Volume 16 - 2011
Editor: Giovanni Torello
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Volume 16 - 2011 Editor: Giovanni Torello |
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Fevereiro de 2011 - Vol.16 - Nº 2 História da Psiquiatria A SAÚDE MENTAL NO BRASIL VISTA PELOS PSIQUIATRAS Walmor J. Piccinini Enfrentando um completo descaso pela sua opinião nos canais competentes do Ministério da Saúde, os psiquiatras brasileiros, através da sua entidade máxima, a Associação Brasileira de Psiquiatria apresentou em 2006 suas Diretrizes para um Modelo de Assistência Integral em Saúde mental (http://www.abpbrasil.org.br/diretrizes_final.pdf). Sugerimos sua leitura por todos os interessados no bem estar do povo brasileiro. Esse documento segue uma idéia defendida pela ABP desde o final dos anos 70. Como se trata de um fato histórico, resolvemos publicar uma proposta colocada em discussão nos anos 80. Os dois documentos mostram a coerência e dedicação dos psiquiatras brasileiros em benefício dos seus pacientes. Diretrizes para uma
política de saúde mental do governo de transição democrática: proposta
para discussão final. JOÃO ROMILDO BUENO - LUIZ SALVADOR DE
MIRANDA SÁ JR – MARCOS PACHECO DE TOLEDO DE FERRAZ - JOSÉ LOPES NETO O presente documento representa a trajetória da
Associação Brasileira de Psiquiatria desde 1977, quando assumiu a presidência
da entidade o Dr. Ulysses Viana Filho. No congresso Brasileiro de Psiquiatria de
Camboriú, em 1978, foi aprovada a Moção de Anistia Ampla, Geral e Irrestrita. Seguiram-se
cartas de Natal, Salvador, Tambaú, Belém e Campo Grande, que refletiam o pensamento
da entidade, propondo soluções para uma política de saúde mental renovada. Os
presidentes das entidades, juntamente com o ex-presidente e atual Coordenador
de Saúde Mental de São Paulo, reuniram-se e, se utilizando dos inúmeros
documentos produzidos, prepararam um texto para discussão e posterior
encaminhamento aos Ministros da Saúde e da Previdência Social, no momento em
que, após 21 anos de arbítrio, as forças democráticas reorganizavam-se em um
governo de transição. Introdução Dentre as entidades associativas e
representativas dos profissionais da área de saúde, a Associação Brasileira de
Psiquiatria é uma das que mais arduamente vem se dedicando a tarefa política da
restauração da democracia em nosso país. Por isto, tem se dedicado a alertar
a população brasileira para as distorções havidas no atendimento à saúde de
nosso povo. Este processo de denúncias políticas e de sugestões positivas vem
ocorrendo desde os anos sessenta, se bem que promovido por agrupamentos sociais
não-hegemônicos nos organismos dirigentes. Em Daí que desde 1978, sem abandono de suas tarefas
especificas, a ABP vem se atirando nas lutas contra o terrorismo político, pela
anistia, pelas eleições diretas e, finalmente, pela unidade das forças
democráticas em busca de uma transição pacifica do regime. Os órgãos dirigentes e a imensa maioria das associações
federadas entenderam que a política nacional de saúde mental não podia ser
dissociada da política nacional de desenvolvimento social, a qual refletia as
opções políticas do modelo econômico adotado pelo governo federal. Mudando o
governo, transformando o estado, pode-se acalentar a esperança de modificações
fundamentais em toda essa estrutura de procedimentos políticos. Síntese diagnóstica da situação Entre o farto material produzido pela ABP e suas
federadas ao longo destes anos, convém destacar as “cartas” de Goiânia,
Salvador, Belém, Natal, Brasília e Campo Grande, que sintetizam as críticas e
sugestões para a necessária correção de rumos que se impõe na política nacional
de saúde mental. Destes documentos podem-se extrair os dados essenciais para
esta síntese diagnostica. O modelo de desenvolvimento econômico e social
adotado nas últimas décadas caracteriza-se pela excessiva e perversa
concentração, resultando em qualidade de vida e, portanto, perfis de saúde que
não correspondem ao grau de crescimento econômico. A condição atual da saúde do
povo brasileiro expressa de modo direto e alarmante o elevado custo social do
crescimento voltado predominantemente para a acumulação de capital. Em conseqüência, grandes contingentes populares
passaram a trabalhar e viver em condições subumanas; as possibilidades
alimentares decresceram, em quantidade e qualidade nutricional, à medida que
diminuiu o poder de compra dos salários e dos ganhos dos pequenos produtores e
empresários; deterioram-se na mesma medida, as relações humanas tanto na
sociedade quanto na família; decaiu sensivelmente a qualidade da educação em
todos os níveis; a aceleração do processo de empobrecimento das camadas medias
cobra um tributo que não pode ser ainda precisamente avaliado; a impunidade das
ações anti-sociais, a impotência das instituições judiciárias aliam-se aos
demais fatores já mencionados, como condicionantes da (de) formação de valores.
