Setembro de 2022 – Vol. 27 – Nº 9

Psychiatry On-line Brasil reproduz reportagem do NYTimes sobre identidade, transgênero e debate político nos EUA. Como o assunto é do interesse de muitos o trouxemos para conhecimento dos nossos leitores. Se alguém desejar assinar o New York Times, eles estão com uma promoção de US$1,00 mensal.

UMA FRONTEIRA MÉDICA

Doutores que atendem cuidados sobre gênero se dividem na avaliação de adolescentes.

By Emily Bazelon colunista do NYTimes 

No verão de 2022 no Hemisfério Norte, a World Professional Association for Transgender Health, um grupo internacional de profissionais de saúde, planeja lançar uma atualização de suas diretrizes para cuidar e ou tratar. As diretrizes incluem um capítulo sobre adolescentes que já estão gerando debates acalorados em todo o espectro político. Na década desde a última atualização, duas forças que se cruzam transformaram o campo da atenção à saúde transgênero para pré-adolescentes e adolescentes. O primeiro é um grande aumento no número de adolescentes que se identificam abertamente como transgêneros e procuram atendimento. A segunda é uma reação da direita nos Estados Unidos contra permitir transições médicas para menores. Passei meses relatando essa transformação para uma reportagem de capa da New York Times Magazine que foi publicada online esta manhã. Como Scott Leibowitz, psiquiatra de crianças e adolescentes que co-liderou o grupo de trabalho que escreveu o capítulo sobre adolescentes, me disse: “Nosso mundo, o mundo do cuidado de gênero, explodiu”.

O debate

Não surpreendentemente, há uma divisão acentuada entre aqueles que apoiam os cuidados de afirmação de gênero – a abordagem que as principais organizações médicas americanas adotaram para abraçar crianças e adolescentes que se assumem como transgêneros – e aqueles que se opõem a tratamentos médicos para menores, incluindo medicamentos que suprimem a puberdade e hormônios que alteram as características sexuais secundárias. Mas há também uma divisão entre os provedores de afirmação de gênero. Não se divide em linhas transgênero-cisgênero – ambos os grupos expressam uma variedade de perspectivas. O debate começa com a forma de avaliar as crianças que desejam esses tratamentos.

A pesquisa

Para adultos transgêneros, os benefícios da transição médica estão bem estabelecidos e a taxa de arrependimento é baixa. Dois estudos também mostram resultados positivos a longo prazo para pessoas que fizeram a transição na adolescência. Em 2011, pesquisadores em Amsterdã encontraram uma “diminuição nos problemas comportamentais e emocionais ao longo do tempo” entre 70 pacientes jovens que receberam supressores da puberdade. Pesquisas de acompanhamento mostraram que cinco anos depois de fazer tratamentos hormonais na adolescência, os 55 pacientes que permaneceram no estudo tinham níveis de bem-estar iguais ou melhores que um grupo de controle de pessoas cisgênero da mesma idade. Nenhum se arrependeu do tratamento. Todos os jovens do estudo tinham uma história infantil de incongruência de gênero e passaram por uma avaliação diagnóstica abrangente, para estabelecer o contexto psicológico e social de sua identidade de gênero e como ela pode se cruzar com outras condições de saúde mental. Isso ajudou Leibowitz e seus coautores a recomendar uma avaliação diagnóstica abrangente (assim como o consentimento dos pais e outros critérios) à medida que atualizavam as diretrizes internacionais de cuidados. Outros provedores de afirmação de gênero, no entanto, argumentam que o objetivo de uma avaliação não é determinar a base da identidade de gênero de uma criança. “As pessoas são quem dizem que são”, disse Colt St. Amand, psicólogo clínico e médico de medicina de família da Clínica Mayo. “Então, estou menos preocupado com a certeza em torno da identidade e mais preocupado em ouvir os objetivos de incorporação da pessoa. Você quer ter uma voz profunda? Você quer ter seios?”

O aumento

Subjacente ao debate sobre avaliações está a questão de porque o número de adolescentes nos EUA que se identificam como transgêneros quase dobrou nos últimos anos. Os autores do capítulo sobre adolescentes da World Professional Association for Transgender Health’s Standards of Care disseram que o aumento da visibilidade das pessoas trans no entretenimento e na mídia desempenhou um papel importante – e positivo – na redução do estigma e na ajuda a muitas crianças a se expressarem de maneiras que podem ter sido mantidos enterradas anteriormente. Eles também escreveram sobre o papel da “influência social”, absorvida online ou peer to peer. Durante a adolescência, o capítulo reconhece que os colegas e a cultura geralmente afetam a forma como as crianças se veem e quem elas querem ser. Alguns defensores de transgêneros pensam que trazer a influência social no contexto da identidade trans está além dos limites. É “desafiar a razão” dizer que “enormes números de jovens privilegiados cisgêneros são magicamente transformados pela mera exposição nas mídias sociais” para a “classe minoritária mais mortalmente em risco”, escreveu o grupo International Transgender Health, que inclui profissionais de saúde. quando um rascunho das normas de cuidados foi lançado em dezembro.

A política

O pano de fundo para esses debates é um esforço da direita para proibir o tratamento médico relacionado ao gênero para menores. Até agora, as proibições foram aprovadas no Arkansas, Arizona e Alabama e foram propostas este ano em cerca de uma dúzia de outros estados. Tal como acontece com outras questões preocupantes como o aborto, a América está se tornando uma tela dividida. Nos estados vermelhos, os cuidados relacionados ao gênero para jovens já são raros, mas enfrentam ameaças legais. Enquanto isso, em clínicas que estão principalmente em áreas metropolitanas progressistas, não está claro o quão comuns são as avaliações abrangentes. Algumas famílias ficam desnorteadas com uma paisagem em que não há rótulos para distinguir um tipo de cuidado terapêutico de outro. Para minha reportagem na Times Magazine, entrevistei mais de 60 médicos e outros especialistas, bem como cerca de duas dúzias de jovens que procuravam atendimento e um número semelhante de pais. Como costuma acontecer na medicina, a questão é como aplicar as pesquisas existentes para o crescente número de pacientes – neste caso, adolescentes – fazendo fila para atendimento. A intrusão da política na ciência torna isso mais difícil.

A Batalha sobre a Terapia de Gênero

Mais adolescentes do que nunca estão buscando transições, mas a comunidade médica que os trata está profundamente dividida sobre o porquê – e o que fazer para ajudá-los.

Scott Leibowitz é um pioneiro no campo da saúde transgênero. Ele dirigiu ou trabalhou em três clínicas de gênero na Costa Leste e no Centro-Oeste, onde presta cuidados de afirmação de gênero, a abordagem que a comunidade médica adotou amplamente para acolher crianças e adolescentes que se assumem como transgêneros. Ele também ajuda a moldar a política sobre L.G.B.T. questões para a Academia Americana de Psiquiatria da Criança e do Adolescente. Como um psiquiatra de crianças e adolescentes que é gay, ele achou natural trabalhar sob o regime L.G.B.T. “guarda-chuva”, como ele colocou, ciente da sobreposição, bem como das diferenças entre identidade gay e trans. Foi por todas essas razões que Leibowitz foi selecionado, em 2017, para liderar um grupo de trabalho de sete clínicos e pesquisadores que elaborou um capítulo sobre adolescentes para uma nova versão das diretrizes denominadas Standards of Care a serem emitidas pelo World Professional Associação para a Saúde Transgênero (WPATH). As diretrizes visam estabelecer um padrão-ouro para o campo da saúde transgênero, e esta seria a primeira atualização desde 2012. O que Leibowitz e seus coautores não previram, quando começaram, é que seu trabalho seria engolido por duas forças que se cruzam: um aumento significativo no número de adolescentes que se identificam abertamente como transgêneros e buscam cuidados de gênero, e uma reação da direita nos Estados Unidos contra permitir que eles façam a transição médica, incluindo esforços de estado por estado para bani-la.

Durante a última década, o campo de atendimento transgênero para jovens mudou muito. Há uma década, havia um punhado de clínicas pediátricas de gênero nos Estados Unidos e cerca de uma dúzia em outros países. Os poucos médicos e terapeutas que trabalhavam nelas se conheciam, e o grande debate era se as crianças na pré-escola ou no ensino fundamental deveriam ter permissão para viver plenamente como o gênero que identificavam quando afirmavam forte e consistentemente seus desejos. Agora existem mais de 60 clínicas de gênero abrangentes nos Estados Unidos, juntamente com inúmeros terapeutas e médicos em consultório particular que também estão atendendo pacientes jovens com problemas de identidade de gênero. O número de jovens que se identificam como transgêneros nacionalmente é de cerca de 300.000, de acordo com um novo relatório do Williams Institute, um centro de pesquisa da faculdade de direito da U.C.L.A., que é muito maior do que as estimativas anteriores. Em países que coletam dados nacionais, como Holanda e Grã-Bretanha, o número de jovens de 13 a 17 anos que procuram tratamento para questões de identidade de gênero também aumentou, de dezenas para centenas ou milhares por ano. Igualmente impressionante, os tipos de casos mudaram. Muitos do atual grupo de adolescentes não disseram a suas famílias, desde tenra idade, que se sentem de um gênero diferente, embora muitas vezes digam que internalizaram esses sentimentos por anos. A idade média quando um jovem chega a uma clínica tende a ser em torno de 14 ou 15 anos, de acordo com alguns médicos com quem conversei. Casos de adolescentes que se assumem como trans não são novos. Mas sua prevalência é. Além disso, o número de casos atual é de cerca de dois terços dos jovens que foram “mulher designada ao nascer”, no jargão atual da área, e se identificam como meninos trans – ou como não-binários, em um número menor, mas crescente de casos. No passado, por outro lado, a maioria dos pacientes em clínicas de gênero eram meninas trans que foram “designadas do sexo masculino no nascimento”. Enquanto trabalhavam em um rascunho do capítulo adolescente do Standards of Care, o grande debate entre os médicos era como eles deveriam responder aos milhares de adolescentes que estão chegando às suas portas. Alguns estão perguntando sobre medicamentos que suprimem a puberdade ou sobre tratamentos de reposição hormonal. Leibowitz e seus coautores pensaram que o momento do aumento de adolescentes trans identificados, bem como pesquisas da Grã-Bretanha e Austrália, sugeriam que o aumento da visibilidade de pessoas trans no entretenimento e na mídia desempenhou um papel importante – e positivo. em reduzir o estigma e ajudar muitas crianças a se expressarem de maneiras que antes teriam mantido enterradas. Ao mesmo tempo, os autores reconheceram que não tinham certeza de que a visibilidade fosse o único fator em jogo. Como eles escreveram no rascunho do capítulo de dezembro, parte do aumento da identificação trans entre os adolescentes pode ser resultado do que eles chamam de “influência social”, absorvida online ou entre pares. O rascunho mencionou o grupo muito pequeno de pessoas que destransicionam (param de se identificar como transgêneros), dizendo que alguns deles “descreveram como a influência social foi relevante em sua experiência de gênero durante a adolescência”. Na adolescência, os colegas e a cultura geralmente afetam a forma como as crianças se veem e quem elas querem ser. Seu senso de identidade pode se consolidar, ou eles podem experimentar um modo de ser que não se mostra certo a longo prazo, à medida que o cérebro desenvolve ainda mais a capacidade de pensar a longo prazo. Para tornar as coisas mais complicadas, como grupo, os jovens que chegam às clínicas de gênero têm altas taxas de autismo, depressão, ansiedade e distúrbios alimentares ou de déficit de atenção. Muitos deles também são transgêneros, mas essas outras questões podem complicar a determinação de um curso claro de tratamento.

