Volume 22 - Novembro de 2017 Editor: Giovanni Torello |
Outubro de 2011 - Vol.16 - Nº 10 Psiquiatria na Prática Médica O DIAGNÓSTICO EM PSIQUIATRIA - UM ATO MÉDICO Prof. Dra. Márcia Gonçalves
Em medicina diagnóstico é a parte do
atendimento médico, voltada à identificação de uma eventual doença. Este conceito apesar de muito claro, é habitualmente
confundido por diversas profissões
de sáude. Este trabalho tem em vista ressaltar os conceitos
essenciais de um diagnóstico médico e destacar que o ATO médico na
especialidade de psiquiatria tem características peculiares que não podem
passar desapercebidas, haja vista que esta inobservância pode ter implicações
que tem como perspectiva a morte. A grande maioria das profissões de saúde tem como
objetivo a rehabiltação. O prognóstico da morte, entretanto, é uma perspectiva
médica que comporta responsabilidades
juridicas e que causam impacto
social que deve ter um respaldo em
práticas com protocolos bem estabelecidos
que dão profissional médico um arsenal de procedimentos padronizados e aceitos
pela sociedade que garantam que as decisões e direcionamento do tratamento foram
rigorosamente observadas. Dentro desta linha de raciocínio vamos
inicialmente compreender a palavra Diagnóstico ou “Diagnostikós”,
que por definição é capacidade de distinguir ou de decidir. No exercício do ato médico é que se constroí
a elaboração do diagnóstico médico. Este inicia-se no primeiro contato
médico/paciente quando o atavés da
observação o paciente pode refletir a primeira hipótese diagnóstica, que é um
dos mais improtantes fundamentos do raciocinio médico. Segundo Fernando Portela Camara a comunidade
científica tem como filosofia aceitar os instrumentos de diagnóstico que foram
validados pelo método científico. Métodos não validados tendem a ser
agrupados no conjunto das chamadas "terapias alternativas".2 A
elaboração do diagnóstico se organiza através de hipóteses que são formuladas,
processadas através do conhecimento teórico e prático do profissional e pode
ser confirmada ou rejeitada. As hipóteses serão testadas até o momento em que
médico possa concretizar uma decisão clínica. 3,4 A origem histórica e a filosofia intrínseca
de muitos métodos de terapia, como o yoga, a homeopatia e a acupuntura, dificultam a utilização do método científico
em sua análise, o que cria resistência a seu uso em muitos meios.2 Muitas aquisições recentes da tecnologia também ainda não foram validadas e em
especial não demonstradas como
superiores aos métodos existentes, o que também dificulta a aceitação geral. Outro fator fundamental em todas as etapas do
processo dianóstico surge é a a relação médico paciente.5 As capacidades prioritárias que o médico deve
adquirir em sua formação e que sedimentam uma boa avliação médica podem ser
resumidas em: •
Capacidade de relacionamento e entendimento do paciente em sua dimensão
humana e não somente como o portador de um vírus ou bactéria (no exercício de
medicina comunitária o conhecimento do universo social, cultural e econômico do
paciente através do reconhecimento do território); •
Capacidade de diagnóstico; •
Capacidade de indicar procedimentos terapêuticos ou de reabilitação, e •
Capacidade de autocrítica.6 O diagnóstico médico envolve três elementos básicos:
anamnese, exame físico e investigação complementar e engloba dois
aspectos da lógica: a análise e a síntese. O diagnóstico clínico é estabelecido com o interrogatório (história clínica) e observação
do doente, sem recurso a outros exames. A anamnese (do grego: ana-trazer de novo +
mnesis - memória) é uma técnica especial de entrevista que se vale do método hipotético-dedutivo
com reconhecimento de padrões. Existem ainda tres
grandes tipos de diagnóstico: O diagnóstico diferencial (que é o método usado
para identificar doenças, feito por processo de eliminação)caracterização de uma doença após
comparação dos seus sinais e sintomas com os de outras doenças e por dedução baseada
num processo de exclusão; o diagnóstico provisório (é aplicado em situações
de dúvida, quando o médico presume que o paciente apresenta os critérios para
um determinado transtorno, mas não dispõe de informação suficiente para
confirmá-lo) e o diagnóstico
etiológico é a identificação da causa de uma doença. 7,8 Não podemos perder de vista que a prática
médica dentro da visão comunitária visa não só o diagnóstico individual, mas a prevenção das doenças. Como é de ciência o processo de prevenção
passa por grandes dificuldades socio-econômicas para ser incrementado. Existem
tendências políticas, sociais, culturais ideológicos e até mesmo a ignórância
de métodos eficazes aqui referenciados como testados por metodos científicos
validados) para prevenção de
determinadas patologias.9 A
conseqüência é que a maior parcela dos
recursos financeiros acabam sendo
destinados para a medicina curativa. 9 Para uma melhor compreensão da dimensão do diagnóstico médico, vamos enveredar com mais profundidade na prática de
elaboração de um diagnóstico médico. Para tal temos que conceituar
sumariamente a diferença entre sintoma,
síndrome, transtorno, etiologia e patogenia. SINTOMA - “Febre” e “dor”
são sintomas, logo podemos
inferir que é a menor unidade de análise
de uma doença , física ou psiquiátrica .
