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Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

Setembro de 2013 - Vol.18 - Nº 9

Psiquiatria na Prática Médica

TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS EM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO LES

Prof. Dra. Márcia Gonçalves*


Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma patologia crônica inflamatória, autoimune e de etiologia desconhecida, caracterizada pelo envolvimento de múltiplos órgãos e sistemas. As manifestações clínicas se caracterizam por sintomas como: febre, astenia, perda de peso, podendo se agregar manifestações musculocutâneas, musculoesqueléticas, renais, digestivas, cardíacas, pulmonares, hematológicas e neuropsiquiátricas, estas de particular interesse para nós.1

Sua etiologia é ainda obscura. Hoje, há consenso entre a comunidade científica (2,3,4) quanto à origem multifatorial da doença, envolvendo fatores hormonais (estrogênio), genéticos, ambientais(radiação ultravioleta, medicamento),infecciosos (virais?), e estresse psicológico. Este último fator é considerado, por muitos estudiosos, como de particular importância no desencadeamento da doença e de suas agudizações 2,5,6

O lúpus pode afetar o sistema nervoso central SNC de forma importante,.7  E as alterações de personalidade foram estudadas nessa população. Verificou-se  a divergência entre os autores quanto à importância dos traços de personalidade e suas alterações no desencadeamento e evolução da doença lúpica. Há controvérsia ainda, sobre a etiologia das alterações de personalidade no LES , questionando-se se estas ocorreriam pelo estresse psicológico imposto pela patologia, pela atividade da doença no SNC, ou, ainda, pelo uso de medicamentos, como os glicocorticoide.  Há necessidade, portanto, de novos estudos que venham a elucidar estas questões. 7

Vários estudos mostram que doenças clínicas podem piorar soba influência de fatores psicologicamente estressantes. Entretanto, poucos estudos foram feitos para estabelecer esta correlação no lúpus eritematoso sistêmico (LES). 8 Nery revisou estudos sobre a associação ou influência de estresse psicológico ou social em pacientes com LES. Os estudos foram identificados por uma busca no Medline, através dos termos “stress”, “lupus”,disease activity” e “flare”. 8 Foram selecionados 14 artigos que apresentaram uma grande variação na metodologia empregada. A maioria falhou em encontrar associações entre a presença de estresse e a piora da atividade laboratorial ou clínica do LES. 8  Apesar disso, foi identificada uma associação positiva entre presença de estresse e pior percepção da saúde física pelo paciente, através de medidas subjetivas. Três estudos de modelo laboratorial de estresse psicológico mostraram que a resposta biológica ao estresse em pacientes com LES difere de controles normais e pacientes com artrite reumatóide 8  Apenas um estudo mostrou que estresse diário em relações ou obrigações sociais no mês prévio precedia a exacerbação do LES. 8

A influência do estresse no curso de doenças orgânicas, embora desperte interesse e seja de grande importância no acompanhamento destas, é tema pouco explorado na literatura, principalmente no que se refere às doenças reumáticas. Entretanto, nota-se cada vez mais a importância de sua participação pois há evidências de que fatores psicossociais estressantes interferem diretamente numa série de situações patológicas como processos de cicatrização ou no surgimento. 9

Além de fatores psicosocias a  comorbidade entre depressão e outras condições clínicas tem sido objeto de estudo em diversos centros de pesquisa. Um estudo teve como objetivo investigar a presença e intensidade de sintomas depressivos em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). A metodologia do estudo foi a seguinte: O estudo foi realizado no Ambulatório de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, em Goiânia – GO, Brasil. A amostra foi constituída por 50 pacientes com diagnóstico de LES (amostra clínica) e 50 indivíduos saudáveis (amostra não-clínica). O instrumento usado para a coleta de dados foi o Inventário de Depressão de Beck (BDI), usando ponto de corte de 14 para a amostra clínica e de 18 para  não clínica. Como resultados foi encontrado que  os pacientes foram predominantemente do sexo feminino (94%), com parceiro fixo (58%), idade média de 33,42 ± 8,84 anos e o escore final do BDI de 29 (58%) pacientes foi maior ou igual a 15, sugerindo a presença de sintomas depressivos; dentre estes, 8 (27,6%) tinham escore entre 15 e 20, indicativo de disforia, e 21 (72,4%) totalizaram escore maior que 20, sugestivo da presença de transtorno depressivo. Na amostra não-clínica, 92% dos sujeitos eram do sexo feminino, com idade média de 33,73 ± 8,98 anos, 56% não tinham parceiro fixo e escores finais no BDI indicativos de possível transtorno depressivo (maior ou igual a 19) foram obtidos em 12% dos casos. Concluiu-se que a alta prevalência de escores indicando a presença de sintomas depressivos em pacientes com LES confirma a necessidade de maior atenção, por parte do médico clínico, para a possibilidade de comorbidade entre as duas patologias. No estudo recomenda-se o fortalecimento do trabalho integrado dos profissionais das várias especialidades médicas e dos diferentes profissionais de saúde em benefício da clientela.9

