Volume 22 - Novembro de 2017 Editor: Walmor J. Piccinini - Fundador: Giovanni Torello |
Março de 2017 - Vol.22 - Nº 3 Artigo do mês
INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA INVOLUNTÁRIA:
César Augusto Trinta Weber. MD. MSc. PhD. Pós-Doutor INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA INVOLUNTÁRIA: LIMITES ÉTICOS E LEGAIS RESUMO:
Objetivo: Contextualizar as alterações no Código Civil brasileiro produzido
pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência relativos à internação psiquiátrica
involuntária e a ética médica. Método: Estudo qualitativo exploratório com base
na revisão do Código de Ética Médica, princípios da Bioética, da Lei nº 10.216,
de 6 de abril de 2001, Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002 e Lei nº 13.146,
de 6 de julho de 2015. Conclusões: A decisão médica da internação involuntária
de um paciente com transtornos mentais pode se configurar, para o médico
assistente, em um momento singular na sua prática profissional. Sem o suporte
jurídico normativo que corrobore a sua opção terapêutica torna-se
imprescindível para superação do dilema ético subjacente a decisão de
internação não consentida que o médico tenha o convencimento técnico do risco
apresentado pelas condições do quadro clínico psiquiátrico do seu paciente
para, com a segurança que tais situações exigem, proceder pelo tratamento
contrário a vontade do paciente na garantia de que, assim agindo, estará
preservando acima de tudo a dignidade e a própria vida sob a sua
responsabilidade. Palavras
chave: Ética. Internação Involuntária. Psiquiatria Forense. Saúde Mental. Políticas
Públicas. INVOLUNTARY PSYCHIATRIC
HOSPITALIZATION: ETHICAL AND LEGAL LIMITS ABSTRACT: Objective: To contextualize
the changes in the Brazilian Civil Code produced by the Statute of the Person
with Disabilities related to involuntary psychiatric hospitalization and
medical ethics. Method: Exploratory qualitative study based on the revision of
the Code of Medical Ethics, Principles of Bioethics, Law No. 10,216, of April
6, 2001, Law No. 10,406, of January 10, 2002 and Law No. 13,146, of July 6 Of
2015. Conclusions: The medical decision of the involuntary hospitalization of a
patient with mental disorders may become, for the attending physician, at a
singular moment in his professional practice. Without the normative legal
support that corroborates its therapeutic option, it becomes essential to
overcome the ethical dilemma underlying the non-consented decision of
hospitalization that the physician has the technical convincing of the risk
presented by the conditions of the psychiatric clinical picture of his patient,
with the Security that such situations require, to proceed by the contrary
treatment the patient's will in the guarantee that, in doing so, he will be
preserving above all the dignity and the life itself under his responsibility. Key Words: Etchis. Involuntary Commitment. Forensic Psychiatry. Mental
Health. Public Polices. INTRODUÇÃO A
internação hospitalar em Psiquiatria no âmbito da Política Nacional de Saúde
Mental Brasileira vem se mostrando um tema conflituoso e controverso,
especialmente se considerarmos, de um lado, os princípios éticos que regem o
exercício médico profissional, afirmados no Código de Ética Médica e na Bioética
(CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2009; GOLDIM,
2017); e, de outro, as normas
jurídicas que regulam a Proteção e os Direitos das Pessoas Portadoras de
Transtornos Mentais e o Redirecionamento do Modelo Assistencial Entre
os diversos aspectos da matriz ético-jurídica trazida aqui, destacam-se os
princípios da Ética Médica/Bioética da Autonomia, Beneficência e Não-maleficência
e os dispositivos legais que prevêem os tipos de internações; a competência
para autorização de cada tipo de internação; a capacidade da pessoa com
transtorno mental de decidir; a conceituação e avaliação da pessoa com
deficiência. Este
texto tem o objetivo de contextualizar as alterações no Código Civil brasileiro
produzido pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência relativos à internação
psiquiátrica involuntária e a ética médica. MÉTODO Estudo
qualitativo exploratório com base na revisão do Código de Ética Médica,
princípios da Bioética, da Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, Lei nº 10.406,
de 10 de janeiro de 2002 e Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015. RESULTADOS Código de Ética Médica (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2009) O
Código de ética Médica em seus princípios fundamentais assevera que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano,
em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua
capacidade profissional. E no processo de tomada de decisões profissionais, de acordo
com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as
escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e
terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente
reconhecidas. Bioética ( GOLDIM,
2017). O Princípio da Beneficência é o que estabelece que
devemos fazer o bem aos outros, independentemente de desejá-lo ou não. A
Beneficência no contexto médico é o dever de agir no interesse do paciente.
