Resumo
O
objetivo do presente trabalho é propor uma junção entre a Fenomenologia, como
método compreensivo e a Terapia Cognitiva (TC), como formadores da Terapia
Cognitiva Fenomenológica (TCF). Esta abordagem apresenta sua validação inicial
em minhas observações clínicas, relatadas em outros trabalhos. Como todas as
outras abordagens em psicologia clínica, acredito na necessidade de
pressupostos norteadores e princípios básicos para que uma abordagem seja
diferenciada de outras e possa produzir conhecimento cientifico na área da
psicologia. Neste trabalho, são apresentados os pressupostos e princípios
norteadores da TCF, assim como suas nuances práticas.
Descritores: Terapia Cognitiva Fenomenológica,
Fenomenologia, Terapia Cognitiva.
Phenomenological Cognitive Therapy: origin,
bases and applications
Abstract
The aim of this article is
joining Phenomenology, a comprehensive method, and Cognitive Therapy, as
originators of Phenomenological Cognitive Therapy (PCT). This psychological
approach takes its validation from my clinical observations, as related before.
I believe in the need for basic principles and presuppositions in all other
psychological clinical approaches for differentiation and production of
scientific knowledge in this area. In this work, I present the presuppositions
and basic principles of the PCT and clinical characteristics of this approach.
Keywords:
Phenomenological Cognitive Therapy, Phenomenology, Cognitive Therapy
Introdução
A
construção de uma nova concepção epistemológica é sempre controversa. Não há
como propor uma outra maneira de se aplicar o conhecimento sobre algo que
estava estabelecido sem que sejam suscitadas discussões e polêmicas de toda
ordem. No entanto, como psicólogo clínico, tenho a obrigação de atentar
primeiramente para as necessidades que venho observando de forma contundente em
minha prática. Reconheço que não haveria motivos para uma aglutinação entre o
Método Fenomenológico proposto por Husserl e a Terapia
Cognitivo-Comportamental, “inaugurada” por Beck, não fossem as observações
clínicas por mim realizadas. Tais observações vêm tomando força ao longo de dez
anos de prática em saúde mental. Uma prática permeada pela convivência com as
diferenças. Não falo aqui das diferenças entre sujeitos, doentes e não-doentes,
pacientes e terapeutas. Falo das diferenças epistemológicas entre várias
correntes da Psicologia. Correntes essas que, vez ou outra, se acotovelam como
que a brigar por espaço na preferência de seu público, sem perceber que esse
público está muito interessado no resultado que obterá e muito pouco (em alguns
casos, nada) na abordagem teórica à qual o seu terapeuta se afiliou.
A hesitação em desenvolver este
trabalho deu lugar à convicção
experimentada quando na presença de pacientes que vêm se beneficiando
sobremaneira de uma abordagem cognitiva norteada, em seu processo diagnóstico,
pela Fenomenologia.
Não tenho a pretensão de construir
um trabalho sem lacunas, mas de construir um trabalho. É uma pretensão
intransitiva, que deixa espaço para as críticas, mas que deve ser encarada com
respeito, pois vem sendo fundamentada com maior coerência com o passar do
tempo, como veremos a seguir.
A proposta que aqui faço é de uma
ampliação da Terapia Cognitiva, em sua metodologia, seu processo diagnóstico e
sua prática. Para tal ampliação, apresento como compatível com a clínica da
Terapia Cognitiva, o Método Fenomenológico, proposto por Husserl. O objetivo
principal é de proporcionar mais uma forma de se praticar a Terapia Cognitiva,
com uma espécie de nova especificação: a Terapia Cognitiva Fenomenológica.
Considero necessária uma ambientação
do meu interesse em utilizar outras bases filosóficas e psicopatológicas para a
terapia cognitiva. Desde os primeiros atendimentos, durante minha formação como
terapeuta cognitivo-comportamental, eu sentia a necessidade de fazer mais perguntas.
Apesar da aplicação esmerada das técnicas muito bem ensinadas pelos meus
professores, alguma coisa continuava a fazer falta. Certo eu estava de que o
que me fazia falta não era uma exploração do inconsciente, mas comecei a
perceber uma mudança em minha forma de conduzir a terapia. Comecei a me interessar pelas críticas que
eram feitas à TCC e sua natureza. Muitas pessoas criticavam por rivalidade, por
simplesmente quererem criticar. Algumas poucas criticavam com real interesse na
psicologia clínica, e foram essas que me motivaram a procurar as novas
fronteiras dentro da Terapia Cognitiva.
No início, revisei alguns escritos
de Beck e Alford. Em seguida, passei pelas leituras filosóficas ligadas à
psicopatologia, começando com Jaspers e me aprofundando ao conhecer Binswanger,
Minkowski etc. Foi aí que se deu o meu encontro com a Fenomenologia. Sem que me
desse conta, começava a atender com menos preocupação com o roteiro e a duração
da terapia, entretanto, com mais
preocupação em como o paciente poderia responder às estratégias que lhe eram
propostas e se ele teria condições e motivações para aplicar tais estratégias.
