Volume 22 - Novembro de 2017 Editor: Walmor J. Piccinini - Fundador: Giovanni Torello |
Dezembro de 2016 - Vol.21 - Nº 12 Artigo do mês
A REPERCUSSÃO DA COMUNICAÇÃO DE MÁS NOTÍCIAS PARA PACIENTES COM CÂNCER
Mariana Carvalho Caleffi (1) Resumo: O objetivo do presente estudo foi
determinar a repercussão da comunicação de más notícias, principalmente na área
oncológica, já que se trata de pacientes mais sensíveis e debilitados. Trata-se
de um estudo descritivo, realizado por meio de um levantamento bibliográfico. A busca nas bibliotecas virtuais
Periódicos Capes, Scielo, Lilacs e PubMed resultou em 20 trabalhos que
satisfizeram aos critérios de inclusão na amostra de análise. Os resultados do
presente estudo evidenciaram que a repercussão da comunicação de más notícias
para pacientes com câncer tende a ser positiva dependendo do estilo e da
qualidade da comunicação desenvolvida. Palavras-chave: educação médica, oncologia, más
notícias, relação médico-paciente. The repercussion of breaking
bad news in cancer patients Abstract: The objective of this study was to determine the repercussion of delivering of bad news to oncological patients, since these are more sensitive and debilitated patients. This was a descriptive study, carried out through a bibliographical survey. The search in the CAPES Periodicals, Scielo, Lilacs and PubMed virtual libraries resulted in 20 papers that met the inclusion criteria in the analysis sample. The results of the present study showed that the repercussion of bad news communication for cancer patients tends to be positive depending on the style and quality of the communication developed. Keywords: medical education, oncology, bad news, physician-patient relationship. INTRODUÇÃO No decorrer da formação
médica, enfatiza-se a cura como a meta principal a ser alcançada e, portanto,
considera-se o impedimento do ato de curar como sendo um fracasso profissional
para o médico (PEREIRA, 2010). Dessa maneira, essa mentalidade de furor curandis ainda
fortemente arraigada no ensino médico leva à formação de médicos que possuem
dificuldade de lidar com a tarefa de comunicar más notícias aos pacientes em
situações nas quais a cura é improvável, tais como os casos de doenças crônicas
ou terminais (PEREIRA, 2010). Devido à associação direta
que se faz do câncer com a terminalidade da vida,
essa doença pode produzir alterações psicológicas e físicas que, por sua vez,
têm o potencial de influenciar na adesão do paciente tratamento e nos próprios
resultados da terapêutica (ALVES et al., 2016). Desse
modo, levando-se em conta que más notícias são inerentes ao diagnóstico,
prognóstico e terapêutica do câncer, o médico deve estar preparado para a
delicada tarefa de transmitir notícias angustiantes aos seus pacientes oncológicos (GEOVANINI; BRAZ, 2013). Por isso, comunicar más
notícias é uma tarefa difícil no âmbito da oncologia, uma vez que pode levar à
ocorrência de conflitos morais para médico que se vê diante das demandas
eventualmente incompatíveis de dizer a verdade, preservar a integridade psíquica
e física do seu paciente e cumprir os princípios bioéticos de autonomia e
beneficência (GEOVANINI; BRAZ, 2013). Entretanto, a formação médica na
graduação oferece pouca preparação formal para a tarefa desafiadora e
conflituosa de comunicar más notícias, sendo que muitos médicos não possuem o
adequado treinamento para lidar convenientemente com a necessidade de comunicar
más notícias (VICTORINO et al., 2007). Assim, a carência de um treinamento apropriado associada a emoções
desagradáveis e angustiantes diretamente relacionadas à tarefa incômoda de
comunicar más notícias podem levar os médicos a buscar um distanciamento
emocional em relação aos pacientes (VICTORINO et al., 2007). Em decorrência desse
cenário, nos últimos anos, as comunidades médicas desenvolveram programas de
educação médica continuada e recomendações para melhorar as habilidades de
comunicação dos profissionais de saúde (KAPLAN, 2010; LINO et
al., 2011; BOUSQUET et al., 2015). Esses programas objetivaram melhorar a autoconfiança dos profissionais de saúde na comunicação de
más notícias (KAPLAN, 2010; LINO et al., 2011; BOUSQUET et al., 2015). Uma ferramenta
comunicacional que tem sido utilizada de forma bem-sucedida tanto no
treinamento de habilidades de comunicação de más notícias quanto na
apresentação de informação médica potencialmente angustiante a pacientes e
familiares é o protocolo SPIKES (KAPLAN, 2010; LINO et
al., 2011). O protocolo SPIKES é uma sequência didática de seis passos (Quadro
1) para divulgação de informações desfavoráveis ao paciente projetada originalmente
para uso por oncologistas (BAILE et al., 2000). Quadro 1 – Os seis
passos do protocolo SPIKES.
