INTRODUÇÃO

          Dados mundiais revelam que, nas últimas décadas, as DCV foram responsáveis por aproximadamente um terço dos óbitos. .^1-11 Estima-se que, até 2020, as DCV aumentarão os anos de vida perdidos ajustados por inacapacidade (DALYs) de 85 milhões de pacientes para 150 milhões, no planeta. ¹¹

          Essa elevada prevalência de DCV gera grande impacto sócio-econômico pelos custos diretos e indiretos das doenças, incluindo absenteísmo, diminuição da produtividade e mortalidade precoce. ^{7, 11} No Brasil, elas correspondem a cerca de 16,2% dos gastos do Sistema Único de Saúde. ⁶ 

          Os principais e tradicionais fatores de risco para essas doenças são: idade, gênero masculino, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo crônico, dislipidemia e diabetes mellitus. ^{1, 3-12 .} Não obstante, 10 a 20% dos eventos cardiocirculatórios não são acompanhados de fatores de risco conhecidos e 60% destes, ocorrem na presença de apenas pouco mais do que dois dos principais fatores de risco. Isso estimula a busca de novos fatores de risco para diagnose e para profilaxia de DCV. ¹⁰

          Como resultado dessa busca de novos fatores de risco cardiocirculatórios, ao longo das últimas décadas, vários aspectos psicossociais foram caracterizados como fatores de risco e de mau prognóstico de DCV.^{3,4,6,11,13-23}

            Baixa condição sócio-econômica, falta de apoio social, isolamento social, baixo nível de escolaridade, estresse emocional crônico, depressão, ansiedade, hostilidade, raiva, raiva suprimida e personalidade tipo D ( “angustiado” ) são fatores de risco psicossociais para as DCV. ^{3, 4, 6, 11, 19}

             Essas características psicossociais podem coexistir num mesmo indivíduo e atuar sinergicamente aumentado o risco e piorando o prognóstico cardiocirculatório. Por outro lado, as DCV podem afetar psicologicamente o paciente e desencadear distúrbios como ansiedade e depressão, e estes, por sua vez, pioram os desfechos cardiocirculatórios. ^{11, 12, 24}

             O mecanismo fisiopatológico pelo qual os fatores psicossociais elevam o risco e pioram a prognose de DCV não está completamente claro. No entanto, propõem-se meios comportamentais (como baixa adesão ao tratamento), biológicos (como estímulo à aterogênese e disautonomia) e de dificuldade de acesso a atendimento em saúde para esta fisiopatologia. ^{3, 4, 6, 11, 16}  

          Entre os fatores de risco cardiocirculatórios sociais, destacam-se: nível sócio-econômico baixo, pouca escolaridade, baixa renda, emprego de pouco status, falta de apoio social, isolamento social e residência em área penuriosa. O estudo AFIRMAR (Avaliação dos Fatores de Risco Associados com Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil) informa que renda elevada e escolaridade universitária são fatores de proteção cardiovascular. ^{6, 4, 11, 19, 21, 22}

             Baixo status sócio-econômico correlaciona-se com: maior presença de fatores de risco cardiovasculares convencionais, intervenções profiláticas subótimas e barreiras ao acesso à assistência à saúde. Deste modo, ele aumenta o risco cardiovascular. ^{4, 11, 21, 22}

             No estudo FemCorRisk (Stockholm Female Coronary Risk Study), a presença de dois ou mais sintomas depressivos e a falta de integração social predizeram independentemente eventos cardíacos recorrentes em mulheres coronariopatas. ¹⁴

             Depressão possui prevalência maior em pacientes cardiopatas do que na população em geral. Depressão maior e sintomas depressivos elevados associam-se com pior prognóstico de coronariopatias. Além disso, a maioria dos estudos revelam que a relação entre severidade da depressão e  eventos cardíacos é dose-dependente, isto é, quadros depressivos mais graves associam-se a eventos cardíacos mais precoces e severos.^{3, 11, 14, 16, 18, 23, 24}