A deterioração das condições de vida do povo
brasileiro quer no plano material, quer no moral, se constitui na tônica
fundamental da realidade presente, pela qual somos chamados a pagar. O
crescimento alarmante dos índices de acidentes de trabalho e de doenças
ocupacionais, o aumento da criminalidade e do abandono da prole, a desnutrição,
o fracasso escolar, os déficits de desenvolvimento, tudo isto, e muito mais, se
entende como parte deste preço. Neste contexto, observam-se verdadeiras
epidemias de distúrbios emocionais, provocado pela excessiva carga de trabalho,
implicando tensões e fadiga; o aumento da freqüência de situações de desemprego
e subemprego junta-se às demais, contribuindo não só para transformar os
comportamentos individuais, mas também as situações de grupo, relações
familiares, sociais, políticas. A tudo isto se acrescente as tensões geradas
pelas condições de moradia e transporte público, o crescimento alarmante das
favelas, com contingentes populacionais cada vez maiores habitando cortiços e
mocambos, o custo financeiro dos transportes e da casa própria, a insegurança
pessoal, e a inutilidade dos projetos pessoais de futuro e a da esperança,
provavelmente a pior de todas. Na origem desta situação terrível, encontra-se o
dito modelo político-econômico voltado para a satisfação da cupidez do capital
financeiro e das empresas multinacionais. Este modelo perverso incide
naturalmente na área de saúde e de assistência médica e, em poucos anos, altera
de modo profundo os padrões de procedimentos na política de saúde e na
organização dos serviços. Destruiu-se o sistema tripartido de co-gestão
das agencias de saúde previdenciária. Os institutos de previdência deixaram de
serem dirigidos por representantes de empregados, empregadores e do governo
para serem unicamente administrados pelo Governo Federal. Expandiu-se celeremente o sistema de admissão de
profissionais pagos pelo regime de remuneração por serviços prestados às
unidades de serviço. Os médicos “credenciados” não se beneficiam das conquistas
e dos direitos trabalhistas, sendo certo que qualquer empresa que imitasse este
sistema seria reprimida pelo poder publico que o inventou e mantém. O valor das
“unidades de serviço”, uma das muitas moedas deste país, a que permite
remunerar os serviços profissionais prestados à Previdência Social, sofreu
progressiva deterioração. O sistema de pagamento por “unidade de serviço”
tornou-se logo uma incontrolável fonte de corrupção, no dizer do saudoso mestre
Carlos Gentile de Melo. Nas últimas duas décadas a expansão dos
hospitais públicos foi praticamente insignificante. E aqueles construídos em
governos anteriores foram mal cuidados e mal gerenciados. Os salários dos
profissionais de saúde no serviço públicos foram aviltados a um limite máximo.
Hoje, um médico do Serviço Público Federal ganha menos que um cabo do Exército. A partir de 1967, desde a unificação da
Previdência Social, consolidou-se um modelo político-administrativo
caracterizado pela desnacionalização da indústria farmacêutica. A desadministração dos hospitais públicos e o
aviltamento dos salários dos profissionais de saúde se situam na origem mesma
deste processo de privatização forçada pela desmoralização da agencia pública. Nos anos 70, o setor de medicina privada
lucrativa, agora empresariada, tornou-se dominante, eliminando de maneira
progressiva a medicina liberal e se articulando solidamente com o Estado
autoritário através de eficientes elos burocráticos. Atualmente, dos 446350
leitos existentes, 75.5 % são privados. A absoluta exclusão, por parte do
Estado, dos usuários do sistema de saúde nas formulações destas políticas
viabilizou tal dominação. Esta realidade se expressa mais nitidamente no
campo da saúde mental. Do total de 446350 leitos existentes, 46.2 % são gerais
(clínica médica, obstetrícia e pediatria) e 19 %, psiquiátricos, constituindo-se
no maior número de leitos por especialidade. Aqui também a mesma relação entre
leitos públicos e privados é encontrada (25% contra 75 % respectivamente).
