1. INTRODUÇÃO

 

         Na era da psicofarmacologia, marcada pelo surgimento das medicações psicotrópicas, atenção especial tem sido dada à elucidação de mecanismos de ação dos medicamentos, às interações entre eles, à neurobiologia dos circuitos cerebrais envolvidos nos diferentes transtornos psiquiátricos, a questões como a neuroplasticidade, a farmacogenômica e outros. No entanto, se por um lado o desenvolvimento da psicofarmacologia foi marcado por avanços no campo da neurociência, também se fizeram marcantes as dificuldades inerentes ao uso dos psicofármacos, como os efeitos colaterais das drogas e as dificuldades de adesão ao tratamento. Neste cenário, desenvolvem-se as técnicas de neuromodulação, visando à otimização de respostas clínicas por meio de estratégias terapêuticas e diagnósticas complementares.

         Diferentes estudos têm sido apresentados no cenário científico internacional com o uso da neuromodulação para abordagem de transtornos neuropsiquiátricos. Em nosso meio, é atual a discussão desta temática, tendo em vista a recente regulamentação da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial no tratamento da depressão (uni e bipolar), das alucinações auditivas (esquizofrenia) e no planejamento neurocirúrgico.

         Assim, o presente trabalho tem como objetivo apresentar e discutir os aspectos técnicos e clínicos que dão suporte à utilização terapêutica dessa técnica em nosso meio, cuja regulamentação foi realizada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) no Parecer CFM n^o 37/11.

                  

 

2. ASPECTOS TÉCNICOS E CLÍNICOS DA ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT)

         2.1 VISÃO GERAL

         Dentre as diferentes técnicas de neuromodulação, destaca-se a EMT como estratégia terapêutica para diferentes transtornos neuropsiquiátricos. Recentemente a técnica foi regulamentada em nosso meio.

        

         2.2 TÉCNICA

         Os princípios gerais da EMT baseiam-se na estimulação do córtex cerebral humano por meio de um campo magnético pulsante, de maneira indolor e não-invasiva. Uma bobina pequena, que recebe uma corrente elétrica alternada extremamente potente, é colocada sobre o crânio humano. A mudança constante da orientação da corrente elétrica dentro da bobina é capaz de gerar um campo magnético que atravessa alguns materiais isolantes, como a pele e os ossos, gerando a corrente elétrica dentro do crânio, onde é capaz de ser focalizada e restrita a pequenas áreas, dependendo da geometria e da forma da bobina (Hallet, 2000). Os efeitos da EMT podem transitoriamente interromper ou facilitar a rede neuronal, dependendo do padrão de conexões neuronais entre as diversas áreas cerebrais e as vias córtico-corticais e subcorticais que se pretende estimular (Pascual-Leone et al., 1999).

            A EMT foi introduzida na pesquisa clínica e básica por Baker et al., em 1985, mostrando que, ao se colocar a bobina sobre a região escalpena próxima ao córtex motor, um movimento da perna e do braço opostos era produzido (Baker et al., 1985). Desde essa época, vários autores têm utilizado essa técnica não-invasiva para mapear e estudar o córtex humano, tanto normal como patológico.          

            O princípio geral envolvido na técnica de EMT decorre da constatação física de que uma corrente elétrica variável (como a que passa por dentro de uma bobina) produz um campo magnético variável, que por sua vez, induz nova corrente elétrica em materiais condutores. (Kirkcaldie et al., 1997). A bobina magnética é colocada sobre a região escalpena a ser estimulada. O campo magnético decorrente é perpendicular à direção da corrente elétrica que o produz. No caso de uma bobina circular, o campo magnético é mais forte próximo à circunferência externa da bobina e mais fraca próximo ao centro; não há campo magnético no ponto central da bobina (Hallet, 2000). O campo magnético pode ativar neurônios a uma profundidade de 20 mm a 30 mm e a uma área de 30 mm de comprimento por 20 mm de largura a partir da superfície da bobina, alcançando, desse modo, a superfície branca mais externa na transição com o córtex, e ativando, portanto, tanto a substância branca quanto a cinzenta dos giros mais superficiais (Bohning, 2000).

            A forma da bobina é responsável pelas características do campo magnético. Existem diferentes formatos de bobina, com diferentes resultados sobre a distribuição da corrente induzida. As bobinas circulares são relativamente poderosas. As bobinas em formato de oito (dois círculos com uma intersecção entre eles) são as mais freqüentemente usadas por produzirem um campo magnético mais focal, dando um controle maior sobre a área estimulada (Hallet, 2000).

