Julho de 1997 - Vol.2 - Nº 7

O que é Medicina Baseada em Evidências?

Álvaro N. Attallah
Professor Livre docente e Chefe da Disciplina de Clínica Médica da UNIFESP/EPM e Diretor do Centro Cochrane do Brasil

A Medicina, durante muito tempo, baseou-se nas experiências pessoais, na autoridade dos indivíduos com maiores títulos acadêmicos e nas teorias fisiopatológicas. A Medicina Baseada em Evidências- ou em provas científicas rigorosas- tem, para nortear as tomadas de decisões sobre os cuidados de saúde, o compromisso da busca de melhores evidências científicas da literatura médica.

De certa forma, essa nova concepção de Medicina tira a ênfase da prática baseada na intuição, na experiência clínica não siostematizada e nas teorias fisiopatológicas para se concentrar na análise apurada de métodos por meio dos quais a informação médica foi ou será obtida. Dá especial atenção ao desenho da pesquisa, sua condução e à análise estatítica. No tocante ao método de pesquisa, ele se baseia na associação de métodos epidemiológicos à pesquisa clínica chamada epidemiologia Clínica. esse conjunto se completa com métodos bem definidos para avaliações críticas e revisões sistemáticas da literatura médica.

Testes Diagnósticos

Do ponto de vista prático, a Medicina Baseada em Evidências requer dos testes diagnósticos a sua utilidade. Não é necessário apenas saber se uma determinada proteína-- a tropomina, por exemplo-- tem sua concentração aumentada em pacientes com infarto do miocárdio, conforme publicação recente no New England Journal of Medicine (Magnes E, et al. Cardiac troponin levels for risk stratification in acute myocardial schemia. N Engl J Med 1996;335:133-41); mas, dado o aumento daquele índice, saber qual será a probabilidade desse paciente ter o infarto ( o valor preditivo positivo). Quando a concentreção da proteína for normal, qual será a probabilidade de o indivíduo não ter o infarto ( valor preditivo negativo), e assim sucessivamente.

Decisões Terapêuticas

Em relação às decisões sobre terapêuticas, só são aceitos resultados de estudos controlados onde os pacientes foram escolhidos aleatoriamente em estudos devidamente conduzidos, com tamanho de amostragem suficiente para ter poder estatístico de detectar diferenças clinicamente significantes e, ainda, quando as perdas de seguimento foram mínimas e as análises estatísticas apropriadas. as incidências de complicações de doenças devem advir de estudos prospectivos, e não de estudos retrospectivos. Os resultados desses dois modelos de estudo têm valor científico totalmente distintos. Só para exemplificar, suponhamos que um médico queira saber como era a qualidade do sono dos pacientes constantes em seu fichário, nos últimos dez anos. Obviamente, como ele só pensou nisso agora, as fichas conterão falhas e a informação sobre a porcentagem de distúrbios do sono em seus pacientes será pouco confiável. Por outro lado, se decidir que irá, propectivamente, fazer um questionário bem elaborado para aplicá-lo em todos os seus pacientes, durante os próximos dez anos, certamente os resultados serão muito mais confiáveis.

Ainda em relação à terapêutica, muito freqüentemente os resultados de ensaios clínicos de bom nível são aparentemente controversos, mesmo em casos em que a terapêutica é realmente eficaz. Nestes casos, e em muitos outros, a realização de revisão sistemática sobre o assunto, seguida de uma síntese estatística a que podemos chamar de matanálise-- onde se associam todos os casos estudados, como se fizessem parte de um estudo único, obtendo-se uma resultante do efeito terapêutico no conjunto -será, então a melhor evidência existente em relação àquele efeito terapêutico. As revisões sistemáticas, na nossa opinião, deveriam ser realizadas antes de qualquer afirmação ser considerada. Por exemplo, há muita lógica em se dizer que o glaucoma é caracterizado pelo aumento de pressão intraocular, que essa pressão causa cegueira e que sua redução a previne. Porém, em uma revisão sobre o assunto (Rosseti, L et al. Radomized clinical trials on medical treatment of glaucoma: are they appropriate to guide clinical pratice? Arch Ophth 1993; 111: 96-103), verifica-se que não são todos os casos de glaucoma que apresentam hipertensão intraocular e que não há estudos conrolados que permitam afirmar que a terapêutica redutora daquele parãmetro previne a cegueira no glaucoma. Esse trabalho mostra, claramente, que cada afirmação requer uma boa revisão sistemática da literatura e que ensaios clínicos devem ser realizados para responder com clareza sobre a eficácia e a efetividade de terapêuticas do glaucoma. Atualmente, os bons ensaios clínicos começam com uma revisão sistemática e terminam com a inclusão dos seus resultados naquela revisão, atualizando-a.

Revisões Sistemáticas

A Medicina Baseada em Evidências busca e apóia suas decisões em evidências obtidas de maneira cientificamente adequada. O ponto crítico é saber como julgar as informações. Para isso, há métodos específicos de avaliação crítica (Chalmers, I& Altman,DG. Systematic Reviews. BMJ Publisher groups. London 1995; Sackett, DL et al. A basic science for Clinical Epidemiology. Boston, Little, Brown and Company,1995).

