Volume 15 - 2010
Editor: Giovanni Torello
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Volume 15 - 2010 Editor: Giovanni Torello |
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Junho de 2010 - Vol.15 - Nº 6 Psiquiatria Forense
NOVOS DESAFIOS PARA AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE MENTAL NO BRASIL Reynaldo Mapelli Júnior Embora o redirecionamento da assistência em saúde mental em nosso país, que ficou conhecido como “reforma psiquiátrica brasileira” e foi consagrado pela Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, tenha sido um importante passo na defesa dos direitos humanos e da dignidade das pessoas acometidas de transtornos mentais, falta muito ainda para que lhes seja garantido “acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades” (art. 2º, parágrafo único, inciso II, da referida lei).
É preciso se despir de ideologias e preconceitos ainda muito arraigados entre profissionais de saúde que por anos lutaram pró ou contra o antigo modelo hospitalocêntrico[1], para analisar com isenção as atuais políticas públicas de saúde mental no Brasil que, a despeito de cumprirem a legislação com a implementação de uma rede comunitária e multiprofissional de atendimento[2], apresentam falhas inaceitáveis.
Não há como fechar os olhos para a triste realidade das cidades brasileiras de hoje[3], com o abandono de moradores de rua dependentes de crack ou portadores de algum distúrbio psíquico, o descaso com os indivíduos semi-responsáveis ou inimputáveis que cometem crimes e cumprem medidas de segurança em locais absolutamente inadequados, a falta de tratamento para adolescentes que cumprem internação por ato infracional, somando-se a esses casos inúmeros outros de puro e simples descumprimento da lei[4].
Para compreender o atual estado das coisas, cumpre destacar inicialmente dois momentos históricos fundamentais para a afirmação dos direitos humanos dos portadores de transtornos mentais.
Lutando contra a intolerância dirigida aos “loucos” pela Igreja Católica desde a Idade Média[5], a despeito do pensamento humanista do Renascimento da Itália[6] e das luzes trazidas pela Reforma Protestante[7], o médico francês PHILIPPE PINEL fundou a Psiquiatria e separou os “dementes” dos desajustados sociais, nas instituições asilares de Bicêtre (1793) e Salpêtrière (1795), em Paris, procurando um tratamento psiquiátrico embasado no conhecimento científico disponível na época[8].
Como seu modelo era centrado no Hospital Psiquiátrico e em técnicas como sangrias, confinamentos por castigo e uma estranha “reforma moral”, as denúncias sobre violações de direitos humanos não tardaram a surgir. Em um segundo momento histórico importante, diversos países promoveram Reformas Psiquiátricas[9], todas elas considerando a internação medida excepcional e a multidisciplinariedade (psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais) e a reabilitação psicossocial como os pilares do tratamento psíquico. O Brasil, com a Declaração de Caracas de 14 de novembro de 1990, na Venezuela, e a Lei nº 10.216/2001, redirecionou o seu modelo assistencial em saúde mental e estabeleceu os direitos dos portadores de transtornos mentais, sob a ótica da proteção dos direitos humanos.
Ora, se a Política Nacional de Saúde Mental merece reconhecimento por deflagrar a Reforma Psiquiátrica Brasileira, com a criação dos CAPS e de outros serviços extra-hospitalares substitutivos dos antigos Hospitais Psiquiátricos[10], bem como a previsão de leitos em Hospitais Gerais[11], não se pode ignorar que o fechamento desordenado de leitos psiquiátricos e a implementação de equipamentos de saúde mental em número insuficiente ou sem as mínimas condições de atendimento foi um desastre.
Se considerarmos apenas os equipamentos previstos na Política Nacional de Saúde Mental, importantes como proteção aos direitos humanos e substituição dos antigos Hospitais Psiquiátricos, a realidade atual revela diversas falhas ou mesmo a falta de CAPS, residências terapêuticas, centros de convivência e leitos em Hospitais Gerais.
A título de exemplo, recente fiscalização promovida em 85 CAPS de todo o Estado de São Paulo pelo Conselho Regional de Medicina, promovida in loco com base apenas nas portarias do Ministério da Saúde, encontrou serviços com o número de profissionais aquém do previsto, precariedade na retaguarda para emergências clínicas e psiquiátricas, acolhimento noturno em apenas 76,9% dos CAPS III, um terço dos CAPS I atendendo população maior do que a preconizada, e uma falta de articulação com os demais recursos dos territórios. Quase a metade dos prontuários avaliados sequer continha a concordância expressa do paciente ao tratamento e um projeto terapêutico individualizado com atividades de reabilitação psicossocial, nem mesmo indicando a evolução clínica e os exames laboratoriais realizados[12]
Não bastasse isso, o Poder Público não tem investido como se esperava na formação e na capacitação das equipes dos Pronto-Socorros, das UBS – Unidades Básicas de Serviços e do PSF – Programa de Saúde da Família, o que significa desassistência e agravamento de quadro clínico, a exigir vagas em leitos que não existem, nem mesmo para situações críticas de surtos psicóticos ou dependência de droga, praticamente relegados ao tratamento em universidades ou comunidades terapêuticas privadas[13].
