Outubro de 2013 - Vol.18 - Nº 10 Editor: Walmor J. Piccinini - Fundador: Giovanni Torello |
Outubro de 2013 - Vol.18 - Nº 10 Artigo do mês
TRAUMATISMOS CRANIENCEFÁLICOS E SUICÍDIO – Parte 2*
Maria Heloisa da Luz Rodrigues Furtado ** 1.
Introdução. No artigo
anterior, publicado na POLB em setembro/2013, correspondendo a Parte 1, foram abordados alguns tópicos relacionados
aos traumatismos craniencefálicos leves ou por concussão e suicídio. Na
introdução do artigo foi registrado que os estudos têm demonstrado que há
inúmeros fatores associados ao pós-trauma, incluído aspectos psicológicos,
psicossociais e neuropatológicos. Por sua vez, limitações cognitivas,
personalidade prévia e problemas psicológicos podem, independentemente ou em
conjugação, contribuir a pensamentos e comportamentos suicidas. De acordo com
os dados revelados pelo estudo, foi verificado que o comportamento suicida é um
grave problema de saúde pública e as consequências de um TCE leve ou por
concussão aumentam seu risco. Como pode ser verificado no artigo, houve a
preocupação em definir os termos, o método para a obtenção dos dados e os resultados
referentes ao suicídio propriamente dito, a epidemiologia e fisiopatologia dos
TCE leves ou concussão e a relação direta entre os TCE e suicídio. Dando
sequência ao tema, a presente comunicação discutirá, logo a seguir, os
resultados do estudo sobre situações relacionadas com a Encefalopatia
traumática crônica e suicídio e as necessárias medidas de prevenção a serem
adotadas para impedir ou minimizar traumas concussivos. 2.
Encefalopatia Traumática Crônica e Suicídio.
A
encefalopatia traumática crônica (ETC) é uma doença degenerativa progressiva do
cérebro encontrada em atletas ou outras pessoas com histórico de traumas
repetitivos sobre a cabeça. Foi descrita em 1928 por Martland, com o termo punch-drunk , por afetar boxeadores,
denominada de psychopathic deterioration
of pugilists por Corsellis em 1973, depois de estudar uma série de
boxeadores aposentados. 1,2,3,4 A síndrome, identificada comumente como demência pugilística, mais recentemente
foi encontrada, também, em ex-atletas profissionais de futebol americano e até
em atletas mais jovens com histórico de traumas repetitivos sobre a cabeça. Esse
tipo de trauma desencadeia degeneração progressiva do tecido celular, incluindo
depósito anormal de uma proteína chamada de tau.
É também reconhecida como uma progressiva tauopatia
com uma clara etiologia do meio ambiente. 2 Traumas menores sobre o cérebro,
como concussões, as quais acontecem nas práticas de futebol americano, no hockey, no futebol (soccer), nas lutas
livres profissionais, no rúgbi e tantas outras modalidades esportivas de risco,
podem conduzir a alterações neurodegenerativas. Soldados e veteranos de guerras
que sofreram TCE igualmente possuem maior probabilidade de desenvolver
degeneração cerebral traumática. 4,5,6 Sobre esse último tópico, número
expressivo de soldados americanos, oriundos das invasões do Iraque e
Afeganistão, tem sofrido as consequências da alta pressão de expansão do ar,
derivada do centro detonador de uma bomba. Essa tem sido a maior causa de
mortalidade e de morbidade em campo de batalha, chegando ao ponto de que seja
reconhecida como a maior implicação médica. Porém, o que não está claro é se as
lesões primárias pela onda explosiva causam alterações cerebrais através de
mecanismos distintos daqueles que usualmente acometem civis com TCE e se
múltiplas exposições de baixo nível explosivo possam conduzir a sequelas de
tempo mais prolongado. 7 Os soldados, como consequência desses
traumas, desenvolvem, além dos sintomas pós-concussivos, manifestações de
estresse pós-traumático, depressivas e de dor crônica, sendo que as taxas de
suicídio têm sido cada vez mais frequentes. Omalu e cols., a respeito,
descrevem o caso de um mariner que
cometeu suicídio depois de sobreviver a duas explosões de bombas em combate.