Fonte: Baile et al., 2000. O primeiro passo (“S”
de Setting up) é a
preparação mental do médico e do espaço físico para o evento. O segundo passo (“P”
de Perception)
é quando o médico usa perguntas abertas para perceber o quanto o paciente está
ciente de sua condição. No terceiro passo (“I” de Invitation), o médico procura
saber o quanto o paciente deseja saber da sua doença. O quarto passo (“K” de Knowledge) será a
transmissão da informação. O quinto passo (“E” de Emotions) é reservado para
responder à reação demonstrada pelo paciente. O sexto passo (“S” de Strategy and Summary) é usado para revelar o plano terapêutico e o que
pode vir a acontecer (BAILE et al., 2000). A veracidade é o
fundamento da confiança nas relações interpessoais. Tendo como fundamentos os
princípios da bioética, diz-se que a comunicação da verdade diagnóstica ao
paciente e seus familiares constitui um benefício para os mesmos (principio da
beneficência), pois possibilita sua participação ativa do processo de tomada de
decisões (autonomia) (GOMES, et
al, 2009). Os principais fatores
que dificultam a comunicação do médico em dar más notícias são: uma preocupação
em como a má notícia irá afetar o paciente, o receio de causar dor ao paciente
ou de ser culpado pelo mesmo; receio de falha terapêutica, de problema judicial,
do desconhecido, de dizer “não sei” e expressar suas emoções (VICTORINO, A. B.,
et al., 2007). Nos últimos anos,
muitos estudos vêm sendo conduzidos com o objetivo de identificar as principais
barreiras à comunicação, identificadas no contexto da transmissão de más
notícias em oncologia (COUTINHO; COSTA JÚNIOR, 2014). Os resultados descritos
pela literatura apontam para duas dimensões de problemas: (1) a variedade
metodológica empregada no treinamento dos médicos, com definições operacionais
discordantes, e (2) a pequena quantidade de estudos fundamentados em evidências
empíricas (COUTINHO; COSTA JÚNIOR, 2014). Dificuldades no campo
da comunicação de diagnósticos e prognósticos de câncer contribuíram para a
disseminação da “mentira piedosa” ou da “falsidade benevolente”, termos
empregados para sustentar, apesar da difícil justificação moral, o engano na
relação do médico-paciente. Impasses nesse campo interferem na qualidade da
relação profissional-paciente e podem provocar expectativas ilusórias, causando
também sofrimento ao profissional (ALVES, et al.,
2016). Um estudo feito no
Hospital Geral de Komotini no norte da Grécia com 59
médicos que estariam envolvidos em dar más notícias nas práticas diárias,
muitas vezes se tratando de pacientes com câncer. De acordo com o estudo, 64%
dos médicos não tinham treinamento específico para das más notícias
(KONSTANTIS; EXIARA, 2015). Transmitir más notícias
é um assunto que deveria ser enfatizado no currículo médico. A comunicação não
é um dom natural. É uma habilidade específica que pode ser aprendida como
qualquer outro aspecto dos cuidados médicos (LINO et
al., 2011). Nos países desenvolvidos, há um grande investimento no treinamento
médico relacionado à comunicação verbal e não verbal, facilitando a comunicação
(FUMIS, 2010). Percebe-se que a
comunicar uma notícia não trata-se simplesmente de