Sem declará-los diretamente, o rascunho levanta questões complicadas: alguns dos adolescentes que se assumem como trans hoje podem ser diferentes dos adultos que fizeram a transição nas gerações anteriores? Para eles, os benefícios estão bem estabelecidos e a taxa de arrependimento é muito baixa. Quantos jovens, especialmente aqueles que lutam com sérios problemas de saúde mental, podem estar tentando se livrar de aspectos de si mesmos que não gostam? Abaixo da superfície: uma espiada em piscinas privadas Leibowitz e seus colegas sabiam que essas eram questões delicadas. Eles ficaram profundamente perturbados quando os políticos de direita compreenderam a natureza incerta desses assuntos – que mal eram registrados para a maioria dos americanos há 10 anos – e os transformaram em dinamite política. Em 2019, grupos de direita, a Heritage Foundation e a Family Policy Alliance, que lutaram por muitos anos contra o casamento entre pessoas do mesmo sexo, realizaram uma reunião sobre “Protegendo Crianças da Sexualização” que abordou “tratamentos médicos controversos para tratar a disforia de gênero”, que é definida como uma forma de angústia e, também é um diagnóstico psiquiátrico. Seguiu-se a legislação modelo. Organizações como a Family Policy Alliance ajudaram os legisladores estaduais a proibir o tratamento médico relacionado a gênero para menores de 18 anos. legislaturas.

A WPATH é uma organização internacional de 3.300 membros, composta principalmente por profissionais de saúde. Ele surgiu em 1979, ano em que emitiu seus primeiros Padrões de Cuidados. Esses padrões influenciam as posições adotadas pelos principais grupos médicos, incluindo a Academia Americana de Pediatria e a Associação Americana de Psicologia, e a cobertura oferecida por seguradoras de saúde e serviços nacionais de saúde em todo o mundo. Praticantes trans e não binários estão ajudando a escrever e supervisionar as novas diretrizes, chamadas SOC8 porque é a oitava edição. Ao longo dos oito meses em que relatei esta história, conversei com mais de 60 clínicos, pesquisadores, ativistas e historiadores, além de mais de duas dúzias de jovens e aproximadamente o mesmo número de pais. O WPATH me deu acesso exclusivo ao SOC8 final (que é dividido em 18 capítulos, a maioria dos quais aborda o tratamento para adultos transgêneros) e retirou alguns dos acordos de confidencialidade que os autores assinaram. Agora, a versão final dos novos Padrões de Cuidados está programada para sair neste verão – em meio a uma feroz batalha política. Quando comecei a conversar com Leibowitz em dezembro passado, ele observava os ataques políticos se desenrolarem com crescente alarme. Em seu próprio estado, Ohio, havia um projeto de lei em andamento para proibir os cuidados que ele mesmo presta a jovens trans e considera essencial para seu bem-estar. O trabalho de seu grupo para o SOC8 era ser “o mais rigoroso e científico possível”, disse ele, sobre como traduzir as evidências sobre cuidados de gênero na prática clínica. Mas eles estavam bem cientes de que quaisquer incógnitas que o grupo de trabalho reconhecesse – quaisquer incertezas na pesquisa – poderiam ser lidas como minando a credibilidade do campo e alimentando o esforço da direita para proibir os cuidados relacionados ao gênero.

O grupo foi abastecido com especialistas, incluindo o colíder de Leibowitz para o capítulo adolescente, o psiquiatra infantil holandês Annelou de Vries, que há 19 anos trabalha na primeira clínica pediátrica transgênero do mundo, e o psicólogo clínico Ren Massey, que é ex-presidente da Georgia Psychological Association e é transgênero. Quando o WPATH divulgou o rascunho do SOC8 para comentários públicos, Leibowitz e seus coautores se prepararam para o inevitável ataque conservador. Para os adolescentes que têm o consentimento dos pais, o rascunho do capítulo adolescente baixou para 14 (de 16 nas diretrizes anteriores) a idade mínima recomendada para tratamentos hormonais, que podem alterar permanentemente, em questão de meses, a profundidade da voz e o crescimento de pelos faciais e corporais e, mais tarde, outras características como o desenvolvimento da mama. Estabeleceu uma idade mínima recomendada de 15 anos, para remoção ou aumento da mama, também chamada de cirurgia de topo. (Os padrões anteriores não fixavam uma idade mínima.) Os opositores do cuidado relacionado ao gênero, de fato, denunciaram tudo isso. Mas Leibowitz e seus coautores também enfrentaram a fúria de provedores e ativistas do mundo transgênero. Essa resposta os atingiu com mais força, como as críticas de seus colegas e aliados costumam fazer. Ela surgiu de duas das condições que o rascunho do capítulo estabeleceu para que os jovens começassem a tomar supressores da puberdade e hormônios. Em primeiro lugar, dizia o rascunho, pré-adolescentes e adolescentes deveriam fornecer evidências de “vários anos” de identificação persistente ou comportamento típico de outro gênero, para distinguir crianças com uma longa história daquela cuja identificação declarada é recente. E segundo, eles devem passar por uma avaliação diagnóstica abrangente, com o objetivo de entender o contexto psicológico e social de sua identidade de gênero e como ela pode se cruzar com outras condições de saúde mental.

As avaliações para crianças e adolescentes têm sido parte integrante dos Padrões de Atendimento. Mas desta vez, as grades de proteção foram um anátema para alguns membros de uma comunidade que muitas vezes foi reprovada pelos profissionais de saúde. “O capítulo adolescente é o pior”, postou Colt St. Amand, médico de medicina de família da Clínica Mayo e psicólogo clínico, na página do Facebook da International Transgender Health, que tem milhares de membros e funciona como um quadro de avisos para o campo. (St. Amand está no grupo de trabalho para outro capítulo no SOC8 sobre tratamentos hormonais.) Em uma discussão transmitida publicamente no YouTube em 5 de dezembro, ativistas e especialistas criticaram o capítulo adolescente, com a emoção nascida de décadas de discriminação e barreiras. “Esta declaração é uma droga”, disse Kelley Winters, moderadora da International Transgender Health, estudiosa interdisciplinar e defensora da comunidade no campo, sobre a avaliação. “Isso está falando sobre destacar crianças trans, e especificamente com um provedor de saúde mental, não equipe médica, para interrogar, para passar por essa inquisição abrangente de seu gênero”. A exigência de evidências de vários anos de incongruência de gênero antes do tratamento médico é “prejudicial, destrutiva, abusiva, antiética e imoral”, disse Antonia D’orsay, outra moderadora do grupo que é socióloga e psicóloga. Em janeiro, em um comentário público ao WPATH, a International Transgender Health criticou o capítulo adolescente por “afirmação prejudicial de psychogatekeeping” que “mina a autonomia do paciente”.

