1. Introdução.

            Dando sequência ao estudo sobre o uso de antidepressivos na ginecologia e obstetrícia, cuja Parte 1 foi divulgada na POLB de março/2013, discutiremos outros aspectos desse tema, incluindo o uso na amamentação, na depressão pós-parto e psicose puerperal, na disforia pré-menstrual e no climatério.

            Cabe registrar que no artigo anterior foram contemplados estudos sobre estados depressivos e suas implicações epidemiológicas, a gestação e suas complicações psiquiátricas, os antidepressivos que podem ou não serem empregados nessas condições, incluindo seus riscos.     

2. Uso na amamentação.

Todas as medicações são excretadas no leite materno em graus variados. Os efeitos da exposição das medicações no lactente dependem da concentração da droga no leite materno e da quantidade de leite consumido pela criança. ¹ Os riscos e benefícios do tratamento devem ser cuidadosamente pesados para cada um dos pares mãe-bebê.

As informações disponíveis sugerem que a menor exposição para o recém-nascido ocorre com sertralina, paroxetina e nortriptilina, em função da baixa concentração sérica e ausência de efeitos adversos relatados. Estas medicações são consideradas alternativas terapêuticas iniciais quando da opção pelo tratamento farmacológico. ²

Em uma metanálise realizada em 2004 por meio da síntese de 57 artigos publicados e dados previamente inéditos (total de 238 lactentes expostos a 15 antidepressivos diferentes), os autores encontraram níveis significativos de antidepressivos em maior proporção de crianças expostas a fluoxetina e citalopram; houve menor probabilidade de crianças expostas a nortriptilina, sertralina ou paroxetina desenvolverem níveis plasmáticos detectáveis ou elevados. Todos os antidepressivos, entretanto, foram detectados no leite materno. ³

A fluoxetina deve ser evitada por seu metabólito ativo ter meia-vida longa, causando acúmulo da droga, com concentração mais alta no bebê. Vários efeitos adversos foram descritos nos lactentes expostos, tais como choro constante, vômitos, diarréia, cólica e diminuição do sono e apetite. ⁴

Citalopram e nefazodona, com efeitos adversos descritos, devem ser utilizados com cautela. Mas para pacientes com histórico de boa resposta, deve-se manter uma dessas drogas, em dose mínima eficaz, mesmo que não seja a mais segura. Nestes casos, mãe e filho devem ser monitorados de perto para detectar possíveis efeitos adversos. Se a paciente responder bem ao antidepressivo, a dose deve ser mantida por pelo menos seis meses após remissão total do quadro. O escitalopram e a mirtazapina também parecem ser seguros durante a lactação. ^5,6

Também é importante ressaltar que no período puerperal a escolha do psicotrópico deve visar à rápida recuperação da paciente. O período pós-parto não é o momento para experimentar novos tratamentos.

Abaixo são demonstradas algumas maneiras de minimizar os riscos de toxicidade nos lactentes de medicações utilizadas pelas mães. ⁷

1-     Evite a farmacoterapia o máximo possível.

2-     Prefira medicações tópicas quando possível.

3-     As medicações que são seguras para o uso direto no lactente são geralmente seguras na amamentação.

4-     Nem todas as medicações que são seguras na gestação são seguras na amamentação.

5-     Escolha as medicações de meia-vida mais curta.

6-     Escolha medicações que estão bem estudadas em crianças.

7-     Escolha medicações com a pior absorção oral.

8-     Escolha medicações com a menor solubilidade lipídica.

9-     Administre medicações prescritas em dose única diária antes do sono mais longo do lactente, geralmente após a última mamada antes de dormir.

10- Recomende a amamentação imediatamente antes da tomada da medicação quando várias doses ao dia são necessárias.

3. Uso na depressão pós-parto e psicose puerperal.

Para um grande número de mulheres, o nascimento de um filho é um dos mais significativos eventos da vida. Entretanto, este período também pode ser uma fase de aumento de vulnerabilidade para a doença psiquiátrica. A depressão pós-parto compromete em torno de 10 a 22% de mulheres adultas antes do primeiro ano de nascimento das crianças, enquanto que a psicose pós-parto ocorre em menos de 1% dos nascimentos. ⁸

De acordo com a CID-10, o puerpério compreende as seis semanas subseqüentes ao parto. Portanto, as manifestações que ocorrem dentro deste período de tempo são aquelas que podem ser consideradas como decorrentes do “período puerperal” ou do “puerpério”. Entretanto, esse período de tempo é algo aleatório, sem nenhum dado científico que possa dizer que o puerpério leva 45 dias, três meses ou mais. Os fatores de risco mais consistentes para a depressão pós-parto são aqueles que revelam predisposição individual, como depressão ante-natal e episódios passados de depressão; além disso, mulheres com DPP não diferem de mulheres saudáveis após o parto em variáveis hormonais, obstétricas ou psicossociais. ⁹