Temos, assim, uma assistência psiquiátrica centrada no modelo “hospitalocêntrico”,
gerando internações e até mesmo cronificações desnecessárias, sem nenhuma
articulação com ambulatórios e centros de saúde. O setor privado passou a atuar neste setor como
verdadeiras macro empresas, sob regime de “economia de escala”, que tem como
matéria-prima e produto final de seu processo produtivo o doente mental. Na
realidade, são em sua grande maioria doentes “sociais”, que procurando o INAMPS
através de suas caixas encontram neste sistema um sucedâneo do auxilio-
desemprego. Foi este beneficio secundário das internações que determinou ser a
“neurose” o terceiro diagnóstico mais freqüente entre as causas de internações
realizadas pelos hospitais conveniados com o INAMPS, durante os anos 70. A fórmula encontrada para maximizar seus lucros
foi à utilização, em larga escala, da terapêutica medicamentosa, reduzindo a
níveis inaceitáveis os recursos humanos (psicólogos, assistentes sociais,
terapeutas ocupacionais e etc). Esta é, sem dúvida, uma das maiores distorções
do setor, pois, se a relação médico-paciente é importante em qualquer área da
medicina, aqui ela é essencial, pois se constitui no próprio núcleo do processo
terapêutico. Entendemos que diante de um processo de
desenvolvimento inadequado, como o que vivemos nas últimas décadas, era
impossível estabelecer uma política de saúde adequada à nossa realidade. Entre
as distorções desse sistema e em especial do setor de saúde mental, destacamos:
1.
Elevada
concentração de poder, no âmbito da Previdência Social, na esfera federal. O
INAMPS, sendo um órgão de atuação centralizado não consegue relacionar a sua
distribuição de recursos financeiros, em um país de grandes diferenças
regionais. Assim desempenha, de fato, apenas o papel de amortecedor de tensões
conjunturais, atendendo a interesses de classes ou grupos empresariais, não
conseguindo atingir seu objetivo social; 2.
Elevado
grau de imprevisibilidade de recursos financeiros disponíveis para o setor
saúde, e ausência de diretrizes legais e políticas claras que definam tanto as
fontes de recursos como os critérios de sua aplicação; 3.
Assistência
psiquiátrica baseada no modelo “hospitalocêntrico”, em que o único recurso
disponível à grande maioria da população é o hospital psiquiátrico, atuando de
forma custodial e asilar. A quase inexistência de uma rede de emergências
psiquiátricas, de ambulatórios públicos de saúde mental e de assistência
psiquiátrica em centros de saúde de grande porte impossibilita a execução de
uma política assistencial regionalizada, articulada nos seus diversos níveis de
atenção, estabelecendo mecanismos eficazes de referencia e contra-referencia; 4.
Dada a
dicotomia existente entre o Ministério da Saúde e o INAMPS na condução política
do setor saúde, encontramos, de um lado, a Divisão Nacional de Saúde Mental
exercendo um papel irrelevante na condução da política de saúde mental e, de
outro, a inexistência, no INAMPS, de um órgão que se responsabilize pela
efetiva política de saúde mental adotada. Em conseqüência, temos um setor de
saúde mental a nível federal totalmente desarticulado e desintegrado,
tornando-se impossível estabelecer políticas para o setor que seja consistente
e conseqüente; 5.
Assistência
psiquiátrica baseada fundamentalmente na terapêutica medicamentosa, exercida
apenas por um profissional, o médico, não desconsiderando, na prática, a
relação médico-paciente como fator essencial da terapêutica; 6.
Os
interesses dos segmentos do setor privado, favorecidos pela atual política de
compra de leitos psiquiátricos por parte do INAMPS, que se constatam formas de
pagamentos que geram oportunidade, e até mesmo estímulo, a produção de serviços
desnecessários, superfaturamento e outras formas de corrupção; 7.
Baixa
produtividade dos serviços públicos que atuam na área de saúde mental, onde
encontramos uma ociosidade da ordem de 40 %. Esta baixa produtividade é
determinada pela reduzida e ineficiente capacidade gerencial desses estabelecimentos,
tanto do ponto de vista administrativo como da gerencia de recursos humanos; 8.