            O limiar motor (LM, ou motor threshold – MT), isto é, a mínima energia requerida pela EMT para produzir uma reação motora observável, varia de acordo com o sujeito. O LM é definido como a intensidade de estímulo mínimo para produzir, a partir de dez estimulações consecutivas, cinco potenciais maiores que 50 mV no músculo abdutor breve do polegar contralateral na eletroneuromiografia, administradas a 0,2 Hz (Rossini et al., 1994). Mesmo quando a região cortical a ser estimulada não é o córtex motor, o limiar motor é um nível de referência adotada pela maioria dos estudos de EMT, por ser confiável e facilmente determinado.

            Existem dois tipos de EMT: a EMT de pulso único e a EMT repetitiva (EMTr ou repetitive transcranial magnetic stimulation – rTMS). A EMT de pulso único foi a primeira a ser desenvolvida. Nesse caso, em cada aplicação, uma corrente única é levada ao córtex.

 

            2.3 - DEPRESSÃO

            Desde o primeiro estudo sobre EMTr e depressão, publicado por Höflich et al., em 1993, vários pesquisadores têm concluído que a EMT pode se tornar uma boa ferramenta no tratamento da depressão. Vários estudos em animais têm sido apresentados para mostrar o efeito antidepressivo da EMT. Para avaliação desse efeito, os pesquisadores têm adotado as variáveis normalmente usadas para aferir os efeitos das descargas eletroconvulsivas (DEC ou electroconvulsive shock – ECS) em camundongos. O teste da apomorfina (Apomorphine induced stereotypy), o teste do nado Porsolt (Porsolt swin test), a regulação beta (b -down regulation) e a inibição de convulsão induzida por eletrochoque são exemplos de modelos usados para avaliar os efeitos da DEC. Alguns autores encontraram resultados semelhantes nesses parâmetros após a aplicação EMTr ou DEC em camundongos. Uma outra abordagem é a avaliação de alterações nas monoaminas e nos receptores de NMDA após uma sessão de EMTr. Foram encontradas alterações significativas na concentração de dopamina, serotonina e receptores NMDA que são compatíveis com os efeitos antidrepressivos no cérebro. Os estudos em animais mostram um panorama promissor para EMT (Fleischmann, 1995; Zyss, 1997; Bem-Shacar, 1997; Kole, 1999; Fleischmann, 1999).

            O córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL) tem sido apontado como importante sítio de disfunção em quadros depressivos: hipoatividade do CPFLD esquerdo e hiperatividade do CPFDL direito. George et al. (1994), em um artigo de revisão, correlataram a disfunção do córtex pré-frontal esquerdo com depressão maior. Estudando imagens anatômicas do cérebro e neuroimagem funcional também encontraram relações importantes entre anormalidades no lobo pré-frontal tanto em depressão primária quanto em depressão secundária (Coffey,1993; George, 1994; Baxter, 1985;  Bench, 1995).

            Vários estudos clínicos têm sido realizados no intuito de avaliar a real eficácia da EMTr no tratamento da depressão. Pascual-Leone et al. (1996) realizaram um dos primeiros estudos randomizados com EMTr para o tratamento da depressão. Os autores estimularam diversas regiões e obtiveram melhores resultados no córtex pré-frontal esquerdo, apesar da pequena duração dos efeitos. Diferentes grupos de pesquisa têm demonstrado  evolução clínica favorável com uso da EMT em ensaios clínicos replicados em diferentes centros (Pascual-Leone,1996; Conca,1996; Grunhaus, 2000;  Fitzgerald, 2011).

 

            2.4 - ALUCINAÇÕES AUDITIVAS

            A presença de alucinações auditivas em quadros psicóticos como a esquizofrenia são elemento responsável por aumento da morbi-mortalidade da doença. Fisiopatologicamente estão associadas com maior ativação do córtex têmporo-parietal aos exames de neuroimagem funcional. A resposta ao tratamento psicofarmacológico é precária em 25% dos casos. A EMT tem sido utilizada para casos refratários com resultados clínicos satisfatórios em diferentes estudos. O mecanismo específico de ação da técnica para o quadro de alucinação auditiva não foi completamente elucidado, havendo tendência dos resultados em apontar para uma ação inibitória cortical em áreas temporoparietais como o giro temporal superior, tálamus esquerdo, giro pós-central esquerdo e o cerebelo (Tracy, 2010; Hoffman, 2005; Hoffman, 2003; Hoffman 2000; Poulet, 2005; Lee, 2005).

