Abril de 2013 - Vol.18 - Nº 4 Editor: Walmor J. Piccinini - Fundador: Giovanni Torello |
Abril de 2013 - Vol.18 - Nº 4 Psiquiatria na Prática Médica INTERFACE NEUROPSIQUIÁTRICA - CRISES PARCIAIS COMPLEXAS Prof. Dra. Márcia Gonçalves Na interface entre a neurologia e psiquiatria,
encontramos as crises parciais complexas, ou "epilepsia do lobo temporal".1 São caracterizadas como convulsões que
apresentam descargas epileptiformes focais,
originando-se de uma porção de um hemisfério cerebral, se disseminando para os
dois hemisférios (lobos temporais do cérebro) com rebaixamento da consciência.
1 As epilepsias do lobo temporal constituem o
grupo mais freqüente de epilepsias em pacientes adultos, sendo a síndrome da
epilepsia mesial do lobo temporal associada à
esclerose hipocampal o principal tipo. Com um quadro
clínico relativamente estereotipados, sendo freqüente a ocorrência de um
episódio precipitante inicial na primeira infância, seguido de um período
silente de vários anos e de crises parciais complexas iniciando em geral na
adolescência. O quadro clínico é dominado por auras e crises parciais
complexas, sendo freqüentes sinais motores associados que em geral tem valor localizatório.2 Diagnóstico O diagnóstico se baseia no quadro clínico e em
exames laboratoriais, especialmente na neuroimagem e eletroencefalografia. O
tratamento medicamentoso é frequentemente ineficaz. Nestes casos a maioria dos
pacientes pode ser tratada cirurgicamente, com resultados superiores ao
tratamento clínico.3 Frequentemente confundidos com esquizofrenia ,
já que afetam as emoções e os pensamentos , muitas vezes são tratados por
psiquiatras com pouco socesso, , principalmente
quando as crises ocorrem na ausência de convulsões do tipo grande mal, o que
pode confundir ainda mais o diagnóstico. 1 John Hughlings Jackson
demosntrou que as crises originadas do lobo temporal
medial apresentavam sintomas como num "estado onírico", com alucinações vívidas do tipo semelhante à
memória, algumas vezes acompanhadas por déjà vu ou jamais vu. Podiam ser vistos sintomas como: "estados
mentais altamente elaborados, às vezes chamados de aura intelectual",
e "sonhos misturados com idéias
presentes", uma "dupla consciência" e um "sentimento de
estar em algum outro lugar". 1 Além destes sintomas também uma forma peculiar de desconforto
abdominal, associado com a perda de contato com os arredores, e automatismos
envolvendo a boca e o trato gastrointestinal (lamber, contrair os lábios,
grunhir ou fazer outros ruídos). O "estado onírico", através da estimulação
cortical do neocórtex temporal lateral, o hipocampo
anterior ou a amígdala em pacientes epilépticos acordados, antes das suas
ressecções cirúrgicas foi artificialmente estimulado por Penfield.
. Forma denominadas "ilusões
experienciais. Caracterizavam por uma alteração, da relação da pessoa com seu
ambiente, bem como uma resposta emocional a esse fato. Ao contrário de
pacientes psicóticos, os pacientes de Penfield
permaneceram totalmente conscientes de que suas interpretações alteradas eram
uma ilusão.1 Uma crise parcial complexa muitas vezes ocorre
após uma crise parcial simples de origem no lobo temporal. No entanto,
descargas epileptiformes em outras áreas corticais
(lobo frontal, e mais raramente lobos parietal e occipital) também podem desencadear
crises do tipo parcial complexa. 1 Tipos de crise parcial complexa Os tipos de crise parcial complexa são basicamente os mesmos tipos
de crises parciais simples, com a diferença de as crises complexas serem
acompanhadas por perturbação da consciência, enquanto as simples não o são. 1. Motora É o sintoma mais comum. Caracteriza-se por movimentos tônicos ou clônicos, tendendo a envolver a face, pescoço e/ou
extremidades. 2. Sensorial É representada por alucinações auditivas, gustativas, olfatórias e
visuais. As formas mais comumente descritas são aquelas envolvendo sensações de
luz, escuridão ou cor e/ou distorções da visão. 1 3. Somatossensorial Estas crises se caracterizam pelos sintomas de formigamento,
adormecimento, queimação, dor, frio, ou sensação de movimento de qualquer parte
do corpo. .4. Autonômica As crises autonômicas são compostas de manifestações como palidez,
ruborização, vômitos, sudorese, piloereção,
taquicardia e midríase. 1 5. Psíquica É aquela na qual surgem as queixas de déjà vu, jamais vu (ausência
de familiaridade com algo que deveria ser familiar) e sentimentos afetivos,
tais como irrealidade, medo, prazer, etc. Alguns pacientes descrevem experiências que poderiam ser chamadas
de místicas ou paranormais, ou seja, sentimentos de um propósito muito especial
na vida, ou a atribuição de um significado grandioso e irreal a eventos comuns.
Estes sentimentos não são apenas sensações vagas e generalizadas, mas com
freqüência são extremamente intensos, às vezes sendo até mesmo descritos como
"mais reais que o real". Além dessas experiências místicas, outros possíveis aspectos das
crises psíquicas são: imaginações aumentadas (especialmente na infância), afeto
amplo, sensações vestibulares (flutuação, vibração de baixa freqüência), aromas
anômalos e episódios intensos de significação pessoal. 1 Os automatismos (padrões incomuns de comportamento) são
características importantes das crises parciais, tanto simples como complexas.
