Março de 1999 - Vol.4 - Nş 3

ATENÇÃO e ESQUIZOFRENIA

AUTORES: Ivette C.J.Kairalla; Marlene A. Vieira; Paulo Mattos; Itiro Shirakawa;

Os distúrbios da atenção têm sido um dos aspectos clinicamente mais evidentes e mais amplamente estudados na psicopatologia da esquizofrenia (Seidman, 1983; Kremen e col., 1992; Braff, 1993; Medalia e col., 1998).

Além disso, resultados obtidos numa variedade ampla de procedimentos (Tomer & Flor-Henry, 1989; Carter e col., 1992, 1994, 1996, 1997; Sarter, 1994) sugerem a presença de anormalidades específicas da atenção na esquizofrenia.

Como se sabe, inclui-se a atenção no grupo das funções psíquicas agrupadas com o nome de funções cognitivas, quais sejam: atenção, memórias de fixação e de recuperação (evocação), sensopercepção, solução de problemas, análise viso-espacial, velocidade de processamento de informações e linguagem (Goldberg e col., 1991; Cipolla-Neto e col., 1992).

Discute-se, nos últimos anos até a atualidade, se a gama de alterações cognitivas no paciente esquizofrênico poderia ou não ser decorrente justamente de um distúrbio primário da atenção (Frith, 1979; Kenny & Meltzer, 1991), visto que, como descrito por Lúria, a incapacidade de selecionar as informações poderia levá-lo a uma desorganização tão grande, que nenhuma atividade se tornaria possível.

CONCEITOS de ATENÇÃO

- LÚRIA (1979):

. capacidade de selecionar e manter o controle sobre a entrada de informações necessárias num dado momento. "Se não fosse essa capacidade seletiva da atenção, a quantidade de informações não selecionadas seria tão grande e desorganizada que nenhuma atividade se tornaria possível."

2) - LESAK (1995):

. Refere-se a várias capacidades ou processos diferentes que são aspectos relacionados de como o organismo se torna receptivo aos estímulos e como ele pode começar a processar o que foi captado ou responder à excitação (seja interna ou externa).

TIPOS de ATENÇÃO

William James (1890) propôs a seguinte classificação:

Reflexa (processo automático)
Voluntária (processo controlado)

Na atualidade, utiliza-se a seguinte classificação:

1. Seletiva:

É a capacidade do sujeito de selecionar um estímulo dentre vários outros (incluindo a ausência de sinais), sejam eles externos ou internos.

É a capacidade de salientar um ou dois estímulos ou idéias, enquanto a consciência suprime os demais que dispersam competitivamente a atenção.

2. Sustentada (vigilância):

É a capacidade de manter o foco da atenção ao longo do tempo. É comumente referida como "concentração".

3. Dividida:

Envolve a habilidade de responder a mais de uma questão num dado momento, ou a múltiplos elementos ou operações dentro de uma atividade, como numa atividade mental complexa.

4. Alternada:

Refere-se a mudanças no foco de modo repetitivo.

A divisão da atenção em "tipos" é meramente teórica; qualquer atividade mental que exija atenção, envolve mais de um "tipo".

CARACTERÍSTICAS da ATENÇÃO

1. O uso da atenção permite ao indivíduo a capacidade de mudanças de foco.
2. Sensibilidade às características sensoriais e semânticas dos estímulos.
3. É um sistema, no qual o processamento ocorre seqüencialmente, com diferentes sistemas cerebrais envolvidos, organizados de maneira hierárquica.
4. Capacidade limitada: uma atividade em processamento de cada vez. Pode associar uma atividade de atenção automática com outra que exige processamento. Por exemplo, pode-se observar uma paisagem enquanto se dirige um automóvel, mas não se pode ouvir com precisão, uma notícia no rádio enquanto se ouve alguém contando um outro relato.

CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS A ALTERAÇÕES DA ATENÇÃO:

1) Disfunções cerebrais agudas (traumas, tóxicos) ou crônicas (demência).
2) Varia com o grau de ansiedade e no estágio "arousal" (um nível de consciência próximo ao do despertar).
3) Nos quadros clínicos associados à Depressão, Psicoses, Epilepsias e fadiga.

A maioria dos estudos clínicos e experimentais sugere que pacientes esquizofrênicos apresentam alterações mais pronunciadas em relação a determinados setores do funcionamento cognitivo (Castro, 1998). Particularmente os processos de atenção e memória, assim como as chamadas "funções executivas", mostram-se afetados em grande parte destes pacientes, cujas alterações podem ser as responsáveis pelos déficits de linguagem expressiva (Hoff e cols, 1996) e receptiva neles detectados (Condray e cols., 1995). Além disso, pacientes esquizofrênicos tendem a apresentar Quocientes de Inteligência mais baixos que a população em geral (Aylward e cols., 1984).

REGIÕES CEREBRAIS ASSOCIADAS À ATENÇÃO:

Os processos de atenção parecem ocorrer em estágios sucessivos, mediados por diferentes sistemas cerebrais, organizados de forma hierárquica (Butter, 1987; Mirsky, 1989), que incluem: a) o Sistema Reticular Ativador (SRA), pertencente à formação reticular, responsável pelo controle do nível de consciência e dos mecanismos de alerta que preparam o indivíduo para reagir aos estímulos externos; b) o Tálamo, local de convergência das projeções do SRA, envolvido nos processos de mediação entre estruturas cerebrais "superiores"(córtex associativo, sensorial e motor) com estruturas "inferiores"(núcleos subcorticais, vias ascendentes e descendentes; c) Córtex das regiões pré-frontais, relacionado à regulação das atividades de atenção seletiva em indivíduos normais (Castro, 1998). Indivíduos acometidos por lesões frontais, apresentam um alentecimento do tempo de resposta, dificuldade na sustentação dos processos de atenção e uma grande suscetibilidade a estímulos de distração (Lúria, 1984).

Relacionaremos, a seguir, as áreas cerebrais que, direta ou indiretamente, interferem com processo da atenção (Joseph, 1996):


1. CÓRTEX PRÉ-FRONTAL:

Mediadora da capacidade de executar e controlar as mudanças de atenção.

Lesão nesta área: alguns indivíduos se mostram estuporosos, a menos que ativamente estimulados; ou podem se apresentar dispersos ou hiperativos, ou podem, ainda, até permanecerem sem distúrbio (o que sugere estruturas subcorticais envolvidas que modulariam o quadro).

2. CÓRTICES FRONTAIS INFERIOR E LATERAL:

Mostram-se altamente envolvidos na inibição do comportamento e na habilidade de conter ou retardar repostas.

Lesão nesta área: indivíduos desinibidos e impulsivos, fazem comentários "sem pensar", agem impulsivamente sem pensar nas conseqüências, podem apresentar hiperatividade e distração e são hipersensíveis ao ambiente.

Lesões orbitais e de modo geral: relacionados a distúrbio na discriminação de funções sensoriais e à diminuição da capacidade de perceber e diferenciar estímulos relevantes dos não relevantes.

A destruição desta área leva à atividade perseverativa da atenção e dificuldade de alternar respostas. Se for intencionalmente estimulado, pode ser momentâneamente corrigido.

3. CÓTEX PARIETAL:


Área 7:

sensibilidade à dor, to e estímulos nociceptivos.

+ ou &hibar; da fixação visual.

atenção direta a objetos significativos

manutenção do olhar em objetos em movimento

estimulação elétrica ® movimentos laterais dos olhos

Lesão desta área: ocasiona, nas pessoas, ausência de resposta emocional a estímulos dolorosos, tornando-as indiferentes, capazes de tolerar dor prolongada (mais nos casos de lesão à direita).

b - Lobos parietais superior e inferior + Junção parieto-occipital:
 

associadas à estereopsias (percepção tridimensional)
orientação e tamanho dos objetos
seleciona, dentre os estímulos ambientais, os que são mais importantes.

