Key words – depressão,   esclerose múltipla, doenças dismielinizantes

INTRODUÇÃO

     O artigo tem por objetivo fazer uma rápida e sucinta discussão sobre duas doenças que afetam milhares de pessoas ao longo da história e no mundo. São elas a esclerose múltipla na qual o texto trará a definição, como ela se apresenta e suas implicações; seguido da depressão uma doença que pertence a classe dos transtornos mentais. Por fim uma correlação entre as doenças, evidenciando como a esclerose pode levar a um quadro depressivo. ¹

     Esclerose múltipla (EM), conhecida na literatura de língua francesa como esclerose em placas, é uma doença que afeta o sistema nervoso, causando destruição da mielina (desmielinização), proteína fundamental na transmissão do impulso nervoso.

     Embora as características clínicas sejam bem conhecidas, os aspectos etiológicos constituem o alvo principal de exaustivos estudos. A esclerose múltipla é considerada uma enfermidade inflamatória, provavelmente auto-imune. A suscetibilidade genética e a influência ambiental talvez sejam responsáveis pelo aparecimento dos primeiros surtos. No entanto, há ainda muitas perguntas sem respostas, especialmente quanto aos mecanismos básicos da doença.²

        Do ponto de vista anatômico, afeta o sistema nervoso central, predominantemente o nervo óptico, a medula cervical, o tronco cerebral e a substância branca periventricular. Não é conhecida a razão para tal predileção; porém, pode haver relação com a distribuição vascular, o que permitiria maior concentração de citoquinas e células inflamatórias nessas regiões.¹

Inicialmente a esclerose múltipla começa com uma reação imune celular mediada por células T, determinando inflamação e desmielinização. Com a cronicidade do processo, existem reações imunes específicas que determinam lesão do complexo mielinaoligodendrócito.¹

    A EM pode envolver qualquer parte do sistema nervoso central, de modo que a lista de sintomas e sinais pode ser infinita. De acordo com Lublin e Reingold, a evolução clínica da doença foi subdividida em surto-remissiva, progressiva primária, progressiva secundária e surto-progressiva. A forma surto-remissiva caracteriza-se por apresentar episódios agudos de comprometimento neurológico, com duração de 24 horas ou mais e com intervalo de, no mínimo, trinta dias entre cada surto.³

   O diagnóstico de esclerose múltipla ainda é clínico e baseia-se em dados de história e exame físico. Vários esquemas foram propostos para facilitar o diagnóstico e a classificação da doença. Os mais usados são os de Schumacher (1965) e Poser (1983. Postularam como essencial para o diagnóstico de esclerose múltipla clinicamente definida: a) duas lesões separadas no sistema nervoso central; b) dois ataques ou surtos com duração mínima de 24 horas, separados por um período de, no mínimo, um mês; c) exame neurológico alterado; d) sintomas e sinais de comprometimento da substância branca; e) intervalo de idade entre 10 e 50 anos; f) ausência de qualquer outra doença que possa justificar o quadro.⁴

DEPRESSÃO E ESCLEROSE MÚLTIPLA

Na população geral, a depressão tem prevalência em torno de 15% (Kaplan et al., 1997); depressão costuma ser acompanhada por queixas somáticas, hipocondria, baixa auto-estima, sentimentos de inutilidade, humor disfórico, tendência autodepreciativa, alteração do sono e do apetite, ideação paranóide e pensamento recorrente de suicídio. Cabe lembrar que nos pacientes idosos deprimidos o risco de suicídio é duas vezes maior do que nos não deprimidos. Os sintomas (Tabela 1), em geral, estão associados à presença de doenças físicas ou ao uso de medicamentos.

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   A depressão costuma manifestar-se por meio de queixas físicas freqüentes e associada a doenças clínicas gerais, sobretudo aquelas que imprimem sofrimento prolongado, levando à dependência física e à perda da autonomia, e que induzem à hospitalização ou institucionalização. Por outro lado, a depressão nesses pacientes agrava as enfermidades clínicas gerais e eleva a mortalidade. O aparecimento de transtornos depressivos tem sido considerado um fator de risco para o desenvolvimento posterior de processo demencial. Alguns estudos sugerem que 50% dos pacientes com depressão evoluem para quadro demencial num período de cinco anos. A comorbidade de depressão e demência contribui para o comprometimento de suas capacidades funcionais. ⁷

   Estudos recentes mostram que o risco de depressão em pacientes com EM é de aproximadamente 50% ao longo da vida, enquanto que na população em geral é em torno de 10% ⁵. A depressão acarreta sofrimento psíquico, diminui a aderência ao tratamento⁷, piora a qualidade de vida ⁷,e aumenta o risco de suicídio em pacientes com EM⁸.

   Um estudo epidemiológico conduzido por Patten et al. demonstrou que a prevalência de episódio depressivo por um período de doze meses é aproximadamente 25,7%, em pacientes com EM, e 8,9%, em pessoas sem EM, na faixa entre 18-45 anos. Sadovnick et al.5 avaliando consecutivamente 221 pacientes no Canadá utilizando uma entrevista estruturada, constatou que a prevalência de episódio depressivo é de aproximadamente 50,3% em pacientes com EM. Chwastiak et al. 10 em um estudo epidemiológico utilizando a Centre for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D), constatou que 42% dos entrevistados apresentavam sintomas depressivos clinicamente significativos, e destes 29% pontuaram na faixa entre moderado ou grave. ^9,10