Nessa época, passei por alguns anos
de experiência em supervisão com o Psiquiatra Cláudio Lyra Bastos, autor do
livro Manual do Exame Psíquico
(2000). Os encontros em grupo, com psicólogos e profissionais afins, eram
permeados por questionamentos sobre como nós, terapeutas, nos sentíamos ao
atender este ou aquele paciente. No início era apenas um alvoroço que tomava
conta de todo um grupo. Em pouco tempo, fomos percebendo que o nosso supervisor
pouco queria saber diretamente sobre os quadros clínicos, sinais e sintomas dos
pacientes e muito sobre o que nós experimentávamos na presença deles.
A partir de então, as coisas
começaram a tomar novos rumos. Os atendimentos eram mais seguros mesmo sendo
fora dos termos originais da TCC. A Fenomenologia começou a tomar forma de
atitude no consultório, para a compreensão do caso clínico; depois fora dele,
para as reflexões acerca dos atendimentos. Em pouco tempo, surgiu-me a hipótese
de aglutinar o Método Fenomenológico, com o qual me familiarizava aos poucos, à
prática da TCC, que no meu caso só estava ganhando com as mudanças
experimentais que eu fazia.
Como os casos clínicos por mim
atendidos começaram a apresentar um desenvolvimento mais efetivo, comecei a
pensar sobre a possibilidade de realizar uma terapia cognitiva, mas que fosse
orientada pelo método fenomenológico, que venho apresentar.
Singularidades da Terapia Cognitiva
Fenomenológica
A
Terapia Cognitiva Fenomenológica (TCF) é uma terapia que trabalha com os
potenciais conscientes e racionais do paciente, considerando as suas
peculiaridades subjetivas, suas condições existenciais. Pretende se introduzir
no campo das psicoterapias utilizando como norteador filosófico-metodológico o
Método Fenomenológico proposto por Husserl (Werneck Filho, 2010).
A TCF está longe de se proclamar ou
atuar como uma dissidência da Terapia Cognitivo-Comportamental ou da Terapia
Cognitiva. O que se pretende é utilizar no planejamento do tratamento elementos
como a intuição, a fim de contribuir com um outro olhar sobre os problemas
psicológicos, ou sobre a forma como eles possam e devam ser tratados. Que a TCF
seja mais uma opção e que possa caminhar junto às outras formas de terapia,
cognitivas ou não, no melhor entendimento da psicologia do patológico[1].
Que seja mais uma forma de abordar o tratamento psicológico dentro do que se
poderia chamar de espectro das psicoterapias cognitivas.
Torna-se mais simples estabelecer as
singularidades desta nova abordagem a partir de uma breve reflexão inicial
sobre suas origens e suas diferenças em relação às abordagens já conhecidas.
A questão das origens da TCF será
por algum tempo motivo de discussões. Entretanto, cumpre esclarecer a
pluralidade das referências para a formulação desta abordagem psicoterápica.
Uma ideia que considero uma das mais contundentes premissas da TCF é a de que o
ser humano não pode ser restrito, mesmo no estudo psicopatológico, a um conjunto
de sinais e sintomas. Sua forma de ser e de estabelecer relações no mundo em
que vive deve ser considerada em qualquer avaliação psicológica.
Neste sentido, uma das principais
influências teóricas que a TCF recebe vem da análise existencial, proposta por
Heidegger e visitada por Binswanger, no que este autor chama de compreensão existencial-analítica do decurso
e das formas de existência (Binswanger, 1955; p. 09). O autor traz inúmeras
reflexões que serviram para o estabelecimento dos princípios básicos da TCF.
Ainda em suas palavras, no inicio de sua exposição sobre o modo de compreensão
característico da análise existencial:
... a primeira coisa a fazer foi, mais uma vez,
retirar a psicopatia esquizoide e a esquizofrenia do quadro estreito do juízo
de valor biológico – como deve ser considerado o juízo médico – e do
estado-de-coisas médico-psiquiátrico da doença e da morbidez, a fim de
transportá-las para o quadro mais amplo da estrutura existencial ou do
ser-no-mundo humano, cujo a priori
foi “trazido à luz” por Heidegger em sua analítica existencial. (ibidem. P.
09).
A partir da orientação
fenomenológica, pode-se trabalhar com os dados objetivos sem que estes sejam
determinantes únicos do sujeito. Os dados factuais são postos entre parêntesis
para que contribuam como coadjuvantes na compreensão existencial do indivíduo.
Tomando como exemplo o tratamento de pacientes esquizofrênicos. Dois pacientes
são duas pessoas diferentes, antes de serem esquizofrênicos. Assim, mediante
uma relação com a pessoa, podemos chegar a formas singulares de trabalhar os
mesmos sinais e sintomas. Nesse sentido, a TCF utiliza os dados objetivos como
auxiliares em uma compreensão empática (atravessada pela relação entre
terapeuta e paciente) que promoverá a possibilidade de um diagnóstico
fenomenológico.
