1.      Introdução.

       Em artigos anteriores publicados na POLB de agosto e setembro/2012, Partes 1 e 2, foram abordados alguns aspectos da sexualidade humana, como suas modificações ao longo dos tempos, diferenciação das outras espécies, influências recebidas de toda ordem, seu estudo formal, avanços, retrocessos e campo ainda merecedor de atenção por sua complexidade, evolução da sexualidade, ciclo sexual humano e sua fisiologia através de fatores neurogênicos, psicológicos, vasculares e hormonais. ^1,2 

       O presente artigo – em sequência ao tema – tem por objetivo examinar, também de forma sumária, as disfunções sexuais propriamente ditas. Na CID-10/OMS aparecem sob código F52, Disfunção sexual, não causada por transtorno ou doença orgânica. ³ Porém, o estudo aqui realizado engloba os inúmeros aspectos relacionados segundo uma perspectiva mais ampla, razão pela qual o manual de diagnóstico do DSM-IV-TR da psiquiatria americana foi utilizado como substrato.                

2.      Disfunções sexuais.

            As disfunções sexuais (DS) aparecem no manual de diagnóstico do DSM-IV-TR como transtornos sexuais. Eles refletem uma interrupção no ciclo normal da resposta sexual: transtornos de desejo (desejo sexual hipoativo e de aversão sexual), transtornos da excitação sexual (fracasso persistente ou recorrente para adquirir ou manter uma resposta de excitação sexual de lubrificação-turgescência na mulher e ereção no homem) e transtornos do orgasmo (atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo após uma fase de excitação sexual tanto na mulher quanto no homem e ejaculação precoce no homem).

            Dois outros transtornos ainda se incluem nesse manual entre as disfunções sexuais e fazem parte dos transtornos sexuais dolorosos: dispaurenia (dor persistente ou recorrente associada com o ato sexual tanto no homem quanto na mulher) e vaginismo (espasmo involuntário, recorrente ou persistente da musculatura do terço inferior da vagina, que interfere no intercurso sexual). Para que o diagnóstico desses transtornos seja feito é necessário que não sejam devidos a uma condição médica geral. ⁴

            Outro transtorno, muito raro e que ainda não foi incluído nas classificações diagnósticas, porém são relatados casos eventualmente, está relacionado com o desejo persistente ou recorrente de obter orgasmos. Igualmente como nos outros transtornos, isso ocasiona acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal.

            De maneira a facilitar ou ajudar no diagnóstico, o DSM-IV-TR incorpora alguns subtipos auxiliares: natureza do início, contexto e fatores etiológicos. No tocante a natureza do início há dois tipos: ao longo da vida (se a disfunção está presente desde o início do funcionamento sexual) e adquirido (se a disfunção se desenvolve após um período de funcionamento normal). No que diz respeito ao contexto no qual a disfunção ocorre, há, também, dois tipos: generalizado (se a disfunção não está limitada a certos tipos de estimulação, situações ou parceiros) e situacional (se a disfunção está limitada a certos tipos de estimulação, situações ou parceiros). 

            Quanto aos fatores etiológicos, dois subtipos podem ser usados visando estabelecer um diagnóstico mais esclarecedor.  

·        Devido a fatores psicológicos: quando fatores psicológicos supostamente desempenham um papel importante no início, na gravidade, na exacerbação ou na manutenção da disfunção, e condições médicas gerais e substâncias não exercem qualquer papel em sua etiologia.

·        Devido a fatores combinados: quando 1) fatores psicológicos supostamente desempenham um papel no início, na gravidade, na exacerbação ou manutenção da disfunção, e 2) uma condição médica geral ou uso de substância também contribui, supostamente, mas não basta para explicar a disfunção.

·        Se uma condição médica ou uso de substância (inclusive efeitos colaterais de medicamentos) é suficiente para explicar a disfunção, pode-se diagnosticar Disfunção Sexual Devido a uma Condição Médica Geral e/ou Disfunção Sexual Induzida por Substância. ^Ibid       

             Estudos entre populações de diversos países mostram que as disfunções sexuais têm uma ocorrência significativa. Como visto nos artigos anteriores, a infelicidade ainda permeia grande parte da vida das pessoas na expressão de sua sexualidade. Estudos mostram que a disfunção sexual feminina continua altamente prevalente, incidindo entre 20 a 50% da população feminina (43% nos Estados Unidos, 72,3% na Índia e 30% no Brasil). Entre os homens, as cifras são menores, situando-se em torno de 31% nos Estados Unidos. ^5,6,7