(grifo do autor) O Princípio da Não-Maleficência propõe a obrigação
de não inflingir dano intencional. Este princípio deriva da máxima da ética
médica Primum non nocere. O Juramento
Hipocrático insere obrigações de Não-Maleficência e Beneficência: “Usarei meu poder para ajudar os doentes com
o melhor de minha habilidade e julgamento; abster-me-ei de causar danos ou de enganar
a qualquer homem com ele”. Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001
(BRASIL, 2001) A
Lei da proteção e dos direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e
redirecionamento do modelo assistencial em saúde mental dispõe em seu artigo 6º
que a internação psiquiátrica somente
será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os
seus motivos, sendo considerados neste diploma legal os seguintes tipos de
internação psiquiátrica: internação
voluntária, aquela que se dá com o consentimento do usuário; internação involuntária, aquela que se
dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e internação compulsória, aquela
determinada pela Justiça. (grifo do autor) Com
relação à competência para autorizar a internação psiquiátrica assim está
estabelecido: artigo 8º - a internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente
registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o
estabelecimento (grifo do autor); e artigo 9º - a internação compulsória é determinada, de acordo com a
legislação vigente, pelo juiz
competente, que levará em conta as condições de segurança do
estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e
funcionários. (grifo do autor) Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002 (BRASIL, 2002). O
Código Civil brasileiro em seus artigos 3º e 4º trazia a figura da pessoa absolutamente incapaz de exercer
pessoalmente os atos da vida civil (os que, por enfermidade ou deficiência
mental não tiverem o necessário discernimento para prática desses atos) e aquelas que são incapazes, relativamente a
certos atos ou à maneira de exercê-los (os ébrios habituais, os viciados em
tóxicos, e os que, por deficiência mental, tenham o discernimento reduzido; os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo),
respectivamente. (grifo do autor) Todavia,
estes artigos sofreram alterações. O artigo 3º teve os seus três incisos revogados
na íntegra e o artigo 4º teve a sua redação alterada com a supressão no seu texto
das referências: deficiência mental e os
excepcionais, sem desenvolvimento mental completo, ambos pela promulgação do
Estatuto da Pessoa Deficiente (BRASIL, 2015). (grifo do autor) Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015 (BRASIL, 2015) A
Lei da Inclusão da Pessoa com Deficiência, também denominada de Estatuto da
Pessoa com Deficiência define em seu artigo 2º a pessoa com deficiência como aquela que tem impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o qual, em interação com uma
ou mais barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade
em igualdade de condições com as demais pessoas e atribuiu que a avaliação da deficiência, quando
necessária, deverá ser realizada por
equipe multiprofissional e interdisciplinar. (grifo do autor) O
artigo 114 do Estatuto da Pessoa com Deficiência alterou os artigos 3º e 4º do
Código Civil, os quais passaram a vigorar com as seguintes alterações: artigo
3º - São absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil
os menores de 16 (dezesseis) anos. Os incisos: I; II; e III restaram revogados.
