“Como atender às necessidades múltiplas dos pacientes com lesões do aparelho digestivo, mas principalmente às dos pacientes gastroenterológicos só com sintomas e sem lesões, ou seja, aqueles ´doentes sem doenças`?”

                                   Abramovich, Milton. ¹   

1.    Introdução -

Dificuldades psicossociais podem gerar repercussões somáticas, notadamente nos aparelhos cárdio e gastroenterológicos. Nas palavras de Abramovich, eminente clínico gaúcho já falecido e que se preocupou sobremaneira com as influências psicológicas das ocorrências gastroenterológicas, os acometidos nessas condições são aqueles “doentes sem doenças”. 

Difícil a qualquer pessoa comum é entender tal situação, como alguém pode ser um doente sem ter uma doença. Porém, é o que costuma acontecer na clínica médica, notadamente nas especialidades acima mencionadas.

O presente capítulo tem por objetivo estudar os transtornos das síndromes gastroenterológicas funcionais, o emprego de antidepressivos no tratamento desses casos, suas correlações com os medicamentos usualmente utilizados na gastro para essas disfunções e os paraefeitos causados por eles sobre o aparelho digestivo.

O capítulo também aborda as influências psicológicas na sintomatologia dos transtornos gastrointestinais entendidos como não funcionais, tais como ocorrem nas doenças inflamatórias intestinais, notadamente nas retocolites ulcerativas e na doença de Crohn. É estudado, igualmente, o emprego de antidepressivos conjuntamente com medicamentos utilizados no tratamento da hepatite C e a indicação ou contraindicação de que pacientes depressivos nessa circunstância possam ser medicados, uma situação polêmica e que ainda necessita de maiores esclarecimentos.

Além disso, o capítulo discute outros temas relevantes, tais como antidepressivos e sangramento digestivo alto quando empregados com anti-inflamatórios não esteroides, uso de antidepressivos na vigência de patologia hepática, paraefeitos dos antidepressivos sobre o aparelho digestivo, interações medicamentosas com agentes utilizados com frequência na gastroenterologia e predição de descontinuação de antidepressivos nos transtornos gastroenterológicos.   

2.        As síndromes funcionais gastroenterológicas (SFG) –

Os transtornos funcionais gastroenterológicos são considerados como a mais frequente condição clínica encontrada na prática médica. Esses transtornos estão associados com significativo absenteísmo ao trabalho, impacto na qualidade de vida e aumento nos custos da saúde. ^2,3 Ao mesmo tempo são considerados como um grupo de transtornos que, com frequência, causam grandes problemas aos pacientes que os experenciam, aos clínicos para diagnosticá-los e tratá-los e aos pesquisadores para estudá-los. ⁴   

De acordo com Whitehead, os pacientes com os transtornos mais comuns de motilidade, síndrome do intestino irritável (SII) e dispepsia referem experimentar mais estresse em eventos da vida, e os pacientes com SII parecem mostrar um aumento maior dos sintomas gastrointestinais quando expostos a fatores estressantes. ⁵

Outra característica desses pacientes, segundo o mesmo autor, é que por ocasião de suas consultas com gastroenterologistas manifestem inúmeras queixas somáticas, incluindo muitas gastrointestinais, e consumo exagerado de recursos médicos. Este padrão de conduta é referido como um comportamento de somatização ou de doença anormal, o qual pode ter-se originado no aprendizado social de crianças quando (1): os pais provêm presentes ou privilégios especiais à criança que manifesta alguma queixa somática, ou (2): os próprios pais servem como modelos desse comportamento. ^Ibid

Número expressivo de autores registra que os transtornos gastroenterológicos funcionais estão fortemente associados a estressores psicológicos, traumas na infância e fatores estressantes ambientais, e que esses transtornos resultam de uma complexa interação entre fatores biológicos, psicológicos e sociais, os quais só podem ser devidamente tratados quando todos esses fatores forem considerados. ^2,6,7,8,9

