A associação entre sintomas psicopatológicos e doenças clínicas tem sido apontada como um dos fatores que aumentam a morbidade e mortalidade,  levando a pior evolução tanto do quadro psiquiátrico como da doença clínica. Com freqüência a depressão leva a uma menor aderência às orientações terapêuticas.

Uma das mais significativas correlações entre patologias clinicas e sintomas e ou nosologias psiquiátricas pode ser observada nas alterações do eixo hiopotálamo-hipofisário.

A hipófise, uma glândula do tamanho de uma ervilha localizada na base do cérebro, produz vários hormônios, cada um deles afetando uma parte específica do organismo (o órgão-alvo).

A hipófise controla a função da maioria das outras glândulas endócrinas e, por sua vez, ela é controlada pelo hipotálamo, uma região do cérebro localizada imediatamente acima da hipófise. A hipófise possui duas partes distintas: o lobo anterior (adenohipófise) e o lobo posterior (neurohipófise). O hipotálamo controla o lobo anterior (adenohipófise) através da liberação de fatores ou substâncias similares a hormônios através de vasos sangüíneos que conectam diretamente as duas estruturas. Merk.

Hipófise e seus Hormônios:

Hormônios	Órgão-Alvo
Hormônio antidiurético	Rim
Hormônio estimulante dos beta-melanócitos	Pele
Corticotropina	Adrenais
Endorfinas	Cérebro
Encefalinas	Cérebro
Hormônio folículoestimulante	Ovários ou testículos
Hormônio do crescimento	Músculos e ossos
Hormônio luteinizante	Ovários ou testículos
Ocitocina	Útero e glândulas mamárias
Prolactina	Glândulas mamárias
Hormônio estimulante da tireóide	Tireóide

PATOLOGIAS MAIS FREQÜENTES  DA HIPÓFISE

Prolactinomas

Na mulher o quadro clínico é mais expressivo e são mais frequentes os tumores muito pequenos com dimensões inferiores a 1 cm, microadenomas (microprolactinomas). A hiperprolactinemia estimula as mamas levando à saída de líquido leitoso pelos mamilos (galactorreia) podendo ser espontânea ou provocada pela expressão das mesmas. Este gesto deve ser evitado uma vez que leva a que a galactorreia se mantenha. No homem os prolactinomas são na sua maioria macroadenomas (macroprolactinomas).

A hiperprolactinemia pode, de início, não dar sintomas ou pode provocar, por inibição da produção da secreção hormonal masculina pelos testículos, a testosterona, diminuição da libido, diminuição da potência sexual. 

Quando se afirma que os valores de prolactina no sangue estão elevados é importante recordar duas coisas: A prolactina pode estar elevada e não haver nenhum tumor da hipófise.: Isso pode ocorrer na  gravidez e amamentação, estimulação manual do mamilo, síndrome do ovário poliquístico, traumatismos do tórax, stresse, exercício, hipotiroidismo, insuficiência renal, insuficiência hepática, etc.

Destacam-se, também, os medicamentos que são uma causa frequente de hiperprolactinemia sendo os mais comuns: os antidepressivos, ansiolíticos, contraceptivos orais (pílula), modificadores da função digestiva, etc. .

Neoplasias Hipofisárias

 O Câncer Hipofisário; Câncer da Glândula Pituitária; Câncer da Hipófise ou Neoplasias que se originam ou metastatizam à hipófise. A maioria das neoplasias hipofisárias é adenoma, dividido em formas secretoras e não secretoras.  As formas produtoras de hormônio são ainda classificadas pelo tipo de hormônio que elas secretam. Os tumores hipofisários podem comprimir estruturas adjacentes, incluindo o hipotálamo, vários nervos cranianos e o quiasma óptico. A compressão do quiasma pode resultar na hemianopsia bitemporal.   

Tumores secretores de unidade alfa

Estes tumores costumam secretar somente fragmentos dos hormônios hipofisários e portanto não possuem uma síndrome endócrina de hipersecreção. A sub-unidade alfa representa metade dos hormônios FSH, LH e TSH (cada um deles é composto de sub-unidades alfa- e beta). Boa parte daqueles tumores chamados não-funcionantes secretam sub-unidade alfa mas a maioria deles não secreta quantidades apreciáveis de FSH, LH ou TSH. No entanto, é possível dosar a sub-unidade alfa no sangue. Estes tumores são freqüentemente agressivos.