Artigo 4º - São incapazes, relativamente a certos atos ou à maneira de exercê-los:
II - os
ébrios habituais e os viciados em tóxico;
III - aqueles que, por causa transitória
ou permanente, não puderem exprimir sua vontade. (grifo do autor) DISCUSSÃO As
alterações recentes no arcabouço jurídico normativo que atingem direta ou
indiretamente à assistência em saúde mental no Brasil, sobretudo, aquelas que alcançam
as condições de possibilidade para a internação psiquiátrica ganham maior relevo
por adicionarem ao debate - que circunscreve a necessidade do tratamento
hospitalar em regime de internação integral do tipo internação involuntária -,
ingredientes que reverberam o contraditório deste dispositivo terapêutico. Independentemente
do tipo da internação psiquiátrica, seja esta voluntária, involuntária ou
compulsória, todas devem obedecer a critérios técnicos que a justifique como
essencial para o tratamento da pessoa com transtorno mental, com vistas ao melhor
desfecho. Nessa
perspectiva, duas questões devem ser inicialmente enfrentadas na análise da
internação involuntária: a indicação médica de internação e o consentimento do
paciente. A
primeira questão é aquela que circunscreve os critérios técnicos determinantes
para a internação psiquiátrica, reitera-se quer seja ela voluntária,
involuntária ou compulsória. Trata-se aqui, portanto, da alternativa
terapêutica enquanto medida capaz de assegurar ao paciente psiquiátrico o
seu direito de usufruir dos melhores e mais adequados meios para a situação
clínica que apresenta. O Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul (CONSELHO
REGIONAL DE MEDICINA DO RIO GRANDE DO SUL, 2009) editou resolução dispondo sobre critérios de internação de pacientes psiquiátricos e
seus efeitos nos Pronto Atendimentos sem caráter hospitalar. De
acordo com esta autarquia estes são os critérios para internação psiquiátrica: Risco de agressão: desde lesões
corporais até homicídio, quando não existir a segurança de um suporte sócio-familiar
capaz de conter o risco; Risco de suicídio: quando não existir segurança quanto
às condições de suporte sócio-familiar capaz de contenção e adoção de medidas
impeditivas de conduta suicida; Quadros psiquiátricos que impliquem risco de
exposição moral: quando não existir a segurança de um suporte sócio-familiar
capaz de conter o risco; Quadros psicóticos graves: quando o prognóstico de
esbatimento seja maior que as setenta e duas horas de observação e tratamento
no pronto atendimento; Desintoxicação para dependentes de substância
psicoativa; Síndrome de abstinência de dependentes de substância psicoativa:
quando apresentarem riscos assinalados acima e sem suporte sócio-familiar de
contenção; Dependência química: quando verificada importante disfunção nos
afazeres da vida e incapacidade de cuidados próprios; Outros quadros de
transtorno mental: quando envolverem risco grave e/ou irreversíveis de dano a
si ou a outros. Merece destaque o fato de que a internação
psiquiátrica involuntária ainda que obedeça a critérios técnicos médicos como
comentado anteriormente, tal condição não a dispensa do aviso ao Ministério
Público Estadual, em prazo não superior a 72 horas, fato que além de conferir
transparência ao feito, atende ao disposto na legislação que regula esse tipo
de internação (BRASIL, 2001). A
segunda questão é aquela que remete ao consentimento do paciente quando diante
da indicação médica de internação psiquiátrica. Nesse caso é necessário não se
perder de vista que o consentimento do paciente requer que o mesmo esteja com
as suas funções psíquicas preservadas, ou seja, que o exame de seu estado
mental, realizado pelo médico assistente, permita a expressão da sua vontade.
Dito de outra forma, que o paciente apresente no momento da assistência, nível
de consciência preservado e consequente juízo crítico de modo a capacitá-lo a
uma decisão racional. Portanto,
é sabido que a internação de um paciente com transtornos mentais obedece ao
disciplinado por lei (BRASIL, 2001). Esta lei ao mesmo tempo em que
valoriza a vontade do paciente reconhece também que, em determinados momentos,
esta expressão da vontade pode não ser possível. Nesse
diapasão, a internação involuntária
para pacientes com transtornos mentais se justifica em função de que em
determinados quadros clínicos psiquiátricos, o paciente não dispõe das
condições mentais para exercer a sua capacidade de expressar a sua vontade. Nessas
situações torna-se necessário que um terceiro assuma as deliberações sobre a
vida desta pessoa, que âmbito do que vem sendo discutido neste texto restringe-se
a decidir sobre o tratamento de saúde.
