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Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Walmor J. Piccinini - Fundador: Giovanni Torello

 

Outubro de 2015 - Vol.20 - Nº 10

Psiquiatria Forense

AINDA SOBRE EVOLUÇÕES E PRESCRIÇÕES MÉDICAS DURANTE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA

Quirino Cordeiro (1)
Hilda Clotilde Penteado Morana (2)

(1) Psiquiatra Forense; Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Diretor do Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental (CAISM) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Professor Afiliado do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Coordenador do Grupo de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da EPM-UNIFESP

(2) Psiquiatra Forense; Perita do Instituto de Medicina Social e de Criminologia de São Paulo; Doutora em Psiquiatria Forense pela USP; Psiquiatra do CAISM da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo


No mês de Julho deste ano de 2015, publicamos texto versando sobre a periodicidade da realização de evoluções e prescrições médicas durante internação psiquiátrica. Naquela ocasião, apresentamos e discutimos aspectos do Parecer 142.011, que fora publicado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). O referido Parecer foi motivado por consulta encaminhada ao Conselho, que levantava a possibilidade de possível conflito entre a Portaria 251/GM, de janeiro de 2002, do Ministério da Saúde, e a Resolução 2.057, de novembro de 2013, do Conselho Federal de Medicina (CFM), no que tange às obrigações dos médicos com referência à periodicidade das evoluções e prescrições para pacientes em regime de internação psiquiátrica.

A Portaria do Ministério da Saúde estabelece as diretrizes administrativas de assistência hospitalar em Psiquiatria no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), apontando parâmetros mínimos para o registro das informações no prontuário do paciente. Assim, ao abordar a regularidade da elaboração do prontuário, estabelece de modo expresso em seu Anexo, Item 2, subitem 2.2.4:

"2. NORMAS PARA O ATENDIMENTO HOSPITALAR

(...)

2.2 Determinações Gerais:

(...)

2.2.4 deve haver registro adequado, em prontuário único, dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos nos pacientes, ficando garantida, no mínimo, a seguinte periodicidade:

profissional médico: 01 vez por semana

outros profissionais de nível superior: 01 vez por semana, cada um;

equipe de enfermagem: anotação diária"

            Já o CFM, em sua Resolução nº 2.057/2013, ao regulamentar o prontuário nas instituições psiquiátricas, estabelece em seu Anexo II, Item II:

"II - DA ANAMNESE DAS PRESCRIÇÕES E EVOLUÇÕES MÉDICAS

(...)

As evoluções e prescrições médicas deverão ser feitas no mínimo três vezes por semana quando os pacientes estabilizados, e diariamente, quando em condições agudas ou de observância clínica e/ou contenção."

Na verdade, o Parecer 142.011 do CREMESP entendeu não haver divergências entre as normativas em questão, manifestando-se como segue: “… resta evidenciada a inexistência de qualquer conflito entre as normas apontadas pela consulente, devendo ambas ser observadas para que haja regularidade no atendimento psiquiátrico no âmbito do SUS do ponto de vista administrativo e do ponto de vista ético-profissional”. Por fim, o Parecer do CREMESP concluiu que “… em que pese a norma do Ministério da Saúde seja menos rigorosa que a preconizada pelo CFM, deverá a médica consulente observar os parâmetros estabelecidos pela Resolução CFM nº 2.057/2013, sob pena de responsabilização ético-profissional perante este Conselho”. Tal Resolução do CFM, em seu Capítulo VII (Dos Estabelecimentos de Internação Médica), no Parágrafo único do Artigo 27, determina que “nos serviços onde se praticam internações parciais, como Hospital-Dia e Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), nos hospitais de pequeno porte, até 50 leitos, e nos ambulatórios e CAPS AD II, III e CAPS III é obrigatória a presença de... médico assistente ou diarista para as prescrições de manutenção...”. Desse modo, nas internações psiquiátricas integrais, como nos Hospitais Psiquiátricos, nas internações psiquiátricas parciais, como nos Hospitais-Dia, ou nas internações psiquiátricas integrais fora do ambiente hospitalar, como nos CAPS, valeria a mesma determinação do CFM quanto à periodicidade das evoluções e prescrições médicas, ou seja, elas devem ser realizadas de acordo com o quadro clínico do paciente (agudo: diariamente; estabilizado: três vezes por semana).

No entanto, o CREMESP publicou, também neste ano de 2015, novo Parecer acerca das evoluções e prescrições para pacientes em regime de internação psiquiátrica, o de No. 89.270. No referido Parecer, a consulente relata o que segue: determinado CAISM possui pacientes moradores em fase de reinserção social com apoio médico, tratamento de dependência química e atendimento de pacientes pós-fase aguda para aprimoramento diagnóstico e estabilização do quadro, além de tratamento de autistas, tanto internado como ambulatorialmente, mantendo plantonistas psiquiátricos com retaguarda clínica em hospital geral, devido a isso solicita parecer do CREMESP acerca de orientação sobre a periodicidade mínima das evoluções e prescrição médica”. Diante do questionamento, o CREMESP elaborou um guia sugerindo como deveriam ocorrer tanto as evoluções, quanto as prescrições médicas nos diferentes contextos das internações psiquiátricas, valendo-se para isso das possíveis necessidades de cuidado por parte de determinados perfis de pacientes. Segue abaixo o esquema proposto:

-      Unidade de Psicóticos Agudos: Evoluções e prescrições psiquiátricas diárias;

-      Unidade de psicóticos crônicos não estabilizados: Evoluções e prescrições psiquiátricas 2x/semana;

-      Unidade de Idosos: Evoluções e prescrições clinicas em dias alternados, evoluções e prescrições psiquiátricas 2x/semana;

-      Unidade de usuários de álcool e outras drogas: Evoluções e prescrições psiquiátricas  2x/semana. Em casos de pacientes em desintoxicação, evoluções e prescrições diárias;

-      Unidade de doentes mentais cumprindo medida de segurança: a periodicidade de evoluções e prescrições psiquiátricas e clínicas deve seguir o perfil da doença de base, conforme as recomendações dispostas acima;

-      Unidade de autistas: evoluções e prescrições psiquiátricas semanais, exceto em casos de descompensação em que deve vigir as recomendações para psicóticos agudos;

-      Unidade de Casos Especiais (quadros agudos graves, envolvendo risco iminente de auto e hetero agressões): Evoluções e prescrições 2 ou mais vezes ao dia;

-      Leitos de longa permanência: estes leitos são oferecidos a pacientes psiquiátricos estabilizados que necessitem de um programa voltado para diminuição de suas dependências para atividades da vida diária, capacitando-os para a desospitalização. Evoluções e prescrições psiquiátricas semanais.  Evoluções e prescrições clínicas conforme solicitado pela equipe multidisciplinar.

Em que pese a originalidade dessa proposta, que tentou embasar suas sugestões nas necessidades de cuidados de diferentes perfis de pacientes, o Parecer No. 89.270 do CREMESP não observa plenamente o que determina a Resolução CFM No. 89.270. Como já exposto acima, tal Resolução do CFM estabelece que pacientes com quadros clínicos agudos devem ser evoluídos e prescritos diariamente, ao passo que pacientes estabilizados, três vezes por semana. Assim, diante dessa situação, é sugerido que a Resolução Federal seja observada, em detrimento do Parecer do Conselho Regional, por questão de ordem hierárquica. Ademais, por questão de prudência no tratamento dos pacientes, também vale a pena seguir a Resolução do CFM.

 


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