E assim, após quatro anos de trabalho árduo, Leibowitz, de Vries e o resto de seu grupo estavam sendo chamados de traidores por colegas e pela comunidade que procuravam cuidar. “Entendemos a enormidade da necessidade desses padrões desde o início”, disse Leibowitz. “Não tenho certeza se reconhecemos a enormidade da controvérsia. É o resultado do fato de que nosso mundo, o mundo do cuidado de gênero, explodiu.” Nas décadas de 1950 e 1960, um pequeno grupo de médicos na Europa e nos Estados Unidos começou a falar sobre como avaliar adultos que queriam fazer a transição médica. Harry Benjamin, o endocrinologista que deu o nome original ao WPATH, abraçou a ideia de que as pessoas que ele concordou em tratar (principalmente mulheres trans) “nasceram no corpo errado”. Temendo ações judiciais de pacientes insatisfeitos, os médicos foram rápidos em excluir pacientes por motivos de estabilidade mental. E, arbitrariamente, eles incluíram apenas aqueles que eles acreditavam que passariam a se passar pelo gênero com o qual se identificavam, como Beans Velocci, historiador da Universidade da Pensilvânia, escreveu em um artigo no ano passado no TSQ: Transgender Studies Quarterly. Alguns médicos fizeram adultos trans prometerem viver como heterossexuais após a transição. O pequeno grupo de médicos que escreveram os primeiros Padrões de Cuidados eram todos cisgêneros. Depois que o WPATH foi criado em 1979, os defensores dos transgêneros ganharam cada vez mais influência na organização, mas muitos transgêneros viram as versões subsequentes dos padrões como barreiras paternalistas e humilhantes ao tratamento. Para algumas cirurgias genitais, os padrões exigiam que os adultos vivessem por um ano com o gênero com o qual se identificavam e que fornecessem referências de dois profissionais de saúde mental. O SOC8 é a primeira versão a dispensar esses requisitos, adotando um modelo de “tomada de decisão compartilhada” entre paciente adulto e cirurgião. O salto em direção à transição médica para jovens ocorreu na Holanda na década de 1980. Peggy Cohen-Kettenis, psicóloga clínica holandesa especializada em crianças, começou a receber encaminhamentos de adolescentes que sofriam de disforia de gênero (então chamada de transtorno de identidade de gênero). Mas a terapia não foi a resposta principal, Cohen-Kettenis, que está aposentado, me disse por telefone nesta primavera. “Podemos sentar e conversar para sempre, mas eles realmente precisavam de tratamento médico.” À medida que seus corpos se desenvolveram de maneiras que eles não queriam, “eles só pioraram por causa disso”. Ela decidiu ajudar alguns de seus pacientes a iniciar os tratamentos hormonais aos 16 anos, em vez de esperar até os 18, a prática na Holanda e em outros lugares na época. Ela os monitorava semanalmente, depois mensalmente. “Para minha surpresa, o primeiro casal estava se saindo muito melhor do que quando chegou”, disse ela. “Isso me incentivou a continuar.”

Cohen-Kettenis ajudou a estabelecer um protocolo de tratamento que se mostrou revolucionário. O Paciente Zero, conhecido como F.G., foi encaminhado por volta de 1987 a Henriette A. Delemarre-van de Waal, uma endocrinologista pediátrica que fundou a clínica de gênero em Amsterdã com Cohen-Kettenis. Aos 13, F. G. estava desesperado por passar pela puberdade feminina, e Delemarre-van de Waal o colocou em supressores de puberdade, com Cohen-Kettenis posteriormente monitorando-o. A medicação interromperia o desenvolvimento de características sexuais secundárias, poupando F.G. a experiência de sentir que seu corpo o estava traindo, ganhando tempo e tornando mais fácil para ele passar pela puberdade masculina mais tarde, se ele decidisse tomar testosterona. Adultos transgêneros, a quem Cohen-Kettenis também tratou, às vezes disseram que gostariam de ter feito a transição mais cedo na vida, quando poderiam ter alcançado o ideal masculino ou feminino que imaginavam. “Claro que eu queria isso”, F.G. disse sobre os supressores da puberdade, em uma entrevista em “The Dutch Approach”, um livro de 2020 sobre a clínica de Amsterdã do historiador Alex Bakker. “Depois percebi que tinha sido o primeiro, a cobaia. Mas eu não me importei.” Na década seguinte, Cohen-Kettenis e Delemarre-van de Waal projetaram uma avaliação para jovens que pareciam candidatos a tratamento médico. Em questionários e sessões com as famílias, Cohen-Kettenis explorou as razões para a disforia de gênero de um jovem, considerando se poderia ser mais bem abordada por terapia ou medicação ou ambos. A política era adiar o tratamento para aqueles com problemas como déficit de atenção e transtornos alimentares ou que não tinham famílias estáveis ​​e de apoio, a fim de eliminar fatores que pudessem interferir no tratamento. “Fizemos muitos outros trabalhos antes de deixá-los começar, o que criou muita frustração para eles”, disse Cohen-Kettenis. “Talvez tenhamos sido muito seletivos nos estágios iniciais.” Em retrospecto, ela diz que acha que os jovens que poderiam ter se beneficiado foram excluídos.

As exibições rigorosas pareciam críticas, no entanto, dada a oposição que enfrentaram. Outros médicos, na Holanda e fora dela, os acusaram publicamente de imprudência. Em um momento de baixa, em uma conferência médica no final dos anos 1990, ela disse, eles foram comparados a nazistas fazendo experimentos em crianças. Cohen-Kettenis enfatizou que ela e sua equipe crescente na clínica de Amsterdã não estavam canalizando as crianças para um resultado específico. Os holandeses aconselharam o que chamaram de “espera vigilante”. Ao longo de sua infância, com o apoio de seus pais, F.G. viveu como um menino, com cabelo curto e um apelido de gênero neutro. Mas Cohen-Kettenis aconselhou os pais a “manter a porta aberta, tanto quanto possível, para que as crianças possam mudar de volta”. Entre os adolescentes que chegaram à clínica a partir da puberdade, 41% fizeram uso de supressores da puberdade e mais de 70% receberam tratamentos hormonais e passaram por cirurgia. A clínica de Amsterdã atraiu interesse internacional. Norman Spack, endocrinologista do Hospital Infantil de Boston que começou a tratar adultos transgêneros na década de 1980, e Laura Edwards-Leeper, então psicóloga infantil, visitaram Amsterdã em 2007 para um encontro de médicos de países como Canadá, Grã-Bretanha, Noruega e Bélgica. Spack e Edwards-Leeper voltaram para Boston, onde eles e outro médico estavam abrindo a primeira clínica de gênero dedicada a crianças nos Estados Unidos que oferecia tratamento médico com base nos fundamentos da abordagem holandesa – uma avaliação abrangente antes que os pacientes pudessem começar a supressores da puberdade ou tratamentos hormonais e uma estreita consulta entre os profissionais de saúde mental de uma clínica e os médicos.

Scott Leibowitz ingressou na clínica de Boston como psiquiatra em treinamento um ano depois. Nos primeiros dias, as famílias viajavam longas distâncias para consultas. A lista de espera cresceu. Edwards-Leeper e Spack eventualmente encurtaram o período que uma criança tinha que estar em terapia antes que a clínica fizesse sua própria avaliação, de um ano para entre três e seis meses. “Se uma criança estava à beira da puberdade e ansiosa sobre como seu corpo estava prestes a mudar, tentávamos espremê-la mais rápido, o que ainda acho muito importante”, diz Edwards-Leeper.

Em 2011, de Vries e seus colegas publicaram o primeiro de dois estudos marcantes sobre intervenções médicas na adolescência. Entre os primeiros 70 pacientes que receberam supressores de puberdade na clínica de Amsterdã após sua avaliação inicial com idade média de cerca de 13 anos e meio, os pesquisadores encontraram “uma diminuição significativa nos problemas comportamentais e emocionais ao longo do tempo”. Um segundo estudo publicado na revista Pediatrics em 2014, de cerca de 55 daqueles que passaram de supressores da puberdade para tratamentos hormonais com idade média de cerca de 16 anos e meio, mostrou que cinco anos após o início dos tratamentos hormonais e pelo menos um ano após a cirurgia, eles tinham os mesmos ou melhores níveis de bem-estar que um grupo de controle de adultos cisgêneros de sua idade. Nenhum dos 55 se arrependeu do tratamento. (Os 15 dos 70 originais que não foram incluídos no estudo de acompanhamento não participaram principalmente devido ao momento da cirurgia.) Pela primeira vez, um estudo de longo prazo revisado por pares mostrou resultados positivos após o tratamento médico em pacientes adolescentes que passaram pelo protocolo de Cohen-Kettenis e Delemarre-van de Waal. Todos haviam passado por uma versão do tipo de avaliação que o rascunho de dezembro do capítulo de adolescentes do SOC8 recomendaria anos depois. Eles experimentaram disforia de gênero desde a infância (de acordo com suas famílias), viviam em ambientes de apoio e não tinham condições de saúde mental interferentes. Como costuma ser o caso na medicina, a questão para aqueles que elaboram o SOC8 seria como aplicar as descobertas de uma coorte específica ao número crescente de adolescentes que fazem fila em clínicas em vários países. Nos Estados Unidos e no Canadá, enquanto isso, duas abordagens conflitantes de terapia para crianças pequenas, antes de atingirem a puberdade, disputavam a supremacia. No que agora é chamado de Child and Adolescent Gender Center da University of California, San Francisco, Diane Ehrensaft, psicóloga clínica e de desenvolvimento, estava aconselhando famílias a adotarem o que ela e outros chamaram de abordagem de “afirmação de gênero”, que incluía uma transição: adotar um novo nome e pronomes para uma criança que expressou tal preferência, além de deixar as crianças se vestirem e brincarem como quiserem. Durante anos, o adversário intelectual de Ehrensaft foi Ken Zucker, psicólogo e pesquisador proeminente que dirigiu uma clínica de gênero em Toronto. Entre 1975 e 2009, a pesquisa de Zucker mostrou que a maioria das crianças que vinham à sua clínica paravam de se identificar como outro gênero à medida que cresciam. Muitos deles se assumiriam gays, lésbicas ou bissexuais, sugerindo desconforto anterior com sua sexualidade, ou falta de aceitação, para eles ou suas famílias. Com base nessa pesquisa, em alguns casos, Zucker aconselhou os pais a encaixotar as bonecas ou vestidos de princesa, para que uma criança que estivesse sendo criada como menino (a maioria na época) não tivesse essas coisas para brincar. Em 2012, a última versão do Standards of Care da WPATH, com Cohen-Kettenis e Zucker entre os autores, citou seu trabalho 15 vezes e chamou a transição social na primeira infância de “controversa”. A American Psychological Association disse em diretrizes de 2015 que não havia consenso sobre uma melhor prática para crianças antes da puberdade, descrevendo tanto a aceitação da “identidade de gênero expressa” das crianças (citando de Vries e Cohen-Kettenis, Ehrensaft, Edwards-Leeper e Spack, entre outros) e, alternativamente, incentivando-os a “alinhar-se com seus papéis de gênero atribuídos” (citando Zucker, entre outros). No final de 2015, o centro médico canadense que administrava a clínica de Zucker em Toronto o fechou por causa de reclamações de ativistas sobre seu método. (Zucker processou o centro por difamação e depois recebeu um pedido de desculpas e um acordo de US$ 450.000.) Em fevereiro de 2017, manifestantes interromperam e fizeram piquetes em um painel com Zucker na conferência inaugural da USPATH (afiliada americana da WPATH) em Los Angeles. Naquela noite, em uma reunião com os líderes da conferência, um grupo de defensores liderados por mulheres transgêneros de cor leu em voz alta uma declaração na qual diziam que “toda a instituição da WPATH” era “violentamente excludente” porque “permanece fundamentada em ‘cis- normatividade e exclusão trans.’” O grupo pediu o cancelamento da aparição de Zucker em um segundo painel. Jamison Green, ativista dos direitos trans e ex-presidente da WPATH, disse que o conselho concordou com a demanda. “Lamentamos muito, muito”, disse ele.