As revisões sistemáticas têm a vantagem de seguir métodos científicos rigorosos; poder ser reproduzidas, criticadas, e a crítica incorporada em suas publicação eletrônica. é importante ressaltar, ainda, que evitam duplicações de esforços, já que, quando feitas uma vez, poderão ser divulgadas e utilizadas mundialmente e facilmente atualizadas periodicamente. Para esta tarefa já existe a "Cochrane Collaboration International", com um Centro Cochrane do Brasil em funcionamento em São Paulo, na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) que publica os resultados em CD-rom na Cochrane Library, editado pelo British Medical Journal. Suponhamos que um médico residente queira saber se a estreptoquinase reduz a mortalidade após o infarto do miocárdio. Embora a resposta afirmativa pareça óbvia, este assunto foi controverso na literatura durante quase três décadas. Quando foi realizada uma revisão sistemática sobre o asssunto (LauJ et al. Cumulative meta-analysis of therapeutic trials for myocardial infaction. N Engl J Med 1992; 327:248-54), verificou-se que desde o início da década de 70, já havia evidências convincentes de que a administração da estreptoquinase reduz de forma significativa ( dos pontos de vista clínico e estatístico) a mortalidade após infarto do miocárdio. Mas esse consenso só foi obtido 20 após, através da revisão sistemática anteriormente referida. Todavia, se o mesmo residente, não bem orientado, for hoje à ---pesquisa o mesmo assunto, após alguns meses irá encontrar cerca de 35 estudos controlados, randomizados, dos quais apenas cinco têm resultados que mostram redução de mortalidade após infarto e 30 que não evidenciam os efeitos benéficos. Obviamente, ele ficará confuso. Pore´m, se encontrar ou realizar uma revisão sistemática, terá informação que o deixará seguro em sua decisão de utilizar aquele medicamento. Por outro lado, se 100 residentes forem à BIREME para pesquisar sobre o efeito da estreptoquinase na mortalidade após infarto, poderão obter tantos conjuntos de referências quanto as combinações de 35 artigos 1 a 1, 2 a 2, 3 a 3, 4 a 4 e assim sucessivamente, com possibilidade de milhares de conclusões decorrentes de informações diferentes. Esse exemplo configura o que podemos chamar definição matemática daquilo que é chamado controvérsia em terapêutica médica. Ou seja, essas controvérsias são geralmente resultados da falta de ensaios clínicos adequados e/ou revisões sistemáticas bem elaboradas. Pois se os 100 residentes utilizarem o mesmo método científico na busca e na síntese matemática dos resultados, estes serão muito semelhantes. Ou seja, as infinitas possibilidades de conjunto de informações se aproximarão mais de um alvo único.

Um outro exemplo de aplicação da Medicina Baseada em Evidências é o estudo recentemente publicado sobre o uso do bloqueador do efeito TNF ( fator de necrose tumoral) no choque séptico (Fisher et al. Treatment of septic shock with the tumor necrosis factor receptor. Fc fusion protein. N Engl J Med 1996;334:1697-702). Essa terapêutica atendia a bem pensados cconceitos da fisiopatologia do choque, mas, após, o desenvolvimento da engenharia genética de uma proteína bloqueadora do receptor TNF, pôde ser testada na prática, em estudos randomizados, verificando-se que a nova e tão esperada terapêutica se associava a uma maior proporção de mortes do que o grupo que recebeu placebo. Obviamente, o artigo mostrou, na prática, que a teoria fisiopatológica não funcionou quando posta à prova de maneira adequada.

A Medicina Baseada em Evidências prefere utilizar o resultado de um ensaio clínico para a tomada de decis]ão terapêutica, e não o da teoria fisiopatológica. A teoria passa a ser uma hipótese a ser testada em um ensaio clínico e, se funcionar, a terapêutica será então applicada. Quantas terapêuticas conhecemos que são aplicadas com base, exclusivamente, na teoria? Ou seja, na hipótese fisiopatológica.

Ética na Pesquisa Clínica

Recentemente, analisamos um projeto de estudo que pretendia testar novas drogas em pacientes idosos. À análise inicial, já constatamos que :não foi prevista escolha aleatória adequada; o tamanho da amostragem não iria permitir conclusões corretas; as definições dos benefícios ou malefícios das drogas não estavam claras e as análises propostas eram inadequadas. entendemos que seria extremamente antiético submeter pessoas a um estudo que, entre outras coisas, já se podia prever que iria levar a nenhuma prova cientéfica (evidência) válida. Portanto, entendemos, também, que os desenhos de projetos de pesquisas, como um todo, devem ser analisados por comitês de ética, no que concerne à qualidade do método aplicado e à sua viabilidade, evitando-se exposições de voluntários a riscos de experiências inúteis.

A Universidade e a Medicina Baseada em Evidências

Em nosso meio, a Medicina Baseada em Evidências se expande nas Universidades. O Grupo Interdepartamental de Epidemiologia Clínica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM) oferece um curso anual de mestrado em Epidemiologia Clínica. O curso de pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica desta Universidade, recentemente inciado, dá grande ênfase ao ensino de Clínica Médica associado à Medicina Baseada em Evidências.

A Disciplina de Clínica Geral da Faculdade de Medicina da USP enfatiza também a epidemiologia Clínica. Há unidades de Epidemiologia Clínica inauguradas, ou em formação, nas Faculdades de Medicina de Londrina, Universidade Federal do Ceará e Faculdade de Medicina de Marília. A Universidade Federal do Rio de Janeiro tem um grupo bem treinado sobre epidemiologia clínica e organiza, no momento, um curso de pós-graduação sobre esse tema. Admite-se que outros grupos no país não estejam alheio ao assunto, porém a sua existência não chegou ao nosso conhecimento.

Os interessados no assunto podem ainda assinar a revista " Evidence Based Medicine" editada por Brian Haynes e David Sacket, publicada pelo British Medical Journal, onde resumos dos melhores estudos são publicados juntamente com uma análise crítica de especialidades da área, com treinamento em métodos de pesquisas clínicas.

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