Para mim e para meus colegas professores da Fundação Universitária Mário Martins e do Centro de estudos Psiquiátricos Mário Martins de Porto Alegre é uma pergunta estranha. Trabalhamos há 30 anos na formação de psiquiatras psicoterapeutas e atingimos um número expressivo de especialistas. Eles estão por volta de 300 e espalhados pelos diversos pontos do nosso país.  Ser psicoterapeuta não exclui a necessidade de manejo psicofarmacológico e todos os recursos modernos das neurociências.

    A Associação Médica Brasileira (AMB) estabeleceu cinco (5) áreas de atuação em psiquiatria. São elas a Psiquiatria da Infância e Adolescência, a Psiquiatria Geriátrica, a Psiquiatria Forense, a Psicoterapia e Psiquiatria do Sono. Aqui surge o que me parece um grande problema, a separação da prática psicoterápica do Título de Especialista em Psiquiatria. Um psiquiatra não habilitado a trabalhar com Psicoterapia terá muita dificuldade de estabelecer um vínculo adequado com seu paciente. Uma aliança terapêutica é fundamental para que a medicação prescrita seja realmente utilizada pelo paciente e seus efeitos são mais positivos quando ele leva junto com os comprimidos o seu médico. Todos os Cursos de formação em Psiquiatria devem oferecer bases em psicoterapia para um tratamento. Existe mais de mil formas de psicoterapia e quando alguém deseja uma creditação num determinado tipo de exercício deverá buscar o meio adequado. Não se espera que um psiquiatra saia formado em Psicanálise ou em Psicoterapia cognitivo-comportamental, ou em Terapia Interpessoal. Estas formas de atendimento devem ser buscadas nos locais adequados.

Para ilustrar o que estamos escrevendo vou resumir um trabalho do Glenn Gabbard (1) que julgo ser adequado ao tema. O título é O que não ensinar em Psicoterapia e foi publicado na Academic Psychiatry e pode ser encontrado Online (2).

Ele reuniu algumas regras que julga importantes ter em mente quando se pensa no ensino da psicoterapia. Seria regras de não fazer:

 

1)      Ensinar Psicoterapia imaginando que ela seja completamente isolada do resto da psiquiatria

Tornou-se comum encontrarmos residentes em psiquiatria que digam que não tem interesse em psicoterapia e por isso não veem necessidade de comparecer a seminários sobre o assunto ou marcando encontro com seus supervisores da supervisão individual. Estes mesmos residentes não veem a necessidade em ver pacientes numa clínica de aprendizado em psicoterapia. Têm eles uma ideia ingênua de uma psiquiatria que existiria à parte dos princípios psicoterapêuticos.

Será possível obter total adesão a um tratamento psicofarmacológico sem compreender os princípios psicoterapêuticos?

Será que você imagina que poderá lidar com um paciente suicida sem ter alguma noção de contratransferência?

Será que poderia lidar com pacientes internados sem conhecer a dinâmica grupal tanto da equipe de atendimento e sua interação com o atendimento do paciente e sem ter noção dos princípios da terapia familiar?

É bastante cômodo atribuir a psiquiatria biológica  a culpa desta atitude acerca da psicoterapia. Entretanto, eu muitas vezes me pergunto se aqueles que ensinam psicoterapia não são igualmente culpados? Tanto o supervisor psicoterápico e os instrutores em seminário muitas vezes aceitam que a psicoterapia opera num vacuum a parte da medicação, que frequentemente é prescrita por outro profissional, e que os princípios das neurociências existem num universo paralelo ao da psicoterapia e que não interferiria de nenhuma maneira sobre o paciente enquanto sob psicoterapia. Hoje em dia nós temos abundante evidência que a psicoterapia modifica o cérebro. Quando Goldapple et al. Compararam o impacto da Psicoterapia cognitiva (CBT) e paroxetina em pacientes deprimidos, eles encontraram que a psicoterapia alterou certas regiões do cérebro que a medicação não tocou. A psicoterapia alterou regiões do cérebro deu uma forma “de cima para baixo” com decréscimo da atividade metabólica no córtex medial, dorsal e ventral frontal. A Paroxetina trabalhou “de baixo para cima”, com diminuição das células cerebrais e no “sub genual cingulate”. Certamente, a maioria dos psiquiatras concordará que não podemos construir uma dicotomia artificial em que a psicoterapia trataria as condições de base psicossocial enquanto a medicação trataria as condições de base biológica, os termos “mente” e “cérebro” ainda são utilizados sob uma forma de código que indicaria se alguém adota a orientação psicoterapêutica ou psicofarmacológica na prática psiquiátrica. Nós chegamos ao ponto onde estamos acumulando imagens funcionais que sugerem diferentes locais de efeitos da farmacoterapia e da psicoterapia no cérebro.