            Segundo estudos realizados pelo Projeto de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas de São Paulo, a partir do exame em prontuários, a prevalência de disfunção erétil predominou com índice de 55% e, secundariamente, pela ejaculação precoce com 50% dos casos, sendo que as duas disfunções apareceram associadas em 15% do total de casos. Desejo sexual hipoativo foi observado em 10% dos pacientes, associado ou não a outras disfunções. Outros transtornos observados foram disfunção orgásmica, desejo sexual excessivo e dispareunia. ⁸     

            Os autores desse estudo registraram, também, que a prevalência de disfunção erétil encontrada na população geral brasileira foi de 45,1% (incluindo as formas mínima, moderada e completa), enquanto para a ejaculação precoce foi de 25,8%. ^Ibid    

            Múltiplos fatores e uma complexa fisiopatologia estão implicados na etiologia das disfunções sexuais. Há intima relação com aspectos psicológicos, como ansiedade e depressão, aspectos físicos e socioculturais. Elas estão ligadas à diminuição da qualidade de vida, decréscimo na formação de relacionamentos, reduzida intimidade e diminuição da autoestima. ⁹  

            Tanto para homens quanto mulheres, as doenças do sistema cardiovascular e geniturinário, transtornos psiquiátricos e condições sociodemográficas desfavoráveis são fatores de risco para as disfunções sexuais. Muitas são as causas, decorrentes de inúmeros fatores psicológicos (estados afetivos), aspectos socioculturais, situações interpessoais, condições médicas variadas incluindo efeitos adversos de fármacos.

            Abaixo uma tabela com algumas causas apontadas como determinantes ou como fatores de risco para disfunção sexual:   

Comorbidades

Diagnósticos do Eixo I: abuso de tabaco, álcool e outras substâncias, anorexia nervosa, transtorno do pânico, TOC, TEPT, fobia social, esquizofrenia Doenças Cardiovasculares: hipertensão arterial, vasculopatias, dislipidemias Doenças Neurológicas: neuropatia, esclerose múltipla, trauma pélvico Condições com baixo nível de estrógeno: menopausa, lactação Condições com baixo nível de testosterona: hipogonadismo, hipoandrogenismo Fibromialgia Síndrome do cólon irritável Tensão pré-menstrual, transtorno disfórico pré-menstrual

Medicações

Antidepressivos Antagonistas dopaminérgicos (antipsicóticos) Contraceptivos Hormonais Anti-hipertensivos Bloqueadores H2 Suplementos nutricionais

 

            Sob o ponto de vista psicopatológico, sabe-se que no Transtorno depressivo maior aproximadamente 40% dos homens e 50% das mulheres têm algum decréscimo na libido e na excitação sexual. Problemas de orgasmo ocorrem em percentagem menor, entre 15% a 20% dos acometidos. ¹⁰           Estudo de Lourenço e cols. revelou que a gravidade da sintomatologia depressiva está diretamente relacionada com o desejo sexual em pacientes psiquiátricos. A depressão é considerada fator de risco independente para disfunção erétil e causa de diminuição do desejo sexual. ¹¹  

             O Transtorno depressivo maior é entendido hoje como uma das patologias mais incapacitantes, com previsão de que a partir do ano 2020 se torne a principal entre todas as doenças. Naturalmente, as disfunções sexuais estão intimamente atreladas a essa patologia, com tendência ao incremento.

            Os quadros depressivos menores ou relacionados ao estresse ou problemas da vida diária também evidenciam as mesmas dificuldades no que concerne às relações sexuais, bastante contaminadas negativamente por esses fatores. Possivelmente sejam esses casos que mais busquem ajuda na assistência primária de saúde, com frequência dissimulados por queixas físicas as mais diversas. ¹²

            Os antagonistas dopaminérgicos – representados pelos neurolépticos ou antipsicóticos – são reconhecidos há bastante tempo pela literatura como causadores de disfunções sexuais. Elas incluem alterações tanto no desejo quanto na ereção e ejaculação. Outras reações adversas podem interferir principalmente na fisiologia feminina como, por exemplo, amenorreia e galactorreia de maneira especial com o emprego de amilsupride. ¹³ Seus paraefeitos nessa área da sexualidade são responsáveis por aproximadamente 50% de não aderência aos tratamentos. ¹⁴    

            De acordo com Malik e cols. níveis altos de prolactina no plasma predizem elevados índices de disfunções eréteis e ejaculatórias com o uso desses fármacos em homens. Nas mulheres, esses altos níveis de prolactina no plasma são preditores de amenorreia. ¹³ 