Para tais situações o Código Civil (BRASIL, 2002), em analogia a condição das pessoas
interditadas, explicita quem está apto - sob o manto legal -, para desempenhar
tal papel. Nos casos da ausência de familiares no momento do
atendimento ou se o risco da não internação atender aos critérios para
internação psiquiátrica, o médico assistente assumirá tal decisão. O Código de
Ética Médica (CONSELHO FEDERAL DE
MEDICINA, 2009) em seu artigo 22
esclarece o agir do médico nesses casos: Deixar de obter consentimento do
paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a
ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Ante ao exposto é importante relembrar, mais uma
vez, em quais situações a internação psiquiátrica está prevista: 1) Risco de autoagressão – Engloba o risco direto de
suicídio, bem como o de o paciente se envolver em acidentes ou ser ferido por
terceiros. 2) Risco de heteroagressão – Difusa ou a uma pessoa determinada. 3) Risco
de agressão à ordem pública - Expressão ampla que deve ser interpretada
restritivamente, abrangendo apenas atos que efetivamente possam se constituir
em motivo de alarme social. 4) Risco de exposição social - Principalmente de
natureza moral, financeira e sexual. 5) Incapacidade grave de autocuidados -Há
a probabilidade elevada de graves prejuízos à saúde física e/ou mental do
paciente. A previsão legal da internação psiquiátrica do tipo
involuntária foi concebida para que o médico assistente pudesse intervir naqueles
quadros clínicos caracterizados pela alteração
do estado mental e presença de risco, ou seja, a internação involuntária foi criada para intervir na crise, de modo
especial quando o paciente estiver colocando em risco a sua vida e/ou a de
outras pessoas. As alterações produzidas pelo Estatuto da Pessoa
com Deficiência (BRASIL, 2015) no Código Civil (BRASIL, 2002), salvo melhor juízo, tornaram a
tomada de decisão do médico sob o ponto de vista da lei, ainda mais difícil e
delicada. A dificuldade é dada pela supressão no Código Civil da condição das
pessoas incapazes, como sendo, entre outros, aquelas com deficiências
mentais. Delicada por ter o condão de
poder levar o médico a um dilema ético envolvendo a difícil decisão entre
privilegiar o princípio da autonomia ou o da beneficência/ não-maleficência.
Ainda que a autonomia do paciente seja uma das bases da atuação ética
profissional do médico, há situações clínicas em Psiquiatria, que a capacidade
de decisão autônoma do paciente está prejudicada, o que não poupa o médico do
conflito da decisão, uma vez que não há uma
hierarquia consensual entre os princípios que constituem a Bioética. O conflito
subjetivo do profissional médico nesses casos poderia ser entendido pelo
aparente paradoxo que a decisão de internar um paciente sem o seu consentimento
simboliza: de um lado a proteção da vida e, de outro, a violação da liberdade. Talvez uma forma de enfrentar tal dilema fosse
buscar a resolução do conflito básico manifesto pelas tensões entre a
observância dos princípios da autonomia e da beneficência seria a consideração
de outro princípio bioético, o princípio da não-maleficência (GOLDIM, 2017), na perspectiva de que
toda a ação de cerceamento da autonomia do paciente feita na decisão da
internação involuntária estaria sendo realizada em nome do propósito mais seguro
frente aos riscos observados, de forma a causar ao paciente o menor prejuízo
possível e o melhor desfecho alcançável. CONCLUSÕES A decisão
médica da internação involuntária de um paciente com transtornos mentais pode
se configurar, para o médico assistente, em um momento singular na sua prática profissional.
Sem o suporte jurídico normativo que corrobore a sua opção terapêutica torna-se
imprescindível para superação do dilema ético subjacente a decisão de
internação não consentida que o médico tenha o convencimento técnico do risco apresentado
pelas condições do quadro clínico psiquiátrico do seu paciente para, com a
segurança que tais situações exigem, proceder pelo tratamento contrário a
vontade do paciente na garantia de que, assim agindo, estará preservando acima
de tudo a dignidade e a própria vida sob a sua responsabilidade. REFERÊNCIAS 1.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. (2009). Código de Ética Médica. Resolução CFM nº
1.931/2009. Diário Oficial da União,
Brasília, 2009. Disponível em http://www.portalmedico.org.br/novocodigo/integra_1.asp Acesso
em 06/março/2017. 2. GOLDIM, JR. (2017). Núcleo Interinstitucional de
Bioética. Disponível em: http://www.bioetica.ufrgs.br Acesso em 06/março/2017. 3.
BRASIL. (2001). Lei nº 10.216, de 6 de
abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União, Brasília, 2001.
Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm Acesso
em 06/março/2017. 4.
BRASIL. (2002). Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Código
Civil. Diário Oficial da União,
Brasília, 2002. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/2002/L10406.htm Acesso
em 06/março/2017. 5.
BRASIL. (2015). Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015. Institui a Lei Brasileira
de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência). Diário Oficial da União, Brasília, 2015.
Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/lei/l13146.htm Acesso
em 06/março/2017. 6.
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO RIO GRANDE DO SUL. (2009). Resolução nº
15/2009. Dispõe sobre critérios de
internação de pacientes psiquiátricos e seus efeitos nos Pronto Atendimentos
sem caráter hospitalar. Disponível
em http://wwws.cremers.org.br/index.php?indice=32&¬iciaTremo=239
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