?
Daí para frente começa o pesadelo para médicos e pacientes, tudo sob uma
bem engendrada cobertura legal. Os médicos passam a ter um novo patrão que
determina – a seu bel prazer – quanto valem os seus serviços e o que ele pode e
não fazer pelos seus pacientes. Apenas como um exemplo: outro dia um cirurgião
amigo meu me contou como recentemente ele quis internar um paciente seu em
condições precárias de saúde dois dias antes de uma cirurgia programada para as
devidas preparações preventivas. De um outro Estado veio a ordem de um auditor
– que nunca viu o paciente – dizendo que isso não seria pago.
O sistema foi tão bem engendrado que os médicos “credenciados” têm tido
negado o seu direito elementar de negociar coletivamente com as empresas os
seus honorários, condições de trabalho e tratamentos oferecidos. Eles não são
considerados empregados e sim profissionais liberais autônomos “credenciados”, e
estão sendo enquadrados em leis anti-cartel.
Num sistema neoliberal como o nosso, que depende do equilíbrio de forças e
interesses, o fato dos médicos estarem sem representação gera desequilíbrio do
para o lado das empresas, sem que haja um contraponto que os represente. E os
pacientes-usuários perdem muito como isso!
Até mesmo nos Estados Unidos, modelo do nosso atual sistema, Projetos de
Lei já estão sendo propostos para corrigir essa injustiça. Além da Lei dos Direitos
dos Pacientes, que está para ser votada, a lei Campbell-Conyers (HR 1304) que
isenta os médicos que atendem pacientes dessas empresas das leis anti-cartel foi
aprovada no ano passado na Câmara Federal, mas morreu no Senado. Esse Projeto
permitiria que os médicos negociassem em bloco não só os seus honorários, mas
também e mais importante, as suas condições de trabalho. Esse ano já existe outro
projeto lei, o “Health Care Antitruste Improvements Act of 2002” que se empenha
em permitir a mesma coisa.
Fórmulas perversas foram inventadas para forçar os médicos a oferecer
tratamentos inadequados. Uma delas é a chamada “capitação” onde o médico
recebe uma quantia fixa por segurado e daí para frente todos os gastos com a
saúde dos mesmos correm por sua conta. Já pensaram um médico colocado numa
situação onde o dinheiro que ele leva para casa é o que sobra depois de pagos
todos os tratamentos por ele recomendados? Outro, um pouco mais sutil, atrela o
honorário do médico aos exames de laboratório, quanto mais exames ele pede
menor honorários ele recebe. E assim por diante.
Muitos médicos estão aceitando essas precárias condições de trabalho porque
o seu número está aumentando cada vez mais com a instalação de mais Escolas de
Medicina, nem sempre de boa qualidade, no país.
As consequências desse atual sistema de saúde no Brasil são péssimas e
óbvias. Podemos prever que a qualidade dos nossos médicos irá deteriorar
significativamente nos próximos anos. Quem vai querer ter honorários vis decididos unilateralmente por empresas de saúde? Quem vai querer fazer atendimentos em
condições de trabalho precárias, aumentando os riscos de erros médicos?
A distância entre o que seriam atendimentos médicos adequados e as
condições de trabalho impostas por essas empresas vai aumentando cada vez mais,
apesar das boas intenções do governo de regular o mercado. Se os médicos não
tiverem o direito de negociar com as empresas, o sistema irá permanecer
desequilibrado com sérios prejuízos para os médicos e seus pacientes.
Alarmado ao ver a minha profissão desaparecer no meio de interesses
completamente alheios às nossas motivações, fico desejando que esse desequilíbrio
seja corrigido por nossos Poderes Legislativo, Executivo e Judiciário, para o
beneficio de nossa cidadania – como um todo.
Se isso não for feito logo, estaremos caminhando para um desastre no
atendimento à saúde do povo brasileiro.
*Artigo traduzido do original em “Hyposkillia: Deficiency of Clinical Skills”
( Tex Heart Inst J. 2005;32(3):255-7.) Editorial Convidado Herbert L. Fred, MD, MACP
“Hyposkillia” Deficiência de Habilidades Clínicas
A profissão médica enfrenta hoje muitos problemas. Estamos sendo orientados pela
burocracia, perdemos nossa autonomia, nosso prestígio tem espiralado para baixo e nosso
profissionalismo está esmorecendo. 1,2 Mas nossos problemas não terminam aqui.
