INTRODUÇÃO

As hepatites virais são doenças causadas por diferentes agentes etiológicos, de distribuição universal, que têm em comum o hepatotropismo.¹

A hepatite C é uma doença infecciosa que traz grandes desafios à ciência.

A infecção pelo Vírus da Hepatite C (VHC) apresenta distribuição universal acometendo 3% da população mundial, o que representa aproximadamente 170 milhões de pessoas, sendo que no Brasil, a prevalência oscila entre 2,5 a 10%.²

Uma das notáveis características do vírus da hepatite C é a habilidade de evadir do sistema imune do hospedeiro infectado. A viremia persiste em 85%-90% dos indivíduos infectados, aproximadamente 70% dos quais desenvolvem algum grau de lesão hepática crônica e potencial. 2 Pode progredir para cirrose e carcinoma hepatocelular.³

A história natural exata da hepatite C permanece desconhecida, em decorrência da dificuldade de definirem dados prospectivos, início de infecção e doença e a multiplicidade de co-fatores capazes de influenciar a progressão da doença.³

A grande importância das hepatites não se limita ao enorme número de pessoas infectadas; estende-se também às complicações das formas agudas e crônicas. Os vírus causadores das hepatites determinam uma ampla variedade de apresentações clínicas, de portador assintomático ou hepatite aguda ou crônica, até cirrose e carcinoma hepatocelular.¹

Para fins de vigilância epidemiológica, as hepatites podem ser agrupadas de acordo com a maneira preferencial de transmissão em fecal-oral (vírus A e E) e parenteral (vírus B, C, D); mas são pelo menos sete os tipos de vírus que já foram caracterizados: A, B, C, D, E, G e TT, que têm em comum o hepatotropismo.¹

Além das altas taxas de cronicidade e desse potencial evolutivo, atribui-se também à hepatite C, a inexistência de imunoprofilaxia preventiva.¹

Essas características aliadas à dificuldade de resposta ao tratamento e, por ser ainda uma infecção oculta, em que a maioria dos portadores desconhece albergar o vírus, fazem com que a infecção pelo vírus da hepatite C constitua-se em um grave problema de Saúde Pública.²

Demonstrou-se que o VHC é o agente causal de mais de 90% das hepatites pós-transfusionais. Assim, todas as pessoas que receberam transfusão de sangue ou hemocomponentes até o início dos anos 90, com ou sem história de hepatite pós-transfusional, devem ser avaliadas para provável contaminação com o vírus da hepatite C. Além dos produtos do sangue, agulhas/seringas contaminadas ou mesmo a inalação de drogas — com o uso de espelhos e canudos contaminados — são vias importantes. Outras formas parenterais de contaminação são os procedimentos médicos, odontológicos, de acupunturista ou de tatuagem.⁴

Dentre as formas não parenterais de transmissão da doença, encontra-se a prática sexual com múltiplos parceiros sem o uso de preservativos (embora seja bem menos freqüente que na hepatite B e ineficiente para a disseminação do vírus), contato domiciliar com pessoa HVC positivo e situação econômica desfavorável.⁴

Estudos recentes identificaram que 75% dos pacientes infectados pelo HCV tinham como motivo da infecção a via parenteral, seja na forma aparente, inaparente, direta ou indireta.⁴

A transmissão do HCV por via parenteral inaparente direta estaria provavelmente localizada no ambiente familiar.

Por outro lado, a transmissão por via parenteral inaparente indireta poderia estar relacionada com o contato com utensílios de uso pessoal ou por meio da contaminação de instrumental e utensílios contaminados com sangue infectado ⁵

                                          DIAGNÓSTICO

A detecção de anticorpos anti-VHC pode ser realizada inicialmente por métodos de elevada sensibilidade (100%) e especificidade (entre 99,6% a 99,84%), como o enzimaimunoensaio (ELISA) e o enzimaimunoensaio de micropartículas (MEIA), que empregam peptídeos sintéticos do VHC.⁶

Posteriormente, os resultados reagentes obtidos nos métodos de triagem devem ser confirmados por métodos de elevada especificidade, como o recombinant immunoblot assay (RIBA) ou Western Blot (WB), a detecção de RNA viral pela reação em cadeia da polimerase (PCR) qualitativa e quantitativa e a técnica do ácido desoxirribonucléico (DNA)-branched (bDNA).⁶

O método RIBA tem o inconveniente de apresentar cerca de 10% a 20% de resultados inconclusivos ou indeterminados.⁶

Sabe-se que as doenças crônicas implicam uma ruptura do modo de vida, alterações psicológicas e comportamentais, exigindo do indivíduo uma atitude de repensar em seus hábitos e como enfrentar essa nova realidade.