Segundo North e cols. os transtornos gastrointestinais funcionais (TGF) são tipicamente complicados por problemas psiquiátricos, sintomas inexplicáveis e síndromes funcionais em outros órgãos ou sistemas. Grande parte dos padecentes de TGF possuem múltiplas queixas sem causas demonstráveis, e esses sintomas podem envolver outros sistemas do que os intestinais, tais como ossos e articulações (fibromialgia, síndrome da junção temporomandibular), cardíaca (dor peitoral), vascular (síndrome pós-menopausa) e cerebral (ansiedade e depressão). A maioria desses padecentes não possui doenças psiquiátricas per se, mas um amplo número de sintomas psicossomáticos (queixas somáticas na ausência de transtornos psiquiátricos) que se fazem presentes em suas queixas somatoformes (sintomas físicos na ausência de transtornos médicos). ⁹             

A terceira edição do The Functional Gastrointestinal Disorders (Transtornos Gastroenterológicos Funcionais), publicado em setembro de 2006, contemplou, em seus 17 capítulos, as mais recentes informações sobre epidemiologia, patofisiologia, diagnóstico e tratamento das síndromes gastrointestinais funcionais, fruto do trabalho e consenso de 82 especialistas internacionais reunidos em Roma, Itália, no ano de 2004. ⁴   

Como resultado, o livro aborda a revisão de alguns critérios diagnósticos, aponta os sinais e sintomas “bandeira vermelha” que necessitam de avaliação diagnóstica posterior e inclui sugestões de quando realizar ou indicar referência a um serviço de saúde mental. Outros capítulos descrevem importantes matérias, tais como farmacologia e farmacocinética, perspectivas socioculturais relacionadas com gênero, idade, impacto cultural, SFG na infância e na adolescência. Há ainda um capítulo devotado ao desenvolvimento e validação de um questionário chamado de “Rome III Diagnostic Questionnaire”. ^Ibid

É importante assinalar, à guisa de conhecimento, que esse trabalho chamado de Roma III sucedeu a dois encontros anteriores (Roma I e II) desenvolvidos na mesma cidade (Roma), sendo o primeiro em 1991 e o segundo em 1998. ¹⁰ As edições do The Functional Gastrointestinal Disorders I e II foram compilações dos documentos extraídos mediante o consenso dos participantes desses encontros internacionais. O primeiro número foi publicado em 1994 (First Edition) e o segundo no ano de 2000 (Second Edition). ⁴   

Os aspectos mais notáveis do Roma III dizem respeito aos seguintes transtornos mais frequentes (ao todo seriam 21): classificação da dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável e transtornos funcionais da vesícula biliar e do esfíncter de Oddi. Os dois primeiros são os mais prevalentes e, o terceiro, embora menos prevalente, constitui-se num grupo desafiador à investigação diagnóstica e ao tratamento. ^Ibid

León-Barúa e Berendson-Seminario, preocupando-se mais com os transtornos funcionais gastrointestinais mais prevalentes, afirmam que eles podem ser divididos quanto a sua localização anatômica em síndromes do aparelho digestivo alto e baixo. A dispepsia e a síndrome do vômito cíclico corresponderiam à disfunção no aparelho digestivo alto, a diarreia e a síndrome do intestino irritável corresponderiam às disfunções no aparelho digestivo baixo. ¹⁰

A síndrome da flatulência, que guarda relação com gases no trato digestivo, na maior parte das vezes apresenta-se associada à dispepsia ou à síndrome do intestino irritável ou a ambas. Segundo esses autores, ela merece ser considerada por seu papel coadjuvante na produção de sintomas gastrointestinais funcionais. ¹¹ 

A síndrome do vômito cíclico, caracterizada por episódios recorrentes de náuseas e de vômitos com períodos assintomáticos, pelo fato de ocorrer na área digestiva ou gastrointestinal, também merece ser apreciada no entendimento de alguns autores. ^{12, 13, 14}    

Cada uma dessas síndromes será estudada logo a seguir de maneira mais pormenorizada, iniciando nesta parte primeira pela dispepsia funcional.