Ele desenvolveu sintomas progressivos de prejuízos cognitivos, comportamentais,
de humor depressivo e abuso de álcool. 8 Sobre isso, o Departamento
de Defesa dos Estados Unidos promoveu um programa agressivo de investigação
para identificar essas questões, com ênfase na necessidade de distinguir os
efeitos dos traumas biomecânicos dos psicológicos. 1 As alterações degenerativas no cérebro
podem iniciar meses, anos ou décadas depois do último trauma ou ao final do
envolvimento ativo do atleta e a degeneração está associada com perda de
memória, confusão mental, prejuízo no julgamento, problemas no controle dos
impulsos, transtornos de personalidade, agressões, depressão, suicídio e,
eventualmente, parkinsonismo, alterações motoras e demência progressiva. 9,10,11,12,13 Alguns
estudos anteriores já vinham chamando a atenção sobre a associação entre TCE e
a presença de apolipoproteína E (apoE), resultando no favorecimento da produção
de placas de amiloide. Por sua vez, é sabido que na Doença de Alzheimer (DA)
são encontradas placas neuríticas com núcleo amiloide e emaranhados
neurofibrilares constituídos de proteína anormalmente fosforilada. 12 A
fisiopatologia da DA ainda não está suficientemente esclarecida, embora já
exista o conhecimento de que fatores genéticos estejam envolvidos: mutações nos
genes da proteína precursora de amiloide e das presenilinas 1 e 2, localizadas
nos cromossomas 21, 14 e 1, respectivamente. Essas mutações alteram o
funcionamento neuronal (DNA neuronal), fazendo com que a proteína precursora de
amiloide seja codificada de forma alterada, levando à formação de depósitos de
&beta-amiloide, ocasionando a morte do neurônio. Ibid A hipótese para o desenvolvimento da DA
está baseada na apolipoproteína E (apoE). Ela é uma proteína que se liga ao
amiloide e remove-o (funcionamento normal). O alelo E4 da apolipoproteína E
(apoE-4) é considerado um importante determinante da suscetibilidade à demência
de Alzheimer. Quando alterada, não se liga ao &beta-amiloide, deixando de
removê-lo, o que ocasiona um acúmulo, formando placas, emaranhados e o neurônio
morre. Ibid Pesquisas populacionais realizadas junto à
pacientes com DA e seus familiares de primeiro grau, desenvolvidas na Alemanha,
Estados Unidos e Canadá, avaliaram os efeitos dos TCE e do genótipo apoE como
fatores de risco para essa doença. Em seus resultados, concluíram que há uma
interação entre esses traumas e a presença da apoE-4, consistente com a
hipótese de que os TCE favorecem a produção das placas de amiloide pelo aumento
da expressão da apoE-4. 4 Em 2002, Nando e cols. descreveram o caso
de uma paciente com 55 anos de idade, que foi diagnosticada com DA um ano e
meio após um acidente de carro. Na ocasião sofreu uma concussão e os autores
discutiram o caso segundo as hipóteses dos papéis dos TCE e da apoE-4
existentes nessa senhora. 14 Mais recentemente, Omalu e cols., em
2010, descreveram, pela primeira vez, a necropsia realizada num ex-atleta de
esporte de contato (wrestler) que cometeu suicídio depois de matar sua esposa e
seu filho de forma inexplicável. Os autores, além de evidenciarem ter ele
recebido repetitivos golpes na cabeça em sua atividade profissional,
identificaram, em sua necropsia e em exames genéticos concomitantes, a
existência do genótipo da apolipoproteína E (apoE). Os exames neuropatológicos,
por sua vez, mostraram a existência de emaranhados neurofibrilares tau
imunorreativos difusos e esparsos no neocórtice, gânglio subcortical e núcleos
do tronco cerebral, incluindo a substância branca, todos consistentes com o
diagnóstico de encefalopatia traumática crônica. 15 No mesmo ano, Omalu e seus parceiros da
área de patologia forense descreveram mais cinco casos de encefalopatia
traumática crônica em atletas profissionais de esportes de contato que
cometeram suicídio. Eles estavam com as idades de 36, 40, 44, 45 e 50 anos. Os
cérebros, em sua aparência, mostraram-se grosseiramente normais, sem evidências
de traumatismos ou de doença degenerativa. Porém, as análises
imunohistoquímicas revelaram, igualmente como no caso acima descrito, a
presença de emaranhados neurofibrilares tau imunorreativos difusos e esparsos
por várias zonas cerebrais. 16 Brenner e cols., em artigo publicado em
2011, avaliaram o suicídio e TCE entre indivíduos que recebiam cuidados junto a
Administração de Saúde dos Veteranos nos Estados Unidos, entre os anos de 2001
e 2006. As análises incluíram 49.626 pacientes que sofreram TCE comparados com
5% de 389.053 sem história prévia de TCE. Os resultados revelaram que 105
morreram por suicídio entre aqueles com história de TCE e que os riscos para
esse desiderato não foram explicados por transtornos psiquiátricos ou fatores
demográficos. Concluíram os autores que entre os usuários desse serviço de
saúde aqueles com diagnóstico de TCE tinham um risco maior de suicídio do que
os sem esse diagnóstico. 17 Em outro artigo, do mesmo ano, Brenner e
outros parceiros compararam, no mesmo serviço de saúde da Administração dos
Veteranos dos Estados Unidos, o histórico de tentativas de suicídio entre os
que sofreram traumatismos craniencefálicos (TCE) e transtornos do estresse
pós-traumático (TEPT). Os resultados revelaram que aqueles com história de TEPT
foram mais propensos em suas tentativas de suicídio do que os com TCE. De
qualquer modo, afirmaram que esse aumento de risco estava presente tanto para
aqueles com como para os sem histórico de TCE. Concluíram, em seus resultados,
que o histórico de um transtorno de estresse pós-traumático deve ser
incorporado ao conhecimento quando se avalia a possibilidade de suicídio entre
veteranos de guerra, com ou sem TCE. 18 Reportando-se sobre a encefalopatia
traumática crônica, Dashnaw e cols. chamam a atenção sobre o fato de que muitos
dos dados existentes sobre essa síndrome estão limitados a análises post-mortem e até o presente não há
nenhum modelo animal de ETC descrito pela literatura. 19 Em artigo de grande repercussão científica,
e até na mídia, McKee e grande número de coautores do Departamento de