Após essa controvérsia, outros provedores ficaram sabendo que os métodos de Zucker não eram mais aceitáveis. Sua abordagem foi comparada à terapia de conversão, que trata ser gay ou trans como uma doença mental a ser curada e que muitos estados e localidades tornaram ilegal. A clínica de Amsterdã também mudou. Algumas famílias holandesas fizeram a transição social dos filhos por conta própria, o que de Vries e seus colegas aceitaram; eles começaram a aconselhar outras famílias sobre a transição social também. Embora os resultados anteriores dos pesquisadores de Amsterdã, como os de Zucker, mostrassem que a maioria das crianças que vinham à clínica na escola primária mais tarde se realinhavam com os gêneros de seu nascimento e muitas vezes se declaravam gays, lésbicas ou bissexuais, de Vries e seus colegas agora veem esses achados como um produto de seu tempo, quando as crianças trazidas pelos pais para a clínica incluíam muitos meninos com interesse em usar roupas femininas e brincar com bonecas que não eram disforia de gênero. Hoje, muitos pais holandeses aceitam mais esse comportamento, e os médicos de Amsterdã acham que, como resultado, a maioria das crianças que vêm à clínica está afirmando uma preferência de gênero forte e persistente. É mais provável que essas crianças continuem sendo transgêneros, mostra a pesquisa. Um estudo de longo prazo, publicado em 2021, com 148 crianças nos Estados Unidos que fizeram a transição social com o apoio de suas famílias entre 8 e 14 anos, descobriu que cinco anos depois seu bem-estar psicológico estava no mesmo nível de seus irmãos e um grupo de controle de pares cisgênero. Há um capítulo separado no SOC8 que se concentra em crianças pequenas e recomenda que os profissionais de saúde e os pais apoiem a transição social quando ela se origina com a criança, ao mesmo tempo em que reconhece que, para algumas crianças, o gênero é fluido. Uma questão pendente, feita por comentaristas gays como o autor Andrew Sullivan, é se algumas crianças que fazem a transição social hoje e permanecem trans teriam se tornado gays ou lésbicas em gerações anteriores. “Sei que há preocupações de que homens efeminados possam ser considerados mulheres ou meninas masculinas possam ser consideradas homens”, diz Amy Tishelman, principal autora do capítulo SOC8 sobre crianças e psicóloga infantil que é ex-diretora de clínica. pesquisa na clínica de gênero no Hospital Infantil de Boston. “Não é isso que estamos defendendo. O apoio a pessoas trans não deve ser uma forma de limitar o que uma menina, um menino, uma mulher, um homem ou uma pessoa podem ser”.

Alguns meses antes do lançamento do rascunho de dezembro do SOC8, o WPATH teve uma prévia da tempestade que estava por vir. Em outubro de 2021, a jornalista Abigail Shrier publicou um post chamado “Top Trans Doctors Blow the Whistle on ‘Sloppy’ Care” no Substack de Bari Weiss, ex-editor de opinião e escritor do The New York Times. A palavra “desleixado” foi uma citação de Erica Anderson, uma psicóloga clínica que foi ex-presidente da USPATH e que trabalhou na U.C.S.F. centro de gênero por anos antes de sair em outubro (por motivos não relacionados). Ela disse a Shrier que esperava mais arrependimento entre os jovens, porque alguns profissionais os apressavam em direção à medicação sem avaliações suficientes de saúde mental. Shrier também citou Marci Bowers, uma cirurgiã ginecológica e reconstrutiva que está programada para ser a próxima presidente da WPATH, que expressou uma preocupação separada sobre o bloqueio da puberdade muito cedo. Embora não haja dados publicados sobre essa questão, ao longo de centenas de cirurgias, Bowers descobriu que meninas trans que não passam pela puberdade masculina podem achar difícil ter um orgasmo depois de fazerem uma cirurgia genital quando adultas. Eles também podem ter menos tecido peniano para criar uma vagina, o que pode levar a mais complicações da cirurgia, de acordo com Bowers. Essas preocupações se aplicam a uma pequena porcentagem de casos nos Estados Unidos, já que a maioria dos adolescentes chega às clínicas de gênero aos 14 anos ou mais, após a puberdade. Mas para as crianças mais novas, Bowers defendia adiar os supressores da puberdade para um estágio posterior de desenvolvimento. Anderson e Bowers são mulheres transgênero, o que chamou mais atenção para sua crítica e sua decisão de conversar com Shrier, que é autora de um livro de 2020, “Irreversible Damage: The Transgender Craze Seducing Our Daughters”, que muitas pessoas trans e suas filhas aliados abominam. Muitos provedores de saúde trans ficaram furiosos. “Eu fiquei tipo, Uau, o que é isso? E então mandei uma mensagem para Erica”, diz Maddie Deutsch, presidente da USPATH e professora da U.C.S.F. assim como o diretor médico do Programa de Saúde de Afirmação de Gênero, que também é transgênero. “Fomos todos atingidos.” Ela se preocupa com as consequências políticas. “Estados como Texas e Flórida estão olhando para esses artigos para atiçar as chamas.”

Cerca de uma semana após a publicação do post de Shrier, o USPATH e o WPATH emitiram uma declaração se opondo ao “uso da imprensa leiga” para o debate científico sobre o tratamento médico relacionado ao gênero. Anderson discordou da diretriz. “Alguns de nossos colegas nos mandavam calar a boca”, ela me disse no outono. “Não. Não é certo ignorar os problemas.” No final de novembro, ela e a psicóloga infantil Laura Edwards-Leeper publicaram um artigo de opinião no The Washington Post. Eles disseram estar “desgostosos” com as proibições estaduais propostas de tratamento médico relacionado a gênero para menores, mas alertaram que alguns provedores nos Estados Unidos estavam “dispensando medicamentos às pressas” e ignorando avaliações abrangentes. ‘Os jovens são perfeitamente capazes de compreender a si mesmos, mas nem todos o farão.’ Na semana seguinte, surgiram notícias no Texas de que a única clínica de gênero para adolescentes que oferece terapia hormonal na região de Dallas, a Genecis, estava sendo dissolvida, como resultado da pressão política do governador Greg Abbott. “Temos lobos na porta”, diz Ehrensaft, que trabalhou com Anderson na U.C.S.F. e é autor do capítulo SOC8 sobre crianças com Edwards-Leeper. “As conversas entre nós são transmitidas como controvérsia e confusão. Você acaba comendo o seu próprio em vez de fazer os lobos irem embora.” Outros foram mordazes em colocar a culpa. “Toda vez que uma lei é aprovada impedindo que jovens trans recebam cuidados, espero que seja chamada de lei Edwards-Leeper”, Andrew Cronyn, pediatra e ex-assessor de políticas sobre LGBT. health para a Academia Americana de Pediatria, escreveu em uma lista de e-mail profissional com mais de 500 destinatários. “E eu espero que toda vez que um dos jovens que está impedido de receber cuidados afirmativos morra, ela receba uma cópia do obituário.” Ele posteriormente se desculpou e a postagem foi removida a seu pedido. Quando falei com Bowers em dezembro, ela se distanciou de Anderson e Edwards-Leeper. “O mais importante é o acesso aos cuidados”, disse ela. “E esse é um problema muito maior do que a questão de como a comunidade médica e a transição estão falhando com as pessoas.” Mas ela manteve a intenção de chamar a atenção para suas preocupações sobre a supressão precoce da puberdade. “A satisfação sexual é uma coisa enorme”, disse ela. “Você tem que falar sobre isso.” Em parte, em resposta às preocupações de Bowers, o rascunho de dezembro do capítulo adolescente do SOC8 sugeriu que os profissionais de saúde discutissem “futuras incógnitas relacionadas à saúde sexual” quando as famílias considerarem supressores da puberdade. A clínica de Amsterdã geralmente espera para prescrever supressores até mais tarde na puberdade.