            Os chamados antipsicóticos atípicos ou de última geração, embora propalados em suas origens como menos causadores de efeitos adversos, incluindo as disfunções sexuais, com o emprego em escala cada vez mais ampla, também têm se mostrado determinantes desses efeitos secundários ou paraefeitos. A risperidona serve como exemplo da categoria e a literatura já registra alguns casos de seus paraefeitos negativos sobre a atividade sexual. Além do mais, outras alterações fisiológicas podem ocorrer, como hipogonadismo, de maneira especial em mulheres. A prevalência de disfunção sexual associada ao tratamento com os antipsicóticos atípicos é alta, variando entre 18 a 96%. O bloqueio dopaminérgico pode ter uma ação direta sobre a motivação ou desejo e a recompensa ou orgasmo, e uma ação indireta negativa sobre a sexualidade. ¹⁴    

            Ejaculação retrógrada, uma disfunção sexual relacionada à hiperprolactinemia, tem sido comumente descrita com o uso de antipsicóticos típicos, como a tioridazina. Porém, esse distúrbio ejaculatório, devido ao potente antagonismo alfa 1 adrenérgico, também pode ocorrer com a risperidona conforme registro de Loh e cols. ¹⁵  

            Segundo Cordás e Laranjeiras, os antipsicóticos têm sido frequentemente relacionados aos efeitos sexuais adversos, e cerca de 40% dos pacientes em uso dessas drogas referem queixa de interferência na esfera sexual. Em comparação com outros efeitos colaterais, como fadiga, ganho de peso e tremores, o efeito sobre a função sexual é considerado o mais problemático e importante razão de não aderência ao tratamento. ¹⁶

            O transtorno de desejo hipoativo (deficiência ou ausência persistente ou recorrente de fantasias ou desejo de ter atividade sexual) é a queixa mais comum em ambos os sexos, sendo de difícil diagnóstico diferencial com os efeitos próprios do quadro psicótico. Um dos mecanismos propostos de entendimento desses efeitos é o bloqueio dos receptores dopaminérgicos D2, com consequente elevação dos níveis de prolactina, sendo a mulher mais sensível ao uso mesmo de pequenas doses dessas drogas.  

            Enquanto a risperidona é o antipsicótico atípico mais correlacionado com hiperprolactinemia, as demais drogas do grupo (como a olanzapina, a clozapina, a quetiapina, a ziprasidona e o aripiprazol) têm sido menos associadas aos eventos sexuais adversos.
            Em função dessas ações complexas, os mecanismos de ação dessas drogas sobre a função sexual são pouco conhecidos, sugerindo-se uma ação sobre a função serotoninérgica e uma ação levando ao decréscimo da secreção da testosterona (Meston e Gorzalka 1992, Apud Cordás e Laranjeiras). ^Ibid

            Os principais mecanismos postulados pelos quais os psicotrópicos causam disfunção sexual podem ser vistos abaixo.

·         Ação inespecífica no sistema nervoso central (SNC), como sedação, levando ao desinteresse sexual;

·         Ação específica em neurotransmissores do SNC, ocasionando diminuição do desejo, dificuldades na excitação e orgasmo (como o efeito na diminuição da dopamina que medeia a excitação sexual no hipotálamo);

·         Efeitos periféricos, ocasionando dificuldade no orgasmo (como o efeito antiadrenérgico sobre o tônus dos vasos genitais, levando à diminuição da ereção peniana);

·         Efeitos hormonais, como o aumento na secreção de prolactina secundário ao bloqueio dopaminérgico. Naturalmente, algumas medicações podem apresentar múltiplos efeitos e suas manifestações ser contraditórias em alguns casos.

            A insuficiência ejaculatória ocorre quando o volume do sêmen está reduzido ou ausente e pode ser resultante de ejaculação retrógrada (quando o líquido prostático flui para dentro da bexiga) ou a estimulação simpática é interrompida (tanto por cirurgia quanto por drogas, tais como guanetidina, fentolamina, fenoxibenzamina, tioridazina). A ejaculação retrógrada é comum em homens diabéticos e também pode ser causada por cirurgia no colo da bexiga ou na ressecção da próstata ¹⁷.  

            A ejaculação precoce é a ejaculação que ocorre mais cedo do que desejada pelo homem ou por sua parceria. Usualmente é causada por inexperiência, ansiedade e outros fatores psicológicos ao invés de doenças. ^Ibid       

            A disfunção erétil atualmente é considerada como um marcador de doença cardiovascular, a qual se constitui numa queixa muito comum de pacientes dessa área. Hipertensão arterial, dislipidemias, tabagismo, diabete, estresse e depressão estão entrelaçados como constituintes das disfunções sexuais.