Ex. Humor deprimido é um sintoma. SÍNDROME – São diversos sintomas que
ocorrem simultaneamente. A "Síndrome de Abstinência alcoólica , apresenta
sintomas como, tonteira, tremores, marcha alterada, alucinações, convulsões ,
etc... ETIOLOGIA - é a CAUSA de um sintoma,
de uma síndrome ou de um transtorno consequente à agressão de uma agente que
pode ser biológico, químico, ambiental ou físico. PATOGENIA - é o processo que ocorre
entre a ação da causa e a produção do(s) sintoma(s), ou seja, os processo
funcionais deteriorantes que ocorrem a partir da atuação do agente agressor
seja ele físico, químico, biológico, etc. TRANSTORNO – ou doença, = São
entidades nosológicas, ou nosográficas.
Por inferência , uma síndrome pode ocorrer devido a
causas diversas (etiologias) e dizemos
que ela pode ocorrer em diversos "transtornos" (a síndrome de Pânico,
por exemplo, ocorre principalmente em três grandes tipos de TRANSTORNO: nos
Transtornos devidos ao Uso de Substâncias Psicoativas (F10 a F19 da décima
versão do Código Internacional de Doenças), nos Transtornos Fóbico-Ansiosos
(F40 do CID-10) e no Transtorno de Pânico (F41.0 do CID-10). 10, 11, 12 Outro conceito
extremamente importante na pratica médica é o conceito de prognóstico, que
é o conhecimento ou juízo antecipado, prévio, feito pelo médico, baseado necessariamente no diagnóstico médico e nas possibilidades terapêuticas. Pode ser caracterizada como uma “predição
médica” de como um paciente e sua
doença irá evoluir, e quais são as chances de cura quando esta perspectiva
existe. O prognóstico é necessariamente dependente do
diagnóstico médico no quadro avaliado. Não existe prognóstico sem diagnóstico.
12 Para aferir
prognósticos foram criadas as Medidas de Prognóstico para estimá-lo, em relação ao tempo. Pode ser
enunciada como uma taxa, que representa a proporção de indivíduos que experimentam o evento
desfecho sobre os indivíduos suscetíveis. Como exemplos temos as taxas de: Sobrevida em 2, 3 ou 5
anos Mortalidade por
doença diagnosticada Letalidade 13 Uma atribuição do pensamento médico é a perspectiva da morte.