Veteranos, Boston, Estados Unidos, examinaram os cérebros, post-mortem, de 85 sujeitos com história pregressa de repetitivos
traumas craniencefálicos leves e encontraram em 68 deles evidências de
encefalopatia traumática crônica (ETC). Todos eram homens, com idade entre 17 e
98 anos (média de 59,5 anos), 64 eram atletas (33 jogaram na liga nacional de
futebol americano), 21 militares (sendo que 86% deles eram também atletas) e um
que foi incluído por ter-se autoagredido na cabeça (suicídio). Outro grupo de
pessoas, sem história de concussões repetitivas, serviu como controle. 20 Os resultados apontaram que em 43 casos
(63%) o diagnóstico foi de apenas ETC, oito com doenças neuronais motoras
(12%), sete com Doença de Alzheimer (11%), 11 com Doença dos corpos de Lewy
(16%) e 04 com degeneração nos lobos frontotemporais (6%). Segundo esses autores, a síndrome ETC
teria quatro estágios sintomáticos: no estágio
1 há cefalalgia e perda na atenção e concentração; no estágio 2 há inclusão de depressão, comportamento impulsivo e
pequenas falhas na memória; no estágio 3
há disfunção nas funções executivas e prejuízos cognitivos e, finalmente, no estágio 4 há demência, dificuldade para
encontrar palavras e agressividade. Ibid Um dos cérebros analisados nessa pesquisa
foi o de um destacado jogador de futebol do Chicago Bears. Dave Duerson, que se
matou com um tiro no peito em 2011, aos 50 anos, depois de enviar mensagem de
texto para sua mulher, pedindo que seu cérebro fosse investigado por lesões
relacionadas ao esporte que praticara entre 1983 e 1993. Em 2012, no início de dezembro, segundo
noticiado na mídia, outro famoso jogador de futebol americano, Jovan Belcher,
25 anos, cometeu suicídio na frente de seu treinador, no estádio do Kansas City
Chief, local de suas atividades como atleta admirado. Pouco antes, havia
atirado em sua namorada. Pesquisado em Google, 20/12/2012 Exames recentes de neuroimagem, usando a
técnica de Diffusion tensor imaging (
DTI), têm mostrado bastante sensibilidade para detectar alterações na
substância branca depois de traumatismos craniencefálicos leves. Isso não
ocorria com os métodos convencionais usados (tomografia computadorizada e
ressonância magnética do encéfalo), pois não eram sensitivos para alcançar as
lesões axoniais difusas. De acordo com vários autores, as imagens
captadas com essa técnica possibilitam identificar a correlação com os
prejuízos cognitivos e neuropsiquiátricos depois dos traumas encefálicos, tanto
agudos como crônicos. Com a técnica, as neuroimagens são capazes de identificar
áreas lesionadas na substância branca. Segundo os resultados observados em
pacientes que sofreram lesões cerebrais leves, podem ser observadas alterações
espaciais heterogêneas denominadas de decreased
fractional anisotropy, também chamadas de potholes (como uma estrada esburacada por ação do clima, transporte
pesado, etc.).20,21,22,23,24,25,26,27,28 Tais potholes
podem ser vistos com maior presença em traumatizados cerebrais do que
naqueles sem trauma e estão correlacionados diretamente com a gravidade do TCE
e com o desempenho cognitivo deficitário. De acordo com os autores, o
significado desses “buracos” pode ser entendido como resultante de uma
incapacidade para integrar as informações através das várias regiões cerebrais,
o que justificaria os prejuízos cognitivos crônicos persistentes nesses pacientes.
Além do mais, foi demonstrado que essas alterações na estrutura cerebral estão
localizadas em centros de conexão de importância, tais como em regiões do
córtice parietal, frontal e gânglios basais. Tal técnica, já utilizada em pesquisas,
traz esperanças em promover uma melhor compreensão da complexa e heterogênea
sintomatologia clínica após os TCE leves 29 e em ser utilizada como
fator prognóstico dessas disfunções de longo prazo. De igual modo, se
confirmadas suas aptidões, poderá afastar definitivamente as hipóteses
psicológicas em sua gênese e melhorar os cuidados com seus padecentes. 3.
Programas de prevenção.
A maioria dos
estudiosos dos trabalhos e pesquisas sobre TCEs e suicídio preocupou-se com
programas de prevenção, tanto para evitar os traumas sobre a cabeça como para
lidar com as consequências pós-traumáticas que incluem a possibilidade de
suicídio. Por
exemplo, de maneira a evitar que após uma concussão primária um atleta possa
retornar à prática esportiva de sua predileção ou profissão, a Academia
Americana Neurologia (ANA), em 1997, criou uma cartilha baseada no grau da
concussão primária ou inicial, a qual passou a ser distribuída e divulgada
entre médicos, treinadores, atletas e seus familiares. 30 De acordo com suas diretrizes, as
concussões podem ser classificadas em três estágios ou graus: Grau 1:
É definido como uma confusão
transitória, sem perda de consciência, com os seguintes possíveis sintomas:
cefaleia ou náuseas ou alterações mentais que se resolvem em menos de quinze
minutos. Grau 2:
É definido como uma confusão
transitória, sem perda da consciência, com sintomas ou alterações do quadro
mental que permaneçam por mais de quinze minutos. Grau 3:
O grau três é definido como qualquer
perda da consciência por qualquer período de tempo – segundos ou minutos.
Usualmente é fácil reconhecê-lo, pois o indivíduo está inconsciente por
qualquer período de tempo. Dependendo do grau verificado,
medidas diferentes devem ser adotadas a cada caso, as quais incluem retorno ao
campo de jogo, afastamento por uma semana e até desencorajamento a participar
de esportes de contato. Na eventualidade de que um
esportista ou atleta já tenha sofrido uma concussão prévia e venha a sofrer
outra, rigorosas avaliações médicas são necessárias e a suspensão das
atividades se impõe inicialmente. De um modo geral pode ser dito: ·
Os sintomas físicos as mais das
vezes se resolvem antes dos sintomas cognitivos/neuropsicológicos. ·
Não há esquema ou tabela
estabelecida para a recuperação; cada um é diferente, ou cada cérebro é único. ·
O tempo é necessário para o
restabelecimento; os jogadores devem ser mantidos com limitações cognitivas em
atividades diárias comuns, tais como leitura, computadores, escrita, televisão.
