INTRODUÇÃO

A fibromialgia, fibromialgia reumática ou dor miofascial é uma condição comum caracterizada por dores crônicas , fadiga, distúrbios do sono , dor miofascial e sensibilização central.¹

Anteriormente denominada fibrosite, a fibromialgia não era considerada uma entidade clinicamente bem definida até a década de 70, quando foram publicados os primeiros relatos sobre os distúrbios do sono, incluindo os achados polissonográficos, que deram margem a um aprofundamento na investigação etiopatogênica.²

Mais frequentes em mulheres (4/1) a fibromialgia deve ser descrita como um distúrbio biopsicosocial.²

Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia  (ACR) definiu como critérios agnósticos a persistência de queixas dolorosas difusas por um período maior do que três meses e a presença de dor em pelo menos 11 de 18 pontos anatomicamente padronizados.³

Considerou-se positivo um ponto quando era referido desconforto doloroso no local, após digitopressão com intensidade de força equivalente a 4 kgf/cm2 com o uso de dolorímetro.³

   

Imagem dos "tender points" ⁴

O diagnóstico fica bem definido com a positividade de 11 dos 18 chamados tender points (9 pontos de referência anatômica considerados bilateralmente):

• inserção dos músculos occipitais

• coluna cervical baixa (c5-c6)

• músculo trapézio

• borda medial da espinha da escápula

• quadrantes externos superiores das nádegas

• proeminências dos trocânteres maiores do fêmur

• segunda junção costocondral

• epicôndilo lateral do cotovelo

• coxim adiposo medial do joelho (junto ao tendão da pata de ganso).²

 

Os sintomas da Síndrome Fibromialgia causam grande impacto no cotidiano e promovem a ruptura da rotina, desestabilizam as relações familiares, restringem o contato social e interferem nos hábitos e rotinas dos doentes, obrigando-os a esforços contínuos de adaptação à nova realidade. ^3.

Seu diagnóstico está baseado em exames clínicos, com sintomas inespecíficos ,e frequentemente são confundidos e  negados por surgirem no intercurso de desordens psiquiátricas.⁵

Após muitos anos  de divergências  as pesquisas começaram a se  mostrar consistentes  côo passar do tempo. Na pesquisa realizada para os termos "fibromialgia" e "fibromyalgia", foram encontrados 25 artigos na PubMed, 33 no LILACS e 10 no SciELO. Artigos encontrados nas três bases de dados (PubMed, LILACS e SciELO) com a palavra-chave fibromialgia e o termo em inglês fibromyalgia, associados às escalas definidas na metodologia, totalizaram 267. ⁵

Após a sua  organização, conforme apresentado na Tabela 1, os instrumentos avaliativos mais utilizados foram o QIF, com 57%, seguido do Questionário de Qualidade de Vida SF-36, com 35,20%, DBI, com 25,09%, Escala Visual Analógica da Dor (VAS), com 21,34%, Critérios de Avaliação do ACR, com 17,97%, STAI, com 13,10%, e, para finalizar, o Questionário de Dor de McGill, com 10,50%..⁵

 ⁵

 

Os artigos também foram ordenados conforme o ano de publicação referente às três bases de dados PubMed, SciELO e LILACS.

r fim, em 2007,

555=⁵

 ⁵

⁵

Psiquiatras e psicólogos freqüentemente estão envolvidos no tratamento de fibromialgia.²

 

                                                 ETIOLOGIA

A etiologia e o tratamento ainda estão sendo alvo de discussões^.1

Diversas modalidades de trabalhos que tentam elucidar a etiologia da fibromialgia, são realizados nesta última década.⁶  Comorbidades psiquiátricas são vistas freqüentemente. Existem disfunções neuroendócrinas e alguns dados mostram que existe um circulo vicioso nas disfunções centrais.¹

A ativação do sistema de resposta ao stress é uma alteração observada na fibromialgia. Esta ativação  leva a mudanças comportamentais que aumentam a chance do  organismo de sobrevivência.⁷

 O sistema de reação ao stress provoca respostas neuroendocrinológicas que  não estão totalmente elucidadas.

Os  componentes do sistema de resposta ao stress são os hormônios indutores da produção de corticotrofina (CRH), o eixo pituitário-adrenal e sistema autonômico.

Os antagonistas do CRH são observados em estados patológicos como depressão melancólica e ansiedade crônica, e estão associados a uma hiperatividade crônica do sistema de respostas ao stress,  provocando mudanças no sistema imunológico e no metabolismo. Na fibromialgia também são reconhecidas alterações destes componentes.⁸

A dor é percebida, transmitida e modulada por uma complexo sistema de neurotransmissores e hormônios.⁸

 Os ativadores dos receptores  5HT foram estudados em humanos com fibromialgia da mesma maneira que os inibidores de 5HT estão sendo elucidativos nas questões de depressão . O 5HT3 pode auxiliar na elucidação dos mecanismos da fibromialgia.⁹

Foram avaliadas beta endorfinas por radioimunoensaio  em pacientes com fadiga crônica, fibromialgia e depressão.⁹ A concentração de beta endorfinas foram significativamente menor na fadiga crônica e fibromialgia do que em pacientes com depressão e sujeitos normais.10  Esta avaliação pode ser útil no diagnóstico diferencial de depressão e fibromialgia e fadiga crônica. ¹⁰

Estudos que envolvem genética também estão sendo realizados na tentativa de se desvendar a etiologia da fibromialgia.¹¹

A polissonografia pode ser um instrumento útil em casos menos característicos, podendo detectar alterações típicas na arquitetura do sono, as chamadas intrusões alfa. Devem ser sempre excluídos, no entanto, fenômenos sistêmicos associados, como hiper ou hipotireoidismo, diabetes mellitus e outras patologias associadas a estados de fadiga e depressão e a presença de doenças comumente  associadas à fibromialgia, como lúpus erítematoso sistêmico, artrite reumatóide e síndrome de Sjögren. As provas de atividades inflamatórias são normais, bem como os exames de  imagem.¹²

Não se deve absolutamente confundir a FM com a Polimialgia Reumática, quadro de natureza inflamatória semelhante ao da arterite temporal,  que ocorre em pacientes de faixa etária superior a 60 anos e que se caracteriza por dor muscular em cinturas escapular e pélvica, cursando com elevadas taxas de hemossedimentação.  