Muitas vezes é necessário tentar “prever” quando alguém falecerá devido a uma
doença crônica. Os médicos podem estabelecer um parâmetro bastante preciso a
curto prazo, a partir das análises estatísticas de grandes grupos de doentes
com processos similares. Entretanto prever ou prognosticar quanto tempo poderá sobreviver
um indivíduo, em particular, pode ser uma inferência imprecisa. O medico pode
fazer basear-se num cálculo de probabilidades e na sua confiança em relação a
esse cálculo. Se a probabilidade de morte de é de 50 %, os interessados devem
saber que existe um alto índice de probabilidades de morte e agir em
consequência deste dado.14 A previsão ou prognóstico de uma morte e as ações que os médicos
podem tomar em consequência desta é que norteiam as decisões médicas. Atualmente
são amplamente discutidas estas decisões em bioética ,e,
por vezes, pode-se escolher entre a
alternativa de uma morte rápida, ou viver um pouco mais recebendo um tratamento
mais agressivo. 15 Entretanto, o prolongamento do período de dor, desconforto e
agonia podem ser a escolha de doentes e familiares na esperança de prolongar a
vida ou para tentar outros tratamentos alternativos. Atualmente a prática de
ações paternalistas dos médicos quanto às decisões de tratamento estão sendo
revistas e discutidas a cada dia. Para minimizar
o sofrimento de um paceitne os médicos dispõem também de Medidas de qualidade
de vida.16 As estimativas de sobrevida com medidas de qualidade
de vida são fatores que podem influenciar a indicação
de cirurgias, ou de procedimentos
invasivos que poderiam
melhorar a qualidade de vida do paciente, sem prolongar o seu sofrimento. Com as explanações anteriores já podemos
situar vamos situar a psiquiatria na pratica médica. A palavra Psiquiatria deriva do Grego
e quer dizer "arte de curar a alma", mas atualmente podemos dizer
que é a arte de tratar um indivíduo e a sua alma. A Psiquiatria segue
todo o raciocinio médico anteriormente descrito para estabeler seu dianóstico médico,
pois é uma especialidade da Medicina que lida com a prevenção, atendimento,
diagnóstico, tratamento e reabilitação das diferentes formas de sofrimentos
mentais, sejam elas de cunho orgânico ou funcional, com manifestações
psicológicas severas. 17 Um dos principais objetivos de uma avaliação psiquiatrica é o
estabelecimento do diagnóstico psiquiátrico. A avaliação psiquiátrica envolve o exame do estado mental e a história clínica da mesma forma que as
outras especilidades médicas. Os ”sinais e “sintomas“ em psiquiatria são
norteados a partir do campo das psicopatologias; critérios bastante usados hoje em dia,
principalmente na saúde pública. 18 O sistema de classificação utilizados
atualmente são a CID-10 da Organização Mundial de Saúde, adotada no Brasil, e o DSM-IV da American Psychiatric Association. O arsenal de tratametno da psiquiatria são os
medicamentos
psiquiátricos, eletroconvulsoterapia , e psicoterapia que pode ser
realizada também por outros profissionais de saúde mental: Psicólogos e
Psicanalistas. Quanto à
prática da psiquiatria, os psiquiatras podem realizar exames físicos, solicitar e interpretar
análises como qulaquer outro médico e é fundametnal que realize exames para
descartar patologias orgâncias que podem simular alterações psiquiatricas ou
que podem levar à alteração do comportamento. As áreas da
psiquiatria envolvem : Psicopatologia, ou ciência que estuda os comportamentos
anormais Emergência
Psiquiátrica ou atendimento
de casos críticos como doentes em crise (psicose, tentativa de suicídio, por exemplo) Psiquiatria
da Infância e Adolescência, que atende problemas específicos desta faixa etária
(autismo, Transtorno do deficit de atenção e
hiperatividade) Psiquiatria
Geral, estudo e atendimento de casos em psiquiatria em adultos (depressão
nervosa, esquizofrenia) Psiquiatria
da terceira idade, especializada no atendimento de problemas como Mal de Alzheimer e manifestações psíquicas da Síndrome
de Parkinson Toxicodependência ou abuso e dependência de drogas, lícitas e ilícitas Psiquiatria de ligação ou Interconsulta psiquiátrica, que diz respeito ao atendimento de sintomas
psíquicos em doenças de outros sistemas, especialmente em doentes internados em
hospitais gerais (por exemplo, delírio causado por reações à anestesia ou à baixa oxigenação em doentes cardíacos) Epidemiologia psiquiátrica, que estuda risco e prevalência
de doenças na população Psiquiatria Transcultural ou estudo das diversas manifestações da doença psíquica nas diferentes culturas
Além
destas, na formação do psiquiatra são também fundamentais conhecimentos de Medicina interna, neurologia, radiologia, psicologia, sociologia, farmacologia e psicofarmacologia. Consequências sociais e jurídicas do
diagnóstico Jervis