            Ao mesmo tempo, quase todas as classes de medicamentos usados no tratamento das doenças cardiovasculares podem causar alterações na esfera sexual e um percentual considerável dos distúrbios sexuais pode ser atribuído aos medicamentos consumidos, incluindo distúrbios eréteis, ejaculatórios, diminuição do desejo ou libido, inibição da lubrificação vaginal, priapismo e além de alterações fisiológicas, tais como ginecomastia, irregularidades menstruais e hirsutismo. Tanto os fármacos mais comumente empregados, como os anti-hipertensivos e os diuréticos, são capazes de promover disfunções sexuais. Estima-se que 25% das disfunções eréteis estão relacionadas com uso de medicamentos, principalmente anti-hipertensivos e drogas de ação no sistema nervoso central. ¹⁸

            Os diuréticos, principalmente tiazídicos e espironolactona, são muito relacionados com distúrbios de ereção. Outra classe de anti-hipertensivos que tem elevada correlação com disfunção erétil é a dos betabloqueadores, principalmente os não seletivos. Ao seu turno, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e os bloqueadores dos canais de cálcio são associados à baixa incidência de disfunção erétil. ¹⁹   

            A disfunção erétil primária (isto é, o homem que nunca foi capaz de obter ou sustentar uma ereção) é rara e é quase sempre causada por fatores psicológicos (culpa, receio de intimidade, depressão, ansiedade grave ou anormalidades clínicas/anatômicas óbvias). As mais das vezes a disfunção erétil é secundária (um homem que previamente conseguia ter e manter uma ereção e que não consegue mais). Em torno de 80% dos casos de disfunção erétil secundária têm uma etiologia orgânica. Entretanto, em muitos homens com doenças orgânicas as disfunções conduzem a dificuldades psicológicas secundárias que compõem ou complicam o problema, e os fatores psicológicos devem ser considerados em todos os casos. ¹⁷

            As causas psicológicas podem estar relacionadas com a ansiedade no desempenho, estresse, transtornos do humor (particularmente depressão), podendo ser situacionais, envolvendo um determinado local, tempo ou parceiro. Por sua vez, as causas orgânicas principais da disfunção erétil são determinadas por transtornos vasculares e neurológicos, frequentemente diminuídas ou impedidas pela aterosclerose e diabetes. Outras causas ainda incluem transtornos hormonais, drogas e transtornos estruturais do pênis (p.ex., doença de Peyroni). ^Ibid   

            A causa vascular mais comum é a aterosclerose das artérias do pênis, muitas vezes secundária ao diabetes. A aterosclerose e a idade diminuem a capacidade de dilatação dos vasos sanguíneos arteriais e o relaxamento dos músculos lisos, limitando a quantidade de sangue que é capaz de entrar no pênis. A inadequada impedância do fluxo sanguíneo pode causar disfunção erétil ou, mais comumente, falha em manter uma tumescência tão longa quanto desejada. A deficiência venosa torna difícil que o sangue permaneça no pênis durante a ereção, então as ereções acontecem, porém não podem ser sustentadas.

            O priapismo, particularmente como uma doença celular isquemiante, podendo chegar à gangrena, é capaz de danificar a vascularização peniana e conduzir à disfunção erétil ou à amputação do pênis.  

            O acidente vascular cerebral, convulsões parciais complexas, esclerose múltipla, neuropatias periféricas e autonômicas e lesões sobre a medula espinhal estão entre as principais causas neurológicas de disfunção erétil. A neuropatia diabética e as lesões cirúrgicas são causas frequentes. ^Ibid

            Qualquer endocrinopatia associada com deficiência de testosterona (hipogonadismo) pode diminuir a libido e causar disfunção erétil. Entretanto, a função erétil só raramente melhora ou volta ao normal com a normalização dos níveis desse hormônio. Entre os homens que realizaram ressecção transuretral da próstata 40% ou mais podem apresentar problemas de ereção por razões ainda não devidamente esclarecidas. A disfunção erétil é bastante mais comum depois de extensa ressecção da próstata (p.ex., prostatectomia radical). Prolongada pressão perineal, como ocorre durante passeios ou viagens de bicicleta, pode causar disfunção temporária. ^Ibid   

            Portanto, uma avaliação criteriosa para detectar as possíveis causas das  disfunções sexuais inclui a história de cada um, uso de bebidas alcoólicas, fumo, diabetes, hipertensão arterial sistêmica e arteriosclerose, sintomas vasculares, hormonais, neurológicos e psicológicos. Cada um desses aspectos deve ser levado em consideração de maneira que o diagnostico possa ser o mais preciso possível, o que às vezes não é uma tarefa fácil.