Esconder-se na sombra desses males é mais uma doença, pela qual somos os únicos
responsáveis, e que põe em perigo o público que atendemos. Ela começa na faculdade de
medicina, onde quase nunca recebe a atenção que merece. Durante a residência, continua
sendo fácil de detectar, mas os esforços para isso não são rotina. E mesmo quando se torna
notável, as medidas para corrigi-la são muitas vezes ignoradas, inadequadas ou, na melhor das
hipóteses, temporárias.
Chamo essa doença de Hyposkillia – deficiência das habilidades clínicas. Por definição, os que
são acometidos por ela estão mal equipados para prestar um bom atendimento ao paciente.
No entanto, programas de treinamento de residência em todos os Estados Unidos estão
formando um número cada vez maior desses “hiposkilliacos” – médicos que não conseguem
fazer uma anamnese adequada, não conseguem realizar um exame físico confiável, não
conseguem avaliar criticamente as informações que obtêm, não conseguem criar um plano de
tratamento consistente, têm pouco poder de raciocínio e comunicam-se de maneira precária.
Além disso, eles raramente despendem tempo suficiente para conhecer seus pacientes
“completamente”. 3 E pelo fato de serem rápidos para tratar a todos, não aprendem nada
sobre a história natural da doença.
Esses indivíduos, no entanto, tornam-se proficientes em várias coisas. Eles aprendem a
solicitar todos os tipos de exames e procedimentos – mas nem sempre sabem quando solicitar
ou como interpretá-los. Eles também aprendem a jogar o jogo dos números4 – tratando um
número ou algum outro tipo de resultado de exame em vez de tratar o paciente a quem o
número ou resultado do exame pertence. E usando tantos exames e procedimentos
sofisticados, inevitavelmente e involuntariamente adquirem uma mentalidade orientada para
o laboratório ao invés de orientada para o paciente. A propósito, contribuem com essa
mentalidade as organizações de manutenção da saúde que forçam os médicos a atender um
número máximo de pacientes, em um número mínimo de minutos, pelo menor número de
dólares.
O problema da deficiência das habilidades clínicas é longo e generalizado. 5-16 Sua causa, no
entanto, é evidente – treinamento deficiente. E a culpa, é claro, recai sobre nós, os
professores. Por que, então, permitimos que tais deficiências se desenvolvam, persistam e
cresçam? A resposta, acredito, tem dois lados.
Primeiro, os valores e prioridades globais da sociedade não são o que costumavam ser. Por
exemplo, quando fiz meu treinamento em meados de 1950, trabalho árduo, orgulho de si,
devoção ao dever, responsabilidade rigorosa e a busca pela excelência eram as normas. Hoje,
no entanto, a ênfase está nas horas de trabalho limitadas, em busca por ganhos pessoais e
focados no politicamente correto. Orgulho e (especialmente) responsabilidade quase
desapareceram. Consequentemente, as pessoas em todos os níveis – incluindo muitos
estudantes de medicina, recém-formados e membros do corpo docente – estão satisfeitos
com a mediocridade, a única norma que conhecem.
A segunda parte da minha resposta diz respeito ao treinamento que os professores em si
recebem. A maioria dos professores de medicina de hoje foi treinada após o início da década
de 1970 – época em que a tecnologia médica moderna começou a florescer. A medicina high-
tech (de alta tecnologia) é tudo que eles já viram, a qual todos conhecem e, portanto, todos
podem ensinar. Sem culpa própria, eles não têm nenhuma ideia real da medicina high-touch
(de alto toque).
O que quero dizer com medicina high-touch? Refiro-me à medicina baseada em uma
anamnese cuidadosamente construída, atrelada a um exame físico pertinente e avaliação
crítica das informações então obtidas. Em seguida, determina-se que exames, se houver, são
indicados. E se os exames forem considerados necessários, os mais simples são solicitados
primeiro. Em comparação, a medicina high-tech essencialmente ignora a anamnese e o exame
físico e, primariamente com base na queixa principal, vai diretamente a uma série de exames
que tipicamente incluem imagens de ressonância magnética ou tomografia computadorizada,
ou ambos.
Outro ponto é importante. Ao ignorar ou abreviar a anamnese e o exame físico, a abordagem
high-tech enfraquece o vínculo paciente-médico – ou impede que ele se forme. A abordagem
high-touch, em contrapartida, representa a apoteose da medicina Osleriana, que garante que
tratemos o paciente, não a doença.
A conclusão é: embora a tecnologia médica moderna tenha aumentado muito a nossa
capacidade de diagnóstico e tratamento da doença, ela também promoveu a preguiça –
especialmente a preguiça mental – entre muitos médicos. A confiança habitual em aparelhos
médicos sofisticados para o diagnóstico impede que os médicos usem a máquina mais
sofisticada e intrincada que sempre tiveram – o cérebro.
