INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP), descrita por James Parkinson em 1817, é uma das doenças neurológicas mais comuns e dos dias de hoje. É uma doença de distribuição universal e atinge todos os grupos étnicos e classes sócio-econômicas.  Estima-se uma prevalência de 100 a 200 casos por 100.000 habitantes. Sua incidência e prevalência aumentam com a idade. A prevalência da DP no Brasil não é conhecida.¹

A (DP) é  progressiva e crônica do sistema nervoso, envolvendo os gânglios da base e resultando em perturbações no tônus muscular, posturas anormais e movimentos involuntarios1. Pode ser considerada a segunda doença neurodegenerativa senil mais comum, acometendo cerca de 1% a 2% da população acima dos 65 anos de idade.²

Os sintomas motores mais comuns entre os pacientes acometidos por DP  são rigidez muscular, tremor de repouso, instabilidade postural e bradicinesia, e o diagnóstico clinico e feito por exclusão.

FISIOPATOLOGIA

Foi somente na década de 60, após a identificação das alterações patológicas e bioquímicas no cérebro de pacientes com DP, que surgiu o primeiro tratamento com sucesso, abrindo caminho para o desenvolvimento de novas terapias efetivas.

Os sintomas da doença de Parkinson resultam da atividade muito reduzida das células  pigmentadas secretoras de dopamina (dopaminérgicos); as células na região compacta pars da substância nigra (literalmente "substância negra"). Estes neurônios se projetam para o estriado e sua perda leva a alterações na atividade dos circuitos neurais dentro do gânglio basal que regulam o movimento, em essência, uma inibição da via direta e excitação da via indireta. ²

O caminho direto facilita o movimento e a via indireta inibe o movimento, assim, a perda dessas células leva a um distúrbio dos movimentos hipocinéticos.²

A falta de dopamina resulta numa inibição maior do núcleo ventral anterior do tálamo, que envia projeções excitatórias para o córtex motor, conduzindo assim a hipocinesia. ²

Há quatro caminhos principais de dopamina no cérebro: A via nigroestriatal  e o movimento mediador  são os  mais visivelmente afetados na doença de Parkinson precoce. ²  As outras vias são a mesocortical, o mesolímbico, e os tuberoinfundibulares.

 A Interrupção de dopamina ao longo das vias não-estriatal provavelmente explica muito da patologia neuropsiquiátrica associada à doença de Parkinson. ²

O mecanismo pelo qual as células do cérebro em Parkinson são perdidos podem consistir de uma acumulação anormal da proteína alfa-sinucleína obrigado a ubiquitina nas células danificadas.Esse acúmulo de proteína formas proteicas inclusões citoplasmáticas chamadas de corpos de Lewy. ²

 O mecanismo preciso pelo qual tais agregados de alfa-sinucleína danificar as células não são ainda conhecidos. A morte de neurônios dopaminérgicos por alfa-sinucleína é devido a um defeito no maquinário que transporta proteínas entre os dois principais organelas celulares - o retículo endoplasmático (ER) e do aparelho de Golgi. Certas proteínas como Rab1 pode reverter esse defeito causado pela alfa-sinucleína em modelos animais. Acumulações excessivas de ferro, que são tóxicos para as células nervosas, também são normalmente observados em conjunto com as inclusões de proteína.

DEPRESSÃO E DOENÇA DE PARKINSON

Mais de 90% dos pacientes com DP idiopática sofrem ou já sofreram de complicações psiquiátricas, entre elas, depressão maior.³

A depressão como comorbidade psiquiátrica se mostra subdiagnosticada, principalmente pela sobreposição dos próprios sintomas da DP.

A real prevalência da depressão e de suas relações com os sintomas motores, idade de inicio da DP e tempo de doença em pacientes com DP pode possibilitar o desenvolvimento de práticas direcionadas ao tratamento da depressão e a melhora na qualidade de vida de tais pacientes.³

 

O’Sullivan e Schmitz,  mostram cinco classificações da DP: ⁴

1-       Parkinsonismo idiopatico, cuja etiologia e desconhecida e refere-se aos pacientes portadores da DP verdadeira (seu diagnóstico e essencialmente clinico, portanto, antes de ser feito, deve-se excluir tremor essencial ate 20 vezes mais frequente e outras causas de parkinsonismo; ⁴

2-       Parkinsonismo pós-infeccioso , (ou pós-encefálico), cuja causa e atribuída a encefalite viral;

3-       Parkinsonismo tóxico, cujos sintomas que caracterizam a doença ocorrem em indivíduos expostos a agentes químicos, venenos industriais e algumas drogas; ⁴

