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XXVI Jornada Paulo Guedes
Fundação Universitária Mário Martins - Outubro, 2015

A Fundação Universitária Mário Martins de Porto Alegre-RS presta assistência psiquiátrica a pacientes e familiares candidatos a transplantes na Santa Casa de Porto Alegre. Neste interessante trabalho apresentado na XXVI Jornada Paulo Guedes daquela Fundação, um grupo apresentou este trabalho sobre a sexualidade em candidatos a transplante e em transplantados. Psychiatry On line tem o prazer de apresentá-lo aos seus leitores.

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                O simples fato de ser acometido por uma doença crônica, já é assustador. Entender que o corpo não tem a mesma vitalidade que um dia já teve, não é tarefa fácil.

                Os pacientes candidatos a transplante acabam por vivenciar muitas limitações e dentre elas estão as limitações no âmbito  sexual.

                Freud → libido é energia; móvel; que visa a satisfação. É investida necessariamente em representações de objeto.

                Com isso, nos questionamos: para onde estão dirigidas as energias libidinais desses pacientes?

                E, por que falar de homens?

                Masculinidade hegemônica: modelo patriarcal, associando virilidade e masculinidade à força física, à prontidão sexual e à coragem. Esse homem é ainda provedor e emocionalmente forte, uma vez que a fragilidade é algo associado ao universo feminino.

                Como sentem-se então, esses homens que, debilitados pela doença crônica/terminal, não conseguem mais demonstrar sua masculinidade hegemônica em toda sua plenitude?

A importância da sexualidade

O Projeto Sexualidade (ProSex) da psiquiatra Dra. Carmita Abdo – USP revelou que a satisfação com a vida está diretamente relacionada ao sexo:

                58,8% dos homens consideram muito importante o sexo para a vida

                31,7% dos homens classificam sua vida sexual como excelente

Nos pacientes em lista para o transplante, o funcionamento sexual é um dos primeiros aspectos da vida "normal" que é interrompido pelos sintomas físicos e emocionais acarretados pela doença.

Causas de disfunção erétil

Medicamentos (agentes anti-hipertensivos, antidepressivos, antagonistas H2, anticonvulsivantes, estatinas)

Alterações hormonais

Alterações da irrigação vascular

DM/dislipidemia

Hipertensão Arterial Sistêmica

Presença de depressão/ansiedade

DPOC

Representa 40% das indicações para tx pulmonar

Limitação persistente do fluxo de ar  →  disfunção sexual

A atividade sexual   →  aumento da sobrecarga cardiopulmonar

A energia que é gasta durante o orgasmo equivale à energia necessária para caminhar em uma velocidade de 5-6 km/h ou a uma subida contínua de escada de 3-4 minutos.

Por isso, a sexualidade no pré-transplante não deve ser subestimada, uma vez que  influencia na qualidade de vida dos pacientes.

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Estudo realizado por Hasam Kahraman -Turquia, 2013

78,6% dos pacientes com DPOC apresentaram algum grau de disfunção erétil

87% dos pacientes com DPOC não discutem seus problemas sexuais com seus médicos

78% não dividem esses problemas com suas esposas

Os homens geralmente superestimam a importância que a atividade sexual tem para suas parceiras. Quando inquiridas sobre o que mais gostam na vida sexual, 60% das mulheres respondem que são as carícias, e apenas 37% preferem a relação propriamente.

Porém, se um homem tem disfunção erétil, mesmo a interação sexual prévia à relação frequentemente não ocorre.

Estudos demonstram que as carícias ocorrem em menos de 10% da população masculina com disfunção erétil.

Aspectos Psicodinâmicos

Para entendermos melhor de que forma o abalo nas estruturas psíquicas influenciam na vida afetiva e sexual dos pacientes e de seus familiares, fomos em busca da origem da sexualidade e da construção da masculinidade nestes indivíduos.

RN: parece certo que o recém-nascido traz consigo germes de moções sexuais que continuam a se desenvolver por algum tempo, mas depois sofrem uma supressão progressiva.

Retorno da expressão sexual por volta dos três ou quatro anos de idade.

Latência: erigem-se as forças anímicas que mais tarde surgirão como entraves no caminho da pulsão sexual, influenciadas pela educação recebida pela criança e sua herança genética.

                Fases de desenvolvimento da organização sexual:

                Encontramos as fases pré-genitais, sendo a primeira a chamada fase oral (o alvo sexual consiste na incorporação do objeto).

                A segunda fase é a organização sádico-anal (onde a divisão em opostos já se constitui, porém não em masculino e feminino, mas em ativo e passivo).

                Já na puberdade, a pulsão sexual encontra o objeto sexual, onde as demais zonas erógenas subordinam-se ao primado da zona genital.