    Um professor de psicoterapia nos tempos atuais necessita convencer o residente em psiquiatria que os princípios psicoterapêuticos devem ser aplicados em todos os settings aonde o tratamento psiquiátrico é fornecido. O significado das medicações ou da Eletroconvulsivo terapia (ECT) para um paciente pode necessitar que fosse explorada, discutida para maximizar a adesão do paciente. A contratransferência numa unidade de internação deve ser explorada e discutida para melhorar a efetividade do tratamento hospitalar.

    Da mesma a psicoterapia formal necessita ser compreendida como parte de um plano de tratamento biopsicossocial que inclui o uso da medicação para atingir sintomas que são difíceis de melhorar só com psicoterapia. A compreensão dos princípios de neurociências também poderá influir na maneira como a psicoterapia é conduzida. Por exemplo, se o terapeuta entender que muito da transferência é expressa sob forma de memória de procedimento, o terapeuta pode ver por sinais de transferência em observações não verbais como observando a maneira como ele entra no consultório e não somente na forma de expressão verbal do paciente ou como ele se sente em relação ao terapeuta.

Usar argumentos sem fundamentos para denegrir abordagens psicoterapêuticas que são 

diferentes da sua.

 

A maneira preferencial para exaltar a sua própria escola psicoterapêutica preferida é desvalorizar as contribuições de outras escolas.

Grande parte desta tendência para criticar os modelos alternativos ao exagerar certas 

Características pode ser contabilizado com o que Freud descrevia como "o narcisismo das pequenas diferenças". 

Observação de Freud estava em dois temas relacionados: 

1) há um narcisista ferido inerente a percepção de pequenas diferenças entre nós e os outros, e

2) todos nós temos uma necessidade fundamental para manter a coesão no seio da nossa própria comunidade ou grupo em relação aos outros com desprezo aos que possuem essencialmente pequenas diferenças. 

Portanto, terapeutas cognitivos podem criticar terapeutas psicodinâmicos para subvalorizar rigor empírico e focando demais no inconsciente do funcionamento

mental; terapeutas dinâmicos podem criticar terapeutas cognitivos por ser 

demasiado superficial e não prestar atenção suficiente a uma transferência.

Muitas vezes abordamos nossas escolas psicoterapêuticas como religiões que devemos defender 

ferozmente por recurso à fé. 

Não é um acidente que "o efeito de fidelidade" surge como um fator significativo na

pesquisa de psicoterapia.

Em outras palavras, há uma forte relação entre a orientação teórica do investigador a pesquisa e a orientação teórica do tratamento que emerge como a maioria eficaz em estudos comparativos de resultados. 

Quando são efectuados ajustamentos estatísticos para o efeito de fidelidade, as diferenças de resultados entre terapias muitas vezes desaparecem.

Além disso, meta-análises geralmente ilustra que, com exceção de alguns transtornos específicos, como o TOC e fobias, inexistem algumas diferenças. 

nos resultados da maioria das psicoterapias.

 

Não ilustrar a teoria com exemplos clínicos.

 

Em várias situações podemos observar a utilização de jargão para ofuscar princípios clínicos simples. O ensino deve ser baseado em material clínico.

Enquanto um certo grau de jargão é inevitável na construção de 

modelos teóricos, um bom professor deve mostrar aos alunos como a teoria ou 

modelo é aplicado ilustrando o conceito básico com material clínico. Infelizmente, a maioria dos estudantes são relutantes em dizer que eles não entendem o que significa uma construção teórica particular.  