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode apresentar manifestações neuropsiquiátricas como psicose, convulsão transtorno  de humor, e cefaleia. Um trabalho conduzido por Cal 10, objetivou descrever a frequência da distimia das principais comorbidades psiquiátricas em pacientes com LES, atendidos num centro de referência em Salvador, Bahia. Foram avaliados 100 pacientes com diagnóstico de LES baseado nos critérios do Colégio Americano de Reumatologia  e esses foram submetidos a um questionário de avaliação de dados sócio-demográficos. 10

Na avaliação do diagnóstico psiquiátrico, foi utilizado o Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI-Plus), version 5.0. A frequência da distimia foi de 22%. O número total de pacientes com depressão, pelo MINI-Plus, foi de 42%, sendo 37% com depressão maior, 17% apresentaram depressão maior e distimia concomitantemente (DD). As principais comorbidades psiquiátricas foram ansiedade, com 74%, principalmente agorafobia 43%, fobia social 22%  e transtorno de  ansiedade generalizada 21%. A prevalência da distimia e da depressão maior é alta em LES, assim como em ambos os tipos de depressão associados. Há ainda outras comorbidades psiquiátricas, sendo a ansiedade a mais comum, o que aponta para a necessidade de dispensar-se maior atenção a esse aspecto. 10

As alterações neuropsiquiátricas aparecem em 14 a 75% dos portadores de lúpus eritematoso disseminado. Entre elas as alterações psiquiátricas são as mais freqüentes e aparecem em 59% dos pacientes.

Existem sintomas psíquicos relacionados primariamente à atividade lúpica e outros secundários à uremia, à hipertensão, à infecção e aos corticosteróides; e ainda aqueles relativos à própria doença, que é crônica, estigmatizante, de certa gravidade e que causa inúmeras limitações aos seus portadores. Os autores, neste trabalho, abordando o tema de forma multidisciplinar, fizeram uma imensa revisão a respeito da etiopatogenia, do quadro clínico, do diagnóstico, do diagnóstico diferencial e do tratamento das alterações psíquicas nessa afecçäo, a partir dos dados existentes na literatura 11

Na tese de doutorado de Constantino quarenta e três pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico em fase ativa foram estudados por meio de uma abordagem multidisciplinar, prospectivamente, com o objetivo de se caracterizar sua psicopatologia e verificar a relação desta com a atividade da doença e com seu curso clínico.12 A avaliação psiquiátrica consistiu na aplicação de uma entrevista semi-estruturada e escalas de avalição para sintomas cognitivos, depressivos e eventos estressantes da vida cotidiana. A avaliação da atividade sistêmica da doença e da atividade da doença no sistema nervoso central baseou-se em avaliação clínica reumatológica, neurológica, oftalmológica, exames séricos, liquóricos e complementares (tomografia computadorizada de crânio e eletroencefalograma). Os pacientes foram agrupados segundo a presença de alterações psicopatológicas maiores (Delirium, Demência, Síndromes Delirantes Alucinatórias, Síndromes Depressivas Psicóticas - 18 pacientes), menores (Síndromes Depressivas Leves - 9 pacientes) e ausência dessas alterações (16 pacientes). 12

 Esses três grupos foram comparados entre si em relação às variáveis estudadas e ao seu curso clínico. Concluiu-se que vários tipos de alteração psicopatológica podem ocorrer como manifestação do lúpus no sistema nervoso central, incluindo desde alterações cognitivas subjetivas e sintomas depressivos leves até Delirium, Demência, Síndromes Depressivas Psicóticas, Síndromes Delirantes Alucinatórias e Síndromes Catatoniformes; sintomas depressivos leves e alterações cognitivas subjetivas podem ser prodrômicos, seqüelares ou mesmo representarem uma forma atenuada dessas manifestações. 12