Algumas características diferenciais
devem ser ressaltadas, no que diz respeito à TCF. Num primeiro momento, faz-se
logo a distinção entre a TCF e a Psicanálise, porque a primeira trabalha com os
processos conscientes muito mais do que com os inconscientes. A TCF está
embasada na intencionalidade da consciência, que é proposta pela Fenomenologia,
onde observamos a concepção de que a consciência é dirigida para alguma coisa,
é consciência de alguma coisa. Obviamente, como a Psicanálise trabalha
notoriamente dando maior atenção aos mecanismos inconscientes, a distinção é
essencial e radical. Entretanto, não concebo a distinção como divergência
necessária. É possível que um tratamento pela TCF se pareça, em algum momento,
com um tratamento psicanalítico, por causa da preocupação conceitual no
estabelecimento do diagnóstico. A TCF procura resgatar da marginalidade os
conceitos de Neurose e Psicose que, quando bem empregados, costumam resolver
problemas estratégicos sérios.
A mais contundente diferença entre a
TCF e as outras formas de terapia cognitiva (TC) reside na concepção do
tratamento, não na aplicação das estratégias e técnicas. Chamo aqui de
concepção do tratamento todo o processo, que começa no primeiro encontro entre
terapeuta e paciente e termina no fim da terapia. A concepção que a TCF propõe
gira em torno de uma atitude fenomenológica para compreender, diagnosticar e
compor o projeto terapêutico e também para desenvolver todo o trabalho.
É no processo diagnóstico que encontramos
as mais contundentes divergências entre a TCF e a TC clássica. Além disso, no
processo terapêutico, na observação da relação estabelecida entre paciente e
terapeuta e na forma como o modo de pensar e existir é abordado na TCF existem
outras diferenças significativas entre TCF e TCC, sobre as quais já falamos de
forma superficial em outros trabalhos, e que retomarei neste.
Assim como a TCF se distancia da
TCC, também tem diferenças essenciais em relação à Terapia
Fenomenológico-Existencial, principalmente, mas não apenas, pela importância
dada ao diagnóstico do paciente. Pode-se dizer que a TCF esteja entre a TCC e a
terapia Fenomenológico-existencial. Desta, toma emprestado o modelo que propõe
o método fenomenológico para a condução das psicoterapias (Forghieri, 1993).
Daquela, resgata a importância dos processamentos cognitivos e racionais como
influentes nos aspectos emocionais.
A TCF se volta para uma importância
também conferida aos diagnósticos e às entidades nosológicas, ainda que com uma
discussão mais voltada para o aprofundamento subjetivo. A TCF se utiliza do
diagnóstico fenomenológico, que explicarei adiante, em detrimento de um
diagnóstico baseado em estatísticas.
Espero que as propostas da TCF
possam ser criticadas e discutidas, antes de serem invalidadas ou rechaçadas,
por entender que o objetivo maior é ampliar as possibilidades de tratamento do
paciente que chega aos nossos consultórios e muitas vezes não se adapta às
concepções pré-estabelecidas de um método que proponha um entendimento antes
que o paciente seja conhecido.
Princípios Básicos da TCF
Como
proponho uma outra forma de lidar com o Racionalismo, embasamento filosófico da
TC, e não um abandono desta corrente, acredito ser importante que a TCF seja
orientada por premissas básicas, porém questionáveis. Tais premissas surgiram a
partir de minha experiência como terapeuta cognitivo-comportamental, a partir
do momento em que um grande número de pacientes começou a apresentar melhora
significativa em quadros os mais variados possíveis, sem que um protocolo
cognitivo-comportamental de tratamento fosse aplicado.