Nos Estados Unidos, a espera seria uma grande mudança para o grupo relativamente pequeno de crianças mais novas em clínicas de gênero. Para eles, as famílias pesam o alívio que os medicamentos podem proporcionar em relação às implicações para a saúde. Tomar supressores da puberdade (ou hormônios) para afirmação de gênero é “off-label”, o que significa que esse uso específico dos medicamentos não é aprovado pela Food and Drug Administration. As prescrições off-label são comuns e não implicam em nada impróprio, mas pode haver menos pesquisas sobre os efeitos do medicamento. Se os jovens continuarem com os tratamentos hormonais, os supressores da puberdade “provavelmente” comprometem a fertilidade, especialmente para meninas trans, Stephen M. Rosenthal, endocrinologista pediátrico do centro de gênero da U.C.S.F. que está no grupo do capítulo SOC8 sobre tratamentos hormonais, explicado em uma revisão no ano passado para a Nature Reviews Endocrinology. O medicamento também pode impedir que a densidade óssea aumente como normalmente faria e, embora os níveis tenham voltado ao normal em meninos trans que fizeram terapia hormonal, eles permaneceram baixos em meninas trans que fizeram o mesmo, de acordo com um estudo de 2020 da clínica de Amsterdã. Pouco se sabe sobre o impacto no desenvolvimento do cérebro. “A relativa escassez de dados de resultados levanta preocupações notáveis”, escreveu Rosenthal em sua revisão. Mas ele não hesita em prescrever supressores da puberdade para crianças que são consideradas prontas para eles em sua clínica. “Os benefícios observados superam em muito os potenciais efeitos adversos”, disse ele. À medida que o inverno se aproximava, as críticas a Anderson e Edwards-Leeper por seus pares aumentaram à medida que os ataques da direita aos cuidados médicos para menores ficaram mais altos. No início de novembro, o conselho da USPATH censurou Anderson, que atuou como membro do conselho. Em dezembro, o conselho impôs uma moratória de 30 dias para falar à imprensa para todos os membros do conselho. Naquele mês, Anderson renunciou. Em fevereiro, o governador Abbott ordenou investigações de abuso infantil de pais e provedores no Texas que dão tratamentos médicos relacionados a gênero para crianças, gerando manchetes nacionais e causando medo e angústia para as famílias. Em março, o Arizona se tornou o segundo estado a proibir cuidados médicos de gênero para menores. (A lei, que se aplica a cirurgias, não a medicamentos, está programada para entrar em vigor em 2023.) No mês seguinte, quatro estudantes de doutorado em psicologia pediram para retirar Edwards-Leeper de seus comitês de dissertação na Pacific University, onde ela é professora emérita. E ainda na mesma semana, ela apresentou no capítulo adolescente SOC8 na conferência pediátrica anual da American Psychology Association, onde o moderador de um de seus painéis a elogiou por sua bravura em expressar suas preocupações sobre seu campo. A montanha-russa da reação, ao mesmo tempo em que as crianças estavam perdendo o acesso aos cuidados nos estados vermelhos, abalou Edwards-Leeper e seus coautores dos capítulos SOC8 sobre adolescentes e crianças. Eles não queriam ser culpados pela reação da direita – nem por ativistas nem por seus próprios pares.

Observando as ondas de conflito se romperem, Leibowitz se preocupou. Ele respeitava Bowers, Anderson e Edwards-Leeper por levantar questões difíceis, mas podia ver seus pontos de vista sendo descaracterizados para justificar a proibição de cuidados relacionados ao gênero. Para pessoas que não sabem muito sobre os problemas, “proibir o atendimento provavelmente parece mais atraente do que a ideia de que as crianças estão ditando o tratamento que devem receber”, diz ele. “Nossas diretrizes são a voz do meio.”

Certa manhã, pelo telefone, Leibowitz me explicou os elementos das avaliações de saúde mental que ele considerava essenciais. Seu ponto de partida, quando uma criança se apresenta como transgênero, é obter um perfil diagnóstico completo. Isso significa entender a relação entre a disforia de gênero e quaisquer outras condições (como depressão ou transtorno alimentar) ou outro fator que possa estar causando desconforto (como trauma ou sentimento de confinamento por estereótipos de gênero) antes de elaborar um plano de tratamento. “Trata-se de entender como os problemas que podem fazer alguém experimentar a disforia de gênero estão conectados”, disse ele. Enquanto Leibowitz e seus coautores discutiam revisões em videochamadas e e-mails, colegas que criticavam o rascunho do capítulo também trabalhavam juntos. Colt St. Amand, o psicólogo e médico que menosprezou o capítulo adolescente na página do Facebook da International Transgender Health, reuniu um coletivo de 16 profissionais de saúde mental que são transgêneros (como ele) ou não-binários, ou têm uma família próxima membro que é, para falar sobre como as diretrizes de avaliação no capítulo adolescente se encaixam com sua experiência vivida e conhecimento profissional. St. Amand acha que o objetivo de uma avaliação não é determinar a base da identidade de gênero de uma criança. “Isso cheira a algum tipo antigo de terapia de conversão”, ele me disse por telefone em abril. “Acho que o que vimos historicamente no cuidado trans é um foco excessivo na avaliação da identidade.” Ele continuou: “As pessoas são quem dizem que são, e podem se desenvolver e mudar, e todas são normais e bem. Portanto, estou menos preocupado com a certeza em torno da identidade e mais preocupado em ouvir os objetivos de incorporação da pessoa. Você quer ter uma voz profunda? Você quer ter seios? Você sabe, o que você quer para o seu corpo?” O rascunho do capítulo adolescente sugere que “avaliações estendidas” podem ser úteis para jovens autistas ou com algumas características de autismo sem um diagnóstico completo. “Uma das principais acomodações para jovens autistas é fornecer mais tempo e estrutura para apoiar a capacidade de autodefesa e comunicação do jovem”, disse John Strang, especialista na interseção de autismo e identidade de gênero nos capítulos de adolescentes e crianças do SOC8 e um neuropsicólogo do Children’s National Hospital em Washington, D.C. Mas St. Amand chama um padrão de avaliações estendidas de “generalização grosseira” e “discriminatória”.

A prioridade para o coletivo St. Amand organizado, que está trabalhando em uma série de artigos e materiais de treinamento, é garantir que os jovens transgêneros e não-binários recebam os cuidados de que precisam, em vez de impedir que os adolescentes tomem medicamentos com efeitos que possam decidir mais tarde. não queria. O foco de St. Amand está na resposta de um jovem após o início da supressão da puberdade ou da terapia hormonal. “Se isso é a coisa certa para eles, então a resposta ao longo do tempo me dirá”, diz ele. “Uma vez que começamos essas intervenções, estamos verificando com o paciente para ver como ele está.” Se as drogas não combinam com eles, na opinião dele, eles podem simplesmente parar.

Outros provedores, no entanto, veem um dilema ético decorrente do princípio da justiça – que promove o acesso a cuidados para jovens trans – e o princípio de não causar danos. “Eu não recomendaria apenas iniciar a testosterona imediatamente”, diz Nathaniel Sharon, psiquiatra infantil do Novo México que ajudou a moldar a política de saúde mental que afeta jovens transgêneros para a Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente. “A voz deles fica permanentemente baixa. Eles são peludos. Seu clitóris é aumentado. E o que você sabe? Eu apenas acho isso inapropriado e inseguro.” As diferenças entre os provedores de afirmação de gênero sobre avaliações e intervenções médicas não se dividem em linhas cisgênero-transgêneros. Alguns profissionais transgêneros, como Sharon e Ren Massey, psicólogo do grupo de adolescentes do SOC8, apoiam a abordagem do capítulo às avaliações. “Precisamos entender que a realidade é que os adolescentes passam por muitas mudanças de desenvolvimento e têm muitas influências internas e externas em seu desenvolvimento”, diz Massey. E alguns ativistas transgêneros também apoiam uma abordagem cautelosa. “É uma mudança de vida”, diz Jamison Green, ex-presidente da WPATH, sobre a transição. “É tudo abrangente. Se for certo para você, então é muito importante. É muito fácil se interessar por uma nova ideia, ficar animado e não pensar em tudo. Os jovens são perfeitamente capazes de compreender a si mesmos, mas nem todos o farão. É por isso que acho que a prudência é útil.” Leibowitz tinha uma preocupação relacionada. Para os jovens que ansiavam por supressores da puberdade ou tratamentos hormonais, reverter o curso pode ser difícil, diz ele. “Algumas pessoas, uma vez que tomam a decisão, não vão contra, porque sentem uma pressão interna para continuar. Eles podem ser suscetíveis a sentir vergonha.”

A pesquisa está apenas começando sobre por que os jovens interrompem o tratamento médico e o que isso significa para eles. Alguns continuam a se identificar como trans ou não-binários, como Nova West, um cineasta de 27 anos com quem conversei, que ficou feliz com a cirurgia top e a maneira como a testosterona baixou a voz e os ajudou a construir músculos – e depois interrompeu o tratamento porque não queria ficar careca (o que às vezes acontece) e sentiu que atingiu sua “expressão de gênero ideal”. Outros decidem que querem destransição total e retornar às suas identidades cis. Grace Lidinsky-Smith, que tem 28 anos, escreveu sobre seu arrependimento por ter tomado testosterona e ter seus seios removidos aos 20 e poucos anos. Ela me disse que gostaria de ter feito o tipo de avaliação abrangente que o último Standards of Care endossou para adultos. “Isso teria sido muito bom para mim”, disse ela. St. Amand e o coletivo argumentam que, como nenhum estudo comparou diretamente diferentes tipos de avaliação, não há evidências de que a abordagem da clínica de Amsterdã seja melhor. Eles apontam para pesquisas de clínicas nos Estados Unidos, que mostram melhorias pequenas a moderadas na depressão e ansiedade e grandes melhorias na disforia relacionada ao corpo para pacientes jovens seis meses ou um ano após o início da medicação. Um desses estudos é da psicóloga clínica infantil Laura Kuper, com base em uma amostra de pacientes jovens, alguns dos quais passaram por um processo de avaliação simplificado que Kuper ajudou a projetar no programa Genecis em Dallas. “Na medicina em geral, se você encontra um novo tratamento e parece extremamente útil, você começa a implementá-lo antes de ter um acompanhamento de 10 anos”, diz Kuper, que ajudou a iniciar o coletivo com St. dos autores de um capítulo SOC8 sobre indivíduos não binários. “Você reflete continuamente sobre novas pesquisas e descobertas clínicas à medida que avança.” Ainda não se sabe até que ponto a melhora no curto prazo prevê como os adolescentes de hoje se sentirão como adultos mais velhos em relação às mudanças que fizeram em seus corpos. Em seu rascunho do capítulo, Leibowitz, de Vries, Massey e seus coautores observam que, até o momento, apenas a clínica de Amsterdã, com suas avaliações abrangentes, tem resultados mostrando fortes benefícios psicológicos mais tarde na vida para pessoas que fizeram a transição médica na adolescência. Hoje, a clínica de Amsterdã geralmente exige pelo menos seis sessões mensais (após um período mais longo na lista de espera) para iniciar o tratamento médico. “Sempre dissemos: faça com cuidado”, diz de Vries. A maioria dos jovens de hoje que vem às clínicas para tratamento é abastada e branca, mora em áreas metropolitanas progressistas e tem plano de saúde. Para eles, os cuidados relacionados ao gênero tornaram-se mais acessíveis desde 2016, quando o governo Obama incluiu a identidade de gênero em uma regra contra a negação de benefícios de saúde com base no sexo. Se um provedor considerar os cuidados medicamente necessários, é possível obter cobertura de seguro para supressores da puberdade, que podem ser injetados ou implantados sob a pele, e tratamentos hormonais, que podem ser tomados por via oral, injetados ou aplicados como gel ou adesivo. Cada um pode custar milhares de dólares por ano. Mas em outras partes do país, muitas vezes não há clínica de gênero e, às vezes, nenhum terapeuta ou médico para ajudar crianças transgênero – que muitas vezes ainda enfrentam bullying e assédio – a navegar no processo de se assumir. “Tenho um paciente na zona rural do Mississippi que tentou encontrar apoio de saúde mental, mas foi traumático”, diz Izzy Lowell, médico de família e fundador do QueerMed, que trata pacientes principalmente por telemedicina (sem visitas pessoais). ) em cerca de uma dezena de estados que cobrem a região Sudeste. Com efeito, estados como o Arkansas estão proibindo o atendimento onde já é raro.