Apesar da alta prevalência de manifestações psiquiátricas pós-parto, o atendimento para essas mulheres e seus filhos ainda é precário. ¹⁰ Geralmente a internação de uma gestante em hospital materno infantil é curta após o parto (36 a 48 horas) e qualquer distúrbio psiquiátrico posterior poderá ocorrer já após a alta hospitalar. Por sua vez, quando as pacientes chegam aos hospitais psiquiátricos, recebem diagnósticos de psicoses sem nenhuma vinculação ao parto ocorrido (semanas ou meses decorridos). ⁸ Outras vezes, as próprias famílias se negam a identificar as manifestações “estranhas” apresentadas pela parturiente, quer seja por ignorância de seu potencial agressivo, quer seja para esconder dos outros o que está ocorrendo em sua família. ¹¹

Três são as possibilidades no que se refere à patologia mental do puerpério:

1)      “Blues” ou tristeza pós-parto, que inicia nos primeiros dias após o parto, atingindo cerca de 60% das mulheres. Caracteriza-se por crises de choro e/ou depressão, ansiedade, confusão e preocupação com o bebê, lactação e desconforto físico.

2)      Reativação de doença mental típica no pós-parto ou primeiro surto psicótico típico.

3)      Psicose puerperal propriamente dita, descrita como patologia mostrando características de transtorno afetivo, esquizofrênico (esquizofreniforme) ou orgânico, com rápida variação de sintomas, em um quadro florido e, por isso, entendido como atípico. ⁸

 

As conseqüências de uma depressão pós-natal para a criança, mãe e toda família podem incluir a negligência com a criança, separações de famílias, autoinjúria e suicídio. Entretanto, as conseqüências mais comuns incluem problemas emocionais e comportamentais e prejuízo cognitivo nos filhos de mães deprimidas. ¹²

O tratamento farmacológico é o meio mais acessível a clínicos que lidam com tais pacientes e há indício de que restabeleça o funcionamento dessas mulheres ¹³, potencialmente atingindo toda a família.

Como a depressão pós-parto provavelmente não é uma forma distinta de depressão, as diretrizes atuais para essa condição se aplicam às mulheres que não estejam amamentando. Assim, o tratamento deve seguir recomendações em relação à depressão em mulheres jovens e há preferência ao uso de um ISRS, devido a questões tanto de eficácia quanto de tolerabilidade. ¹⁴

Para mulheres que estejam amamentando, a questão é mais complexa. Na literatura atual, estudos prospectivos são escassos e de baixa qualidade em relação a desfechos, seleção e tamanho de amostra. Mesmo que a maioria dos lactentes não seja exposta a uma dose significativa de medicação, no momento, não é possível prever que fatores expõem o lactente a risco excessivo. É possível que aqueles que são expostos a níveis significativos sofram efeitos colaterais e ganhem menos peso que os não expostos, embora a relevância clínica desse achado seja questionável. ⁴

Clinicamente, uma possibilidade é utilizar apenas antidepressivos que tenham menor probabilidade de acumulação nos lactentes, como a sertralina e a paroxetina.

Entre os antidepressivos tricíclicos, a nortriptilina seria uma alternativa; inexistem, contudo, ensaios clínicos randomizados que avaliem o uso de qualquer tricíclico no pós-parto e, como explicitado anteriormente, há indicações que os ISRS sejam mais úteis no tratamento de mulheres jovens. A visão negativa que mulheres nesse período em geral fazem de antidepressivos, entretanto, deve alertar o médico para a possibilidade de fraca adesão e abandono de tratamento. Com isso, a observação de crenças das pacientes por parte do clínico e a educação em relação à depressão nesse período se faz em especialmente relevantes. Além disso, mudanças de comportamento, como irritabilidade, dificuldade no sono ou na amamentação, podem estar relacionadas a efeitos do antidepressivo.

Finalmente, é necessário reforçar que a evidência de prejuízo no desenvolvimento associado aos antidepressivos não é definitiva, por ser baseada em estudos preliminares. Assim, a prioridade deve ser em tratar mulheres com depressão pós-parto, já que é provável que a depressão tenha maior impacto sobre o desenvolvimento da criança do que exposição a antidepressivos através do leite materno. ¹⁵

4. Uso na disforia pré-menstrual.

O transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) é definido por um grupo de sintomas, físicos e comportamentais, que ocorrem na segunda metade do ciclo menstrual e que freqüentemente interferem no trabalho e nos relacionamentos pessoais. Esses sintomas periódicos são seguidos por um período totalmente assintomático. ¹⁶

Hipócrates já relatava o sofrimento físico e mental das mulheres no período pré-menstrual em seu tratado A Doença das Virgens, no século V a.C. Mas a primeira descrição científica da TPM só foi feita 2500 anos depois do grego, em 1931, pelo ginecologista norte-americano Robert Tilde Frank.           