São pífias, também, as iniciativas públicas para realmente fazer valer os direitos fundamentais da Lei nº 10.216/2001 para milhares de pacientes internados por medida de segurança, para crianças e adolescentes internados por determinação do Juízo da Infância e Juventude e para pacientes de internação psiquiátrica involuntária ou compulsória, com ou sem interdição civil. Com a insensibilidade típica de burocratas, as autoridades ignoram essa realidade fática e preferem o discurso ideológico[14]
Finalmente, o princípio de atendimento integral em saúde mental, que deve proporcionar o Sistema Único de Saúde por expressa determinação constitucional (arts. 197 e 198, II, CF), permite apontar para equipamentos imprescindíveis que sequer são considerados. Não existe qualquer motivo razoável para a não existência de Hospital Especializado em grandes cidades, desde que diferenciado do antigo modelo de Hospital Psiquiátrico, que deveria contar com atendimento multiprofissional e projeto terapêutico objetivando a reinserção social do paciente, com fiscalização do Ministério Público e de entidades de defesa dos direitos humanos.
As grandes cidades, por outro lado, precisam de Ambulatórios, Pronto-Socorros e equipes de Unidades Básicas de Saúde com tratamento ambulatorial especializado e diverso do disponível nos CAPS, que têm a específica e importante função de reabilitação psicossocial, mas não resolvem todos os quadros clínicos[15].
Com tantos moradores de rua sofrendo de transtornos mentais, não faz sentido Residências Terapêuticas, aliás em número insignificante, apenas para pacientes que saem de um prolongado processo de internação psiquiátrica e com o limite máximo de 8 pessoas por casa[16]. São necessárias moradias assistidas para aqueles que não têm família ou apoio social e necessitam de cuidados de saúde mental, separadas por grupo específico de pacientes (crianças e adolescentes, adultos, idosos, esquizofrênicos, drogaditos, etc.), em número e tamanho condizentes com a demanda social.
Apesar das importantes conquistas de nossa Reforma Psiquiátrica, portanto, muito ainda precisa ser feito para garantir a assistência integral em matéria de saúde mental para milhares de portadores de transtornos mentais abandonados à própria sorte e, enquanto isso persistir, a promoção dos direitos humanos não passará de discurso ideológico e vazio. [1] Até os idos de 1940, o modelo assistencial psiquiátrico difundido no mundo era baseado em uma rede de serviços centrada no Hospital Psiquiátrico, cujas violações de direitos humanos foram sendo denunciadas principalmente após os horrores da Segunda Guerra Mundial. Nesse sentido, cf. o excelente “Direito, Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica”, do médico psiquiatra AUGUSTO CESAR DE FARIAS COSTA, no “Direito Sanitário e Saúde Pública”, vol. 1, Coletânea de Textos publicada pelo Ministério da Saúde, 2003, Brasília/DF [2] Porque os CAPS – Centros de Atenção Psicossocial, criados pela Portaria MS/GM nº 336, de 19 de fevereiro de 2002, estão no centro da atual rede de assistência em saúde mental, o modelo vem sendo chamado de “capscêntrico”, embora a denominação não seja adequada, pois o que importa é privilegiar os serviços extra-hospitalares, como exige a lei, e a experiência demonstra que os CAPS não estão conseguindo cumprir o excesso de funções que lhes foram destinadas, que vão deste a porta de entrada do sistema à função de articular os recursos de saúde no território, tendo como meta a reabilitação psicossocial a todos os portadores de transtornos mentais graves e persistentes, incluindo a dependência de álcool e outras drogas. [3] Não consigo entender como alguns conseguem ignorar o grito de alerta do norte-americano PETE EARLEY. Jornalista famoso e pai de um esquizofrênico que evidentemente precisava ser internado, teve todos os seus apelos negados por conta de um discurso antimanicomial ideologicamente marcado – a internação somente seria possível se ele ameaçasse a vida de alguém e era seu direito recusar socorro médico e medicamentos - , até