Como princípios básicos, proponho
alguns que têm direta influência da TC original e outros que sugerem diferenças
metodológicas e conceituais. Cabe ressaltar algo explorado em outro trabalho (Werneck
Filho, 2010) o que chamei de pressupostos norteadores, que funcionam mais como
pressupostos filosóficos do que práticos. A saber:
Os princípios básicos, aliados aos
pressupostos norteadores, nos conferem uma visão geral da teoria e prática da
TCF. Inicialmente, proponho os seguintes:
1. Toda abordagem clínica deve seguir um método: no caso desta abordagem, utiliza-se o método proposto
por Husserl, que traz a intuição para o campo dos instrumentos em psicoterapia,
com o objetivo de realizar uma avaliação fidedigna, no que diz respeito à
necessidade de reconhecimento científico. Este método é o Método
Fenomenológico;
2. A crença na possibilidade de mudanças: acredito que um paciente ou uma família pode se
reorganizar para exercer um papel mais ativo em sua vida, diminuindo assim,
problemas como a responsabilidade atribuída aos outros por problemas pessoais e
problemas emocionais ou relacionais quaisquer;
3. Importância da relação terapeuta-paciente: com base no pressuposto existencialista de que a
existência precede a essência, observo que a relação terapeuta-paciente sempre
acontece num consultório, mas como ela acontecerá, só saberei depois. Antes de
adotar o termo relação terapêutica, devemos avaliar se a relação terapeuta-paciente
é realmente terapêutica, ou se não reforça mecanismos desadaptativos da pessoa
que procura a terapia;
4. A consciência como possibilitador e objeto de estudo: faz-se necessário diferenciar e delimitar o campo de
atuação para que a TCF não seja tratada como uma outra forma de Psicanálise,
pois são duas vertentes teóricas completamente diferentes em sua essência, seu
ponto de base. Esse ponto de base é justamente o acesso a mecanismos e esquemas
conscientes de funcionamento no mundo como principal modo de trabalho;
5. Todo diagnóstico deve ser fenomenológico: o diagnóstico é essencial, e para que ele seja
alcançado de forma coerente com o modo de ser-no-mundo do paciente, deve ser um
diagnóstico fenomenológico, ao qual se pode chegar por meio da intuição e da
relação com o paciente;
6. A importância do estudo da psicopatologia: o diagnóstico deve ser orientado para encontrar o que
se pode chamar de sentido
psicopatológico. Para o desenvolvimento de um bom trabalho clínico é
essencial que o profissional possua conhecimentos básicos de psicopatologia.
Autores de referência para a prática em
TCF
Os
referenciais teóricos da TCF são numerosos, justamente porque esta abordagem
ainda se inicia e não conta com trabalhos publicados específicos. Conto, então,
com as influências teóricas e práticas da Terapia Cognitiva, Terapia
Cognitivo-Comportamental, Terapia Fenomenológico-Existencial, da Filosofia e da
Psiquiatria. No começo, parece importante selecionar de todas as fontes o que
possa ser útil para uma formulação teórica mais consistente possível.
Como principais norteadores
teóricos, venho utilizando os trabalhos de Edmund Husserl, Tommy A. Goto, Aaron
Beck, Lucia Novaes Malagris, Marilda Lipp, Eliane Falcone e Bernard Rangé;
estes para a união entre psicologia, fenomenologia e teorias
cognitivo-comportamentais. Cada um dos autores citados apresenta o potencial
singular de promover uma ampliação teórica dentro de sua prática.
No caso da Psicopatologia, os
autores obrigatórios e clássicos que servem de base para os estudos
cognitivo-fenomenológicos são Eugène Minkowski, Karl Jaspers e Ludwig
Binswanger. Além destes, podemos observar alguns autores que se preocuparam em
definir uma estratégia voltada para a compreensão dos quadros clínicos, como
Henri Ey, Eustachio Portella Nunes, Cláudio Lyra Bastos, Paulo Dalgalarrondo,
entre outros. Ler os trabalhos desses autores e ter o privilégio de dialogar
pessoalmente com alguns deles (o que, felizmente, ainda é possível, pois estão
entre nós, em franca produtividade) leva o profissional e o paciente para uma
oitava acima, um nível mais alto no que diz respeito ao entendimento em saúde
mental, em direção a uma clínica interessada e consistente.
Instrumentos essenciais da TCF
A
Terapia Cognitiva Fenomenológica adota três instrumentos essenciais para que se
concretize como uma abordagem norteada pelo Método Fenomenológico, descrito nos
princípios básicos: a intuição, a relação
entre terapeuta e paciente e a psicopatologia. Por meio desses elementos,
articulamos a ideia de que a TCF possa figurar como uma psicoterapia voltada
para as singularidades humanas e que, ao mesmo tempo, valorize a articulação
com a Psiquiatria e o estudo da Psicopatologia.
A questão diagnóstica é o grande
ponto de encontro entre a Psiquiatria e a Psicologia Clínica. Convivemos,
atualmente, com correntes que defendem que o diagnóstico psiquiátrico não pode
ajudar o paciente. Há ainda, na mesma linha de pensamento, profissionais que
rechaçam a todo custo o uso de medicamentos para o tratamento de um transtorno
mental. A TCF trabalha pelo diagnóstico, pela investigação do sentido
psicopatológico e mantém a relação que a Terapia Cognitiva já possuía com a
medicina psiquiátrica. Cabe ressaltar, todavia, que o diagnóstico na TCF vem a
ser, de acordo com nossa experiência, um diagnóstico especial, por se tratar de
um diagnóstico fenomenológico. Deve-se ainda compreender que esse tipo de
diagnóstico não exclui a necessidade de um tratamento médico. Quando preciso
for, o diagnóstico fenomenológico pode até mesmo deixar profissionais mais
tranquilos por saberem que consideraram as condições globais do caso antes de
propor uma internação do paciente, por exemplo.