“Eu digo aos pais: “Não tenho ideia se seu filho é trans ou não – eles precisam de um campo aberto para explorar”.

Encontrar cuidados também pode ser mais difícil para famílias de baixa renda ou religiosas e famílias de cor. Lizette Trujillo, uma mãe no Arizona, me disse que quando percebeu que seu filho era trans há vários anos, ela encontrou um grupo de apoio aos pais no Facebook onde sua família era uma das duas únicas que eram hispânicas. Quando ela se tornou a facilitadora do grupo, ela trabalhou para espalhar a palavra em sua comunidade. Mas alguns pais estão relutantes em participar por causa de suas origens religiosas, e a onda de projetos de lei para proibir o tratamento médico relacionado ao gênero geralmente está aumentando os medos das famílias. “É aterrorizante”, disse Trujillo. “Foi a primeira vez que meu filho teve medo. ‘Isso pode acontecer aqui? Você vai se certificar de que estou seguro?” Ele tem 14 anos.” Entre aqueles que tiveram acesso a cuidados, muitos pais e filhos me disseram que estavam profundamente gratos por um caminho relativamente tranquilo para a transição médica. Tori (um apelido) disse aos pais que não queria o corpo de um menino no início da sétima série. Seu pediatra em Atlanta a encaminhou para o QueerMed, o consultório de Lowell. “Fizemos todas as nossas perguntas”, diz o pai de Tori, que pertence ao capítulo local da TransParent USA, um grupo de apoio nacional. “E se ela mudar de ideia? Do que você pode e não pode voltar? Não havia nenhuma pergunta na mesa para a qual eles não tivessem uma resposta baseada em pesquisa. Você vê seu filho se iluminar com as respostas e diz: ‘OK, isso é a coisa certa a fazer.’” Tori diz que deseja que sua transição seja mais rápida. Outros pais, no entanto, ficaram perplexos com um cenário em que não há rótulos para distinguir um tipo de cuidado terapêutico de outro. Nos últimos anos, a Endocrine Society, a American Psychological Association, a American Psychiatric Association e a American Academy of Pediatrics endossaram os cuidados de afirmação de gênero como a única abordagem aceitável. Mas os principais grupos médicos tendiam a falar em termos amplos de apoio, sem especificar como os provedores deveriam realmente fazê-lo. Não está claro quão comuns são as avaliações abrangentes entre os provedores de afirmação de gênero nos Estados Unidos. “A Associação Psiquiátrica Americana não tem uma posição oficial sobre a melhor maneira de tratar as crianças”, diz Jack Drescher, professor clínico de psiquiatria da Universidade de Columbia que ajudou a redigir as declarações de posição do grupo. Uma mãe na Nova Inglaterra me contou sobre conversar com um terapeuta quando seu filho de 6 anos, Charlie (apelido), chorou por usar o banheiro feminino e pediu urgentemente um corte de cabelo. Sem conhecer Charlie, o terapeuta disse à mãe durante uma única sessão que seu filho era um menino trans. Sentindo-se sobrecarregada, a mãe levou Charlie a outra terapeuta, Julie Mencher. “Eu digo aos pais: ‘Não tenho ideia se seu filho é trans ou não’”, disse Mencher. “Eles precisam de um campo aberto para explorar.” Charlie, que agora tem 12 anos, me disse que descobriu no ano seguinte que tinha certeza de sua identidade masculina. Seus pais puderam ver isso se solidificando e apoiaram seu desejo de usar supressores da puberdade. “O primeiro terapeuta estava certo”, diz sua mãe. “Mas precisávamos de um processo em que pudéssemos confiar.”

Também conversei com pais que ficaram surpresos quando seus filhos adolescentes se assumiram trans. Alguns queriam ser ao mesmo tempo solidários e cautelosos. Quatro anos atrás, quando ela tinha 12 anos, Catherine (seu nome do meio) deixou um bilhete embaixo do travesseiro de sua mãe dizendo que ela era um menino trans. Ela seguiu um roteiro de vídeos do YouTube que ela assistiu de outros adolescentes saindo. A mãe de Catherine diz que procurou um terapeuta que “estivesse aberto a qualquer coisa” e encontrou Jennifer Butzen, uma conselheira licenciada na área de Atlanta. Butzen estima que cerca de dois terços de seus jovens clientes com problemas de identidade de gênero acabam optando por tomar hormônios, enquanto o outro terço é não-binário, não-conformista ou trans, mas decide não fazer intervenções médicas ou é cisgênero.

Butzen me contou sobre a influência dos tipos de vídeos do YouTube que Catherine assistia. Ela os chama de “vídeos de borboletas” por causa de sua curadoria e belo retrato de autotransformação. Para algumas crianças, os vídeos são um recurso valioso – uma ponte para o eu que desejam e que não podem encontrar facilmente na vida real. Mas outros, descobre Butzen, estão em uma busca menos coerente por pertencimento. “Ser trans vem com objetivos – isso é o que fazer”, diz Butzen. “Ele vem com uma rede de apoio e uma causa pela qual lutar.” On-line, onde as apostas começam relativamente baixas, os adolescentes em comunidades progressistas podem trocar uma identidade cisgênero, heterossexual e branca – o epítome do privilégio e da opressão – para ingressar em uma comunidade com uma clara reivindicação de serem marginalizados e merecedores de proteção.

Quando Catherine começou a ver Butzen, a dupla falou sobre sexualidade e identidade de gênero e fez exercícios, usando um quadro branco, sobre estereótipos masculinos e femininos, que Butzen quer que seus clientes saibam que podem desafiar qualquer que seja seu gênero. Butzen também explicou as mudanças físicas e sociais que acompanham a transição médica. “Tudo se tornou mais real, e ficou um pouco assustador”, diz Catherine. “Mas eu estava nesse movimento para frente, tipo, ‘eu tenho que fazer isso’.” Mas um dia a caminho de sua consulta com Butzen, Catherine começou a chorar e disse à mãe que estava mentindo para si mesma. Em retrospecto, ela acha que os vídeos do YouTube lhe deram uma maneira de aliviar o desconforto que sentia por se sentir atraída por garotas, o que não era aceito em sua escola católica. Mais tarde, Catherine se assumiu bissexual. Se seus pais tivessem dito não à ideia de que ela era trans, ela diz: “Eu teria me revoltado contra eles”. Mas quando eles lhe deram espaço para explorar, “eu internalizei o que eu queria fazer”.

Outros adolescentes falaram sobre como a misoginia afetou seu pensamento. Uma jovem de 18 anos, Kat (apelido), começou a usar o nome e os pronomes de um menino há quatro anos e pediu para tomar supressores da puberdade, como uma amiga estava fazendo em sua cidade universitária do Meio-Oeste. Sua mãe disse não à medicação. Ela se preocupava com os efeitos na saúde e o papel da influência dos pares; ela também me disse que queria ter certeza de que seu filho entendesse que não havia jeito certo ou errado de ser uma menina. “Eu não entendia tão bem quanto as outras pessoas, o que ser uma garota significava”, Kat me disse, olhando para trás. “E minha saúde mental não era ótima. Eu estava cortando naquela época.” Por volta dos 17 anos, ela voltou ao nome e pronomes de sua menina. “Ainda tenho uma misoginia estranha e internalizada no meu cérebro que estou tentando superar”, diz ela. “Eu nem entendo de onde isso está vindo.”

Em outras famílias, a decisão de um adolescente de se assumir era uma fonte de conflito prolongado. F., agora com 18 anos e morando em Maryland, começou a se identificar como um menino trans e amarrar seus seios na sétima série. A mãe dele me contou que, quando descobriu, disse a F. que não acreditava que alguém tivesse nascido no corpo errado. Mais tarde, ela foi a um protesto em uma clínica de gênero em Washington, D.C., o que irritou F. Seu grupo de amigos, que incluía outras crianças trans e queer, tornou-se “uma parte muito importante para eu poder ser eu mesmo”, diz ele. . Atualmente, F., que não fez a transição médica, se identifica como não-binário. “Estou meio que aceitando meu corpo”, diz ele. “Quem pode dizer que meu corpo é feminino? Eu não sou uma garota e é o meu corpo. Não coloque seus rótulos em mim.”