A nova experiência vivencial repercute em trauma emocional traduzido por alguns em sentimentos de ansiedade, depressão, medo, raiva e culpa. Nesse sentido, a nova experiência em ser portador do VHC poderá desencadear uma gama de conflitos e sentimentos que poderão modificar por completo a vida do indivíduo.²

 

EPIDEMIOLOGIA

Em 2002, de acordo com dados da rede de hemocentros de pré-doadores de sangue, a distribuição entre as regiões brasileiras foi de: 0,62% no Norte; 0,55% no Nordeste; 0,28% no Centro-Oeste; 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Já na cidade de São Paulo um estudo científico revelou 1,42% de portadores de anti-VHC.⁷

      Um estudo retrospectivo em 2003, analisou 4.996 prontuários de pacientes anti-VHC positivo, de serviços de saúde públicos e privados de profissionais brasileiros, e revelou que 61% desses pacientes eram do sexo masculino, 81% eram atendidos em instituições públicas e 7% eram também infectados pelo HIV.⁸

DEPRESSÃO E HEPATITE C

A detecção de depressão em pacientes de hepatite C pode ser de grande importância na condução do tratamento.

Foi realizado um trabalho no qual estudou-se uma possível relação entre os sintomas de depressão e as possibilidades de se conseguir a resposta sustentada (cura) com o tratamento de interferon e ribavirina. 102 pacientes foram tratados com interferon peguilado alfa-2b (1,5 ug/kg/semana) e ribavirina (800 mg/dia ou em função do peso, entre 800-1400 mg/dia),  durante um período mínimo de seis meses, dependendo do genótipo. A resposta sustentada foi obtida por 54,9% do total de pacientes incluídos no estudo.⁹

Duas linhas distintas de evidência epidemiológica parecem sugerir a existência de uma associação entre a infecção por VHC e a ocorrência de depressão.

A primeira sugere que os indivíduos com Hepatite C crônica têm uma maior prevalência de perturbações psiquiátricas, incluindo depressão.¹⁰   A segunda sugere que  indivíduos com perturbações psiquiátricas (incluindo a depressão) têm uma mais alta prevalência de infecção por VHC que a população geral.¹¹

 
Diversos estudos mostram que a depressão pode alterar o curso normal e o prognostico de varias doenças, situação também constatada no caso da hepatite C. Nos indivíduos infectados com hepatite C, quando a depressão e diagnosticada por psiquiatras ou psicólogos chega a atingir entre 15% e 60% dos portadores.⁹

Um estudo examinou 103 participantes que receberam alfa interferon pegylated mais ribavirina (PEG IFN/ribavirinm, em inglês). Todos os participantes foram avaliados psiquiatricamente antes do início do uso da medicação e nas semanas 4, 8, 12 e 24 de tratamento com PEG IFN/ribavirin. Apenas 34% dos pacientes que tiveram um aumento significativo de depressão tiveram o vírus da hepatite C removido do seu sangue em 24 semanas, se comparados com os 59 a 69% dos pacientes com aumento brando na depressão. O efeito da depressão na remoção viral persistiu mesmo depois de ajustar fatores conhecidos por afetarem o resultado do tratamento, como o genótipo viral ou redução das medicações.¹²

Lehman e Cheung desenharam um estudo com o objetivo de determinar a incidência de comorbilidade psiquiátrica em 120 indivíduos com hepatite C crônica. A avaliação psiquiátrica foi feita usando o Beck Depression Inventory (BDI), o Anxiety Sensitivity Index, o Post- -Traumatic Stress Disorder Checklist e o Alcohol Use Disorders Identification Test. Encontraram 30.83% dos indivíduos apresentavam sintomatologia depressiva moderada a grave.¹³

O VHC pode afetar diretamente o SNC. Através da utilização da técnica de PCR em fluidos corporais e tecidos de doentes infectados, se obtiveram amostras de VHC RNA . O vírus estava presente em localizações extra-hepáticas, incluindo nódulos linfáticos, medula óssea, tiróide, semen e saliva. ^{15, 16,17.}

Laskus levanta a hipótese de que o VHC poderá atravessar a barreira hemato-encefálica através de monócitos infectados, dando assim eventualmente origem a uma infecção secundária de células neuronais vulneráveis de origem monocítica (i.e., microglia).¹⁵