O diálogo da TCF com a Psiquiatria
tende a ser dos mais proveitosos. Atualmente, apesar da aceitação global dos
manuais diagnósticos, encontramos em lugares e comunidades específicos uma
resistência clínica à classificação dos doentes mentais pela quantidade dos
sinais e sintomas que apresentam. Como exemplo, podemos citar a concepção de
Minkowski, em seus estudos sobre a esquizofrenia, ao dizer que um paciente pode
não apresentar sequer um sintoma claro de esquizofrenia e em nosso íntimo, não
termos dúvida de que ele seja um esquizofrênico. Aí encontramos a essência do
diagnóstico como feito na TCF: diagnóstico fenomenológico. É um diagnóstico que
nos mostra que o paciente não pode ser reduzido a relatos feitos sobre outros
pacientes. Cada um deve passar por uma avaliação singular, que seja voltada
para as suas características e sua forma específica de lidar com o mundo. O
diagnóstico fenomenológico é o ponto de encontro entre os elementos essenciais
da Terapia Cognitiva Fenomenológica.
A intuição do terapeuta e a relação
terapeuta-cliente (ou paciente) formam uma espécie de campo complexo onde
acontece o processo terapêutico norteado pelo método fenomenológico. Esse
método tem com principal característica a utilização de processos e mecanismos
subjetivos para a criação de ciência pura, criação de diagnóstico palpável,
objetivo.
A questão diagnóstica, vale lembrar,
é a principal novidade da proposta da TCF. Esta abordagem pretende se construir
sobre um alicerce que vem das palavras de Cláudio Lyra Bastos: “Todo
diagnóstico deve ser fenomenológico[2]!”.
A partir de um diagnóstico fenomenológico, pode-se, por exemplo, elaborar uma
estratégia psicanalítica, comportamental, ou qualquer outra, pois o diagnóstico
já está feito; o ponto de partida já está elucidado.
O
terapeuta cognitivo que se orienta pelo método fenomenológico deve se utilizar
da intuição para chegar a conclusões no processo diagnóstico e em todo o
processo terapêutico que vier a se seguir após a elaboração de uma estratégia
de trabalho. Cumpre delimitar o que chamo de intuição, quando me refiro a esta
como instrumento diagnóstico da TCF.
A Terapia Cognitiva Fenomenológica
busca na Fenomenologia o embasamento filosófico para as suas formulações
práticas. Quando utilizo o termo intuição, estou me referindo diretamente ao
uso que Husserl faz da palavra, como uma espécie de instrumento para a apreensão
das essências.
Para demonstrar a importância e a
singularidade do conceito de intuição em Husserl, devemos atentar para um dado
imprescindível: a Fenomenologia é uma atitude compreensiva e não um processo
explicativo. A partir de tal concepção, erigimos a ideia de que devemos colocar
de lado (o que não significa desprezar) os fatos ou relatos que se nos
apresentam para que possamos visitar a essência das coisas. Para atingir o
conhecimento puro, devemos nos desviar da informação que, muitas vezes nos
desvia do conhecimento, para encontrarmos a essência. Os estudos de Goto nos
conduzem a uma reflexão útil sobre a problemática das essências e dos fatos. Em
suas palavras:
Conforme a concepção de Husserl (1997/1913), para se
ter uma ciência edificada na evidência, é necessário partir da experiência
eidética [relativa à intuição] e não empírica da consciência. Neste caso, é com
a compreensão das essências que se possibilitará a construção de uma ciência
primeira, uma ciência do tipo fenomenológica. (2008. P. 82).
A intuição é o instrumento para a
apreensão das essências. Ela acaba por se revelar um o principal componente de
um diagnóstico fenomenológico. Apesar
do teor idealista de um processo de apreensão das essências, devemos nos
afastar do sentido filosófico da palavra essência e rumar em direção ao que
podemos chamar de sentido clínico. A intuição nos permite encontrar no meio de
um relato complexo, cheio de minúcias e artimanhas, o que realmente afeta e
identifica o paciente. O profissional experiente, por exemplo, dificilmente se
deixa enganar por uma patoplastia esquizofrênica num quadro que, na realidade,
é um quadro maníaco. Entretanto, algumas dessas diferenciações não estão nos
livros, mas no afeto que o paciente provoca no terapeuta. Pela intuição, o
profissional se conecta ao ser essencial do paciente, o ser que está escondido
em seus maneirismos e suas extravagâncias: o ser que sofre autenticamente.
A intuição é o fator que proporciona
a apreensão do que é um quadro esquizofrênico; quadro que, segundo Jaspers
(1922), não pode ser precisado, mas é extremamente rico, uma espécie de
realidade maior do que podemos explicar ou concentrar em mecanismos de
observação e classificação. Nas palavras de Binswanger:
Para Wyrsch, a soma dos diferentes sintomas não
constitui ainda o todo da esquizofrenia. Ao contrário, há sempre algo que vem
se acrescentar ou que vai além dela, e, sem dúvida, é esse algo que nos
“permite” fazer intuitivamente o “diagnóstico”.