A
inexistência de políticas claras que definam as características de hospitais e
leitos psiquiátricos de curtas e longas durações e de emergências psiquiátricas
em hospitais gerais (tanto no setor público como no setor privado), necessárias
para a viabilização de uma assistência psiquiátrica racionalizada,
hierarquizada e integrada. Por decorrência encontramos hoje macro-hospitais, em
sua maioria com localização de difícil acesso, contribuindo sobremaneira para o
isolamento e marginalização do doente mental da sociedade e principalmente do
seu meio familiar; 9.
Baixos
salários dos profissionais de saúde, reflexo da atitude de desvalorização e
desimportância de seus serviços, o que necessariamente interfere em sua
atividade profissional, em suas motivações e possibilidades de aperfeiçoamento.
Toda esta triste realidade denunciada há muito
pela ABP persiste como se fora irremovível. Algumas alterações setoriais tem
sido fruto de mudanças obtidas em alguns estados ou pela ação isolada de alguns
funcionários que persistem em nadar contra a maré. Desde 1982, alguns estados
governados por políticos eleitos da Oposição têm procurado orientar sua ação
política no sentido de revalorizar o serviços públicos e de ampliar a
assistência extra-hospitalar ao doente mental. Entretanto, sua abrangência de
alcance social ainda é pequena, pois o grande responsável pela política no
setor é o INAMPS, agencia federal que expressa todas as contradições do regime
autoritário e centralizador que vivemos nas últimas décadas. Sugestões terapêuticas Diante da presente necessidade de resgatar o
pesado ônus deste modelo de desenvolvimento e de minimizar seus reflexos na
qualidade de vida e nas condições de saúde da população, tornam-se necessários,
preliminarmente: a) A adoção de um modelo de
desenvolvimento voltado para as necessidades do povo brasileiro, onde serão
valorizados não apenas os processos produtivos de alta reprodutividade do
capital e a rápida remuneração do investimento, mas também os investimentos
capazes de garantir o atendimento imediato das necessidades vitais da população
como um todo – ampla geração de empregos, remuneração justa do trabalho capaz
de proporcionar sobrevivência condigna a todo cidadão, produção de alimentos
básicos em quantidade suficientes e a preços compatíveis com o mercado
consumidor interno, política habitacional que proteja com saneamento básico o
meio ambiente externo; b) Consideráveis melhorias nas condições e nas
relações de trabalho, por intermédio de esforços governamentais diretos e
indiretos, a fim de que este fator, primordial na determinação da qualidade de
saúde mental do trabalhador e seus dependentes, atue eficazmente na promoção de
saúde do trabalhador. Entre outras medidas, há de se considerar a
oportunidade de criação do salário-desemprego, para que o trabalhador não se
veja obrigado a lançar mão de internação psiquiátrica para garantir níveis
precários de sobrevivência; c) Aumento dos recursos financeiros para a
saúde. No plano da administração publica, priorizar e atribuir recursos. Para tanto, faz-se necessária uma completa
transformação das relações políticas em nível de Estado e da sociedade, que de
imediato conduza a uma descentralização do poder, recuperando-se a Federação e
revalorizando o Município, implantando-se, assim, as bases de um sistema mais
democrático e participativo. Tais transformações, que devem anteceder àquelas
mais amplas que serão objeto da Assembléia Constituinte, são necessárias ao
setor de saúde para que se possa promover a desejada e urgente mudança na
organização dos serviços de saúde como um todo e na assistência psiquiátrica,
em particular De imediato, partindo-se do principio
fundamental de que o Estado tem a responsabilidade de garantir o acesso a
serviços de saúde de boa qualidade, como um direito natural do homem, e
consiste de que a política de saúde mental é parte integrante, dependente e
indissociável da política do setor de saúde como um todo, a ABP sugere algumas
diretrizes básicas para a formulação de uma política de saúde mental
consistente e conseqüente, fundamentada em um sistema de Saúde Federado,
entendendo serem elas essenciais para reinvenção do atual quadro democrático em
que se encontra a assistência psiquiátrica no Brasil. São elas, no caso específico da saúde mental: 1.
As
políticas de saúde do Governo democrático devem objetivar o desenvolvimento de
serviços básicos (ambulatórios) públicos, articulados com um sistema terciário
de serviços de atenção médica (leitos hospitalares), que tenham como núcleo
básico o conjunto de serviços públicos estaduais e privados não-lucrativos, pela
atual rede privada lucrativa que se completa; 2.