Para os pais que duvidam da autenticidade da afirmação de uma criança ou se opõem aos tratamentos médicos que seus filhos desejam fortemente, o caminho suave para o cuidado de gênero parece uma ladeira perigosamente escorregadia. Esses pais se encontram cada vez mais online, em grupos do Facebook e em sites. No outono passado, um grupo internacional chamado Genspect começou a realizar seminários na web que criticam a transição social e médica e, disse uma porta-voz, ganhou milhares de membros. Alguns pais de Genspect me disseram que o aumento de adolescentes trans identificados foi o resultado de um “culto de gênero” – uma mania em massa. (Em fevereiro, um pai anônimo em um boletim informativo da Substack afiliado ao Genspect escreveu um post chamado “It’s Strategy People!” sobre como o grupo obtém sua perspectiva na mídia, certificando-se de não falar sobre seus filhos como “doentes mentais” ou “iludido.”) Outros pais disseram que não eram conservadores e geralmente apoiavam LGBT. direitos, mas não a transição médica para seus próprios filhos ou, geralmente, para menores de 18 anos. Vários pais argumentaram que, embora 18 seja a idade legal para votar, comprar uma arma e consentir em tratamento médico, nesta única área da medicina — gênero- tratamento relacionado – a idade de consentimento deve ser de 25 anos, quando o desenvolvimento do cérebro está praticamente completo. (Aos 18 anos, esses pais sabem, os adolescentes podem ir à Planned Parenthood, um dos maiores fornecedores de hormônios de afirmação de gênero do país, e receber hormônios após uma consulta de aproximadamente meia hora e consentimento.) Vários pais de Genspect me disseram que seus adolescentes se assumiram como trans depois de lutar por anos com sérios problemas de saúde mental. Uma mãe no norte da Califórnia disse que seu filho já havia sido hospitalizado por uma tentativa de suicídio e começou a se identificar como trans enquanto passava muitas horas online. A mãe disse sim aos supressores da puberdade por recomendação de uma clínica de gênero local, mas seu filho se tornou mais volátil, disse ela. Por volta dos 15 anos, seu filho queria progredir para o tratamento hormonal, que a clínica de gênero apoiou, de acordo com e-mails que revisei. Quando a mãe recusou, ela se tornou o objeto da fúria de seu filho. “E se eu estiver errada?” ela perguntou. “Conhecer meu filho me vê como a barreira para a felicidade – essa é a pior parte. Me sinto como um monstro.”

Enquanto os Estados Unidos discutiam se os cuidados relacionados ao gênero deveriam ser banidos ou tornados mais acessíveis, alguns países europeus que tinham algumas práticas liberais em relação aos jovens que procuravam medicamentos impuseram novos limites recentemente. Em fevereiro, o conselho nacional de saúde da Suécia limitou o acesso a supressores de puberdade e hormônios antes dos 18 anos a “casos excepcionais” e em ambientes de pesquisa. A mudança ocorreu após um documentário de televisão pública sueca que afirmava que médicos tentaram esconder danos na coluna vertebral de um paciente jovem cuja densidade óssea não foi monitorada adequadamente. A Finlândia também restringiu o acesso. Um mês após a decisão da Suécia, a Academia Nacional de Medicina da França pediu “grande cautela médica” em relação ao tratamento para jovens, citando riscos à saúde (incluindo densidade óssea e fertilidade) e observando o aumento inexplicável de adolescentes trans identificados. Em março, visitei a clínica de Amsterdã para conversar com de Vries sobre seu programa pioneiro e o que ela achou das respostas de outros países europeus. Conversamos em seu escritório, perto de uma sala de espera com uma mesa de pebolim e fotos artísticas de um dançarino mascarado andrógino. Quando criança, de Vries me disse que resistia a papéis de gênero estereotipados. “Por que os meninos foram convidados a ajudar o professor a carregar cargas pesadas e as meninas tiveram que trazer café e chá?” ela disse. “Você poderia me deixar bastante irritado me pedindo quando criança para fazer essas coisas, como uma menina.”

Trabalhando em sua clínica agora, de Vries está preocupada com a lista de espera, que ela chamou de “devastadora”. Os jovens geralmente esperam dois anos ou mais por uma consulta na Holanda. Um deles, um estudante de teatro chamado Yael, que agora tem 22 anos, me disse que o atraso parecia interminável. “Meus amigos começaram a deixar a barba crescer e as pessoas olhavam para mim como se fossem os caras e eu fosse uma menina ou seu irmão mais novo”, disse ele. “Foi muito frustrante e deprimente.” Ele se lembrou do dia em que começou a tomar hormônios aos 16 anos. “Alguém veio até a porta para entregar um pacote, e quando eu assinei, ele disse: ‘Tenha um bom dia, senhora’. não me incomoda. Eu pensei, eu sei que em alguns meses você não vai dizer isso.” Ele acrescentou: “Não consigo imaginar uma vida sem poder fazer a transição”. De Vries disse estar decepcionada com os acontecimentos na Escandinávia e na França. Mas ela achava que o recuo nesses países sinalizava um tipo diferente de conservadorismo, sobre como praticar a medicina à luz da incerteza científica, das proibições nos estados americanos vermelhos, alimentadas por vitríolo anti-trans. A mudança das autoridades de saúde europeias também sugeriu que cientistas e médicos que não têm experiência clínica de ver jovens recebendo tratamentos de gênero se sentiram mais limitados pelas limitações da pesquisa.

O Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra também pediu uma revisão independente dos serviços de identidade de gênero do país (após o relatório de um denunciante em 2018 de que a única clínica pediátrica do país estava rastreando jovens para tratamento médico e uma ação judicial de um ex-paciente — que depois destransicionou — pelos cuidados que recebeu lá). Hilary Cass, uma proeminente pediatra, está liderando esse esforço. Em um relatório preliminar em fevereiro que não faz uma recomendação final, ela disse que a “falta de evidências de alto nível disponíveis” sobre supressores da puberdade e terapia hormonal para jovens era “muito inconclusiva para formar a base de uma posição política” sobre se deve continuar os tratamentos. Ela também descreveu uma “incompatibilidade” entre as responsabilidades éticas dos médicos de atender a certos padrões antes de um tratamento e a angústia que alguns jovens sentem sobre uma avaliação detalhada porque desejam “acesso rápido a intervenções físicas”. Assim como o capítulo de adolescentes do SOC8, Cass sugeriu que a abordagem holandesa de avaliação é a mais bem apoiada pela pesquisa. Novas descobertas continuam a apoiar essa abordagem. Em abril, de Vries apresentou dados em uma conferência pediátrica, ainda não publicada, sobre mais de 80 pacientes da coorte inicial da clínica que agora estavam entre 25 e 50 anos. (A taxa de resposta foi de cerca de 50%). eles forneceram, os homens trans estavam indo tão bem, em termos de saúde mental, quanto a população em geral. As mulheres trans estavam um pouco abaixo da norma. Ninguém no grupo havia revertido seus tratamentos hormonais ou cirurgias. Não há pesquisas publicadas sobre os efeitos físicos na meia-idade ou na velhice da transição na adolescência; a clínica de Amsterdã está agora coletando dados sobre essa questão.

“Em nossa sociedade agora, algo é totalmente bom ou totalmente ruim. Ou deveria haver uma máquina de venda automática de hormônios de gênero ou as pessoas que os prescrevem para crianças deveriam ser presas.’

Em um bate-papo por vídeo nesta primavera, conversei com F.G., o primeiro paciente a tomar supressores da puberdade para afirmação de gênero há 35 anos, quando ele tinha 13 anos. Ele é veterinário e, quando conversamos, usava uma jaqueta amarela e uma escova curta corte e um pedaço de barba sob o lábio. Ele me disse que quando era criança, queria simplesmente ser um menino. Mas é claro que isso era impossível. Tomar medicação para parar a puberdade, disse ele, salvou sua vida. Ele esperou até os 18 anos para tratamento hormonal. Seria incomum agora ter um período tão prolongado de supressores da puberdade. F.G. diz que nunca quis ter filhos, embora não tenha certeza se é porque não sabia se poderia. Durante anos, ele ficou longe de relacionamentos românticos e sexuais, mas isso mudou em seus 30 anos, e hoje ele tem uma namorada séria. F.G. assistiu ao aumento do número de jovens transgêneros com uma mistura de alegria e apreensão. Ele acha que as crianças que querem o tratamento médico que ele recebeu devem passar por um processo de avaliação significativo. “Isso me faz parecer um pouco hipócrita, porque eu precisava disso para ser quem eu sou”, disse ele. E, no entanto, o tempo com os supressores, para testar a força de seus próprios desejos, era essencial para sua paz de espírito. “Eu realmente pensei sobre isso”, disse ele, “e nunca tive tanta certeza de nada em toda a minha vida”.

Em março, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos do governo Biden divulgou uma declaração apoiando inequivocamente os cuidados de gênero para menores, “quando medicamente apropriado e necessário”, como uma questão de lei federal de direitos civis. Mas a reação foi ganhando força. O projeto de lei para proibir o tratamento médico trans com o qual Leibowitz estava se preocupando estava passando pela Câmara de Ohio; em abril, o Alabama aprovou uma lei semelhante. Na Fox News, Tucker Carlson chamou o tratamento para jovens de “castração química”. E o Departamento de Saúde da Flórida emitiu diretrizes que se opunham à transição social ou médica para crianças de qualquer idade. Os conservadores geralmente defendem a autoridade dos pais, mas em famílias com crianças trans, eles faziam fila para tirá-la. Juízes bloquearam as proibições em todo o estado, mas em alguns casos, pré-adolescentes e adolescentes estavam perdendo o acesso a um curso de medicação que já haviam começado porque as farmácias se recusavam a fornecer prescrições e médicos ou hospitais interromperam preventivamente o tratamento, temendo responsabilização ou oposição política. No Texas, Ximena Lopez, endocrinologista pediátrica que trabalhava no Genecis, o programa de Dallas que foi forçado a se desfazer em novembro, processou para continuar a atender pacientes, e Leibowitz se preparou para testemunhar em apoio ao seu caso. (Lopez continuou a ver seus pacientes anteriores e está aceitando temporariamente novos sob uma liminar de um ano.)