4-       Parkinsonismo arteriosclerótico (ou vascular), cujos sintomas podem estar diretamente relacionados a lesões no tronco cerebral, envolvendo a substância negra, os tratos nigro-estriais ou gânglios da base;⁴

5-       Parkinsonismo atípico, que representa um grupo de varias patologias, cuja DP aparece associada a outras anormalidades neurológicas.^3,4

 

A prevalência da depressão em pacientes com doença de Parkinson (DP) deve ser conhecida  para o desenvolvimento de práticas direcionadas ao tratamento da depressão e a melhora na qualidade de vida  dos pacientes. Em 20 artigos da literatura as taxas de prevalência de depressão variaram de de 1,8% a 68,1%.³

 

Os primeiros sinais da doença de Parkinson são a lentidão de movimentos e perda de expressão facial que são confundidas com a falta de iniciativa,  que constitui sinal depressivo, e o doente com DP pode ser erradamente diagnosticado como depressivo sem o estar. É bem compreensível que alguém que esteja de boa saúde e de repente adoeça, reaja negativamente. Uma cuidadosa avalição no  doente e familiares sobre o estado psicológico do doente é fundamental.³

Em muitos estudos, constatou-se correlação positiva entre piora do quadro motor, avaliada por escalas neurológicas especificas, e presença de depressão, corroborando a hipótese de que, ao comparar pacientes deprimidos e não deprimidos, o quadro motor é mais grave na presença de sintomas depressivos. ³

 

Os sintomas depressivos são as manifestações não motoras mais frequentes entre os pacientes acometidos pela DP. 5  Entretanto, o diagnóstico da depressão em pacientes com DP  se confunde com a  sobreposição dos sintomas depressivos e os sintomas motores. Sintomas como alterações no sono e apetite, perda de peso, perda de interesse , perda da  concentração , comprometimento da memória e redução da libido são comuns tanto em pacientes com depressão quanto em pacientes com DP.⁶

 

 

EPIDEMIOLOGIA

DOENÇA DE PARKINSON E TRANSTORNO DEPRESSIVO.

 

Observando os dados relatados, verificou-se que não houve um consenso quanto a taxa de prevalência de depressão na DP, e esta variou de 1,8%8 a 68,1%9, com mediana igual a 32,2%.

Mayeux et al. e Santamaria et al. a respeito da idade, demonstraram que os pacientes com DP com depressão eram mais jovens comparados aos pacientes com DP sem esse transtorno de humor. Observaram que a manifestação da depressão poderia ocorrer anos antes do primeiro sintoma parkinsoniano.^7,8  

Errea e Ara verificaram a correlação estatística significativa entre a presença de sintomas depressivos e a duração da DP.⁹

 

Segundo Santamaria et al.⁸, a depressão pode ser considerada um aspecto agravante para a qualidade de vida do paciente. A depressão, tanto no inicio precoce quanto no inicio tardio da DP, poderia estar relacionada ao prejuízo nas atividades diárias. ^3,8

 

Leentjens et al. avaliaram uma população de 105.416 pessoas e verificaram um risco relativo de subsequente desenvolvimento de DP em sujeitos com diagnóstico de transtorno depressivo de 2,4 .¹¹

 

Em 2002, Schuurman et al. realizaram um estudo de coorte retrospectivo, por meio de um banco de dados,  com 68.928 sujeitos de uma comunidade e observaram que o risco relativo de subsequente DP para sujeitos que apresentavam diagnostico registrado no banco de dados de transtorno depressivo ou psicose afetiva era de 3, 3, corrigido por idade, sexo e condição socioeconômica.¹⁰

 

DOENÇA DE PARKINSON  E PREJUÍZO COGNITIVO

 

Prado e Barbosa encontraram uma correlação positiva entre os sintomas depressivos e prejuízo cognitivo.¹²

 

 

Divergências e contradições marcam o conjunto de estudos sobre cognição, DP e depressão.

Há limites tênues entre os déficits cognitivos relacionados à depressão e à própria DP.¹³

 

Em uma revisão sobre depressão  Silberman et al  demonstram que a depressão tem impacto sobre o desempenho cognitivo dos parkinsonianos.¹⁴

 

O diagnóstico precoce de depressão pode diminuir as controvérsias sobre a ocorrência de demência na evolução da DP, uma vez que este diagnóstico diferencial nem sempre é simples.¹³

 

Não foi possível definir a depressão como um fator de risco para transtornos cognitivos na DP.¹³

Estudos que utilizem critérios diagnósticos definidos e com amostras representativas da população podem trazer esclarecimento sobre o assunto. ¹⁴

 

A interação entre depressão e DP é complexa e bidirecional.¹⁴  Está associada com avanço da gravidade da DP, estágio avançado de Hoehn e Yahr, alta pontuação na Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), ocorrência de quedas, baixa pontuação no Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e na Escala Schwab e England, déficit cognitivo, bradicinesia axial, alterações

na marcha e no balanço, idade mais avançada, sexo feminino e presença de alteração do pensamento.¹⁵

A depressão é um fator de risco para DP, assim como DP é um fator de risco para depressão.