informar a desaparecer. Trata-se de um processo que leva tempo e que deve ser
realizado em várias etapas (GOMES et al., 2009). A
comunicação é uma habilidade que pode ser desenvolvida, por isso, atividades
nesse campo devem ser estimuladas nos cursos de graduação e de treinamento médico
(GEOVANINI; BRAZ, 2013). Desse modo, o objetivo
do presente estudo foi descrever a repercussão da comunicação de más notícias
para pacientes com câncer. MATERIAL
E MÉTODOS A revisão sistemática
da literatura foi realizada por meio da consulta às bibliotecas virtuais
Periódicos CAPES, Scielo, Lilacs
e PubMed. Os termos de busca foram: “breaking bad news in oncology” e “breaking bad news in cancer patients”. Os critérios de seleção
dos artigos foram: 1) publicação a partir de 2001; 2) estudos empíricos
(clínicos); 3) revisões sistemáticas sobre o assunto. Os artigos selecionados
para análise foram então copiados das bibliotecas virtuais e salvos em formato
digital PDF. Depois disso, todos os artigos foram lidos na íntegra para que
fossem registrados, em uma tabela específica, os fatores psicológicos descritos
pelas publicações relacionados à comunicação de más notícias. RESULTADOS E DISCUSSÃO A busca nas bases de
dados a partir dos termos de busca produziu 188 artigos. Contudo, apenas 20
artigos satisfizeram aos critérios de inclusão e foram analisados. De modo
geral, a repercussão da comunicação de más notícias para pacientes com câncer
tende a ser positiva dependendo do estilo e da qualidade da comunicação
desenvolvida pelo médico (ROSNER, 2004; TUCKETT, 2004; SHEU et
al., 2006; SURBONE, 2006; GOMES et al.,
2009; PANAGOPOULOU et al., 2008; GUVE, 2010; FUMIS, 2010; KAZDAGLIS et al., 2010;
SHAHIDI, 2010; GEOVANINI; BRAZ, 2013; MERCKAERT et al., 2013; BOUSQUET et al.,
2015; KONSTANTIS; EXIARA, 2015; ALVES et al.,
2016; RAO et al., 2016). Além disso, o respeito
ao princípio bioético da autonomia, o fortalecimento da relação médico-paciente
e a adesão ao tratamento tendem a ser assegurados quando o médico fala a
verdade e nada esconde sobre a condição do seu paciente (DA SILVA et al., 2003; DAVIDSON; PARKER; GOLDENBERG, 2004; TUCKETT,
2004; SHEU et al., 2006; SURBONE, 2006; GOMES et al., 2009; PANAGOPOULOU et al., 2008; GUVE, 2010; KAZDAGLIS et al.,
2010; SHAHIDI, 2010; GEOVANINI; BRAZ, 2013; MERCKAERT et al., 2013; BOUSQUET et
al., 2015; KONSTANTIS; EXIARA, 2015; RAO et al., 2016). Todavia, o estudo de Elkin et
al. (2007) descreveu que apenas 44% da amostra investigada de pacientes idosos que
receberam diagnóstico recente de câncer colorretal
metastático desejaram saber a verdade sobre o prognóstico. Além disso, alguns
estudos apresentaram o argumento de que contar a verdade, mesmo seguindo
apropriadamente as técnicas de comunicação de más
notícias, pode vir a produzir dano psicológico ao paciente e, eventualmente,
agravar a sua condição (DA SILVA et al., 2003; ROSNER, 2004; TUCKETT, 2004).
Por conta disso, alguns estudos recomendam que os médicos perguntem aos
pacientes e familiares qual é o estilo informacional preferido
por eles (DAVIDSON; PARKER; GOLDENBERG, 2004; TUCKETT, 2004; RAO et al., 2016).