Aspectos Psicodinâmicos

                Na teoria da libido, estabeleceu-se o conceito como uma força quantitativamente variável que poderia medir os processos e transformações ocorrentes no âmbito da excitação sexual.

                Chegamos assim à representação de que um quantum de libido a cujo substituto psíquico damos o nome de libido do ego, e cuja produção, aumento ou diminuição, distribuição e deslocamento devem fornecer-nos possibilidades de explicar os fenômenos psicossexuais observados. Quando essa libido se converteu em libido do objeto, norteia-se no indivíduo a atividade sexual que leva à satisfação, ou seja, à extinção parcial e temporária da libido.

Robert J. Stoller: Identidade de gênero se refere à mescla de masculinidade e feminilidade em um indivíduo, significando que tanto a masculinidade como a feminilidade são encontradas em todas as pessoas, mas em formas e graus diferentes.

Isso não é igual à qualidade de ser homem ou mulher, que tem conotação com a biologia. A identidade de gênero encerra um comportamento psicologicamente motivado. Para ele, sexo e gênero não estão, necessariamente, de maneira direta relacionados.

Este autor apresenta o conceito de identidade de gênero nuclear, que é uma convicção de que a designação do sexo da pessoa foi anatômica e psicologicamente correta. Ele acredita que os seguintes fatores influenciam na formação da identidade de gênero nuclear:

•        Força biológica: consiste na ação dos andrógenos fetais e no processo de diferenciação sexual determinada pelo cromossomo Y.

•        Designação do sexo: refere-se a aparência dos genitais externos, o que atribui-se, independente da vontade dos pais, o sexo apropriado.

•        Atitudes dos pais: a maneira como os pais tratam as crianças.

•        Fenômenos “bio-psíquicos”: a comunicação inconsciente entre mae e bebe ja condicionam, imprimem uma influencia na identidade de gênero.

•        Ego corporal: mesmo quando a anatomia é imperfeita, de modo que a aparência dos genitais e suas sensações são diferentes daquelas dos homens ou mulheres perfeitas, o indivíduo desenvolve um inequívoco sentido de ser um homem ou de ser uma mulher, se a designação de sexo e a educação são também inequívocas.

De acordo com a teoria analítica de Freud, o homem teria algumas vantagens em relação as mulheres no que se refere a identidade de gênero. Contudo, tanto a qualidade de ser homem quanto de ser mulher é invadida por atributos do outro sexo, e esta bissexualidade inata tem consequências no desenvolvimento normal e anormal.

No menino, seus genitais são visíveis, disponíveis e capazes de sentimentos eróticos facilmente produzidos e confiáveis. O menino inicia a vida como heterossexual. Uma vez que seu primeiro objeto de amor, sua mãe, é do sexo oposto, seu desenvolvimento sexual tem um início adequado.

Com relação a seus genitais, é apenas a ameaça, não a ausência principal com o que ele deve lutar, uma vez que está dotado com uma identidade de gênero nuclear biologicamente garantida, livre de conflitos pós-natais.

Entretanto, em determinado momento, é ameaçado por seu desejo natural pela mãe, ele descobre que seu pai é um rival excessivamente poderoso. Quanto mais ele mostra que deseja a sua mãe, mais seu pai ira produzir isso, ameaçando os seus genitais, que mais claramente anunciam o seu desejo. A ansiedade de castração interpõe-se, por exemplo, quando o menino observa as mulheres, criaturas sem pênis. Este trauma bloqueia o que seria, de outra forma, um progresso tranquilo rumo á masculinidade e a heterossexualidade.

 Os meninos precisam lutar contra a ameaça imaginada,da castração.

 Para que ele tenha sucesso neste conflito edípico, os pais precisam ajuda-lo.

 Primeiro, eles o ensinam a deslocar o desejo pela mae para outras mulheres, a esperar que os anos e a maturidade lhe tragam relacionamentos amorosos e eróticos com as mulheres.

Segundo, o pai vai ser o modelo para a identificação masculina. Se as ameaças à  qualidade de ser homem e à masculinidade são excessivamente graves, interpõe-se a perversão ou a neurose; na situação mais feliz, entretanto, o resultado é a primazia genital, em que a masculinidade e a heterossexualidade são partes essenciais.

O conceito de identidade de gênero nuclear, apresentado por Stoller, modifica a teoria de Freud. Embora seja verdade que o primeiro amor do menino é heterossexual, e embora os pais sejam rivais excessivamente poderosos, há um estagio mais inicial em que o menino está fundido com a mãe.

 Após alguns meses, ela gradualmente torna-se um objeto claramente separado. Sentir a si próprio como parte da mãe, estabelece o fundamento para o sentido de feminilidade de um bebê. Isso pode colocar o menino em risco de ter, em sua identidade de gênero nuclear, um sentido de unidade com a mãe (um sentido da qualidade de ser mulher).