Leibowitz foi frustrado por um dilema político. Para se defender das proibições, alguns provedores de afirmação de gênero estavam simplificando demais os aspectos dos tratamentos. Eles disseram que os menores nunca ou quase nunca fizeram cirurgia, embora a cirurgia de topo seja importante para alguns adolescentes trans para aliviar sua disforia e esteja aumentando. (No sistema de saúde Kaiser Permanente, no norte da Califórnia, a incidência aumentou de um punhado de operações em 2013 para quase 50 em 2019, de acordo com um estudo publicado na revista Annals of Plastic Surgery em maio. o estudo disse que se arrependeram da cirurgia pelo menos um ano depois.) Para tornar urgente a necessidade de intervenções médicas, alguns provedores começaram a enfatizar o risco de suicídio entre crianças trans. A taxa de tentativas de suicídio entre eles no ano anterior é terrivelmente alta – quase 35% em uma pesquisa de 2017 com estudantes do ensino médio pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças em comparação com um dígito para a população cisgênero. Um estudo de 2020 com pacientes trans de todas as idades, ao longo de mais de quatro décadas, na clínica de Amsterdã, descobriu que as mortes por suicídio, que felizmente são raras, embora ainda mais altas do que para a população holandesa em geral, parecem “ocorrer em todas as fases da vida. transição.”

No momento político superaquecido, no entanto, os pais estavam recebendo a terrível mensagem de que, se não concordassem rapidamente com supressores da puberdade ou tratamentos hormonais, seus filhos estariam em grave risco. Muitos pais me disseram que ouviram o mantra: “É melhor ter um filho vivo do que uma filha morta”. Em casos individuais, os adolescentes costumam dizer que ser capaz de fazer a transição médica salva vidas. Jack Turban, bolsista em psiquiatria da Stanford Medical School, tornou-se uma voz importante na mídia e no Twitter entre os provedores de afirmação de gênero, inclusive na questão de medicamentos e risco de suicídio. Ele lidera uma equipe de pesquisa que trabalhou com dados de uma pesquisa de 2015 com adultos transgêneros nos Estados Unidos. A pesquisa perguntou aos entrevistados se eles se lembravam de tomar supressores da puberdade ou tratamentos hormonais antes dos 18 anos. Usando essas lembranças adultas, a equipe de Turban publicou artigos em 2020 e 2022 encontrando uma associação entre tomar supressores da puberdade e tratamentos hormonais e ter menores chances de pensamentos suicidas na idade adulta. Mas os estudos não encontraram a mesma ligação entre tomar os medicamentos na adolescência e realmente planejar ou tentar o suicídio. (Através de uma porta-voz de Stanford, Turban disse que não tinha tempo para falar comigo.)

Outro estudo de 2022 baseado em uma pesquisa diferente, por pesquisadores do Trevor Project (que fornece suporte de crise a jovens LGBTQ.), mostrou uma incidência 40% menor na depressão recente e nas tentativas de suicídio no ano passado para transgêneros e não binários de 13 a 13 anos. – Jovens de 17 anos que disseram ter feito tratamentos hormonais. Não houve tal achado para jovens de 18 a 24 anos. Os estudos baseados em pesquisas receberam cobertura proeminente da mídia. Mas esta pesquisa não prova que os jovens que tomam supressores da puberdade ou hormônios correm menor risco por causa dos medicamentos, aponta Christine Yu Moutier, psiquiatra e diretora médica da Fundação Americana para a Prevenção do Suicídio. Os adultos que se lembravam de ter recebido os tratamentos na adolescência poderiam ter outras vantagens – “fatores socioeconômicos, ter seguro de saúde, ter famílias de apoio” – que explicavam melhor por que suas taxas de pensamentos ou tentativas de suicídio eram menores, diz Moutier. E eles poderiam ter recebido os medicamentos que desejavam em parte porque sua saúde mental foi avaliada como estável de antemão. Uma das descobertas mais claras e consistentes sobre LGBT. jovens é que o apoio de suas famílias é essencial para protegê-los de uma série de maus resultados, desde depressão e tentativas de suicídio até a falta de moradia. O Projeto de Aceitação Familiar, um programa de pesquisa e intervenção para famílias de L.G.B.T. crianças, diz aos pais que se recusar a usar os nomes e pronomes escolhidos por uma criança é uma forma de rejeição. Mas o projeto não chega a dizer que os pais que atrasam ou se recusam a consentir com a medicação, apesar da vontade de seus filhos, estão rejeitando-os ou colocando-os em risco. No calor de uma batalha como a que se desenrola sobre cuidados médicos relacionados a gênero para menores, insistir na precisão das evidências científicas pode parecer meticuloso. Mas Leibowitz acha que ganhar a confiança das famílias exige reconhecer a complexidade. “É irresponsável reforçar estatísticas muito assustadoras para as famílias na tentativa de obter consentimento para o tratamento”, diz Leibowitz. “Esta estratégia não constrói o tipo de amor e aceitação que uma criança precisa, o que é realmente o cerne da prevenção do comportamento suicida.” Maddie Deutsch, presidente da USPATH, teme que as vozes altas de todos os lados sejam as mais extremas. “Em nossa sociedade agora, algo é bom ou ruim”, diz ela. “Ou deveria haver uma máquina de venda automática de hormônios de gênero ou as pessoas que os prescrevem para crianças deveriam ser presas.” Em uma audiência convocada pela Assembléia de Ohio em maio, os apoiadores testemunharam a favor da proibição de tratamento médico relacionado ao gênero, chamado de “Lei Salvar Adolescentes da Experimentação”, enquanto os oponentes se reuniam do lado de fora da janela da sala de audiências. Um ativista conservador apontou Leibowitz para o ataque, com base em declarações que fez sobre cuidados de afirmação de gênero e apoio a jovens transgêneros e suas famílias. Parecia surreal para ele ouvir seus comentários se transformarem em forragem para testemunho sobre como os pais estavam sendo “coagidos” a concordar com a intervenção médica. Era um lembrete, se ele precisasse de um, que por todo o cuidado e moderação que ele tentasse ter, ele sempre seria percebido como perigoso pela direita.

A versão final de 62 páginas do capítulo adolescente, que o WPATH me enviou na primeira semana de junho, está programada para ser lançada neste verão. Incluirá uma mudança importante nas principais recomendações do SOC8, em resposta a defensores como a International Transgender Health. No lugar da recomendação do esboço de dezembro de evidências de vários anos de incongruência de gênero antes de um pré-adolescente ou adolescente iniciar qualquer intervenção médica, o capítulo final estabeleceu uma linha do tempo mais vaga: incongruência de gênero que é “marcada e sustentada ao longo do tempo”. Abaixo de suas recomendações, Leibowitz, de Vries e seu comitê observaram que vários anos de experiência são importantes para adolescentes que desejam hormônios e cirurgia, mas disseram que, para supressores da puberdade, vários anos “nem sempre são práticos ou necessários”. No final, o capítulo ficou do lado dos defensores trans que não queriam que as crianças tivessem que esperar por anos potencialmente dolorosos de desenvolvimento físico. Leibowitz, de Vries e seus co-autores se mantiveram firmes nas avaliações. A versão final do capítulo dizia que, devido à pesquisa limitada de longo prazo, o tratamento sem uma avaliação diagnóstica abrangente “não tem suporte empírico e, portanto, traz o risco de que a decisão de iniciar intervenções médicas de afirmação de gênero não seja a longo prazo”. termo de melhor interesse do jovem naquele momento”. “Às vezes, sinto que o campo está tão polarizado que me preocupo se as diretrizes serão seguidas – quanta autoridade eles terão?” de Vries disse sobre a próxima publicação do capítulo. “Mas acho que um leitor sensato lerá uma abordagem muito sutil e ponderada que ajudará aqueles que realmente precisam.” No período que antecedeu o lançamento do SOC8 final, Leibowitz não poderia imaginar um momento mais estressante para tornar públicas as diretrizes. No início de junho, a administração do governador Ron DeSantis, da Flórida, pediu ao departamento de saúde do estado essencialmente que proibisse atendimento médico relacionado a gênero para menores – e, além disso, estabelecesse as bases para tirar esse cuidado de adultos trans com um relatório que justificava terminando a cobertura do Medicaid para eles.

Leibowitz disse esperar que o SOC8 melhore a qualidade do atendimento. Ele sabia que isso não resolveria os grandes debates sobre como os adolescentes se conhecem e como pais e profissionais devem responder a eles. “É conveniente dizer que não há evidências suficientes se você não acredita no tratamento – e que há evidências suficientes, se você acredita”, disse Leibowitz. A experiência clínica que ele tinha, vendo crianças todos os dias, era a mais importante. “A evidência importa, sim, mas o bom senso também importa.”

Emily Bazelon é redatora da revista e bolsista Truman Capote para redação criativa e direito na Yale Law School. Seu livro de 2019, “Charged”, ganhou o Los Angeles Times Book Prize na categoria de interesse atual. Uma versão anterior deste artigo se referia incorretamente à avaliação abrangente que Grace Lidinsky-Smith disse que gostaria de ter recebido. Foi o último Standards of Care endossado para adultos pela World Professional Association for Transgender Health, não para adolescentes. E o artigo se referia incorretamente ao papel de Colt St. Amand na Clínica Mayo. Ele é médico de medicina de família na Mayo e trabalha como psicólogo clínico em consultório particular. Correção: 24 de junho de 2022 uma versão anterior deste artigo deturpou quem nivelou as queixas sobre o método de Ken Zucker em sua clínica de gênero em Toronto que levou ao fechamento da clínica. Foi fechado por causa de reclamações de ativistas; nenhum grupo de pais reclamou de seu método.