 

É possível se traçar um perfil mais homogêneo do paciente deprimido com DP que evolui com transtorno cognitivo, mas não foi possível definir a depressão como um fator de risco para transtornos cognitivos na DP.¹⁴

 

 Estudos que utilizem critérios diagnósticos definidos e com amostras  representativas da população podem trazer esclarecimento sobre o assunto.¹⁴

 

PROGNÓSTICO DA DP

PD não é considerado uma doença fatal por si só, é progressiva. A expectativa média de vida de um paciente PD é frequentemente  menor do que para as pessoas que não têm a doença.¹⁵

PD pode causar complicações, tais como asfixia, pneumonia, e as quedas que podem levar à morte. A progressão dos sintomas em PD pode levar 20 anos ou mais, e em alguns paceitnes progride mais rapidamente. O  curso da doença é individual. Com tratamento adequado, a maioria das pessoas com DP levam vidas produtivas por muitos anos após o diagnóstico. ¹⁵

Um sistema comumente utilizado para descrever como os sintomas do progresso PD é chamada de Hoehn e Yahr escala.¹⁴

Outra escala comumente utilizada é a Escala de Avaliação da Unified Parkinson Disease (UPDRS). Essa escala muito mais complicada tem classificações múltiplas que medida a função motora, e também o funcionamento mental, comportamento, humor e atividades da vida diária. ¹⁵

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.                   http://www.opas.org.br/medicamentos/docs/pcdt/do_d12_01.pdf

2.                   http://www.news-medical.net/health/Parkinsons-Disease-Pathophysiology.aspx

3.                   Tatiana Iuriko Kawasaki Nakabayashi, Marco s Hortes Nisihara Chagas, Ana Carolina Lemos Corrêa,Vito r Tumasa, Sonia Regina Loureiro, José Alexandre S. Crippa  Prevalence of depression in Parkinson’s disease 2008

4.                   O’Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2a ed.

           São Paulo: Manole; 1993.

5.                   Cummings JL. Depression and Parkinson’s disease: a review. Am J

Psychiatry. 1992;149:443-54.

6.                   . Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinson’s disease, multiple sclerosis and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry.

2005;76(1):48-52.

7.                   10. Mayeux R, Stern Y, Rosen J, Leventhal J. Depression, intellectual impairment, and Parkinson disease. Neurology. 1981;31(6):645-50.

8.                   Santamaria J, Tolosa E, Valles A. Parkinson’s disease with depression: a possible subgroup of idiopathic parkinsonism. Neurology.1986;36(8):1130-3.

9.                   . Errea JM, Ara JR. Depression and Parkinson disease. Rev Neurol.1999;28(7):694-8

10.                Schuurmann AG, Akker M, Ensinck KTJL, Metsemakers JFM, Knottnerus JA, Leentjens AFG, et al. Increased risk of Parkinson’s disease after depression. A retrospective cohort study. Neurology 2002; 58:1501-4.

11.                Leentjens AFG, Lousberg R, Verhey FRJ. Markers for depression in Parkinson’s disease. Acta Psychiatric Scand 2002; 106:196-201.

12.                  Prado RC, Barbosa ER. Depression in Parkinson’s disease: study of 60 cases. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(3B):766-71.

13.                Lacks J.; Silberman C.D. Engelhardt E.,; Uma revisão sobre depressão como fator de risco na Doença de Parkinson e seumimpacto na cognição 3 R. Psiquiatr. RS, 26'(1): 52-60, jan./abr. 2004

14.                Silberman Cláudia Débora, Laks Jerson, Rodrigues Cláudia Soares, Engelhardt Eliasz. Uma revisão sobre depressão como fator de risco na Doença de Parkinson e seu impacto na cognição. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul  [serial on the Internet]. 2004  Apr [cited  2012  June  26] ;  26(1): 52-60. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-81082004000100008&lng=en.  http://dx.doi.org/10.1590/S0101-81082004000100008.

15.                Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression, and mortality. Neurology 1967; 17:427-42.

 

1-      Coordenadora da Disciplina de Psiquiatria do Departamento e Medicina da Universidade de Taubaté – UNITAU. [email protected]