4. SISTEMA LÍMBICO:

a - Amígdala:

atua no desempenho da observação ambiental
pode mediar a manutenção da atenção se algo de interesse aparecer.
a estimulação elétrica lateral gera movimentos rápidos e ansiosos dos olhos e cabeça (de busca), colocando o organismo atento.
quando o estímulo é detectado ® enviará sinais a outros centros (hipotálamo e núcleos cinzentos centrais) ® ação apropriada.

b - Hipocampo - processamento de informação:

memória, atenção, novo aprendizado, mapeamento cognitivo do ambiente, movimento voluntário em direção a uma meta, início da ação e reação orientadas.

Lesão desta área:

dificuldade de inibir respostas comportamentais ou de mudança de atenção;
organismo dominado por um modo particular de input.
atenção, memória e aprendizado ficam prejudicados.

TESTES NEUROPSICOLÓGICOS

Estima-se que 40% a 60% dos pacientes esquizofrênicos podem apresentar déficits cognitivos (Saykin e col., 1991). Estudos clínicos sugerem que alterações cognitivas podem ser observadas desde o início dos sintomas da Esquizofrenia (Sweeney e col., 1991; Saykin e col., 1994).

Para uma avaliação neuropsicológica da atenção, pode-se utilizar os testes específicos de exame desta função cognitiva, como os descritos abaixo, paralelamente ao de outras funções, como memória, orientação espacial e processamento, o que nos permite uma análise mais acurada do desempenho geral do paciente. A descrição de cada um destes pode ser encontrada em Lezak (1955).

Testes de atenção:

1) Trail Making Test
2) Digit-Span - Na ordem e na reversa
2) Fluência Fonética e Semântica
3) Stroop
4) Continuous Performance Test

Demais funções:

6) Teste da Figura Complexa de Rey-Osterriech
7) Rey Auditory-Verbal Learning Test
8) Porteus Mazes (Teste do Labirinto)

"Não há nenhum teste de atenção...que permita a alguém ter acesso somente a certo aspecto do comportamento humano, especificamente relacionado a este componente atenção" (Van Zomeren & Brouwer, 1992).

Ilustraremos o descrito com 2 casos, um paciente esquizofrênico e outro com psicose epiléptica (esquizofreniforme).

CASO No 1

P.M.S., c/ 31 anos e 9 meses, solteiro, natural de SP, afastado há 4 anos do trabalho como auxiliar do Judiciário, com 2o grau completo.

Paciente com quadro de Esquizofrenia tipo paranóide, com sintomas negativos importantes, história de 10 anos. Já sofreu 2 internações anteriormente, fez 1 ano de psicoterapia antes de chegar ao Proesq, no princípio resistente ao tratamento. Está no Proesq desde 02/7/97, com boa adesão ao tratamento, com melhora do quadro produtivo, mas com persistência dos sintomas negativos e depressão leve. Recebe tratamento medicamentoso (Haldol 5, 2 cp/dia; Fenergan, 2 cp/dia; Tegretol 400, 2,5 cp/dia), psicoterapia individual e terapia ocupacional individual, bem como sua mãe recebe orientação familiar. Há 6 meses foi introduzida Olanzapina, já após 2 meses com uma mudança nítida quanto aos sintomas negativos. Os testes foram realizados antes da introdução da Olanzapina e a frase expressa após a introdução da mesma. Tem exame clínico neurológico normal e EEG normal.

Nos testes mostrou grande tensão para realizá-los, recriminando-se continuamente e verbalizando seu esforço para se concentrar. Numa das últimas consultas, o paciente faz a seguinte descrição de si mesmo:

"É como se tudo estivesse entrando em mim, esses barulhos dos pássaros, tudo. Não posso ter surpresa que me assusto e fico ansioso. Antes eu tinha uma armadura que segurava a agressividade, mas eu entrava em nóia. Agora sem ela, estou desprotegido, fraco. Agora estou com medo que o derredor me deixe louco. Antes eu era contra o meio, agora o meio está contra mim. Quando estou com um sinto falta do outro. Sinto como fazendo parte do meio, o vento e a natureza fazendo parte de mim. Mas estas forças da natureza me dão poder."