que o rapaz foi preso e condenado. O relato emocionante está no livro “Loucura. A Busca de um Pai no Insano Sistema de Saúde Mental”, Editora Artmed, 2009, São Paulo/SP [4] O parágrafo único do art. 2º da Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, que elenca os direitos dos portadores de transtornos mentais, vem sendo reiteradamente descumprido pelas autoridades em casos de internação de adolescentes, internação psiquiátrica de idosos, internação incidental em interdições, medidas de segurança e internações psiquiátricas compulsórias em geral. Em qualquer hipótese, é preciso lembrar, “a internação (...) só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes” (art. 4º, caput) e com base em “laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos” (art. 6º, caput), devendo o Ministério Público ser comunicado de sua imposição e da respectiva alta em setenta e duas horas, quando involuntária (art. 8º, §1º). Internação sem a observância destes requisitos legais e não tendo por objetivo a reinserção social do paciente – leia-se: internação psiquiátrica é em princípio temporária e seus passos devem ser decididos por laudo médico bem fundamentado – é prisão ilegal e viola princípios básicos da Bioética e do Biodireito. [5] A intolerância em relação a estas pessoas, diferentes da “normalidade” e vinculadas a uma preconcebida periculosidade, tão presente na Idade Média, foi reforçada com a Contra-Reforma Católica, notadamente após a elaboração do Index de livros proibidos, a restauração dos Tribunais do Santo Ofício e a fundação da Companhia de Jesus. O livro Maleus Maleficarum (Martelo das Feiticeiras), escrito por dois monges alemães em 1485 e utilizado pelos jesuítas, não deixava dúvidas quanto ao destino dos “anormais” portadores de transtornos mentais, aliás como as bruxas, os hereges, os homossexuais e os deficientes físicos: a tortura e a morte.
[6] O termo Renascimento ou Renascença foi cunhado pelo historiador suíço JACOB BURCKHARDT no livro “A Cultura do Renascimento na Itália”, de 1860, e corresponde aproximadamente ao período compreendido entre o fim do século XIII e meados do século XVII. [7] Quando o monge alemão MARTINHO LUTERO pregou no dia 31 de outubro de 1517 as suas 95 TESES na porta da Igreja do Castelo de Wittenberg, segundo a tradição, iniciou um importante momento histórico de respeito ao pensamento do indivíduo, livre das amarras dos dogmas religiosos católicos, que vem sendo subestimado pelos historiadores. Sobre isso, veja-se a impressionante Introdução “O Diálogo e a condenação” do brasileiro PABLO RUBÉN MARICONDA, ao livro “Diálogo sobre os Dois Máximos Sistemas do Mundo Ptolomaico e Copernicano” de GALILEU GALILEI, Discurso Editorial da FAPESP, 2001, São Paulo/SP, que analisa a condenação de Galileu pela Igreja Católica. [8] Já que o conhecimento humano deveria estar fundamentado na razão e na observação da experiência, como sustentava RENÉ DESCARTES em seu Discours de La Méthode (Discurso sobre o Método), de 1637, a loucura deveria ser analisada como doença, sob critérios científicos, passível portanto de tratamento e não de exclusão e morte. [9] Destacam-se, dentre outras, a Psicoterapia e a Política de Setor da França (catalão TOSQUELLES, Jornadas Nacionais de Psiquiatria de 1945 e 1947, e Circular da Saúde CHENOT de 15 de março de 1960), a Comunidade Terapêutica e a Psiquiatria do Serviço Nacional de Saúde da Grã-Bretanha (Relatório Oficial sobre os serviços de saúde de CHURCHILL, Lei de Criação do Serviço Nacional de Saúde de 1948 e Mental Health Act de 1959), a Reforma Psiquiátrica Italiana (FRANCO BASAGLIA, em Gorizia no final de 1961 e Trieste em 1971, seu livro L’ Istituzione Negata de 1968 e a Lei nº 180 de maio de 1978) e o Plano de Saúde Mental do Governo John Kennedy dos Estados Unidos (Community Mental Centers Act de 1963). Para esse panorama histórico, conferir “A Reforma Psiquiátrica” de MANUEL DESVIAT, 2008, e “Psiquiatria Institucional. Do hospício à reforma psiquiátrica” de MAURÍCIO LOUGON, 2006, ambos da Editora Fiocruz, Rio de Janeiro/RJ.