             Em comparação com indivíduos não deprimidos, vários estudos em pacientes deprimidos com coronariopatia relataram: variabilidade da frequência cardíaca reduzida (sugerindo hiperativação simpática e/ou hipoatividade vagal), disfunção do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal, ativação plaquetária aumentada, função vascular prejudicada, resposta inflamatória inata exacerbada e estímulo à aterogênese. Somado a isso, pacientes deprimidos aderem menos ao tratamento farcológico e não farmacológico de DCV. Tudo isso, corroborando para o efeito deletério cardiovascular da depressão. ^{3,16, 18, 23}

             A American Heart Association recomenda o rastreamento de depressão em pacientes cardíacos com o Patient Health Questionnarie (PHQ)-2 e, se um ou ambos os itens deste questionário forem positivos, com o PHQ-9. As opções terapêuticas para o cardiopata deprimido são: drogas antidepressivas (sertralina e citalopram são de 1ª escolha em coronariopatas), terapia cognitivo-comportamental e atividade física (como exercício aeróbico e reabilitação cardíaca). ^{16, 23}

             Estresse emocional pode elevar o risco (por acelerar a progressão da aterosclerose e por disautonomia) e piorar prognóstico de coronariopatia em mulheres. Programas de combate ao estresse melhoram o bem-estar, fatores de risco e desfechos cardiovasculares. ^{3, 6, 11, 13, 19}

             No ensaio clínico SWITCHD (Stockholm Women’s Intervention Trial for Coronary Heart Disease) , um programa de intervenção grupal focado na redução do estresse emocional para mulheres coronariopatas prolongou a vida destas independentemente de outros fatores prognósticos. Ensaios clínicos anteriores usando intervenções grupais encontraram estes efeitos outrossim em homens.¹³

             No projeto SUPRIM (Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care Project), o grupo de coronariopatas exposto a um ano de um programa de terapia cognitivo-comportamental focado no manejo do estresse psicológico obteve redução do risco de recorrência de infarto agudo do miocárdio e de DCV em geral em comparação ao grupo-controle durante 94 meses de seguimento. ¹⁹

             Transtorno de pânico aumenta a incidência de DCV, enquanto este, ansiedade e fobia generalizada podem piorar a evolução de DCV já estabelecida. ¹¹

             O estudo ESCAPE (Epidemiological Study of Acute Coronary Syndromes and the Pathophysiology of Emotions) concluiu que ansiedade e depressão predizem o risco dos principais eventos cardíacos adversos em coronariopatia estável. ²³     

             Hostilidade e raiva são fatores de risco e de mau prognose de DCV. Recente estudo europeu mostrou que coronariopatas os quais reprimem sua raiva estão sob risco aumentado de eventos cardíacos adversos. ^{11, 15}  

                     Apesar de não ser unanimamente aceito, há evidências de que os fatores psicossociais revisados neste estudo sejam fatores de risco e de mau prognóstico cardiovascular. Portanto, é recomendável que estes fatores sejam levados em consideração e/ou rastreados, diagnosticados e tratados no manejo de pacientes cardiológicos.

REFERÊNCIAS

1.               D’Agostino RB, Pencina MJ, Massaro JM, Coady S. Cardiovascular disease risk assessment: insights from Framingham. Global Heart 2013 Mar; 8 (1): 11-23.

2.               Sociedade Brasileira de Cardiologia. Carta do Rio de Janeiro. Arq Bras Cardiol 2013 Jan; 100 (1): 3-5.

3.               Maulik N, editor. Cardiovascular diseases: nutritional and therapeutic interventions. Boca Raton: CRC press; 2013.

4.               Payne RA. Cardiovascular risk. Brit J Clin Pharmaco 2012 Fev; 74 (3): 396-410.

5.               Lotufo PA. O escore de risco de Framingham para doenças cardiovasculares. Rev Med 2008 Out; 87 (4): 232-7.

6.               Gama GGG, Mussi FC, Guimarães AC. Revisando os fatores de risco cardiovascular. Rev Enfem UERJ 2010 Out; 18 (4): 650-5.