2.1. - Dispepsia Funcional (DF) -

Dispepsia significa, etimologicamente, dis = alterada, difícil, dolorosa e pepsis = digestão. Então, digestão alterada, difícil ou dolorosa é o somatório dos significados. Ela pertence às disfunções do trato intestinal. Sua prevalência é estimada acima de 25% da população adulta nos países ocidentais e, ao contrário da síndrome do intestino irritável, é levemente mais frequente no homem do que na mulher. ¹⁵    

No entendimento de Olafsdottir e cols., do Departamento de Gastroenterologia do Hospital da Universidade de Landspitali, Reykjavik, a dispepsia funcional é um transtorno comum, porém a informação sobre sua história natural ainda é limitada. Por isto, procuraram, num estudo realizado em duas etapas (1996 e 2006), colocar luz nessa história. Para tanto, estudaram uma população-base através de um questionário enviado por correspondência a pessoas entre as idades de 18-75 anos. A dispepsia funcional foi estimada pelo questionário Functional Dyspepsia Score List e por quatro subgrupos de dispepsia caracterizados como: 1) dor abdominal alta frequente, 2) relacionada à comida, 3) náuseas ou vômitos, e 4) uma combinação desses grupos. Em seus resultados observaram uma significativa diferença a maior para mulheres em relação aos do sexo masculino, os subgrupos de dispepsia foram mais prevalentes do que os que preencheram os critérios convencionais de dispepsia e houve expressiva relação entre dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável e azia. Encontraram ainda que elevada proporção de pessoas que procuraram atendimento médico possuíam dispepsia funcional. ¹⁶.  

Em suas conclusões apontaram que a dispepsia funcional manteve-se estável durante o período de dez anos, porém houve mudanças nos sintomas e aumento de intensidade e na frequência da dor gastrointestinal. Os critérios para os subgrupos de dispepsia mostraram alta prevalência em relação aos critérios convencionais, os quais foram mais frequentes em jovens e mulheres. Finalmente, registraram que a dispepsia funcional ocupa uma pesada carga no sistema de cuidados de saúde. ^Ibid     

 De acordo com León-Barúa e Berendson-Seminario, as reuniões internacionais realizadas pelo Grupo de Trabalho Roma (Rome Working Group), nos anos de 1991 e 1998, chegaram ao consenso de que dispepsia é toda a dor ou mal-estar persistente ou recorrente localizado na parte alta do abdômen. ¹⁰ 

Entretanto, segundo os mesmos autores, caso aceita essa definição, uma dor recorrente por insuficiência coronariana localizada no epigástrio seria também dispepsia. Por isso, na última reunião realizada em Roma, no ano de 2004 (Consenso Roma III), foi estabelecido que sintomas de dispepsia para serem qualificados como tal devem originar-se na região gastroduodenal. ^Ibid        

Ainda segundo esses autores, nas reuniões de consenso anteriormente mencionadas, foi considerado que os sintomas cardeais da dispepsia são: dor localizada na parte alta do abdômen, sensação de plenitude gástrica ou distensão epigástrica pós-prandial, náuseas e vômitos. Os sintomas do refluxo esofágico, como a pirose ou vinagreira e regurgitações foram excluídos da síndrome dispéptica.

Mesmo com a superposição ou coexistência de sintomas de refluxo gastroesofágico com sintomas aceitos como dispépticos, amplamente discutidos no Consenso Roma III, a separação classificatória foi mantida.  Considerando que os sintomas de refluxo gastroesofágico se originam no esôfago, esses sintomas foram separados dos da dispepsia. 