Os resultados do estudo de Davidson, Parker e Goldenberg (2004) evidenciaram a
importância de se identificar as preferências informacionais
dos pacientes e familiares antes de se iniciar discussões sobre o tratamento,
uma vez que a forma como as más notícias são divulgadas foi previamente
identificada como um preditor do resultado da relação
médico-paciente. Contudo, mesmo nas
situações nas quais o próprio paciente não deseja ser informado ou informá-lo
teria potencial iatrogênico, a maior parte da literatura considera que o médico
não estaria eticamente apto a tomar a decisão de não contar a verdade ao seu
paciente por conta própria (DA SILVA et al., 2003;
PANAGOPOULOU et al., 2008). Embora a maioria dos
artigos analisados considere útil o emprego do protocolo SPIKES para comunicar
más notícias, o estudo de Dean e Willis (2016)
apresentou evidências que sugerem que o uso desse
protoloco não contribuiu positivamente com o processo de comunicar más notícias
para alguns médicos e não satisfez plenamente as necessidades de todos os
pacientes. Portanto, o médico deve avaliar as características de cada paciente
e individualizar o processo de comunicação de más notícias (DAVIDSON; PARKER;
GOLDENBERG, 2004; DEAN; WILLIS, 2016). De acordo com a amostra
de artigos analisada, devido aos fatores psicológicos que interferem na
transmissão e da recepção de mensagens associadas ao dano, à dor ou à morte
iminente, muitas dificuldades de comunicação tendem a acontecer na relação com
o paciente oncológico (DA SILVA et al., 2003; DAVIDSON; PARKER; GOLDENBERG, 2004;
TUCKETT, 2004; SHEU et al., 2006; SURBONE, 2006; GOMES et al., 2009; PANAGOPOULOU et al., 2008;
GUVE, 2010; KAZDAGLIS et al., 2010; BOUSQUET et al., 2015;). De modo geral, os
médicos não estão adequadamente preparados para superar essas dificuldades de
comunicação com pacientes oncológicos (DAVIDSON;
PARKER; GOLDENBERG, 2004; GOMES et al., 2009; FUMIS, 2010; GEOVANINI; BRAZ,
2013; MERCKAERT et al., 2013; BOUSQUET et al., 2015; KONSTANTIS; EXIARA, 2015;
DEAN; WILLIS, 2016). Desse modo, além de
meramente informativa, a comunicação médica deveria também ser prospectiva,
coletando dados importantes sobre os sentimentos e emoções do paciente e dos
familiares e, sobretudo, empática e ativa (FUMIS, 2010). Isso se faz necessário
porque dar más notícias exige que os médicos percebam com precisão os
sentimentos e emoções de seus pacientes (FUMIS, 2010; BOUSQUET et al., 2013; DEAN; WILLIS, 2016). Desse modo, a
comunicação de más notícias é um ato de equilíbrio emocional e empático que
exige que os oncologistas se adaptem continuamente a diferentes fatores: suas
relações individuais com o paciente, a família do paciente e o meio cultural (DAVIDSON;
PARKER; GOLDENBERG, 2004; TUCKETT, 2004; BOUSQUET et
al., 2015; RAO et al., 2016). Transmitir as más notícias
é um assunto que deveria ser priorizado no currículo médico (FUMIS, 2010). Estender
o desenvolvimento da capacidade, personalizando e adaptando o tratamento
terapêutico das comunicações seria um grande passo em frente da maneira
estereotipada com que os médicos estão atualmente sendo treinados em
habilidades de comunicação (BOUSQUET et al., 2015). Devido a essa
necessidade de capacitação dos médicos, deve-se priorizar e investir em
programas de educação médica continuada direcionados
para o desenvolvimento e aprimoramento das habilidades de comunicação e de
relacionamento interpessoal desde a graduação (GEOVANINI; BRAZ, 2013). Pode-se
considerar essa ênfase na educação médica continuada como uma estratégia
adequada para proporcionar ao médico embasamento teórico que ofereça suporte às
condutas clínicas e ao processo de tomada de decisão médica (SHEU et al., 2006; GEOVANINI; BRAZ, 2013; MERCKAERT et al., 2013;
KONSTANTIS; EXIARA, 2015). A partir da análise da
amostra de artigos, verificou-se que os pacientes e os médicos demonstravam
otimismo quanto à adesão ao tratamento ou ao cuidado paliativo e maior
confiança na relação médico-paciente quando havia uma boa abordagem da
comunicação de más notícias baseada em empatia, confiança e respeito mútuo (DA
SILVA et al., 2003; DAVIDSON; PARKER; GOLDENBERG,
2004; TUCKETT, 2004; SHEU et al., 2006; SURBONE, 2006; GOMES et al., 2009; PANAGOPOULOU et al., 2008;
GUVE, 2010; KAZDAGLIS et al., 2010; SHAHIDI, 2010; GEOVANINI; BRAZ, 2013; MERCKAERT
et al., 2013; BOUSQUET et al., 2015; KONSTANTIS; EXIARA, 2015; RAO et al., 2016). CONCLUSÃO Os resultados do
presente estudo evidenciaram que a repercussão da comunicação de más notícias
para pacientes com câncer tende a ser positiva dependendo do estilo e da qualidade
da comunicação desenvolvida. REFERÊNCIAS
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