Psicopatologia Fenomenológica
A Psicopatologia Fenomenológica se orienta para o
rigor científico, mas preservando a consideração da subjetividade, evitando,
por um lado, o diagnóstico simplesmente estatístico e, por outro, as formas de
tratar que não consideram o contexto psicopatológico na saúde mental. Com essa
orientação, pretendo construir um projeto de tratamento essencialmente clínico,
visando a entender a existência humana em sua complexidade, com implicações
sociais, culturais, históricas e políticas, além das implicações psicológicas de
cada quadro.
A origem filosófica da Psicopatologia Fenomenológica
está na diferença entre a atitude natural e a atitude fenomenológica. Na
atitude natural, o profissional está voltado para as explicações e
demonstrações. Já a atitude fenomenológica propõe a compreensão antes da
explicação. Nas palavras de Bastos:
O enfoque fenomenológico privilegia a compreensão
empática do fenômeno psíquico, sem deixar de lado as possíveis explicações
conceituais que esta venha a aceitar. Procura (...) estar aberta a todas as
possibilidades de investigação empírica, resistindo a toda tentativa de reduzir
o homem a um denominador comum, negando que alguma teoria possa apreender toda
a sua realidade. (...) A essência de toda observação clínica é a postura
compreensiva, interativa, fundamentalmente não-determinista. A atitude
explicativa, de qualquer natureza, interfere e prejudica a capacidade de
observação do clínico. (2000, p. 14 e 15).
A Fenomenologia pode se emprestar à Psicopatologia,
assim como se emprestaria a qualquer outra abordagem clínica. A Fenomenologia,
como já descrito anteriormente não é uma abordagem psicológica. Segundo
Binswanger (in Bastos, 2000), a
Psicopatologia, por sua vez, não tem suas raízes na psicologia ou na biologia,
mas no homem, como ser-no-mundo.
A prática da Psicopatologia
Fenomenológica está presente nos trabalhos de Minkowski, Binswanger e Jaspers,
principalmente. Estes autores tratam a psicopatologia como um elemento
essencial na compreensão do ser humano. A diferença é que a própria proposta
psicopatológica que eles erigiram é essencialmente voltada para as relações do
homem com o mundo e com o próprio homem.
A partir desse pressuposto, podemos
perceber a relevância de uma abordagem que dê atenção ao fator psicopatológico
no quadro existencial de um indivíduo com algum sofrimento psíquico. Vale
ressaltar que esta proposta de uma abordagem norteada pela Psicopatologia
Fenomenológica não é indicação apenas para os transtornos graves, para aqueles
que já foram ou serão ainda internados por conta de suas crises, mas para todo
o ser humano que sofra. A adoção de exemplos de sujeitos esquizofrênicos, por
exemplo, é feita por fornecer uma visão didática consistente de como esses
problemas são tratados, e de como poderiam ser, caso a existência do paciente
fosse levada em consideração, antes de se conjunto de sinais e sintomas.
Não é nova a preocupação com as
relações entre o meio social, a existência singular e o sofrimento psíquico. O
estudo que ora se desenvolve está inspirado, principalmente, nas obras de
Jaspers, Minkowski e Binswanger. Minkowski (1927/1997), por exemplo, cita as
concepções de Bleuler, concordando que a atitude do doente em relação ao meio
se mostra cada vez mais essencial ao diagnóstico em psicopatologia.
Podemos dizer que a Psicopatologia
Fenomenológica se concretiza, na clínica, por meio da Análise Existencial. Esse
tipo de clínica tem com pressupostos as idéias sobre Fenomenologia que foram
citadas até aqui, acerca do ser do homem. A Análise Existencial, ou Daseinsanalyse, baseia-se nas concepções
estabelecidas por Heidegger em sua obra de maior expressão, Ser e Tempo (1927).
Tem também a atenção de vários psiquiatras e psicólogos até os dias de hoje.
Sua forma de ver o homem é uma forma tipicamente ancorada no método
fenomenológico. Nas palavras de Portella Nunes:
Essa nova compreensão do homem, que devemos à análise
da existência feita por Heidegger, tem base em uma nova concepção; já não se
compreende o homem em termos de uma teoria, seja ela mecanicista, biológica ou
psicológica, mas orientado por uma elucidação puramente fenomenológica da
estrutura total “do ser no mundo”. (1976, p 31).
Por estar preocupada e por considerar o homem sempre
como um ser em relação com os outros e com o mundo, a Psicopatologia Fenomenológica
serve ao propósito principal da TCF: o atendimento voltado para as
singularidades do paciente.
Considerações Sobre a Esquizofrenia à
luz da Terapia Cognitiva Fenomenológica
A
esquizofrenia continua sendo um dos transtornos mentais que mais provocam
interesse e divergências entre os profissionais de saúde mental. Sua
cronicidade e seu prognóstico fazem com que seja um dos quadros de maior
interesse nas pesquisas atuais. Meu interesse particular na esquizofrenia vem
da surpresa que nos é revelada quando estamos em contato com o paciente
esquizofrênico. A riqueza existencial, aliada à pobreza da vida prática,
promove um paradoxo instigante e com resultados surpreendentes no que diz
respeito às relações que o paciente estabelece. Tais relações podem ser
trabalhadas e otimizadas desde que haja o cuidado suficiente com o estudo do
funcionamento psicológico e das possibilidades deses indivíduos. O mesmo vale
para quaisquer outros transtornos, mas no caso da esquizofrenia, fica tudo mais
intensamente observável.