Embora o menino se encaminhe para a heterossexualidade desde cedo, é necessário que ele já tenha se separado suficientemente de sua mae, de modo que seja um indivíduo e que saiba que sua mae ‘e uma pessoa separada, de um sexo diferente. Então ele ira preferir ter, não ser, uma mulher.  

Os dois fatores principais na criação da identidade de gênero são:

 Os silenciosos efeitos da aprendizagem e modificações mais agudas experienciadas, resultantes da frustração, trauma e conflito, e das tentativas de resolver os conflitos .

A promessa de que determinado comportamento sexual possa ser atribuído ao masculino como “garantidor” de poder e virilidade é frequentemente aprisionante e não permite que esses homens se expressem de forma mais livre e em consonância com suas vivências e anseios pessoais.

Pensando nestas e outras questões nos perguntamos: E se acabar o gás?

Como será que se sentem estes indivíduos que ficam dependentes de uma máquina ou dependentes da família para poder viver?

 Que lugar ocupa sua sexualidade? E sua masculinidade?

 Que homens são esses?

Homens residentes em Porto Alegre, muitas vezes também vindos do interior e, em muitos casos, vindos de outros estados que largam suas identidades profissionais para serem cuidadores, cuja renda, na maior parte das vezes, não garante o sustento do seu tratamento, nem o da sua família. A renda familiar acaba diminuindo muito após o adoecimento.

O compartilhamento de experiências e a constatação de que outros homens vivenciam situações semelhantes possibilita que adquiram maior autoconfiança.

O trabalho com os grupos tem como objetivo estimular discussões que viabilizem reflexões sobre temas variados, como a condição masculina, por exemplo, que é o foco do nosso trabalho.

Há um certo número de homens que, embora tenham, muitas vezes, baixa escolaridade, são dotados de recursos psíquicos mais desenvolvidos, que lhes permite um grau maior de flexibilidade e uma abertura em relação ao poder de ocupação de lugares alternativos, que não exclusivamente o seu, de maneira mais marcante que os outros.

Um exemplo disto é A., marido acompanhante de esposa candidata a transplante pulmonar, há quase três anos longe de sua terra natal, de seus filhos e família. Fechou empresa agrícola e veio morar em Porto Alegre para exclusivamente cuidar e acompanhar o processo de transplante da esposa. Observa-se que desde que chegou vem buscando informações, tendo se aprofundado no tema. Tornou-se “habilitado” a ajudar os recém-chegados que buscam todo tipo de informação, como rotinas da espera pelo órgão, busca por moradias próximas ao hospital. Ficou conhecido por alguns outros familiares e pacientes como o “paizão”, sendo referência de todos e sempre tendo uma palavra amiga no momento certo.

Com a impossibilidade de ter uma vida dentro dos padroes daquilo que seria considerado“normal”,  A. começou a investir seus interesses no outro. Qual o significado deste “papel protetor” assumido por A.? Como ele conseguiu investir em outras direções? Estaríamos falando em sublimação? E os outros homens que fazem parte deste grupo, teriam condições de escolher novas saídas mais saudáveis e/ou evoluídas para suas vidas?

A sublimação é um processo postulado por Freud pela qual se explicam as atividades humanas que não tem aparentemente nenhuma relação com a sexualidade, mas que encontram sua mola propulsora na pulsão sexual. Freud define a sublimação como um dos quatro destinos pulsionais, sendo este o mais evoluído. A tese da dessexualizacão pulsional coloca em evidência a passagem dos objetivos pulsionais sexuais aos não sexuais, ou seja, a sublimação ocorreria para que o sexual não apareça.

Pode-se imaginar que estes homens com sua sexualidade, masculinidade e virilidade estancadas devam buscar alternativas de conviver com a doença.

Será que o gás, pulsão de vida, realmente acaba nestes casos? Ou podemos pensar que é redirecionado a novos investimentos, a novos papéis dentro desta nova realidade que se apresenta. É desta capacidade mais evoluída a que nos referimos. Por outro lado, não tendo recursos psíquicos para isto, ao invés de se intoxicarem com a morte, podem investir na vida através do envolvimento em pequenas atividades de vida diárias.

Muitos dizem, quando questionados sobre o sexo na vida do casal, que simplesmente “deixaram de lado”, “é como se não existisse”.  Para muitos, existe a fantasia de que a companheira possa morrer, mesmo utilizando-se da capacidade máxima de oxigênio.

Através do exemplo citado, podemos trazer à tona outra forma de lidar com o objeto de pulsão, o recalcamento. Observamos que nele há a impossibilidade de se desligar do objeto de satisfação pré-genital, os objetos constituídos para a satisfação nada mais são do que substitutos na fantasia desses objetos.

Esta é a diferença entre recalcamento e sublimação. Na sublimação o sujeito não se encontra fixado em seus objetos originais.