·
Uma vez que os jogadores
estiverem 100% assintomáticos, ao final do repouso podem, então, seguir um
retorno gradual aos jogos mediante supervisão e direção de seus médicos. Yard e
Comstock, em um levantamento realizado junto a atletas universitários dos
Estados Unidos que sofreram concussões entre 2005-2008, procuraram averiguar se
obedeceram as orientações da Academia Americana de Neurologia quanto ao retorno
às práticas esportivas. Em suas conclusões, chegaram ao entendimento de que
muitos desses adolescentes não cumpriram as recomendações e isso deverá servir
como advertência aos pais, treinadores e administradores esportivos para que,
conjuntamente, trabalhem no sentido de assegurar que os atletas sigam as
recomendações das guias de referência existentes. 31 Segundo
Purcell, a decisão de retorno aos jogos de uma criança (5-12 anos) que sofreu
uma concussão deve ser realizada com cautela e sempre individualizada. De
maneira geral, devem permanecer totalmente livres de sintomas por muitos dias
antes de reiniciarem suas atividades esportivas, sempre sob supervisão médica.
O autor, nesse artigo, sinaliza a necessidade de que futuros estudos procurem
elucidar os efeitos das concussões em crianças, de maneira a determinar uma
guia de esclarecimento apropriada nesses casos 73(32), com a
concordância de outros autores. 33,34 O uso de
capacetes especiais para distintas atividades, de trabalho ou esportivas, já é
uma realidade há alguns anos ao redor do mundo, assim como o apoio para cabeças
nos bancos dos automóveis. Todos esses utensílios servem para amortecer o
impacto do trauma ou evitar o processo da concussão, no caso dos automóveis.
Por experiência, aqui no Brasil e em outros países, esses capacetes, quando
utilizados por motociclistas ou por atletas de esportes mais violentos, como o
rúgbi e o hóquei sobre o gelo, têm se mostrado vulneráveis ou incapazes de
evitar as consequências deletérias de impactos mais fortes. Portanto, cabe
estudar a força desses impactos em laboratórios de testes, de maneira a criar
capacetes capazes se suportá-los ou absorvê-los, sem que causem lesões
cerebrais. A
prevenção do suicídio em pacientes que sofreram traumatismos craniencefálicos
ou daqueles já em processo de encefalopatia traumática crônica ainda é uma área
em especulação. Em virtude disso, todos os autores que se preocuparam com esse
tema sugeriram o desenvolvimento de estudos epidemiológicos para seu melhor
entendimento, assim como no aprimoramento no diagnóstico tendo, por
consequência, medidas preventivas a serem adotadas. 11,15,16,18,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43 Como
exemplo do que afirmaram alguns desses autores, Omalu e cols. chamaram atenção
da importância dos patologistas forenses sobre seu papel na identificação dos
casos de encefalopatia traumática crônica em atletas americanos nas mais
diversas categorias profissionais ou esportivas que vierem a falecer. 15,16
McCrory, ao afirmar que no presente momento não é possível determinar
qual atleta pode estar em risco de sofrer um prejuízo neurológico crônico,
mostrou a utilidade das guias existentes sobre os graus de concussão como
recursos seguros para sua identificação. 35 Bailey e cols.
enfatizaram a importância dos testes neurocognitivos para o esclarecimento das
deficiências psicológicas encontradas em jogadores do futebol americano entre
as idades de 17 a 19 anos. 36 Simpson e cols. mostraram evidências
da eficácia de intervenções psicológicas no sentido de reduzir sentimentos
negativos entre os sobreviventes de TCE graves, com recuperações secundárias
variáveis (ideação suicida, depressão, problemas sociais, baixa autoestima e
desesperança). 37,38,39 Omalu
e cols., em outro artigo, apontaram a necessidade de que o genótipo da
apolipoproteína E (possivelmente uma sentinela) seja investigado ao lado do
espectro de doenças envolvidas na patoetiologia e patogênese da encefalopatia
traumática crônica nos sequelados que incluem os sobreviventes de traumatismos
craniencefálicos e do transtorno do estresse pós-traumático. 8 A
concomitância dos diagnósticos de TCE e de TEPT em soldados americanos que
retornaram das invasões do Iraque e do Afeganistão e que cometeram suicídio é
reforçada por Brenner e cols., igualmente mostrando a necessidade de novas
evidências sobre essa conjugação sintomática ainda pouco esclarecida na gênese
da ETC.17,18 Outros
autores, como Topolovec e cols., destacam que desabrigados padecentes de TCE
possuem risco maior de suicídio do que a população em geral e que cuidadores e
profissionais de saúde devem ser orientados sobre isso. Feigin e cols.,
analisando a situação na Austrália, reforçam essa necessidade com qualquer
padecente de TCE. Lefebvre e cols., preocupados com as mudanças comportamentais
dos padecentes de TCE, chamam a atenção dos profissionais de saúde e das
pessoas que convivem com eles, de modo especial seus parceiros, sobre a adoção
de medidas adaptativas para responder às necessidades em sua evolução, por
vezes, difícil ou problemática. Homaifar
e cols. advertem aos que trabalham com pacientes que sofreram TCE, de modo
especial a clínicos gerais ou médicos de família, sobre a importância de que
sejam encorajados a incorporar o risco de suicídio em suas práticas. Dashnaw e
cols., ao seu turno, advogam que, enquanto as pesquisas sobre os TCE evoluam é
imperativo criar um modelo das lesões concussivas na tentativa de compreender,
prevenir e tratar as sequelas neurodegenerativas crônicas. 40,41,42,43,44 Convivendo com as dúvidas ainda
existentes, um experiente médico americano assim se pronunciou sobre o tema: “Nós
não sabemos quantas crianças com inabilidades no aprendizado ou com transtornos
de déficit de atenção sofreram lesões cerebrais no passado. Porém, como um
médico de família aposentado, eu gostaria de chamar a atenção para a realidade
de que os traumas cerebrais podem causar não apenas demência, dificuldades de
aprendizado e, também, problemas psiquiátricos. Doença psiquiátrica prolongada
é um alto preço a pagar por lesões cerebrais. Nós não sabemos quantas pessoas
em nossas prisões sofreram TCE. Necessitamos começar a questionar essas coisas.