Existe uma cura para essa tirania da tecnologia? Qualquer cura seria muito difícil porque, no
mínimo, iria exigir uma renovação total do corpo docente de nossas faculdades de medicina.
Atualmente, esse corpo docente consiste, em grande parte, em dois grupos: fellows e
instrutores jovens que têm muitos fatos, mas pouca experiência, e professores mais velhos
que são proficientes em apenas um estreito segmento de sua especialidade. Ambos os grupos
passam a maior parte de seu tempo dando palestras, escrevendo artigos, trabalhando nas
clínicas ou laboratório, ou viajando para reuniões. Essas atividades, sejam elas determinadas
pela faculdade ou autoimpostas, limitam o contato entre o corpo docente e os estudantes. E
mandados recentes que limitam o tempo de trabalho do residente reduz ainda mais esse
contato. O ensino que existe ocorre principalmente na sala de palestras, sala de conferências
ou no corredor fora do quarto do paciente, e não à beira do leito do paciente. Estudantes e
recém-formados acabam gastando mais e mais tempo participando de palestras ou
conferências e cada vez menos tempo atendendo seus pacientes. Com acesso limitado ao
corpo docente, os treinandos voltam-se para os recém-formados e para os colegas que estão
um a dois anos a sua frente para buscar orientação – uma situação que eu considero “o cego
conduzindo o cego”.
O que precisamos para aliviar e reverter potencialmente esta tendência? Em primeiro lugar,
precisamos de professores que reconheçam que, apesar do espectro dos comitês de revisão da
residência, nosso trabalho é educar, não amansar, nossos treinandos.
Isso posto, precisamos de mais professores que conheçam e compreendam a fisiopatologia,
manifestações clínicas e história natural das doenças; professores que saibam que exames, se
houver, devem ser solicitados, quando solicitá-los e como interpretá-los; e professores que
usem a tecnologia avançada para verificar e não formular suas impressões clínicas.
Precisamos de professores que realmente compreendam o valor de uma boa anamnese, as
recompensas de um exame físico pertinente, o poder de saber como pensar e a importância
da responsabilidade; professores que primeiro usem o estetoscópio, não um ecocardiograma,
para detectar doenças cardíacas valvulares; professores que utilizem primeiro o
oftalmoscópio, não a ressonância magnética, para detectar hipertensão intracraniana;
professores que usem primeiramente os olhos, não um aparelho de gasometria, para detectar
cianose; professores que primeiro usem as mãos, não a tomografia computadorizada, para
detectar esplenomegalia; e professores que sempre usem seus cérebros e seus corações, não
uma horda de consultores, para tratar seus pacientes.
Precisamos de professores que não solicitam exames caros, de última geração, quando exames
mais baratos, convencionais fornecem a mesma informação; professores que não administram
uma série de medicamentos em um esforço para aliviar todo possível doente; professores que
valorizam que fazer nada é, às vezes, fazer muito; e professores que percebem que muitos
pacientes ficam bem apesar do que fazemos não por causa do que fazemos.
Infelizmente, esses modelos de comportamento necessários são uma espécie em extinção. A
maioria deles morreu ou se aposentou, e aqueles que ainda têm contato regular com os
estudantes de medicina e médicos residentes recém-formados são muito poucos para impedir
a maré tirânica daqueles habituados ao uso excessivo de tecnologia médica moderna.
Podemos possivelmente reconstituir esses modelos de ensino? Acho que não. Mas, mesmo
que pudéssemos, não seria suficiente. Precisamos aproveitar os modelos de comportamento
que estão atualmente praticando boa medicina fora da academia. O que esses profissionais
veem e fazem a cada dia tem pouquíssima semelhança com o que os estudantes e recém-
formados veem e fazem na academia. Portanto, boa parte da experiência clínica deve ocorrer
no cenário do mundo real, supervisionado por profissionais experientes, compassivos, de bom
senso, do mundo real.
Desejo fervorosamente que os atuais professores de medicina possam de alguma maneira
recuperar o espírito osleriano e esforcem-se diligentemente para restaurar o núcleo
verdadeiro de ser médico – o humanismo. Alcançar esse objetivo exigirá professores com
compromisso, compaixão, sinceridade e bom senso. Professores que entendam e acreditem
que a medicina é um chamado, não um negócio. Professores que consigam olhar, ouvir e
conversar com os pacientes. Professores que trabalhem tão duro e o quanto for necessário
para garantir o bem-estar dos pacientes. E professores que sempre coloquem os pacientes em
primeiro lugar.
Dr. Herbert L. Fred, Professor.
Departamento de Medicina Interna,
Cento de Ciências de Saúde da University of Texas, em Houston.