Em “As pulsões e seus destinos” Freud coloca a sublimação como um destino pulsional mais evoluído e posterior ao recalcamento. É mais evoluído porque trata de uma realização pulsional e não de uma impossibilidade de satisfação. Mas é necessário que o sujeito esteja no registro do ideal de ego e não no ego ideal para que consiga sublimar suas pulsões, no sentido de que não esteja capturado pelo objeto que o completa e que, portanto, tendo conseguido evoluir do narcisismo infantil que supõe a fixação aos objetos pelos quais se satisfaz a pulsão.

Na sublimação, há modificação tanto na meta quanto no objeto. Freud postula que a modificação da meta estaria relacionada à dessexualizacão. Contudo, o que muda na meta pulsional é a descarga, que não é direta, ou seja, a libido não corre para a descarga imediata e, assim, pode se satisfazer a partir de outros objetos, que têm em conta uma realização diferente da pretendida originalmente.

Sabemos que o tema sublimação, assim como, a Teoria das Pulsões, de Freud é bastante complexo. Nós optamos, baseando-se em todo este embasamento teórico, por refletirmos se é possível haver uma saída psíquica para esse universo masculino. Como fica a virilidade se o gás acabar?

Nos questionamos se, dentro de uma população empobrecida, tanto intelectualmente, quanto psiquicamente, quanto financeiramente há uma possível saída saudável e se a sexualidade/virilidade/masculinidade nesses casos poderia ter uma chance de seguir existindo.

O gás pode ser renovado?

Outra possível saída psíquica que podemos destacar seria a resiliência. Entende-se ela como um processo que permite ao indivíduo retomar algum tipo de desenvolvimento, apesar de traumas ou circunstâncias adversas aos quais se defronta.  Esses processos sociais e intrapsíquicos possibilitam o desenvolvimento de uma vida sadia, mesmo que o indivíduo viva em um ambiente não sadio, que resulta da combinação dos atributos da criança ou do jovem com seu ambiente familiar, social e cultural.

A resiliência não pode ser pensada como algo que nasce com o sujeito nem como algo que ele adquire durante o seu desenvolvimento, pois ela não é fixa, e pode variar dependendo do contexto. 

E  o que os pacientes e cônjuges nos dizem sobre virilidade?

Projeto piloto

Pacientes:

Relatam  decréscimo na frequência de ralações sexuais

Comentam  que com a adoecimento e mudança na relação sexual, aprenderam a valorizar mais suas esposas

Relacionam virilidade à força física, a papel de provedor da família, ao satisfazes Às necessidades do outro

Falam que a atividade sexual está relacionada ao medo de sufocamento

E  o que os pacientes e cônjuges nos dizem sobre virilidade?

Cônjuges:

Referem decréscimo na frequência das relações sexuais

Falam de uma melhora na qualidade da relação entre ambos

Relacionam masculinidade/virilidade ao satisfazer sexualmente a companheira e estar de prontidão para atividade sexual.

Relatam ter receio do óbito da esposa  peça tosse durante a atividade sexual, da falta de  ar e de causar dor a companheira.

Conclusão

A sexualidade assume um importante papel na vida dos pacientes candidatos a um transplante. A sua plenitude contribui diretamente para a qualidade de vida e é considerada um direito básico do ser humano e um componente importante de saúde geral pela Organização Mundial da Saúde.

A dificuldade de ereção acaba repercutindo negativamente sobre a autoimagem e sobre muitos domínios da qualidade de vida do homem. Se há dúvidas e receios quanto ao desempenho sexual, estes influenciam o cotidiano, interferindo no rendimento profissional e no relacionamento social e familiar.

Essas alterações interferem, porém o que percebemos é que existe uma perda real do que chamamos aqui de virilidade/ masculinidade.

Observamos que muitos casais ja apresentavam problemas relacionamentos a sexualidade e que com a chegada da doença, isso fica ainda mais difícil.

Nos parece que existem saídas saudáveis no que se refere à sexualidade, porém isso depende muito dos recursos psíquicos do indivíduo doente.

Aqueles que apresentam defesas mais evoluídas como a sublimação e a resiliência lidam melhor com a sua sexualidade. No entanto, os pacientes que investem muito daquilo que Freud chamou de energia libidinal na sua doença, acabam por enfrentar problemas importantes em relação a sua sexualidade e a sua vida afetiva.

 Pensando nestas dificuldades é que tentamos de alguma forma, com o nosso trabalho em psicoterapia ajudar esses pacientes a pensar e a buscar saídas mais saudáveis para seus conflitos sexuais. 

Frente às respostas dadas pelos pacientes e por cônjuges , observamos que o enfrentar a doença os remete a uma transformação na sexualidade: o gás que  reduz para atividade sexual é, por outro lado, o ar que aumenta em termos de ternura, de parceria.