 

            2.5 - PLANEJAMENTO NEUROCIRÚRGICO

            A EMT apresenta-se também como relevante ferramenta no auxílio do planejamento de cirurgias cerebrais. O aparelho é disposto na calota craniana do paciente em pontos pré-estabelecidos de modo a gerar estímulos em regiões específicas do córtex cerebral. Um mapeamento local do cérebro é então criado com base nas diferentes respostas motoras e sensitivas das áreas estimuladas. Os dados podem complementariamente ser processados digitalmente e reconstruídos com técnicas gráficas em 3D com uso de imagens de ressonância magnética (Duffau, 2005; Schiffbauer, 2002; George, 1996).

           

            2.6 - SEGURANÇA DA TÉCNICA

            Vários autores concluíram que a EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo no tratamento da depressão é uma técnica segura. Loo et al. (1999) também consideraram que essa técnica não causa prejuízos na função cognitiva. Crises convulsivas chegaram a ser relatadas com a estimulação única, ou estimulação repetitiva, ou ainda com a estimulação repetitiva com um intervalo curto entre os estímulos (Pascual-Leone, 1993).

            Com o uso da EMT de pulso único, alguns pacientes com infartos cerebrais extensos ou outras lesões cerebrais estruturais apresentaram convulsões. Pacientes com epilepsia e sem lesões cerebrais extensas também podem apresentar pequeno risco com o uso de EMT de pulso único. Alguns estudos, conduzidos com pacientes que apresentavam quadros clínicos distintos, relataram que a EMT podia, ocasionalmente, induzir convulsões ou ativar focos epilépticos eletroencefalográficos. No entanto, a maioria dos estudos atuais sobre EMTr utiliza estimulação magnética subconvulsiva. Desde que foram fixados limites de segurança para os parâmetros de estimulação, não têm sido mais descritos casos de indução acidental de convulsões. Vale ressaltar que o número de casos descritos, nos quais houve convulsão, é proporcionalmente insignificante em relação às milhares de aplicações da técnica em todo o mundo. A maioria das convulsões ocorreu com estimulação do córtex motor primário, no entanto há relatos de poucos casos nos quais aconteceram com estimulação da região pré-frontal.

 

3- REGULAMENTAÇÃO

            No dia 06 de outubro de 2011, o Conselho Federal de Medicina publicou o Parecer CFM n^o 37/11, que regulamenta o uso da EMT na prática clínica em nosso país.

            Antes de o conselheiro do CFM, Dr. Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti, emitir seu parecer sobre a questão, a Câmara Técnica de Psiquiatria do CFM manifestou-se como segue, em 26-08-2010: “O grande número de publicações científicas recomenda sua validação para uso pela medicina brasileira, acrescentando ao arsenal terapêutico equipamento e técnica que só poderá ser administrada por médico que também se obrigue a possuir equipamentos de suporte a emergências e os saiba manejar para prestar os primeiros socorros destacando, entre outros, as convulsões”.

            Desse modo, seguindo as recomendações de sua Câmara Técnica, o CFM assim conclui seu parecer sobre a regulamentação do uso clínico da EMT no Brasil:

1- “A estimulação magnética transcraniana superficial deva ser adotada como ato médico reconhecido como válido e utilizável na prática médica nacional, com indicações para depressões (uni e bipolar), alucinações auditivas (esquizofrenia) e planejamento de neurocirurgia;

2- A operação dos aparelhos de EMT deve ser realizada exclusivamente por médico, haja vista tratar-se de técnica que, além dos conhecimentos de biofísica, exige conhecimentos de anatomia, fisiologia e fisiopatologia do cérebro humano, bem como das doenças mentais. A operação dos aparelhos requer plena capacidade para identificar imediatamente as possíveis complicações, e tratá-las;

3- O ambiente onde se realiza a EMT deve ser específico e dispor de condições para assistência a possíveis complicações, entre elas as crises convulsivas;

4- Para outras indicações, a estimulação magnética transcraniana superficial deve continuar sendo um procedimento experimental, por ainda carecer de dados que comprovem sua validade, praticados mediante protocolos de pesquisa, em caráter gratuito, e em estabelecimentos de reconhecida finalidade de pesquisa;

5- A estimulação magnética transcraniana profunda, por ainda não ter definidos os limites de seu emprego e critérios de segurança, deve continuar sendo ato médico experimental e praticado mediante protocolos de pesquisa, em caráter gratuito, em estabelecimentos de reconhecida finalidade de pesquisa.”

 

4- REFERÊCIAS

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