observa ainda que esse tipo de diagnóstico tem consequências sociais e
inclusive jurídicas (entrando na esfera da Psiquiatria
Forense): "O
maior problema, no entanto, é que esse tipo de diagnóstico é sempre um juizo de
valor fortemente desvalorizante que, sem dúvida, denigre e estigmatiza a imagem
pessoal (afetando a auto-estima do indivíduo “etiquetado”). 20 Segundo Tseng
(2001) a cultura também influencia
a caracterização do diagóstico e existem seis tipos de fatores Socio-culturais do diagnóstico psiquiátrico com efeitos descritos
abaixo: 1. Efeito patogênico: Fatores
culturais podem ser a origem explícita ou imediata de um transtorno mental. 2. Efeito pato-seletivo: cada cultura vê
alguns comportamentos patológicos como mais ou menos aceitáveis, de acordo com
suas próprias normas. 3. Efeito pato-plástico: a cultura
determina a forma de expressão de determinados transtornos. 4. Efeito pato-facilitante: determinados
fatores culturais, como a permissividade o até mesmo a exigência de
determinados tipos de comportamento que podem tornar-se patológicos, podem
aumentar a frequência de determinados transtornos e na população. 5. Efeito pato-reativo: a cultura
determina além disso a reação das pessoas a determinados tipos de doença. 6. Idioma de estresse (Idioms of
distress): cada cultura possui um "idioma" próprio para expressar
seus estresses, tensões e problemas psíquicos. 21 Ainda dentro de critérios classificatórios em
psiquiatria temos o sistema triádico de
Jaspers (1913). Ele preconiza tres tipos de doenças mentais: 1. Doenças somáticas conhecidas que trazem
consigo um transtorno psíquico, em seus subtipos: Doenças
cerebrais; Doenças
corporais com psicoses sintomáticas (ex. infecções, doenças endócrinas, etc.); Envenenamentos/Intoxicações
(Álcool, mofina, cocaína etc.). 2. Os três grandes tipos de psicoses endógenas
(ou seja, transtornos psíquicos cuja causa corporal ainda é
parcialmetne desconhecida ): Epilepsia
genuína; Esquizofrenia,
em seus diferentes tipos; Distúrbios
maníaco-depressivos. 3. Psicopatias: Reações
autônomas anormais não explicáveis por meio de doenças dos grupos 1 e 2 acima; Neuroses e
síndromes neuróticas; Personalidades
anormais e seu desenvolvimento. Os sistemas atuais de classificação abarcam
também o princípio da comorbididade, ou seja, uma pessoa
pode ter ao mesmo tempo diferentes transtornos e a multiaxialidade, ou seja, a descrição do transtorno se dá em
diferentes eixos, cada um dos quais se referindo a um aspecto diferente (a CID
não é originalmente multiaxial, mas um tal sistema foi proposto). 22 O sistema de diagnóstico operacional, onde um diagnóstico é descrito com base
em uma série de elementos semiológicos, sintomas e ou sinais, que devem estar
presentes ou não por um período de tempo determinado. Discussões teóricas sem
base empírica sobre a etiologia são deixadas de lado. 20 Existem dois sistemas atualmente em uso a
saber: A Classificação Internacional de
Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde e o Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM, sigla em inglês), da Associação Americana de
Psiquiatria (American
Psychiatric Association - APA). Os sistemas
diagnósticos dos transtornos psiquiátricos quanto à etiologia são tanto em sua gênese como
em sua manifestação, fenômenos muito complexos. O modelo bio-psico-social procura fazer jus a essa complexidade buscando
analisar a gênese e o desenvolvimento dos transtornos mentais sob diferentes pontos de vista, de acordo com os
diferentes fatores que os influenciam: São eles: •
Fatores biológicos - como a predisposição genética e os processos de mutação que determinam o
desenvolvimento corporal em geral, o funcionamento do organismo e o
metabolismo, etc.; •
Fatores psicológicos - como preferências, expectativas e medos, reações emocionais, processos
cognitivos e interpretação das percepções, etc.; •
Fatores socioculturais - como a presença de outras pessoas, expectativas da sociedade e do meio
cultural, influência do círculo familiar, de amigos, modelos de papéis sociais,
etc. 23 A partir da explanação acima podemos concluir
que a pratica da psiquiatria é sedimentada no saber médico e responde à etica
médica juridicamente e reza todos os mesmos preceitos da ética medica como
prudência, conhecimento tecnico e capacitação profissional como qualquer outra especialidade médica. Este atual posicionamento incluí a prática da
psiquiatria em uma conduta técnica específica: ATO MÉDICO, e como qualquer área
da medicina tem a perspectiva da morte, e necessita de amparo dos protocolos para situar sua prática em parâmetros
metodológicos cientificamente aceitos pela sociedade, já que responde à ética médica. Referências bibliográficas com o autor –
[email protected]
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