7.               Oliveira DS, Tannus LRM, Matheus ASM, Corrêa FH, Cobas R, Cunha EF, et al. Avaliação do risco cardiovascular segundo os critérios de Framingham em pacientes com diabetes tipo 2. Arq Bras Endocrinol Metab 2007 Jan; 51 (2): 268-274.

8.               Paula EA, Paula RB, Costa DMN, Colugnati FAB, Paiva EP. Avaliação do risco cardiovascular em hipertensos. Rev Latino-Am Enfermagem 2013 Jun; 21 (3): 820-7.

9.               D’Agostino RB. Cardiovascular risk estimation in 2012: lessons learned and applicability to the HIV population. J Infect Dis 2012 Jun; 205 (3): 362-7.

10.            Almeida RSR. Novos marcadores de risco cardiovascular: análise focada na frequência cardíaca elevada. Cidade do Porto. Dissertação [Mestrado integrado em Medicina] –Universidade do Porto; 2010.

11.            Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz brasileira de prevenção cardiovascular. Arq Bras Cardiol 2013 Dez; 101 (6 supl. 2): 1-63.

12.            D’Agostino RB, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008 Fev; 117 (6): 743-53.

13.            Orth-Gomér K, Schneiderman N, Wang HX, Walldin C, Blom M, Jernberg T. Stress reduction prolongs life in women with coronary disease: the Stockholm Women’s Intervention Trial for Coronary Heart Disease (SWITCHD). Circulation 2009 Jan; 2 (1): 25-32.

14.            Horsten M, Mittleman MA, Wamala SP, Schenck-Gustafsson K, Orth-Gomér K. Depressive symptoms and lack of social integration in relation to prognosis of CHD in middle-aged women. Eur Heart J 2000 Jul; 21 (13): 1072-80.

15.            Denollet J, Gidron Y, Vrints CJ, Conraads VM. Anger, suppressed anger, and risk of adverse events in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2010 Jun; 105 (11): 1555-60.

16.            Lichtman JH, Bigger JT, Blumenthal JA, Frasure-Smith N, Kaufmann PG, Lespérance F et al. Depression and coronary heart disease: recommendation for screening, referral, and treatment. A science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation 2008 Out; 118 (17): 1768-75.

17.            Nicholson A, Kuper H, Hemingway H. Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146538 participants in 54 observational studies. Eur Heart J 2006 Dez; 27 (23): 2763-74.

18.            Shi S, Liang J, Liu T, Yuan X, Ruan B, Sun L et al. Depression increases sympathetic activity and exacerbates myocardial remodeling after myocardial infarction: evidence from an animal experience. Plos one 2014 Jul; 9 (7): e101734.

19.            Gulliksson M, Burell G, Vessby B, Lundin L, Toss H, Svärdsudd K. Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy vs standard treatment to prevent recurrent cardiovascular events in patients with coronary heart disease. Arch Intern Med 2011 Jan; 171 (2): 134-40.

20.  Denollet J, Schiffer AA, Spek V. A general propensity to psychological distress affects cardiovascular outcomes: evidence from research on the type D (distressed) personality profile. Circulation 2010 Set; 3 (5): 546-57.

21.  Davis SK, Gebreab S, Quarells R, Gibbons GH. Social determinants of cardiovascular health among black and white women residing in stroke belt and buckle regions of the south. Ethn Dis 2014 Jun; 24 (2): 133-43.

22.  Stringhini S, Sabia S, Shipley M, Brunner E, Nabi H, Kivimaki M et al. Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA 2010 Mar; 303 (12): 1159-66.

23.  Frasure-Smith N, Lespérance F. Depression and anxiety as predictor of 2-year cardiac events in patients with stable coronary artery disease. Arch Gen Psychiatry 2008 Jan; 65 (1): 62-71.

24.  Korff MV, Katon WJ, Lin EHB, Ciechanowski P,Petreson D, Ludman EJ et al. Functional outcomes of multi-condition collaborative care and successful ageing: results of randomized trial. Brit Med J 2011 Nov; 343: d6612. 

·        *Interno do Dep. De Medicina de 2014

·        ** Prof. de Psiquiatria da Universidade de Taubaté

·        Email para contato: [email protected]