Em se tratando da abordagem ora
proposta, deve-se considerar como mais importante em uma avaliação psicológica
tudo o que tenha a ver com as relações que o paciente estabelece consigo, com
os outros e com o mundo. Na esquizofrenia, relações são estabelecidas pelo
paciente; e tais relações são o caminho para uma avaliação criteriosa e
eficiente. A descrição do que se vê deve ser relacionada a uma interpretação
sem devaneios poéticos. Segundo Jaspers, sobre alguns aspectos do quadro
esquizofrênico:
... vai de alterações ligeiras para o lado de
incompreensibilidade até quase completa desintegração (...). Todas essas
personalidades têm algo de peculiarmente incompreensível, frio, inacessível,
rígido, mesmo que se manifestem lúcidas e capazes de conversar, gostando até de
exprimir-se. (...) Eles, no entanto, nada vêem de incompreensível no que se nos
afigura enigmático. (...) A alteração mais ceve da personalidade consiste, a
bem dizer, no resfriamento e enrijecimento. Os pacientes ficam com a mobilidade
diminuída, trornam-se estáticos, quase sem iniciativa. (2005; vol. I p. 533).
Jaspers ressalta, em vários
momentos, a necessidade de compreensão existencial do paciente. Com tal
compreensão, não será definidor de diagnóstico, por exemplo, um conjunto de
sintomas produtivos. Um sujeito pode ser um esquizofrênico sem que apresente
delírios ou alucinações. Em suas palavras:
A diferença mais profunda que existe na vida psíquica
parece ser aquela a notar entre a vida para nós empática, compreensível e a
vida incompreensível, por sua maneira, isto é, a vida louca, desvairada, no
sentido autêntico: a vida esquizofrênica (sem que haja, necessariamente, ideias
delirantes). (2005. Vol. II p. 700).
Apesar de uma descrição para o trato
com indivíduos esquizofrênicos, tenho experimentado em minha pratica, diversas
nuances da compreensão intuitiva como possibilitadora de um diagnóstico mais
eficaz. Em casos de Transtorno de Estresse Pós-traumático, Transtorno Bipolar,
Transtorno do Pânico, tenho observado que uma outra atitude promove um
resultado tão eficaz quanto a visão tradicional da TCC e, em alguns casos, tem
a vantagem de tornar a terapia menos diretiva e mais relacional. Defendo esta
ideia por acreditar que muitas das críticas que são feitas à Terapia Cognitiva
por sua diretividade excessiva para alguns podem ser refutadas com a Terapia
Cognitiva Fenomenológica.
O que fica claro na visão de todos
os autores que defenderam e praticaram a Psicopatologia Fenomenológica é a
tentativa de buscar uma compreensão mais global – ou complexa – do que um
amontoado de critérios diagnósticos poderia fornecer. Fica claro também que a
atitude fenomenológica faz uso da intuição como instrumento, sem transformar o
processo diagnóstico em uma interpretação selvagem ou esotérica, que não leve
em conta os aspectos realmente importantes. É notável o valor dado à sensação
do terapeuta, na citação acima. Quando algo está esquisito para nós, isto deve
ser levado
A abordagem que defendemos não está
baseada no pragmatismo da psiquiatria norte-americana, que ainda tende a
enquadrar a esquizofrenia no molde dos chamados sintomas de primeira ordem,
oferecidos de maneira vasta na literatura psiquiátrica e sustentados pelas
fontes de maior prestígio perante a comunidade acadêmica, no que concerne a
diagnósticos psiquiátricos (CID – X e DSM IV). O movimento crítico em relação
ao diagnóstico simplificado da esquizofrenia se aproxima de uma atitude
fenomenológica, entre outras coisas pela contestação da compilação de sinais e
sintomas, como mostram as palavras de Parnas, in Maj e Sartorius (2005):
Os critérios operacionais foram desenvolvidos como uma
ferramenta provisória e pragmática, mas foram sendo materializados e
gradualmente elevados ao status de verdade inquestionável. Portanto, faz-se
necessária uma avaliação crítica dos critérios da Esquizofrenia (CID – X e DSM
IV). (...) Os sintomas de primeira ordem recebem forte proeminência devido à
sua presumida simplicidade, confiabilidade e à sua atratividade como modelos de
sintomas médicos. (p. 45).