Porém, essa separação é difícil de ser aceita caso considerarmos, segundo León-Barúa e Berendson-Seminario, 1) que os sintomas de refluxo raramente aparecem desacompanhados dos de dispepsia; 2) que o refluxo, igual como na dispepsia, é com frequência precipitado pelo consumo de tabaco, café, bebidas gasosas, condimentos, excesso de gordura ou açúcar, chocolate, suco de laranja, etc.; 3) que o retardo na evacuação gástrica e o refluxo duodeno-gástrico de bílis e suco pancreático podem induzir refluxo gastroesofágico; 4) que, em última instância, o dano que o ácido clorídrico, a pepsina e os sais biliares produzem no esôfago depende, como no caso das lesões gastroduodenais, da ruptura do equilíbrio entre fatores agressivos e fatores defensivos locais. A etiopatogenia do dano esofágico resultaria, pois, como algo similar ao que ocorre na enfermidade ulcerosa péptica duodenal ou gástrica. ¹⁰

Outro aspecto importante a ser considerado diz respeito à classificação da dispepsia. Nos Consensos Roma I e II a dispepsia foi classificada em dois tipos: orgânica e funcional. Por sua vez, na Roma III a dispepsia funcional foi subdividida em: a) similar à ulcerosa (“ulcer-like”), quando o sintoma predominante é a dor; b) similar à falta de motilidade (“dismotility-like”), quando predomina mal-estar, e c) inespecífica, quando não se pode precisar a sintomatologia com exatidão. ^10,15,17.

Os próprios membros do Grupo de Trabalho Roma reconhecem que a classificação está baseada principalmente no que os pacientes relatam, não havendo, até agora, uma sustentação fisiológica ou de resposta a tratamento para explicar a sintomatologia. Muitas técnicas até agora foram empregadas de maneira a se compreender o que realmente acontece nessas situações, como medição da evacuação gástrica de alimentos sólidos digeríveis marcados, eletrogastrografia, ultrassonografia da digestão gástrica, etc., porém sem resultados convincentes. 

Esta classificação se mostra frágil e discutível, embora a fragilidade seja reconhecida e proposta exatamente pela ausência de dados mais esclarecedores. Por exemplo, o sintoma dor nem sempre é igual, pois às vezes se apresenta com o estômago vazio e se alivia com a ingestão de alimentos e, outras vezes, é precipitada pela ingestão de alimentos.

A dor que se apresenta com o estômago vazio é comumente chamada de dor de fome (“hunger pain”) ou (“dolor de hambre”), a qual já foi chamada correntemente de dor do tipo ulceroso. A denominação de dor de fome foi cunhada por Moynihan e Hurst em 1909, quando não existiam estudos radiológicos precisos do trato digestivo e menos ainda endoscopia. Esses autores verificaram que nem sempre que operavam pacientes com esse tipo de dor era encontrada lesão ulcerosa. Estudos atuais confirmam essa experiência, pois somente 12% de pacientes submetidos à endoscopia mostram a existência de úlcera. ¹⁰  

Segundo o entendimento atual, a dor epigástrica pós-prandial é precipitada pela ingestão de alimento, surgindo, costumeiramente, depois de uma hora da alimentação. Nessas ocasiões os pacientes não conseguem precisar as características da dor, seja porque elas se apresentam de maneira indefinida ou porque não conseguiram dar-lhes a devida atenção.     

Moser ressalta a importância de que as queixas desses pacientes sejam definidas como um transtorno biopsicossocial e não apenas como uma doença médica. Adverte que os médicos devem ficar atentos na observância desses aspectos de maneira que possam preparar os pacientes ao tratamento de um especialista em medicina psicossomática ou encaminhamento a um psicoterapeuta, quando poderão enfrentar as causas de seus dissabores. ²

Tratamento -

Na Dispepsia Funcional os seguintes tratamentos são empregados de um modo geral: dietas, fármacos antisecretórios, procinéticos, erradicação da Helicobacter pylori (H pylori), antidepressivos e psicoterapia. ¹⁵

Embora o papel da H pylori na DF continue a ser motivo de debate, autores como Buzás, da Hungria, e Mönkemüller e Malfertheiner, da Alemanha, registram que dados recentes estão a indicar que há modestos, porém claros benefícios de sua erradicação, mormente pelo fato de que seja indutora de úlcera péptica e carcinogênica para o estômago. ^17,18 Ambos concordam que sua eliminação, com frequência, não altera os sintomas da DF.