Ocorrem após o estado alterado de consciência, e, via de regra, não são
lembrados, posteriormente, pelo paciente. Tendem a ser estereotipados, para cada crise e para cada
indivíduo. 1 Podem ser perseverativos (automatismos
que consistem na continuação da ação executada imediatamente antes da crise) ou
de novo (representando uma nova atividade após o início da crise). Os automatismos podem persistir durante a fase pós-ictal. São vários os tipos de automatismos descritos nas crises parciais
complexas. Os mais comuns são os seguintes: 6.1. Alimentar Automatismos orais, tais como movimentos dos lábios, abrir e
fechar a boca, mastigação, deglutição, salivação excessiva. 1 A presença de automatismos alimentares repetitivos e prolongados,
associados a estados de "branco" ou com falta de resposta aos estímulos,
quase sempre indicam o diagnóstico de crises parciais complexas em crianças
pequenas. 1 6.2. Ambulatório Consistem no ato de caminhar ou correr de maneira repetitiva e sem
direção. 6.3. Gestual Consiste na manipulação de objetos próximos, ou automatismos gestuais
semi-propositados, sem coordenação e não-planejados, incluindo
pegar e puxar as roupas ou os lençóis da cama, ou então esfregar ou acariciar
objetos. 1 6.4. Mímica Automatismos que se caracterizam pela demonstração de expressões
faciais emocionais, como, por exemplo, medo. 1 6.5. Verbal Gritos, riso ou fala repetitiva e estereotipada. Neurotrofinas na epilepsia As neurotrofinas NGF, BDNF, NT-3 e NT-4
são os principais representantes da família das neurotrofinas
no sistema nervoso central de mamíferos. Presentes em estágios específicos do crescimento e
sobrevivência neuronal como a divisão celular, diferenciação e axogênese e também nos processos naturais de morte celular
neuronal. 3 Existe indícios de que as neurotrofinas tem um
papel chave na plasticidade sináptica relacionada à epilepsia, onde elas
poderiam agir tanto como fatores promotores da epileptogênese
quanto como substâncias anti-epiléptogênicas
endógenas. Além disso a expressão dos genes que codificam os fatores neurotróficos e seus receptores pode ser alterada pela
atividade de crises em diversos modelos de epilepsia. 3 Vários estudos têm demonstrado a relação entre a expressão das neurotrofinas e as alterações na plasticidade dos circuitos
neuronais que ocorrem após danos cerebrais, tais como a epilepsia. O
conhecimento das alterações na expressão das neurotrofinas
na plasticidade neuronal pode nos auxiliar a entender como estas moléculas
participam dos mecanismos epileptogênicos e dessa
forma, dar início ao estudo de novas terapias e ao desenvolvimento de novas
drogas que auxiliem no tratamento da epilepsia 3 TRATAMENTO CLÍNICO As
drogas antiepilépticas mais freqüentemente utilizadas no tratamento clínico da
ETM são a carbamazepina, oxcarbazepina
e fenitoína, sempre que possível em monoterapia. Uma
alternativa eficiente é o fenobarbital. Ele pode ser utilizado por crianças e
adultos e além de seu baixo custo tem como vantagem adicional a sua meia vida
longa, o que permite posologia única durante o dia. Outras drogas
antiepilépticas tais como o ácido lamotrigina, topiramato, ácido valpróico e clobazam são atualmente consideradas drogas de segunda
linha, sendo normalmente prescritas somente em caso de impossibilidade de uso
ou de insucesso das alternativas anteriores.4, PROGNÓSTICO O prognóstico da ETM em geral é favorável, porém
frequentemente cursa com crises refratárias ao tratamento farmacológico. A
remissão ocorre em Além da persistência das crises podem ainda ocorrer
déficits cognitivos progressivos, principalmente na esfera da memória.
Deterioração psicossocial afeta aproximadamente um terço dos pacientes e também
pode ser progressiva, principalmente quando as crises são intratáveis. Conforme
especificamos acima nos casos cirúrgicos a percentagem de êxito é de cerca de
80% de resultados favoráveis, comprovadamente superior ao tratamento
medicamentoso em estudos controlados, 5,6, com forte impacto na
qualidade de vida dos pacientes. Referências : 1.
Leandro Arthur Diehl, Arnildo Linck Júnior, Eliane Massumi
Shibayama, Elisangela Sermidi,
Lana Maria Neri, Luciane Saruhashi http://www.profala.com/artneuro3.htm 2.
SAKAMOTO.A.EXPRESSÃO DAS CRISES LÍMBICAS EM ADULTOS; http://www.lasse.med.br/mat_didatico/lasse1/textos/americo02.html 3.
Kandratavicius, Ludmyla,
Monteiro, Mariana Raquel, Silva, Raquel Araujo do Val-da, & Leite, João Pereira. (2010).
Neurotrofinas na
epilepsia do lobo temporal. Journal of Epilepsy
and Clinical Neurophysiology, 16(1), 7-12. Retrieved April 25, 2013,
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Wiebe S, Blume WT, Girvin
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2001, 345(5):311-318. 6.
Yasuda CL, Tedes chi H,
Oliveira EL, Ribas GC, Costa AL, Cardoso TA, Montenegro MA, Guerreiro CA,
Guerreiro MM, Li LM, Cendes F. – Comparison
of short-term outcome between surgical and clinical
treatment in temporal lobe epilepsy: a prospective study. Seizure 2006, 15(1):35-40. ·
Professora coordenadora da disciplina de psiquiatria dao departamento de medicina da Universidade de Taubaté
([email protected])
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