 

Outras patologias e sintomas do eixo hipotálamo – hipofisário:

Apoplexia, Hipofisária, Adenoma Cromófobo, Adenoma, hipopituitarismo, Prolactinoma, Diabetes Insípido, Hipersecreção Hipofisária de ACTH, Hiperprolactinemia, Nanismo Hipofisário, Acromegalia, Síndrome de Cushing, Adenoma Basófilo, Hipotireoidismo, Galactorréia, Adenoma Acidófilo, Diabetes Insípido Neurogênico, Síndrome da Sela Vazia, Hiperplasia, Neoplasias Pancreáticas, Amenorréia, Neoplasias Encefálicas, Neoplasias Pulmonares, Adenoma Hipofisário Secretor de ACTH, Hipogonadismo, Neoplasias Parotídeas, Neoplasias Primárias Múltiplas, entre outras... (Joynt,  clinical neurology 1992).

 

A secreção excessiva de prolactina e o desenvolvimento da galactorréia também podem ser induzidos por medicamentos como por exemplo, as fenotiazinas, determinados medicamentos antihipertensivos (especialmente a metildopa) e narcóticos. Uma outra causa possível é o hipotireoidismo, isto é, a hipoatividade da tireóide.

CORRELAÇÃO ENTRE AS ALTERAÇÕES DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPOFISÁRIO-SUPRARRENAL E TRASNTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

Hiper e hiposecreção de cortisol.

A mobilização do Eixo Hipotálamo-Hipófise-Suprarrenal para adaptação resulta em alterações globais do organismo denominadas Síndrome Geral de Adaptação. (Hanz Selye).

O desequilíbrio hormonal leva frequentemente a inúmeras alterações fisiológicas, que explicariam uma série de conseqüências comuns à síndrome depressiva, como as alterações metabólicas da síndrome X (resistência periférica à insulina, dislipidemia, hipertensão, obesidade), alterações na função tiroidiana e sexual, desequilíbrio do sistema imunológico, diminuição do volume do hipocampo e prejuízo cognitivo (Tsigos e Chrousos, 2002).

Hipersecreção de cortisol.

As respostas fisiológicas aos diversos tipos de estressores são moduladas às exigências da situação causadora do estresse. A esta modulação chamamos função adaptativa podemos considerar estas respostas como um estimulo fisiológico  do organismo e não patológico. Essa ativação só será considerada nociva quando for muito intensa e/ou contínua.

A elevação dos níveis de cortisol causadas por estímulos e exigências adaptativas constantes, permanecem altos enquanto o estímulo persistir. Portanto, os estressores crônicos causam níveis de cortisol persistentemente elevados, levando o organismo a um estado de hipercortisonismo.

O GH se libera em função de diversos fatores, como por exemplo, durante o exercício físico, durante a fase de ondas lentas do sono , na hipoglicemia, ou diante de substâncias como a L-dopa, o 5- hidroxitriptofano, a ACTH, a apomorfina ou a clonidina. E todos seus níveis estão reduzidos na depressão.

O lobo anterior da hipófise representa 80% do seu peso. Ele libera hormônios que tanto regulam o crescimento e o desenvolvimento físico normais como estimulam a atividade das adrenais, da tireóide e dos ovários ou dos testículos. Nos homens, as deficiências das gonadotropinas acarretam impotência.  A inanição prolongada (p.ex., a que ocorre na anorexia nervosa) é uma das causas de inibição da função da hipófise.

O aumento do ACTH provoca uma hiperfunção das glândulas suprarrenais e pode provocar depressão, transtorno ansioso com ou sem ataques de pânico, alteração da personalidade, ou mesmo, dependendo do grau, de uma síndrome delirante com alucinações (auditivas e visuais) e/ou estado confusional.

No hipercortisonismo, a depressão, distimia e depressão grave com sintomas psicóticos, estão presentes em cerca de 75% dos pacientes com Síndrome de Cushing. A elevação continuada de cortisol pode atrofiar os receptores de corticóides no hipocampo e assim causar mais estresse ainda, fazendo uma espécie de círculo vicioso.

Se a ativação for continua e intensa produzirá hiperplasia da córtex glândulas suprarrenais ,  involução do timo e podem aparecer sintomas gástricos como gastrites e úlceras de estômago e outros sintomas  orgânicos que podem estar presentes nos transtornos de ansiedade e nos quadros depressivos.