Acredita-se que pelo menos 25% das mulheres já experimentaram algum grau de sintoma de humor ou ansiedade no início de seu ciclo menstrual. Em uma revisão de O'Brien, um grande número de sintomas psicológicos e somáticos comuns foi enumerado. Em geral, sintomas somáticos dizem respeito à retenção hídrica, sensibilidade mamária e dores satélites, tais como dores de cabeça e dor pélvica. Sintomas psicológicos variam de irritabilidade e tensão a ansiedade, agressividade e depressão. ¹⁷

De acordo com o DSM IV o diagnóstico de TDPM requer que cinco ou mais dos seguintes sintomas apareçam antes da menstruação e que começaram a remitir após a fase folicular: humor deprimido, ansiedade, instabilidade afetiva, irritabilidade, dificuldade de concentração, falta de energia, alteração do apetite, alteração do sono, descontrole emocional e sintomas físicos.

Estudos mostram que não há qualquer desequilíbrio hormonal, tanto de estrógenos quanto de progesterona, em mulheres com formas graves de TPM. O que se sabe é que algumas mulheres são mais vulneráveis às oscilações normais fisiológicas de tais hormônios. O Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) é considerado uma doença psiquiátrica e deve ser diferenciada da Tensão Pré-Menstrual (TPM) onde a segunda tem uma altíssima prevalência (75% a 80% das mulheres), entretanto os sintomas de humor não são tão exacerbados, incapacitantes e com alto grau de interferência na vida pessoal e profissional da mulher como a primeira.

O tratamento da TDPM pode ser contínuo ou intermitente. Estudos mostram que os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) são as medicações de primeira escolha para o tratamento da síndrome pré-menstrual e da disforia pré-menstrual. O antidepressivo pode ser iniciado 14 dias antes da menstruação e ser tomado até o primeiro ou segundo dia da menstruação.

A fluoxetina, usada em doses de 20mg ao dia mostrou ser superior ao placebo na redução de sintomas tanto quando usada somente na fase lútea ⁶¹¹⁸, quanto durante todo o ciclo menstrual. ¹⁹ A sertralina (50 a 150mg) e a fluoxetina têm sido utilizadas em terapêutica contínua e em regimes do dia 20 ao dia 28 do ciclo menstrual, parecendo em ambos os regimes ter a mesma eficácia. ²⁰ A paroxetina (12,5 e 25mg) e o citalopram (10 a 30mg) também demonstraram eficácia contra os sintomas de tensão pré-menstrual. ^21,22

5. Uso no climatério.

No ciclo de vida da mulher, a perimenopausa é uma importante fase onde as funções ovarianas começam a declinar, resultando numa queda da secreção de estrogênio que pode acarretar a vários sintomas autonômicos. A menopausa e a perimenopausa estão associadas a um largo espectro de sintomas como alterações no humor, fogachos, sudorese noturna, ressecamento vaginal, insônia, entre outros. Pelo menos 50 a 80% das mulheres apresentam algum desses sintomas durante a perimenopausa. ²³.

A depressão na mulher peri ou pós menopausada é caracterizada por um curso crônico de perturbações endócrinas e autonômicas. A presença de sintomas depressivos é comum nas mulheres na perimenopausa e a presença de transtornos depressivos é significativamente maior nesse grupo de mulheres do que em outras populações. ²⁴

A terapia de reposição hormonal (TRH) tem sido prescrita para os sintomas do climatério (p. ex. sintomas vasomotores) e quando associada a um ISRS (fluoxetina) tem se mostrado eficaz no alívio dos sintomas depressivos da mulher no climatério. ²⁵ Além disso, alguns antidepressivos, como a paroxetina, podem ser usados isoladamente no controle de sintomas autonômicos da menopausa, como os fogachos, principalmente devido aos riscos da TRH. ²⁶

6. Conclusão.

            Com este artigo, finaliza-se o breve estudo sobre o emprego de antidepressivos num campo de alta sensibilidade clínica, pois nas mais das vezes o binômio mãe-bebê está envolvido. Além dessa constatação, o estudo possibilitou verificar o quanto a psicose pós-parto ainda merece melhores considerações por parte dos serviços de saúde, mormente por ausência de um acompanhamento clínico evolutivo.

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Parte 2 – extrato de estudo sobre “Antidepressivos na ginecologia e obstetrícia”. O texto, em sua íntegra, poderá ser encontrado no livro “Uso de antidepressivos no contexto médico”. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2011, 248 p., Coordenado por Crespo de Souza, CA; Terra, MB e Lopes, VLB.  

 

** Doutor em Psiquiatria pela UFRJ.

***Mestre em Ciências da Saúde pela UESC.  

 

Endereço para correspondência: [email protected]