 

Ensinar psicoterapia como uma disciplina que demande pureza teórica em vez de um ecletismo criativo.

Utilizar professores não psiquiatras para ensinar psicoterapia para psiquiatras.

 

Não ilustrar a teoria com exemplos clínicos.

 

Dar uma ideia errada que o terapeuta nunca sofre com determinadas situações dos seus pacientes.

 

Ensinar questões de fronteira profissional e ética como regras rígidas isoladas de lutas 

Clínicas.

 

Os limites da atuação profissional podem apresentar dois perigos: Por um lado o residente em psiquiatria pode agir em relação ao paciente como um amigo, pai, ou amante do que um profissional. Por outro lado pode ser rígido de tal maneira que se torne tão distante e sem conexão com o paciente. Há um grande meio entre estes dois extremos. O manejo dos limites tem que ser construído com flexibilidade e adequado às necessidades individuais do paciente.

 

Ignorar toda pesquisa em psicoterapia.

 

Culto no Altar de terapias baseadas em evidências

 

 Proteger os residentes do "Negócio sujo" dos honorários.

 

 

Os residentes no aprendizado da psicoterapia devem ter a noção de que eles valem a taxa que cobram. Eles até preferem ter uma secretária que lide com a tarefa desagradável de cobrar e receber o pagamento pelo tratamento. O modo favorito dos residentes de evitar a transferência negativa, raiva e agressão é compactuar com o paciente em nunca discutir o valor da consulta.

 

Tratar contratransferencia como um sinal de patologia ou erro notório

 

Residentes têm todos os tipos de reações emocionais de seus pacientes. 

Esses fenômenos contratransferenciais são uma mina de ouro de informações sobre o que o paciente pode induzir-nos outros. Se o professor ou supervisor transmite que esse contratransferencia é uma aberração que reflete a Psicopatologia inexperiência do 

terapeuta, o estagiário esperto se fecha e simplesmente mantém todas as reações emocionais privadas. Uma maneira de realizar esta evasão é dizer residentes que têm 

sentimentos sobre seus pacientes que deveriam resolver esses sentimentos na sua terapia. Esta abordagem garantirá que nunca ouvirá sobre eles novamente.

Um residente de psiquiatria masculino disse o supervisor dele que ele se sentia atraído por sua paciente do sexo feminino e queria saber se havia algo de errado com isso. 

Seu supervisor o olhou alarmado e deu um sermão sobre a necessidade de manter limites profissionais. 

Ele também pediu o residente se pensou que ele deve encaminhar o paciente para uma 

terapeuta.  O residente estava mortificado e veio falar comigo. Ele queria saber se ele deveria estar em outra especialidade. Ele sentiu que tinha transgredido limites profissionais e estava em risco de cometer uma violação de limites 

flagrante.  Garanti-lhe que a maioria de nós lida com sentimentos de atração para os pacientes em uma base regular e usa essa informação para nos guiar em nossa compreensão do paciente. Ele estava aliviado, mas ele me perguntou se era possível

mudar de supervisor.

Agora reconhecemos a psicoterapia como uma empresa de duas pessoas.

Existem duas subjetividades na sala, que se influenciam mutuamente uns aos outros. Contratransferência é uma ferramenta terapêutica que permite o acesso exclusivo ao mundo interior do paciente. Um dos objetivos centrais da formação de psicoterapia deveria promover a curiosidade e refletividade sobre si mesmo no residente. Aprendemos sobre nós mesmos, como podemos tratar o paciente. Nós não devemos ver o paciente como um espécime do outro lado de um microscópio que está sendo observado por um cientista destacado. tudo o que veem. 

    Gabbard nos descreve sua experiência na Baylor College of Medicine em Houston, Texas. Ele é um dos meus autores favoritos no que tange a Limites de atuação profissional. Vamos pensar no assunto e estamos à disposição para opiniões sobre o assunto. ([email protected]).

    

 

1) How Not to Teach Psychotherapy

Glen O. Gabbard, M.D.

Academic Psychiatry, 2005

2)      http://www.psychiatry.utoronto.ca/wp-content/uploads/2011/01/How_Not_to_Teach_Psychotherapy.pdf