            Considerando todos os fatores envolvidos para um adequado funcionamento sexual, pode ser dito que o organismo humano é como uma orquestra cuja harmonia depende de cada instrumento ou grupo de instrumentos associados. Qualquer falha nessa complexa organização é capaz de promover a desarmonia resultante numa disfunção da sexualidade. 

            O próximo artigo e último da série abordará o tratamento das disfunções sexuais.                             

3.      Referências.

1.      Crespo de Souza CA. Antidepressivos e disfunções sexuais. Parte 1. Psychiatry on line Brasil. 2012 Agosto; vol.17, nº 8.

2.      Crespo de Souza CA. Antidepressivos e disfunções sexuais. Parte 2. Psychiatry on line Brasil. 2012 Setembro; vol.17, nº 9.

3.      Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas – Coord. Organiz. Mund. da Saúde; trad. Dorgival Caetano. – Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.

4.      American Psychiatric Association

5.       – referência rápida aos critérios diagnósticos do DSM-IV-TR/ American Psychiatric Association. Maria Cristina Ramos Gulart; 4.ed.rev.- Porto Alegre: Artmed, 2003.

6.      Laumann EO, Paik A. Sexual dysfunction in the United States. JAMA. 1999 Feb; 281(6): 537-544.

7.      Sexual dysfunction. Wikipedia, the free encyclopedia. Available at http://en.wikipedia.org/wiki/Sexual_dysfunction Acessado em 16/04/2011.

8.      Prado DS, Mota VPLP, Lima TA. Prevalência de disfunção sexual em dois grupos de mulheres de diferentes níveis socioeconômicos. Rev.Bras.Ginecol.Obstet. 2010 Mar; 32(3):139-143.

9.      Mesquita EM, Rêgo MAS, Scanavino MT, Abdo CHN. Frequência e evolução das disfunções sexuais masculinas no Projeto de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas Disponível em http://www.usp.br/siicusp/Resumos/17Siicusp/resuos/3580.pdf.  

10.  Williams VS, Edin HM, Hogue SL, Fehnel SE, Baldwin DS. Prevalence and impact of antidepressant-association sexual dysfunction in three European countries: replication in a cross-sectional patient survey. J Psychopharmacol. 2010 Apr; 24(4):489-96.

11.  Montejo AL, Majadas S. Sexual disturbances associated with antidepressant treatments. In: WPA Bulletin on Depression. Archives 1993-2006. Vol. 9 – nº 28, 2004.

12.  Lourenço M, Azevedo LP, Gouveia JL. Depression and sexual desire: an exploratory study in psychiatric patients. J Sex Marital Ther. 2001 Jan; 37(1): 32-44. 

13.  Libiger J. Depression is frequent in primary care. In: WPA Bulletin on Depression. Archives 1993-2006. Vol. 10 – nº 29, 2005.

14.  Malik P, Kemmler G, Hummer M, Riecher-Roessler A, Kahn RS, Fleischhacker WW and The EUFEST Study Group. Sexual dysfunction in first-episode schizophrenia patients: results from European first episode schizophrenia trial. J Clin Psychopharmacol. 2011 Jun; 31(3): 274-80.

15.  Haefliger T, Bonsack C. Atypical antipsychotics and sexual dysfunctions: five case-reports associated with risperidona. Encephale. 2006 Jan-Feb; 32(1 Pt 1): 97-105.

16.  Loh C, Leckband SG, Meyer JM, Turner E. Risperidone-induced retrograde ejaculation: case report and review of the literature. Int Clin Psychopharmacol. 2004 Mar; 19(2): 111-2.

17.  Cordás TA, Laranjeiras M. Efeitos colaterais dos psicofármacos na esfera sexual. Revista Psiquiatria Clínica. 2006; 33(3): 168-173.

18.  Male Sexual Dysfunction. Disponível em http://www.merckmanuals.com/professional/sec17/ch227/ch227c.html. Acessado em 16/04/2011. 

19.  Portal do Coração. Influência dos anti-hipertensivos na esfera sexual. 2009 Mar. Disponível em http://portaldocoração.uol.com.br/sexo-e-corac%C3%A3o/influ%C3%AAncia-dos-an. Acessado em 15/04/2011.

20.  Gromatzky C, Arap S. Anti-hipertensivos, disfunção sexual e distúrbios miccionais. Rev. Soc. Cardiol. Estado de São Paulo. 1998 Nov-Dez; 8(6): 1181-6.

*Parte 3 – extrato de estudo sobre “Antidepressivos e disfunções sexuais”. O texto, em sua íntegra, poderá ser encontrado no livro “O uso de antidepressivos na clínica médica”. Porto Alegre: Sulina, 406 p., Coordenado por Crespo de Souza. 

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