[10] Esses serviços incluem os CAPS (Portaria MS/GM nº 336, de 20 de fevereiro de 2002), os Serviços de Residência Terapêutica (Portaria MS/GM nº 106, de 11 de fevereiro de 2000) e os Centros de Convivência, além do fortalecimento da assistência em nível primário, como as de UBS – Unidades Básicas de Serviços e do PSF – Programa de Saúde da Família (Portaria MS;GM nº 648, 28 de março de 2006) [11] Qualquer estatística que não venha do Governo demonstra o inexpressivo número de leitos em Hospital Geral em face da demanda existente. Não existe, mesmo, vontade política de implementar alas psiquiátricas em hospitais comuns, salvo raras exceções. No Estado de São Paulo basta observar recente Censo dos Moradores de Hospitais Psiquiátricos, publicado no final de 2008 pela Secretaria de Estado da Saúde, insiste apenas em identificar esses moradores e fechar os Hospitais Psiquiátricos, mas não há uma proposta concreta sequer no sentido de quantificar e abrir leitos em Hospitais Gerais, muito menos em apoiar esses moradores quando colocados na rua ( “Desafios para a Desinstitucionalização. Censo Psicossocial dos Moradores em Hospitais Psiquiátricos do Estado de São Paulo, SES, FUNDAP, 2008). A Lei Estadual nº 12.060, de 26 de setembro de 2005, que concedeu o generoso prazo de três após para a implementação de leitos em Hospitais Gerais, somente foi regulamentada este ano. E a Prefeitura Municipal de São Paulo, que pretende retirar os moradores de rua da região central conhecida como “Cracolândia”, está contratando clínicas particulares para internação de drogaditos, reconhecendo que a rede pública de saúde não tem leitos para internação psiquiátrica (informações sobre o projeto “Centro Legal” podem se solicitadas ao endereço eletrônico [email protected])). [12] O estudo do CREMESP, publicado em abril de 2010 sob o título “Avaliação dos CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (CAPS) do Estado de São Paulo”, ressalta expressamente que as críticas não retiram a importância do modelo capscêntrico. As suas conclusões não deixam dúvidas, porém, de que o Poder Pública fecha os olhos para as deficiências destes equipamentos, preocupando-se apenas em defender formalmente a sua implementação, como se isso significasse por si só a melhoria dos serviços de saúde mental. E mais: avaliação não significa qualquer posicionamento ideológico ou a volta do modelo hospitalocêntrico anterior, mas apenas o exercício de um direito fundamental em um Estado Democrático de Direito. [13] Registro aqui minha experiência como Coordenador de Saúde Pública do Ministério Público/SP. A angústia dos Promotores de Justiça de todo o Estado é diária, analisando casos clínicos graves de surto psicótico, atos de violência, grave dependência de drogas como o crack, etc., mas não existe atendimento de emergência/urgência e muito menos leitos em Hospitais Gerais. Para tratamento ambulatorial de drogaditos, então, restam estas comunidades terapêuticas com um projeto de tratamento no mínimo discutível. [14] A Lei nº 10.216/2001 não deixa dúvidas de que trata de direitos que devem ser respeitados “nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza” (ar. 2º, caput), para as “pessoas acometidas de transtorno mental”, conceito amplo que engloba os deficientes mentais (transtornos mentais de desenvolvimento), os doentes mentais (esquizofrenia e psicoses em geral), a dependência química e os transtornos leves (transtorno bipolar, transtorno obsessivo-compulsivo, etc.). [15] A “Proposta de DIRETRIZES TÉCNICAS para Assistência Integral em Saúde Mental no Brasil” da Associação Brasileira de Psiquiatria contém interessante sugestão de ferramentas de saúde mental, que compõem uma rede hierarquizada e distribuída claramente nos três níveis de atendimento, com algumas especificações para a distribuição de medicamentos, a reabilitação e reinserção social e o tratamento de crianças e adolescentes, idosos, dependência química e doentes mentais cumprindo medida de segurança e prisão. Há um infográfico da rede, com exemplos de atendimento, que permite compreender facilmente quais equipamentos faltam (ABP, 2009, Rio de Janeiro/RJ). [16] A Portaria MS/GM nº 106, de 11 de fevereiro de 2000 define os Serviços Residenciais Terapêuticos como “moradias ou casas inseridas, preferencialmente, na comunidade, destinadas a cuidar dos portadores de transtornos mentais, egressos de internações psiquiátricas de longa permanência, que não possuam suporte social e laços familiares” (art. 1º, p. único), devendo “abrigar um número de no máximo 08 (oito) usuários, acomodados na proporção de até 03 (três) por dormitório” (art. 6º) Ou seja: pessoas sem família ou apoio social estão desassistidas, até mesmo porque os albergues não estão preparados e não aceitam portadores de transtornos mentais e drogaditos.
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