Precisamos iniciar a pensar seriamente de como prevenir cada possibilidade de
TCE”.
45 4.
Comentários.
A pesquisa
realizada permitiu verificar como o comportamento suicida é um dos grandes
problemas de saúde pública, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS),
e de que relativa pouca atenção tem recebido empiricamente. Essa falta de
atenção empírica pode ser devida, em parte, à relativa ausência de uma teoria
do desenvolvimento concernente ao comportamento suicida. Porém, em razão
das multifacetadas situações em que o suicídio pode ocorrer, possivelmente seja
essa a causa das enormes dificuldades para um devido controle e monitoramento
sobre as condições desencadeantes. De acordo com o pesquisado, são inúmeros os
determinantes clínicos ou médicos, sociais ou culturais envolvidos, fatores
que, em sua maior parte, estão intimamente relacionados ao comportamento
suicida. Mesmo
considerando essas dificuldades de monitoramento e controle, o estudo permitiu
verificar um número expressivo dessas condições, as quais podem ser entendidas
como indicadoras de comportamentos suicidas, favorecendo sua compreensão às
medidas preventivas. Sem o exemplo dessas condições, pouco ou nada saberíamos
sobre elas e, em consequência, nenhuma medida preventiva ou corretiva poderia
ser realizada. Dentro das
condições multifatoriais ao suicídio, citadas em pesquisas internacionais,
encontram-se jovens sem esperança de crescimento pessoal e laborativo e/ou
pressões pela concorrência no mundo moderno. Também populações indígenas desestruturadas
por perda de status, imigrantes, refugiados, doentes renais que necessitam de
diálise, usuários de drogas, homossexuais, obesos, migrantes, custodiados em
hospitais forenses e muitos outros. Cabe ressaltar que as motivações, de modo
geral, se traduzem em uma tentativa de livramento de uma situação
insustentável. Reproduzindo o
já mencionado por Belford, os fatores de risco para comportamentos suicidas são
numerosos e possuem tendência de relacionarem-se uns com os outros. Reconhecer
quem possui predisposição para o suicídio e saber, também, quem tem um ou mais
fatores de risco para tal fim pode ser de grande ajuda na identificação e no
manejo daqueles que necessitam maiores esforços para sua prevenção. As
características individuais, os transtornos mentais, as condições médicas e as
tentativas suicidas prévias encontram-se entre os fatores de risco de maior
importância. 46 Entretanto, o
que nos interessa, particularmente neste estudo, é que os traumatizados
cerebrais também são considerados como possuindo condições significativas ao
suicídio, mormente por sentimentos de desesperança em relação às suas
deficiências pós-traumáticas. Autores citados no texto, ao observarem a relação
entre suicídio e traumatismo craniencefálico, identificaram que o elevado nível
de desesperança foi o fator mais significativo para as ideações e tentativas de
suicídio 47 e estão mais propensos ao suicídio do que a população em geral, além de ser o
sentimento preditivo mais poderoso do que a depressão por si mesma. Graças aos conteúdos pesquisados, foi possível
ter uma visão mais ampla sobre o tema, ressaltando que poucas investigações
examinaram os extremos dessas perturbações representadas pelo suicídio em
padecentes de TCE. O estudo permitiu verificar, também, que realmente as
pessoas que sofrem traumatismos craniencefálicos (TCE) podem apresentar risco
maior para o suicídio, com significativa presença de ideações e tentativas de
suicídio. Encontramos na
literatura referências sobre a importância da investigação para ideação suicida
em pessoas que sofreram TCE, em especial naqueles com história prévia de uso de
substância química e transtorno de humor ou ansiedade, assim como gravidade da
lesão, pertencerem ao sexo masculino e idade avançada, desemprego e abuso de álcool.
Todos esses fatores são importantes para identificar possíveis preditores de
comportamento suicida em pacientes com TCE. Cabe lembrar, de
acordo com registros de autores mencionados no texto, que na prevenção do risco
de suicídio, os padecentes, com frequência, têm uma visão distorcida de seu
estado de saúde, diferindo da visão objetiva da equipe médica 42 e,
se subdiagnosticados e tratados como se seus sentimentos apenas refletissem
parte do quadro geral, estarão sendo direcionados ao encontro de dúvidas quanto
ao valor de sua existência e a importância da preservação de sua vida. Sobre a
epidemiologia e a fisiopatologia dos TCE, os conteúdos encontrados
possibilitaram uma compreensão bastante clara da magnitude das lesões
cerebrais, as quais comprometem a cada ano, nos Estados Unidos, em torno de 3,5
milhões de novos casos, envolvendo crianças e adultos. Os acidentes com
veículos automotores encontram-se na liderança entre as concussões e os
esportes situam-se secundariamente. Quanto às
atividades esportivas, as concussões ocorrem naqueles esportes de maior contato
(futebol americano e hockey no gelo),
porém estão presentes numa ampla variedade de atividades esportivas escolares.