CASO No 2

E.M., c/ 30 anos e 5 meses, solteiro, natural da Bahia, sem profissão, com 2o série do 1o grau. É o filho do meio de uma prole de 15 filhos do 2o casamento de seu pai, ora falecido, que já tinha 9 filhos do 1o casamento.

Paciente começou apresentar crises convulsivas aos 5 anos de idade, a princípio mais freqüentes e, mais recentemente, a cada 3 meses, agora do tipo crises parciais complexas e parciais com generalização subseqüente. Está há 3 anos em São Paulo sob os cuidados da irmã para tratamento. Sem atraso no DNPM, desenvolveu-se normalmente para os familiares, até que aos 18 anos começou apresentar "problemas mentais": alucinações auditivas com as quais ele conversa, idéias delirantes, falsos reconhecimentos e, às vezes, desagregação. O próprio paciente refere algum déficit de memória. Sabe fazer pequenas compras, mas não fazer o troco apesar de conhecer o sistema numérico.

No contato mostrou-se com a crítica parcialmente prejudicada, às vezes respondendo objetivamente às perguntas, outras vezes não, parecendo tentar conseguir mas sem saber como fazê-lo. Desorientado em datas, mas sabia o dia da semana. Memória para fatos atuais prejudicada, às vezes disperso.

Está em fase inicial de seu atendimento no setor, em uso de Tegretol 200 (2cp de 8/8hs), Gardenal 100 (1,5 cp/dia), Haldol 5 (3 cp/dia), Akineton (3 cp/dia) e Diazepan 5 (1 cp/dia em fase de suspensão). Tem Ressonância Nuclear Magnética mostrando imagem de limites parcialmente definidos no lobo frontal D adjacente ao átrio do III ventrículo. O restante do parênquima e ventrículos normais. São alterações mais frequentemente encontradas em processo seqüelar (encefalomalácia).

Realizou os testes com evidente dificuldade de elaboração e execução, mas principalmente durante o Trail Making sua ansiedade ficou evidente, interrompendo a execução, mudando de assunto, desviando o foco da atenção. Só se acalmou depois que a examinadora lhe ofereceu um copo com água, aceitando voltar às suas tarefas, mas realizando-as com evidente déficit.

COMENTÁRIOS

Podemos notar, no primeiro caso, que a clínica do paciente, através de sua fala, e portanto, como uma vivência predominantemente subjetiva, ilustra nitidamente os aspectos apontados por Lúria e nos permite uma compreensão maior do restante da sintomatologia, considerando todo o processamento descrito por Lesak. Também a avaliação objetiva neuropsicológica evidencia o déficit de atenção.

Já no segundo caso, na presença evidente de uma lesão orgânica estrutural, o déficit de atenção não é detectado na fala do paciente, mas sim nos sinais captados de sua atuação durante a entrevista e nos resultados da aplicação da avaliação neuropsicológica, portanto, dos dados objetivos colhidos no exame do paciente.

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RESUMO

Dentre as funções mentais mais estudadas na atualidade encontra-se a atenção, quer em suas características de normalidade quer psicopatológicas. O distúrbio da atenção tem sido um dos aspectos clinicamente mais evidentes e mais amplamente estudados na psicopatologia da esquizofrenia como possível fator desencadeante da gama de alterações psicopatológicas deste quadro nosológico. Apresentaremos aqui, os Conceitos, a Classificação e as Características da Atenção, bem como as possíveis regiões cerebrais envolvidas na execução e nas alterações desta função, alguns testes de avaliação neuropsicológica e dois casos clínicos ilustrativos.