Esses autores evidenciam que embora inexistam dietas específicas para os pacientes com DF, pode ser producente guiá-los a exercícios e hábitos alimentares saudáveis. ^Ibid

Artigos publicados e pesquisas sobre o emprego de antidepressivos na DF abordam inúmeras facetas, resultados por vezes contraditórios e pouco definidores a respeito da escolha do fármaco a ser utilizado. Há registros de que os antidepressivos, em doses mais baixas do que as utilizadas nos quadros depressivos, são prescritos desde sua introdução na década de 50 para pacientes com transtornos gastrointestinais funcionais. ^19,20 Porém, segundo Choung e cols., o efeito dos tricíclicos na saciedade e esvaziamento gástrico permanece obscuro, o mesmo ocorrendo com os tetracíclicos. ²¹

Para Bixquert-Jiménez e Bixquert-Pla, o emprego de antidepressivos, por muitos anos, está baseado na frequente associação entre ansiedade e depressão e as queixas de padecentes de transtornos gastrointestinais funcionais que procuram por ajuda médica em serviços de saúde, aliado a eficácia desses compostos em aliviar a dor crônica. Para eles, os antidepressivos, mesmo em doses mais baixas do que as habituais, são antinociceptivos (drogas capazes de reduzir a capacidade de perceber os estímulos dolorosos) devido ao seu efeito neuromodulatório central e periférico, o qual é completamente independente dos efeitos anticolinérgicos, espasmolíticos ou antidepressivos. ²⁰  

Experimentos objetivando verificar ou esclarecer o efeito dos antidepressivos na função sensoriomotora gástrica e efeitos pós-prandiais em pessoas normais têm sido realizados. Bouras e cols. verificaram os efeitos da amitriptilina nessas funções num estudo randomizado, duplo-cego e placebo-controlado. Os resultados apontaram que esse fármaco mostrou pobre esvaziamento gástrico de sólidos e nenhum efeito sobre o volume gástrico ou saciedade. Por outro lado, a amitriptilina reduziu as náuseas depois de provocação com altas cargas de líquidos calóricos. ²²    

Buzás refere que o tratamento da DF induz a resultados equivocados e o alto número de respostas a placebo torna difícil qualquer interpretação. Porém, ressalta que o emprego de inibidores da bomba de prótons e os bloqueadores dos receptores de histamina H2 têm se mostrado superiores a placebo em pesquisas mais recentes. ¹⁷ Sobre o emprego de antidepressivos comparados com placebo, van Kerkhoven e cols., pesquisando o efeito da venlafaxina na DF, em estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e placebo-controle, chegaram à conclusão de que esse antidepressivo não é mais efetivo do que placebo em padecentes de DF. ²³  

Saps e cols., em estudo semelhante, diferentemente pelo fato de que foi realizado em crianças no tratamento de dor predominante em transtorno gastrointestinal funcional e utilizando a amitriptilina, igualmente concluíram que não houve significativas diferenças entre esse fármaco e placebo depois de quatro semanas de tratamento, e que ambos estiveram associados com excelente resposta terapêutica. ²⁴

É importante assinalar que, de acordo com North e cols., os medicamentos usualmente empregados para promover a melhora na depressão e ansiedade não são uniformemente úteis nas queixas dos pacientes com transtornos gastrointestinais funcionais. Isto ocorre porque os sintomas psicossomáticos que parecem similares àqueles encontrados nos transtornos psiquiátricos podem não ter o mesmo significado. ⁹ 

Segundo Camilleri, a eficácia terapêutica inconsistente tem sido atribuída à heterogeneidade dos pacientes e a contribuição de múltiplos mecanismos para o desenvolvimento dos sintomas. ²⁵ 

A seguir, outros textos, em sequência, complementarão o assunto.    