Como descrito por Marar e cols., os níveis de concussão variam em cada esporte,
gênero e tipo de exposição. 48 Sobre a
concussão leve em crianças e adolescentes entre 7 e 17 anos, foi observado que
possuem maior risco para o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos
recentes nos primeiros três meses depois do trauma. 42 Quanto à
vulnerabilidade depois de uma primeira concussão ainda há desconhecimento,
havendo pressupostos de um decréscimo no metabolismo da glicose em um cérebro
jovem, o qual poderia servir como um biomarcador ou guia de prevenção. 49 Foi perceptível
identificar a preocupação dos autores com as concussões em jovens, grande parte
delas ocorridas em atividades esportivas. Assinalam que a teoria dominante de
que a lesão axonial difusa é o principal processo neuropatológico e tem se
mostrado frágil ou inconclusiva, mormente pelo fato de que as lesões por TCEs
leves ou por concussão melhoram, deixando poucas sequelas clínicas na maior
parte dos pacientes. Pela experiência clínica, o curso de uma concussão é
errático, imprevisível, pois cada cérebro evoluirá de forma individualizada e
peculiar. Para Signoretti e cols., as evidências clínicas e experimentais
sugerem que tal curso, quiçá devido à morte celular, está baseado na disfunção
temporal, a inevitável consequência de uma complexa cascata de mecanismos bioquímicos
e neuroquímicos direta e imediatamente disparada pelo insulto traumático. 50 Avanços
importantes no reconhecimento da patofisiologia cerebral depois de uma
concussão foram descortinados neste estudo/pesquisa. Há evidências de que uma
nova técnica de neuroimagem seja capaz de detectar alterações sutis na
substância branca tanto nos estágios agudos ou crônicos dos TCE leves e, por
isso, possuem potencial para determiná-las. 51 A técnica de
ressonância magnética, conhecida como Diffusion
Tensor Imaging (DTI), em suas análises, é capaz de identificar áreas
espaciais heterogêneas de decreased fractional
anisotropy, denominadas de “potholes”. Com a técnica é
possível verificar que prejuízos no controle das funções cognitivas e
executivas estão acompanhados por uma ruptura na conectividade neural
caracterizada por lesões na substância branca. Esses achados sugerem que os
pacientes com TCE possuem uma rede neural integradora global enfraquecida da estrutura
cerebral, resultando em uma capacidade limitada de integrar informações através
de regiões cerebrais (a rede neural da substância branca contém regiões
centrais de importância que estão predominantemente localizadas no córtice
parietal, frontal e gânglios basais). 52 Esforços e
pesquisas foram desenvolvidos na área militar, tendo em vista que entre 10% e
20% dos soldados dos Estados Unidos que participaram das invasões do Iraque e
do Afeganistão experienciaram TCE leves. A maior parte deles secundário à
explosão por bombas – fenômeno causador desse tipo de traumatismo até então
desconhecido - e muitos deles com transtornos psiquiátricos, tentativas de
suicídio e suicídio. Nesses esforços, a técnica Diffusion Tensor Imaging foi incrementada e, na interpretação dos
resultados, os veteranos com TCE leves possuíam, de forma significativa, maior
número de potholes do que os sem TCE.
Esse número esteve correlacionado com o desempenho no funcionamento executivo,
confirmando o comprometimento na substância branca resultante desses traumas
cerebrais. Ibid Ao que parece,
os investimentos nessa área militar foram capazes de proporcionar avanços no
conhecimento dos TCE leves – ao menos algo positivo em face de ações
destrutivas e intrusivas. Com isso, a análise da estrutura de conectividade das
redes neurais é capaz de prover novas luzes na compreensão das alterações de
controle cognitivo depois de lesões cerebrais. Intimamente
relacionada, outra área beneficiada pelas novas pesquisas dos TCE envolve o
conhecimento de que alterações cerebrais semelhantes às da Doença de Alzheimer
podem ser encontradas em pessoas que sofreram repetidas concussões,
especialmente em soldados ou militares e jogadores de esportes de contato. A
síndrome, identificada mais comumente como demência
pugilística, mais recentemente foi sendo encontrada, também, em ex-atletas
profissionais de futebol americano e até em atletas mais jovens com histórico
de traumas repetitivos sobre a cabeça. Com o reconhecimento anatomopatológico
de muitos casos, passou a ser denominada de Encefalopatia
traumática crônica. Esse tipo de trauma desencadeia degeneração progressiva
do tecido celular, incluindo depósito anormal de uma proteína chamada de tau. É também reconhecida como uma
progressiva tauopatia, com clara
etiologia do meio ambiente. 2 Como visto, as
alterações degenerativas no cérebro podem iniciar meses, anos ou décadas depois
do último trauma ou ao final do envolvimento ativo do atleta. A degeneração
está associada, progressivamente, a perda de memória, confusão mental, prejuízo
no julgamento, problemas no controle dos impulsos, transtornos de
personalidade, agressões, depressão, suicídio e, eventualmente, parkinsonismo,
alterações motoras e demência progressiva. 9,10,11,12,13 Alguns estudos
anteriores já vinham chamando a atenção sobre a associação entre TCE e a
presença de apolipoproteína E (apoE) resultando no favorecimento da produção de
placas de amiloide. Por sua vez, é sabido que na Doença de Alzheimer (DA) são
encontradas placas neuríticas com núcleo amiloide e emaranhados neurofibrilares
constituídos de proteína anormalmente fosforilada. 12 Estudos mais
recentes concluíram que há uma interação entre esses traumas e a presença da
apoE-4, consistente com a hipótese de que os TCE favorecem a produção das
placas de amiloide pelo aumento da expressão da apoE-4. 4 Chamativo e
merecedor de atenção é que traumas menores sobre o cérebro, como concussões, as
quais acontecem nas práticas de futebol americano, no hockey, no futebol (soccer), nas lutas livres profissionais, no
rúgbi e tantas outras modalidades esportivas de risco, podem conduzir a
alterações neurodegenerativas. Soldados e veteranos de guerras que sofreram TCE
igualmente possuem maior probabilidade de desenvolver degeneração cerebral
traumática. 4,5,6 Sobre esse
último tópico, número expressivo de soldados americanos, oriundos das invasões
do Iraque e do Afeganistão, tem sofrido as consequências da alta pressão de