A depressão causa hipercortisonismo, o qual se manifesta com níveis de cortisol matinal e noturno, significativamente aumentados.

Hiposecreção de cortisol.

A insuficiência da suprarrenal, secundária ou não às patologias da hipófise é acompanhada sempre de fadiga, anorexia, perda de peso, náuseas, vômitos, dores abdominais ou de estômago, diarréia, dores nas juntas, hipotensão arterial e hiperpigmentação da pele (pele escura), exceto nos casos secundários. Pacientes com hipofunção hipofisária podem apresentar apatia, astenia ou irritabilidade, queixas somatizadas de dores pelo corpo, notadamente nas pernas. Na metade dos casos existe uma depressão leve ou moderada com comorbidade para ansiedade.

Crianças hiperativas, impulsivas e com problemas de atenção apresentam níveis de cortisol alterado.

Outros sintomas atribuídos à hipofunção adrenal: Debilidade, fadiga, perda de peso, anorexia, náuseas, vômito, fome pelo sal, diarréia, dor abdominal, alterações, hipotensão arterial ortostática, hipoglicemia com períodos de confusão mental, artralgias, mialgias, rigidez muscular, alterações emocionais, ansiedade, irritabilidade,  diminuição da libido .

A secreção excessiva ou insuficiente de um ou mais hormônios hipofisários acarreta uma ampla gama de sintomas como cefaléia, perda visual, fadiga , letargia , modificações do ciclo menstrual , diminuição da libido .

Os homens com cirrose hepática após consumo abusivo prolongado de bebidas alcoólicas apresentam sintomas semelhantes aos do hipopituitaismo (p.ex., aumento das mamas, atrofia dos testículos, alterações cutâneas e ganho de peso).

MEDICAMENTOS  PSICOFÁRMACOS NOS  TUMORES DE HIPÓFISE E TUMORES INTRACRANIANOS: 

·         Tumor de hipófise:

Deve-se dar especial atenção aos adenomas produtores de prolactina quando se prescreve um psicofármaco. Um dos efeitos dos antipsicóticos é a hiperprolactinemia. Assim, na vigência de um tumor de hipófise deve-se dar preferência para a clozapina ou tioridazina.

Não há contra-indicação ao uso de antidepressivos, lítio, carbamazepina e benzodiazepínicos (BZD). A bromocriptina pode provocar estados paranóides agudos, alucinações e depressão psicótica. Katia Lin e Maika Casagrande

·         Tumores intracranianos: Os sintomas psiquiátricos podem ser os primeiros a aparecer. O sintoma mais precoce geralmente é a irritabilidade e posteriormente a ansiedade e depressão ou alterações cognitivas. O tratamento consiste em tratar a causa da alteração. antipsicóticos de alta potência, antidepressivos tricíclicos (ADT) de menor ação anticolinérgica, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) podem ser utilizados. O eletroconvulsoterapia, inibidores da monoamina-oxidase (IMAO), lítio, anticonvulsivantes devem ser evitados. Os benzodiazepínicos (BZD) de curta ação podem ser usados no tratamento da insônia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Manula da Merk : http://www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/biblioteca/manual/manual.html 

Chei Tung Teng; Eduardo de Castro Humes; Frederico Navas Demetrio^IIIRev. psiquiatr. clín. vol.32 no.3 São Paulo May/June 2005 doi: 0.1590/S0101-60832005000300007  Depressão e comorbidades clínicas

http://www.spedm.org/Website/Common/GeneralPage.asp?gp_id=31

Ballone GJ - Suprarrenais e Estresse, in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005

Katia Lin e Maika Casagrande - PSICOFÁRMACOS EM PACIENTES COM DOENÇAS OU PROBLEMAS FÍSICOS  http://www.ccs.ufsc.br/psiquiatria/981-12.html

JOYNT, K.E.; WHELLAN, D.J.; O'CONNOR, C.M. - Depression and Cardiovascular Disease: Mechanism of Interaction. Biol Psychiatry 54:248-61, 2003.

Tabela – Joynt,  clinical neurology 1992.

TSIGOS, C.; CHROUSOS, G.P. - Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis, Neuroendocrine Factors and Stress. J Psychosom Res 53:865-71, 2002