SHAEFER mostra a importância de prevenir a depressão antes de iniciar o tratamento, pesquisando a eficácia do uso do antidepressivo citalopram na prevenção da depressão em pacientes que apresentam antecedentes deste tipo e que receberam tratamento com interferon peguilado e ribavirina.¹⁸

O uso do citalopram foi associado a uma menor incidência de depressão durante os primeiros seis meses do tratamento da hepatite C, se encontrando 14% de pacientes com sintomas depressivos nos pacientes recebendo o citalopram contra 55% em pacientes sem a administração do antidepressivo.¹⁸

 Pacientes que não recebiam o tratamento antidepressivo e durante o tratamento com interferon e que apresentaram depressão, também apresentaram melhora no quadro depressivo ao passar a receber o citalopram. Concluiu-se que o tratamento preventivo de prováveis transtornos depressivos, com auxilio de um psiquiatra, em forma multidisciplinar conjuntamente com o médico que cuida da hepatite C do paciente parece ser eficaz na prevenção da depressão durante o tratamento com interferon.¹⁸

Galllegos-Orozco avaliou depressão, qualidade de vida e percepção da doença. Foram encontrados níveis clinicamente significativos de depressão em 58.6% dos indivíduos e de depressão grave em 5.7% deles. Foram encontrados ainda níveis significativamente diminuídos de qualidade de vida, em particular em indivíduos com sintomatologia depressiva.¹⁹

Estudos epidemiológicos utilizaram os registos clínicos de indivíduos com hepatite C crônica pertencentes a hospitais de veteranos nos Estados Unidos. Tezentos e seis homens (97%) e mulheres(3%) forma estudados. Destes 28% apresentavam sintomatologia depressiva  23% dos indivíduos cumpriam mesmo os critérios para depressão major.²⁰

Apesar de os dados epidemiológicos parecerem apontar para uma associação positiva entre Hepatite C e a depressão, não existe ainda um modelo que permita explicar de forma definitiva a natureza fisiopatológica desta eventual associação.²¹

Com efeito, a depressão pode ocorrer como um fenômeno secundário a uma infecção por VHC, tomando a forma de uma depressão reativa relacionada com o diagnóstico e com consequentes preocupações sobre o estado de saúde a longo prazo, ou a ser secundária a quadros clínicos caracterizados por fadiga e alterações cognitivas.²²

Dado o conhecimento de que o agente da hepatite C pertencer a uma família de vírus neurotrópicos, a questão de um efeito direto do VHC no Sistema Nervoso Central (SNC) tem sido levantada episodicamente na literatura.²³

Em uma revisão da literatura NEVES refere que todos os estudos exceto um mostraram que a depressão em doentes com hepatite crônico C era significativamente mais comum que na população geral.  As taxas de episódios depressivos ou sintomas depressivos reportadas variaram entre 21% a 58.6% e as de depressão major entre 5.7% e 45%. ²¹

Importante distinguir entre a reação psicológica à notícia de que se está infectado com VHC e o efeito direto do vírus per si. O conhecimento da infecção por VHC é um fator ansiogênico relevante, podendo originar na maior parte dos indivíduos afetados e inclusivamente uma perturbação psiquiátrica num número significativo de situações.²⁴

Dwight et al. desenharam um estudo transversal onde examinaram em que extensão a fadiga e a incapacidade funcional se correlacionavam com a gravidade dos sintomas depressivos em 50 indivíduos com hepatite C crônico. As medições da gravidade da fadiga e da incapacidade funcional foram feitas usando o MAF Fatigue Questionnaire e o Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey (MOS-SF-36). A depressão foi avaliada usando o Beck Depression Inventory (BDI), com a exclusão das questões relacionadas com a fadiga, de forma a evitar factores de confusão. O NIMH Diagnostic Interview Schedule (DIS) foi usado para determinar um diagnóstico psiquiátrico baseado na DSM-IV, sendo a fadiga e a perda de energia excluídas como critérios de diagnóstico de depressão. Os indivíduos com depressão tinham maior probabilidade de referir múltipla sintomatologia médica inexplicável que os indivíduos não deprimidos, estando a sintomatologia depressiva significativamente associada a diversas outras medidas de incapacidade funcional. ²⁵

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1-     Acadêmica do 5º ano médico da Universidade de Taubaté.

2-     Acadêmica do 5º ano médico da Universidade de Taubaté

3-     Acadêmica do 5º ano médico da Universidade de Taubaté

4-     Coordenadora da Disciplina de Psiquiatria da Universidade de Taubaté