Referências -

1.    Abramovich MP. O paciente em gastroenterologia. Porto Alegre: Gráfica Editora A Nação S.A. (Edição privada). 1978; 139 p.        

2.    Moser G. Functional gastrointestinal disorders. Wien Med Wochenschr. 2006 Aug; 156(15-16): 435-40.

3.    Hillilä MT, Hämäläinen J, Heikkinen ME, Färkkilä MA. Gastrointestinal complaints among subjects with depressive symptoms in the general population. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Sep 1; 28(5): 648-54.

4.    Lucak S. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders, Third Edition. MacLean, VA: Degnon Associates, Inc., 2006. Disponível em http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:ZiAxah9_NzwJ:romecriteria.org/p

5.    Whitehead WE. Psychosocial aspects of functional gastrointestinal disorders. Gastroenterol Clin North Am. 1996 Mar; 25(1): 21-34.

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7.    Levy RL, Olden KW, Naliboff BD, Bradley LA, Francisconi C, Drossman DA “et al”. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2006 Apr; 130(5): 1447-58.

8.    Jones MP, Crowell MD, Olden KW, Creed F. Functional gastrointestinal disorders: an update for the psychiatrist. Psychosomatics. 2007 Mar-Apr; 48(2): 93-102.

9.    North CS, Hong BA, Alpers DH. Relationship of functional gastrointestinal disorders and psychiatric disorders: implications for treatment. World J Gastroenterol. 2007 Apr 14; 13(14): 2020-7.

10.              León-Barúa R, Berendson-Seminario R. Grandes síndromes gastrointestinales (2): dispepsia o síndrome del aparato digestivo alto relacionado com alimentos (I). Rev. Gastroenterol Perú. 2008 Apr-Jun; 28(2): 150-53.

11.    León-Barúa R, Berendson-Seminario, R. Grandes Síndromes Gastrointestinales (3): Flatulência. Rev. Gastroenterol Perú. 2009 abr./jun.; 29 (3): 262-5.

12.     Hejazi RA, Reddymasu SC, Namin F, Lavenbarg T, Foran P, McCallum RW. Efficacy of tricyclic antidepressant therapy in adults with cyclic vomiting syndrome. J Clin Gastroenterol. 2010 Jan; 44(1): 18-21. 

13.     Boles RG, Zaki EA, Lavenbarg T, Hejazi R, Foran P, Freeborn J “et al”. Are pediatric and adult-onset cyclic vomiting syndrome (CVS) biologically different conditions? Relationship of adult-onset CVS with the migraine and pediatric CVS-associated common mtDNA polymorphisms 16519T and 3010A. Neurogastroenterol Motil. 2009 Sep; 21(9): 936-e72.

14.     Hejazi RA, Lavenbarg TH, Foran P, McCallum RW. Who are the nonresponders to standard treatment with tricyclic antidepressant agents for cyclic vomiting syndrome in adults? Alimen Pharmacol Ther. 2010 Jan 15; 31(2): 295-301.

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23.  van Kerkhoven LA, Laheij RJ, Aparicio N, De Boer WA, Van den Hazel S, Tan AC “et al”. Effect of the antidepressant venlafaxina in functional dyspepsia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Jul; 6(7): 746-52.

24.  Saps M, Youssef N, Miranda A, Nurko S, Hyman P, Cocjin J “et al”. Multicenter, randomized, placebo-controlled trial of amitriptyline in children with functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2009 Oct; 137(4): 1261-9.

25.  Camilleri M. Functional dyspepsia: mechanisms of symptom generation and appropriate management of patients. Gastroenterol Clin North Am. 2007 Sep; 36(3): 649-64.

*Parte 1 – extrato de estudo sobre “Antidepressivos na gastroenterologia”. O texto, em sua íntegra, poderá ser encontrado no livro “O uso de antidepressivos na clínica médica”. Porto Alegre: Sulina, 406 p., Coordenado por Crespo de Souza. 

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