expansão do ar derivada do centro detonador de uma bomba. Ela tem sido a maior
causa de mortalidade e morbidade em campo de batalha, chegando ao ponto de que
sejam reconhecidos como a maior implicação médica. Porém, o que não está claro
é se as lesões primárias pela onda explosiva causam alterações cerebrais
através de mecanismos distintos daqueles que usualmente acometem civis com TCE
e se múltiplas exposições de baixo nível explosivo possam conduzir a sequelas
de tempo mais prolongado. 7 Os soldados,
como consequência desses traumas, desenvolvem, além dos sintomas
pós-concussivos, manifestações de estresse pós-traumático, depressivas e de dor
crônica, sendo que as taxas de suicídio têm sido cada vez mais frequentes. Cabe
ressaltar, segundo os estudos aqui pesquisados, que o histórico de um
transtorno de estresse pós-traumático deve ser incorporado ao conhecimento
quando se avalia a possibilidade de suicídio entre veteranos de guerra, com ou
sem TCE. 18 Mesmo com os
atuais conhecimentos, ainda pairam dúvidas a respeito se as alterações
pós-traumáticas são da área neurológica ou psicológica. Sobre isso, alguns
autores manifestaram-se, como Auxéméry, ao afirmar que a entidade nosográfica
da síndrome pós-concussional ainda se encontra em processo de elaboração
segundo os novos aportes das pesquisas, que tentam compreender um leque de
sintomas específicos. A persistência da síndrome pós-concussional é acreditada
como devido aos efeitos psicológicos das lesões, fatores biológicos, ou a
combinação de ambos. Por isso, dentro de tal contexto, pensa que a divisão
entre cérebro e mente torna-se menos operativa, sendo necessário compreender o
sujeito como um ser indivisível, ele ou ela, em face do leque sintomático. 23 Porém, exames
recentes de neuroimagem, usando a técnica de Diffusion tensor imaging (DTI), já descrita, têm mostrado ser
bastante sensitiva para detectar alterações na substância branca depois de
traumatismos craniencefálicos leves, fato que não ocorria com os métodos
convencionais usados (tomografia computadorizada e ressonância magnética do
encéfalo), pois não eram sensitivos para alcançar as lesões axoniais difusas. De acordo com
vários autores, as imagens captadas com essa técnica possibilitam identificar a
correlação com os prejuízos cognitivos e neuropsiquiátricos depois dos traumas
encefálicos, tanto agudos como crônicos. Com a técnica, as neuroimagens são
capazes de identificar áreas lesionadas na substância branca. Segundo os
resultados observados em pacientes que sofreram lesões cerebrais leves, podem
ser observadas alterações espaciais heterogêneas denominadas de decreased fractional anisotropy, também
chamadas de potholes (como uma estrada
esburacada por ação do clima, transporte pesado, etc.). 20,21,22,23,24,25,26,27,28 Tais potholes podem ser vistos com maior
presença em traumatizados cerebrais do que naqueles sem trauma e estão
correlacionados diretamente com a gravidade do TCE e com o desempenho cognitivo
deficitário. De acordo com os autores, o significado desses “buracos” pode ser
entendido como resultante de uma incapacidade para integrar as informações
através das várias regiões cerebrais, o que justificaria os prejuízos cognitivos
crônicos persistentes nesses pacientes. Além do mais, foi demonstrado que essas
alterações na estrutura cerebral estão localizadas em centros de conexão de
importância, tais como em regiões do córtice parietal, frontal e gânglios
basais. Tal técnica, já
utilizada em pesquisas, traz esperanças em promover uma melhor compreensão da
complexa e heterogênea sintomatologia clínica após os TCE leves 29 e
em ser utilizada como fator prognóstico dessas disfunções de longo prazo. De
igual modo, se confirmadas suas aptidões, poderá afastar definitivamente as
hipóteses psicológicas em sua gênese e melhorar os cuidados com seus
padecentes. Sem qualquer
dúvida, essa técnica poderá trazer contribuições essenciais ao entendimento do
que ocorre nos traumatismos craniencefálicos leves ou por concussão, além de
contribuir na avaliação dos comprometimentos crônicos, representados pela
Encefalopatia traumática crônica. O elemento novo, surpreendente e não menos
importante, é o conhecimento de alterações progressivas do tecido celular
cerebral relacionado a traumas onde o cérebro recebe agressões repetidas. Considerando as
possibilidades de prevenção, cabe consignar que o primeiro passo nesse sentido
diz respeito ao significado do que seja um traumatismo craniencefálico. Segundo publicação no Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, de novembro/2010,
uma posição afirmativa foi tomada em nome do The Demographics and Clinical Assessment of the
International and Interagency Initiative toward Common Data Elements for
Research on Traumatic Brain Injury and Psychological Health: a definição do
que seja uma lesão traumática cerebral ou traumatismo craniencefálico (TCE).
Conforme a definição, “lesão traumática
cerebral ou traumatismo craniencefálico é uma alteração na função cerebral, ou
outra evidência de patologia cerebral, causada por uma força externa. 53 Segundo Menon e
cols. há muito se fazia necessária uma definição clara e concisa de TCE,
fundamental para registro, comparação e interpretação de estudos. Além disso,
alterações nos padrões epidemiológicos, aumento no reconhecimento dos
significados dos TCE, melhor compreensão das sutis deficiências neurocognitivas
e neuroafetivas que podem resultar dessas lesões resultarão em melhor acurácia diagnóstica
nessas situações. 54 Rapp e Curley,
reconhecendo a situação, mostram que esforços para produzir definições e
diagnósticos padronizados para traumatismos craniencefálicos leves (mild) possuem uma longa e complexa
história. Para eles, há necessidade de uma revisão conceitual bastante ampla,
pois a heterogeneidade de suas apresentações clínicas, ausência de uma
etiologia unitária que explique as deficiências pós-traumáticas e o complexo
curso idiossincrásico do aparecimento desses déficits são argumentos contrários
ao clássico modelo de diagnóstico implementado até então. No entendimento
desses autores, “O traumatismo
craniencefálico é um evento ou uma sequência de eventos que podem, em algumas
circunstâncias, conduzir a transtornos diagnosticáveis como neurológicos ou psiquiátricos”.