Os Quadros Psicopatológicos Maiores do lúpus estão, em geral, associados às alterações cognitivas subjetivas, neurológicas, oftalmológicas e, na tomografia computadorizada de crânio, ao aumento do sistema ventricular e às calcificações cerebrais. A pesquisa de auto-anticorpos séricos, inclusive do anti-P ribossomal, não se associou com a presença de manifestações psicopatológicas nesses pacientes. O mesmo ocorreu em relação ao estudo do líquido cefalorraquidiano.12 O eletroencefalograma foi pouco sensível como índice de atividade da doença no sistema nervoso central, nos pacientes com alterações psicopatológicas. No curso clínico das manifestações psicopatológicas, observou-se que estas alterações podem ocorrer em qualquer momento, na evolução da doença, costumam ser recorrentes e podem deixar sequelas (principalmente sintomas depressivos e cognitivos leves). Mais de uma síndrome psicopatológica pode ocorrer, num mesmo episódio ou alternadamente. Entre estas, a associação de Quadros Depressivos  (sintomas depressivos leves até Depressão Psicótica) e Quadros Cognitivos (Delirium, Demência e Transtorno Cognitivo Leve) foi a mais frequente. 12 A presença de sulcos corticais alargados foi um achado frequente, ocorrendo, inclusive, em mais da metade dos pacientes lúpicos sem manifestaçäo psicopatológica prévia ou atual, sugerindo que pode ocorrer atividade subclínica no sistema nervoso central, nesta doença . 12

Romero e Saide13 realizaram uma investigação sobre a Delirium e demência em lúpus eritematoso sistêmico  Apresentaram um caso-exemplo e realizaram uma revisão bibliográfica dirigida à compreensão dos fatores que levam a distúrbios de comportamento em lúpus eritematoso sistêmico (LES). 13 A ênfase ocorreu  na questão do delirium e da demência ligados ao LES. Como resultado observaram que estudos de casos como este são importantes para confirmar a psiquiatria como parte da medicina e como seu foco principal são as alterações de funcionamento cerebral levando a distúrbios de comportamento13.

Referências

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Moreira MD, Mello Filho J: Psicoimunologia hoje. In: Mello FilhoJ: Psicossomática hoje. Porto Alegre, Artmed, 1992, p 119-51.

Bonfá ESDO, Borba Neto EFB: Lúpus Eritematoso Sistêmico. In:Bonfá ESDO, Ioshinari NH: Reumatologia para o clínico. EditoraRoca, São Paulo, 2000, p. 25-33.

Hahn BH: Pathogenisis of Systemic Lupus Erythematosus. In: KelleyWN, Harris Jr ED, Ruddy S, Sledge CB. Textbook of RheumatologyVol 2. Fifth Edition. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1997, p.1089-103.

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[Dissertação de Mestrado-Universidade Federal do Rio deJaneiro].

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Danusa Céspedes Guizzo Ayache(1), Izaías Pereira da Costa Alterações da Personalidade no Lúpus Eritematoso Sistêmico Rev Bras Reumatol, v. 45, n. 5, p. 313-18, set./out., 2005

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Sílvia Fernanda Cal, Mittermayer B. Santiago  PREVALÊNCIA DA DISTIMIA e PRINCIPAIS CO-MORBIDADES PSIQUIÁTRICAS EM PACIENTES BRASILEIROS COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO Revista Baiana de Saúde Pública, Vol. 35, No 4 (2011)

Miguel Filho, Euripedes Constantino; Pereira, Rosa Maria Rodrigues; Almeida, Osvaldo Pereira de; Hirsch, Roberto; Lafer, Beny; Fang, Ting; Busatto Filho, Geraldo; Arruda, Paulo Correa Vaz de Alteraçöes neuropsiquiátricas no lúpus eritematoso disseminado (LED): uma revisäo multidisciplinar Rev. paul. med;108(4):174-82, jul.-ago. 1990.

 Miguel Filho, Euripedes Constantino Säo Paulo; s.n; 1992. [183] p. tab, graf. Apresentada a Universidade de Säo Paulo. Faculdade de Medicina para obtenção do grau de Doutor. 

Romero L, Saide OL. Delirium e demência em lúpus eritematoso sistêmico. Casos Clin Psiquiatria [online]. 2011; 13:[11 p.] www.abpbrasil.org.br/medicos/publicacoes/revista

 

 

1 – Professora coordenadora da disciplina de psiquiatria da UNITAU. [email protected]


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