Consideramos, portanto, a
subjetividade muito mais importante do que qualquer outro critério de avaliação
e de planejamento de intervenção terapêutica. A afetação provocada pelo
paciente, no terapeuta, é crucial para o trabalho clínico. Mais uma vez, em
concordância com Jaspers, vemos a importância dada à intuição dentro do
processo de diagnóstico
A classificação e o diagnóstico atual em Psiquiatria
(...) baseiam-se em critérios operacionais e regras específicas de uso. Em uma
medida ampla, a intuição é excluída do processo diagnóstico. A intuição do
elemento esquizofrênico é principalmente identificada com o sentimento precoce.
O ‘diagnostique par penetration’ de Minkowski e o’ diagnóstico atmosférico’ de
Tellenbach também são abordagens intuitivas do elemento esquizofrênico. Segundo
Wyrsch, o reconhecimento da pessoa esquizofrênica não se baseia em sinais, como
expressões faciais ou gestuais ou contato emocional negativo, nem apenas em uma
limitação da compreensão dos motivos de outras pessoas. Segundo Wyrsch, o
sentimento precoce tem a ver com uma certa modalidade do ser, uma certa maneira
de ‘estar no mundo e participar dele’. (in Maj e Sartorius, 2005; p. 49).
Esperamos
ter demonstrado a importância e a aplicabilidade da intuição como um
instrumento diagnóstico que, longe de se proclamar infalível, se apresenta um
passo à frente justamente por aceitar, em seu método de aplicação – o Método
Fenomenológico – que as falhas são características humanas necessárias.
Conclusão: A TCF é uma terapia cognitiva
A
base para a construção metodológica e teórica da Terapia Cognitiva
Fenomenológica deve ser a Terapia Cognitiva original. O que proponho, com este
trabalho, é uma adição ao pensamento da Terapia Cognitiva, partindo de uma
outra forma de avaliar a influência das interpretações do indivíduo e de uma
forma de focalizar o modo pelo qual as interpretações, os esquemas, os
processamentos cognitivos se estabelecem.
A partir do Método Fenomenológico,
abrindo espaço para uma avaliação intuitiva, podemos compreender como as
interpretações de nossos pacientes se estabelecem; como eles constroem sua
forma de ser-no-mundo. A TCF se
preocupa em construir, junto com o paciente, um caminho compreensivo para que o
paciente, como em todas as chamadas terapias cognitivas, possa, em algum
momento, passar a ser o seu próprio terapeuta.
A Terapia Cognitiva põe em foco a
interpretação, como elemento da relação homem-mundo. Nas palavras de Rangé:
As interpretações que um indivíduo faz do mundo
estruturam-se progressivamente, durante seu desenvolvimento, formando regras ou
esquemas. Esses esquemas, orientam, organizam, selecionam suas novas
interpretações e ajudam a estabelecer critérios de avaliação de eficácia ou
adequação de sua ação no mundo. (1998; p. 89.).
A
partir dos princípios básicos da TCF, podemos caminhar na direção de uma
compreensão do modo pelo qual os esquemas se estabelecem. Que relações
proporcionaram que um indivíduo se construísse de tal ou qual forma? Como as
relações que ele estabeleceu durante sua vida podem predizer futuros problemas?
O que se pode fazer a partir de tais compreensões?
A
proposta final da TCF é de que, a partir da experimentação de um modo de se relacionar
diferente – com o terapeuta – o paciente possa reconstruir ou reavaliar o seu
funcionamento global e as consequências que obteve para si até o momento.
Uma
pergunta que tem sido frequente em meu consultório, nos casos de pacientes
ansiosos: “Eu sei que os meus pensamentos estão gerando problemas. Sei que não
há dados para acreditar que certas coisas vão acontecer, mas por que, ainda
assim, continuo pensando da mesma forma?”. É uma pergunta muito comum,
principalmente em pacientes mais dados às reflexões. É uma pergunta, talvez uma
das poucas, que considero não poder ser respondida pelo Método Socrático
adotado pela TC e pela TCC.
Com a
presente proposta, o meu maior objetivo é introduzir, nesses e em outros casos,
uma metodologia que possa compreender e promover compreensão para os casos em
que o Método Socrático responde a todas as perguntas, mas não faz com que os
pacientes mudem internamente. Em outras palavras, o Método Fenomenológico,
segundo tenho observado, pode ser uma ferramenta a mais para que se alcance a
reestruturação cognitiva, um dos pilares da Terapia Cognitiva.
Assim
sendo, posso dizer que a Terapia Cognitiva Fenomenológica é uma Terapia
Cognitiva por trabalhar em prol da reestruturação cognitiva. Por outro lado, é
possível ratar a TCF como uma nova proposta, por conta das observações clínicas
que tenho feito, demonstrando que a reestruturação cognitiva, em muitos casos,
é alcançada com mais efetividade - ou seja, aliada a uma reestruturação global
da personalidade – com a utilização dos princípios da Terapia Cognitiva
Fenomenológica.
Cumpre
registrar que, como é o início de uma proposta, estudos ainda estão sendo por
mim realizados, observando as normas éticas dos órgãos reguladores, para que a
TCF possa vir a ser difundida como uma nova abordagem psicoterapêutica.
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