Implantação
e desenvolvimento de programas de saúde mental nas unidades sanitárias, nos
serviços de emergência (pronto-socorros) e nos hospitais gerais; 3.
Partindo-se
do principio fundamental de que “saúde é um direito do cidadão e um dever do
Estado”, a política atual de compra de serviços deve ser substituída por um
sistema de “concessão de serviços públicos”, com garantia aos concessionários
de remuneração adequada pelos serviços prestados; 4.
Dado que os
recursos financeiros foram reduzidos nos últimos anos, torna-se essencial
ampliar de modo significativo a participação do setor nos orçamentos da União e
da maioria dos Estados, bem como fixar em pelo menos 25 % a parcela dos
recursos da Previdência Social destinada ao custeio da assistência médica, como
condição essencial para uma alteração de porte na melhoria da qualidade dos
serviços; 5.
Numa
organização verdadeiramente federativa, cabe à União um papel predominantemente
normativo; aos Estados e Municípios cumpre desenvolver ações de prestação de
serviços. Tal concepção é à base de um Sistema de Saúde Federado. Sua efetiva
implantação se dará através das almejadas e necessárias descentralização e
democratização do poder, as quais deverão ser objetivadas pelo deslocamento do
centro das decisões concernentes à gestão dos recursos financeiros do nível
federal para a instancia intermediária das Unidades Federais, por meio de órgãos
colegiados integrados por representação tripartida e igualitária
(trabalhadores, empresários e Estado) sob a coordenação da Secretaria Estadual
de Saúde; 6.
Transferir
para o Ministério da Saúde o INAMPS e a CEME desde que se fixe a percentagem de
recursos da Previdência Social a ser destinada para a assistência médica e se
descentralize o poder decisório para os níveis intermediários das Unidades
Federadas. Desta forma garante-se ao setor saúde, a nível federal, um comando
único, capaz de programar uma política de saúde mental coerente e articulada
com o nível estadual; 7.
Promover
investimentos de capital na área de saúde mental, utilizando linhas de créditos
especiais subsidiados, tais como FAIS, FINSOCIAL e outras que vierem a ser
criadas, priorizando-se a instalação de: a) emergências psiquiátricas e
ambulatórios de saúde mental municipais e estaduais; b) serviços de saúde
mental comunitários, sem fins lucrativos, desde que venham compor a rede de
complexidade recente do setor público; 8.
Investir na
recuperação, manutenção e construção de hospitais gerais e unidades mistas que
possam dar conta de programas de saúde mental; 9.
Desenvolver
programas de saúde mental regionalizados e hierarquizados, a partir da
capacidade instalada pública e privada estabelecendo mecanismos eficientes de
referencias e contra-referencia entre os centros de saúde, ambulatórios e
leitos psiquiátricos, para os quais as estratégias já adotadas pelas Ações
Integradas de Saúde devem ser estimuladas e reforçadas; 10.
Desenvolver
uma política de recursos humanos, com mecanismo eficiente de gerencia, salários
competitivos e estímulos profissionais, enfatizando a formação de equipes multiprofissionais
para atuarem na área de saúde mental, onde o contato pessoal com o doente
mental se torne fator intrínseco da terapêutica; 11.
Estimular,
através da CEME, o desenvolvimento de pesquisas de insumos básicos para
produção de produtos farmacêuticos psiquiátricos, resolvendo-se, assim, nossa
extrema dependência do capital internacional neste setor. As diretrizes aqui apresentadas, baseadas na
concepção de um Sistema de Saúde Federado, se efetivadas, representarão, no
setor de saúde e na área de saúde mental em particular, o inicio das grandes
mudanças político-institucionais, reclamadas e exigidas pelo povo brasileiro, o
qual, a partir de outras e difíceis lutas, exercidas de forma organizada,
consistente e determinada, gestou transição democrática. Sua consolidação e legitimação se darão na
Assembléia Constituinte, em que a sociedade brasileira, através de ampla e
continuada discussão, outorgará um novo diploma que representará, de fato, sua
vontade e determinação de edificar um Brasil livre e equânime. JOÃO ROMILDO BUENO LUIZ SALVADOR DE MIRANDA SÁ JR MARCOS FERRAZ JOSÉ LOPES NETO
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