55 Tais assertivas
e entendimentos são corroborados por outros autores em artigos recentes de
2012. Por exemplo, Das e cols. afirmam que “os
traumatismos craniencefálicos, em qualquer um de seus tipos, podem causar
alterações cognitivas, comportamentais e imunológicas ao longo da vida, fato a
obscurecer seu devido diagnóstico caso essas alterações não forem
compreendidas. Por isso, os métodos de monitoramento diagnóstico e tratamento
dos TCE são ainda relativamente ineficazes”. 56 Porém, apenas a
definição do que seja um TCE – mesmo que tardiamente concebida – não foi
suficiente para esclarecer seus diferentes tipos, interpretados
internacionalmente há muito como leves, moderados e graves, segundo os
critérios da Escala de Coma de Glasgow, tempo de perda ou não da consciência e
da amnésia pós-traumática. Um dos grandes
obstáculos para isso são os critérios diferentes utilizados em artigos de
língua inglesa para designá-los. Como exemplo, a palavra “mild” possui dois sentidos nas pesquisas e reproduções por escrito:
“leve” e “moderado”. Com isso, fica difícil estabelecer uniformidade
conceitual, com prejuízos para o diagnóstico e para uma utilização científica
adequada, uma vez que a palavra “minor”
também é empregada em outros artigos para designar traumatismo “leve”. 19,57,
58,59 Porém, não fica
somente aí a verdadeira Torre de Babel sobre os conceitos dos TCE. O conceito
de concussão – entendida como traumatismo leve – já é complicado pelo fato de
que na CID-10 e na DSM-IV os critérios para o diagnóstico ainda estabelecem a
necessidade de que ocorra perda de consciência, o que é errôneo no entendimento
das novas pesquisas e do já atualizado DSM-IV-TR da psiquiatria americana. 60
Por causa disso, possivelmente, alguns autores, como Auxéméry, seguem
utilizando tais critérios defasados. 64(22) Além disso, para
complicar mais as coisas, termos novos para nomear os tipos de traumatismos são
empregados, como “traumas subagudos”, “subconcussão” ou ainda “traumas não
concussivos” citados como também capazes de gerar consequências deletérias
posteriormente. 19,58,59,61 Outras
denominações aparecem, tais como “very
mild” e “mild”, distintos de “moderate-to-severe” e fazem parte desse
repertório de termos desencontrados em artigos de periódicos internacionais. 19,29,59,61 Portanto,
percebe-se a necessidade de uma universalização de conceitos de modo para que
possam ser estabelecidas medidas preventivas de acordo. O passo seguinte,
depois de um diagnóstico bem feito de um traumatismo craniencefálico, é de como
proceder no retorno às atividades para evitar a repetição de um novo
traumatismo e de suas consequências. No que diz
respeito à prevenção dos TCE leves ou por concussão e ainda da encefalopatia
traumática crônica, as medidas anunciadas pelos diversos autores constantes
deste estudo são importantes contribuições. 31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,44,45
Há que se pensar, necessariamente, que evitando traumas craniencefálicos e sua
repetição estará se abortando possibilidades de ações destrutivas representadas
por patologias que contribuam ao suicídio.
5.
Conclusão.
O
estudo realizado permitiu conhecer algumas facetas dos traumatismos
craniencefálicos leves ou por concussão, ressaltando-se as dificuldades de
reconhecimento pela literatura científica internacional como uma entidade
estabelecida. Rapp e Curley, referidos no texto, sintetizaram, claramente, com
a pergunta essa situação: “Is a diagnosis
of mild traumatic brain injury a category mistake?” (É o diagnóstico de um
traumatismo craniencefálico leve uma categoria equivocada ou enganosa?) 55 O
estudo também possibilitou verificar outras particularidades sobre os TCE
leves, como, por exemplo, a inexistência de critérios uniformes conceituais
quanto ao seu grau, fator propiciatório de confusão e impossibilidade de
reprodução de conhecimento. Além
disso, a abrangência dos resultados obtidos no presente estudo abriu nossos
olhos sobre a gravidade dos TCE leves em suas consequências, mormente pelo fato
de que uma nova síndrome agrega-se ao que já se conhecia anteriormente sobre
sua morbidade e mortalidade. A encefalopatia traumática crônica – resultante de
repetidas concussões sobre o cérebro – cada vez mais é identificada entre
militares ex-combatentes e praticantes de esportes de contato, que incluem milhares
de crianças e adolescentes. O
fato de que pessoas de meia idade que sofreram repetidas concussões em sua
história de vida apresentem manifestações demenciais semelhantes ao que ocorre
na Doença de Alzheimer, aos 35-50 anos, é um alerta e merece ampla divulgação
entre profissionais da saúde, do esporte e da população em geral. 6.
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*Parte
2. Extrato de monografia para obtenção do título de Especialista em Psiquiatria
junto ao Centro de Estudos José de Barros Falcão de Porto Alegre, RS. **Especialista
em Psiquiatria, autora do estudo. ***Professor
orientador, Doutor em Psiquiatria. Endereço
para correspondência: [email protected]
|