    Estudos revelam que o risco de suicídio é alto em pacientes com EM. na Dinamarca constataram que o risco de suicídio é mais que o dobro quando comparados a população em geral. Também  demonstraram no Canadá que a proporção de mortes por suicídios entre pacientes com EM foi 7,5 vezes maior do que para a população em geral. A demonstrou que a gravidade dos sintomas depressivos, o abuso de álcool, e o isolamento social parecem ser fatores importantes relacionados à ideação suicida e tentativa de suicídio. ⁸

    Os principais estudos que mostram uma associação entre fatores de risco neurobiológico e sintomas depressivos na EM, baseiam-se em estudos de neuroimagem. Um dos primeiros estudos sobre este tema foi realizado concluiu que pacientes com EM e lesões que afetam o parênquima cerebral apresentaram mais transtornos depressivos, quando comparados aos indivíduos com lesões na medula espinhal. A utilização de  ressonância nuclear magnética (RNM) mostrou correlação significativa entre gravidade dos sintomas depressivos e lesões nas regiões frontal e temporal à direita. ^8,9 Concluíram que pacientes deprimidos com EM apresentavam mais lesões nas regiões frontal e temporal esquerda. Os resultados destas pesquisas variam amplamente, portanto poucas conclusões podem ser feitas. Um estudo realizado por Foley et al. avaliou prospectivamente pacientes com EM e depressão por dois anos, os autores demonstraram uma redução na contagem de linfócitos CD8, e aumento da relação CD4/CD8 nos períodos de maior depressão quando comparados ao grupo controle.

    O tratamento farmacológico para EM inclui principalmente o uso de corticoesteróides, imunomoduladores e imunossupressores ^1,2.Os corticoesteróides são utilizados em altas doses, por curto período, na fase aguda da doença, potencialmente podem causar várias manifestações psiquiátricas como sintomas psicóticos, delirium, depressão, e mania.

Fadiga é um dos sintomas mais frequentes e incapacitantes na EM, tem impacto negativo sobre o trabalho e a qualidade de vida. Um estudo epidemiológico  avaliou a prevalência deste sintoma em 9077 pacientes com EM, e detectou a presença de fadiga grave em 74% dos entrevistados. Uma associação significativa entre fadiga e sintomas depressivos foi demonstrada. ^8,9,10

    O uso de antidepressivos tem demonstrado ser eficaz no tratamento da depressão em pacientes com EM, existem poucos estudos controlados que avaliaram o uso de tricíclicos. Em uma amostra pequena constataram que a desipramina apresenta eficácia moderada, porém a dose é limitada devido aos efeitos colaterais anticolinérgicos. A amitriptilina e a imipramina são bem toleradas, mas devem ser usadas com precaução em caso de aumento de dose, devido à retenção urinária em pacientes com bexiga neurogênica, aproximadamente 40% interrompem o tratamento devido a efeitos colaterais antes de atingir as doses necessárias para o tratamento da depressão.^10,11

CONCLUSÃO

  A prevalência de transtornos depressivos é alta em pacientes com EM, portanto, deve ser investigado de forma sistemática, tendo em vista o elevado risco de suicídio nesta população, o impacto negativo no tratamento e na evolução da doença.  Os mecanismos neurobiológicos são desconhecidos, mas alguns fatores parecem predispor o surgimento de sintomas depressivos. Estratégias terapêuticas utilizadas no tratamento da depressão em pacientes com EM incluem o uso de antidepressivos e terapia cognitivo comportamental, que visam reduzir o sofrimento psíquico, o risco de suicídio e melhorar a qualidade de vida.

 

Referências

1.       Revista Brasileira de Neurologia  »     Volume 47  »    Nº4  »     out, nov, dez, 2011

2.       Adams, R.D. & Victor, M. Multiple sclerosis and allied demyelinative diseases. In: Principles of Neurology. 4a ed. New York, McGraw-Hill international editions, 1989. p. 755-774.

3.       Kurtzke, J.F. Epidemiologic contributions to multiple sclerosis: an overview. Neurology, 30:61-79, 1980.

4.       Haegert, D.G.; Swift, F.V.; Benedikz, J. Evidence for a complex role of HLA class II genotypes in susceptibility to multiple sclerosis in Iceland. Neurology, 46:1107-1111, 1996

5.       Motriz Depressão no Idoso: Diagnóstico, Tratamento e Benefícios da Atividade Física b,Set/Dez 2002, Vol.8 n.3, pp.91 - 98

6.       Fazekas, F.; Offenbacher, H.; Fuchs, S.; Schmidt, R.; Niederkorn, K.; Horner, S.; Lechner, H. Criteria for an increased specificity of MRI interpretation in elderly subjects with suspected multiple sclerosis. Neurology, 38:1822-1825, 1988.

7.       Kurtzke, J.F. Epidemiologic contributions to multiple sclerosis: an overview. Neurology, 30:61-79, 1980.

8.       Osborn, A.G. Aquired metabolic, white matter, and degenerative disease of the brain. In: Diagnostic neuroradiology. St. Louis, Mosby, 1994. p.748-784

9.       Rolak, L.A. The diagnosis of multiple sclerosis. Neurol Clinic, 14:27-42, 1996

10.   Patten SB, Beck CA,Williams JV, et al. Major depression in multiple sclerosis: a population based perspective. Neurology 2003; 61: 1524–7.

11.   Schiffer RB, Wineman NM. Antidepressant pharmacotherapy of depression associated with multiple sclerosis. Am J Psychiatry. 1990 Nov; 147(11):1493-7.

 

 

·         Acadêmico do Internato do dep. De medicina da UNITAU

·         Coordenadora da disciplina de psiquiatria e psicologia médica - UNITAU