O substrato neurológico funcional desta amplificação dolorosa está relacionado a um desequilíbrio entre mediadores do SNC2.¹²

Sabe-se que há uma redução relativa da atividade serotonérgica (analgésica), bem como uma hiperprodução de substância P (mediadora da dor). ¹³

Em 1978, foi demonstrado que anormalidades no metabolismo da serotonina são relevantes na fibromialgia. Observou-se uma relação entre a sintomatologia e baixos níveis  séricos de triptofano. ¹³

A análise do liquor em indivíduos com fibromialgia revela baixa  concentrações do ácido 5-hidroxi-indol-acético (metabólito do triptofano), bem como um aumento dos níveis da substância P. ¹³

Os estudos sobre o sono em indivíduos fibromiálgicos datam de 1975, quando foi observado um padrão caracterizado pela intrusão de ondas alfa durante o estágio 4 do sono não-REM. ¹³

Este padrão é referido pelos pacientes como um estado de vigília durante o sono, ou como um sono não restaurador e superficial, durante o qual ocorrem despertares freqüentes, provocados por estímulos leves. Essas alterações foram associadas à fadiga e dores generalizadas. A privação das fases profundas do sono não-REM em voluntários normais pode acarretar fadiga matinal e manifestações fibromiálgicas. ¹³

Urrows(33) investigou a relação entre os tender points e outras manifestações da fibromialgia e observou uma correlação significativa entre o número de tender points, depressão, estresse diário, dor e qualidade do sono. ¹⁴

Um fato  interessante é que a associação entre depressão e TP foi atenuada quando a relação entre o estresse diário e os TP foi considerada.

Este resultado demonstra que a experiência do estresse diário influencia a relação entre fibromialgia e depressão, salientando que isto não significa ser o estresse a causa da fibromialgia.¹⁵

Este estudo sugere que alguns dos sintomas referidos pelas pacientes com fibromialgia, como o cansaço e o desânimo, estejam mais relacionados com o estresse do que com a depressão.^14,15

Com base nos dados deste estudo, concluímos que as  pacientes com fibromialgia apresentaram maior nível de estresse do que o grupo controle, porém, não apresentaram maior número de eventos estressantes de vida, sugerindo novos estudos que avaliem o modo como estas pacientes gerenciam o estresse.¹⁵

Em relação com a dor, as pacientes com fibromialgia exibiram menor limiar de dor nos tender points e maior número de descritores utilizados para caracterizar a dor, de acordo com o Questionário de dor da McGill. ¹⁴

Uma importante linha de pesquisa  envolvem as alterações na função do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal são relacionadas com o estado psicopatológico em depressão. ^15-16-17

Estados associados à hiperativação ou à hipoativação do eixo HPA. Além da depressão melancólica, uma série de condições como anorexia nervosa, com ou sem desnutrição, transtorno obsessivo- compulsivo, pânico, ansiedade, alcoolismo ativo crônico, abstinência de álcool e narcóticos, diabetes mellitus mal controlado e hipertiroidismo  podem ser associadas à hiperativação prolongada do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal.¹⁵

Patologias por hipoativação do mesmo eixo com redução crônica na secreção do fator de liberação de corticotrofina.¹⁵

Nesta categoria estão o transtorno de estresse pós-traumático, depressão atípica ou sazonal e síndrome de fadiga crônica recaem nessa categoria doença afetiva sazonal e síndrome da fadiga crônica^17-18

Pacientes com fibromialgia possuem excreção de cortisol urinário livre diminuída e frequentemente queixam-se de fadiga. Pacientes com hipotiroidismo possuem uma clara evidência de hiposecreção de CRF (Tabela 1)

 

16

Pequisas genéticas demonstram que o gene transportador de serotonina parece estar ligado nos distúrbios de humor e na neurotransmissão serotonérgica.

Foram realizadas análises dos alelos responsáveis pelo trasnporte de serotonina em pacientes com depressão avaliados pela beck inventory-BDI e Trait Anxiety Inventory tests (STAI-I and II). Pacientes com fibromialgia , com e sem depressão,  não  apresentaram  diferenças significativas quanto à análise dos alelos responsáveis pelo transporte de serotonina . Novos estudos são necessários.¹¹

 

SISTEMA IMUNOLÓGICO E HOMEOSTASE.

 Foram avaliadas as  interleucinas I,II, 6 ( IL-I, IL-2, IL-6, IL-2re IL-8. Serum interleukin-1 (IL-I), IL-2 receptor (IL-2r), IL-6, e foi aplicada a  escala de Hamilton para depressão em pacientes com fibromialgia com e sem depressão. Pacientes com altos escores de depressão e fibromialgia  apresentavam significativo aumento de IL-8, IL-2r.17

Pacientes com fibromilagia  e IL-8 elevadas, apresentavam uma queixa de dor maior que nos que não possuíam aumento desta citocina. Aparentemente, a IL-8 deve contribuir  para a ocorrência de dor em fibromialgia.¹⁷

COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS

Freqüentemente é associada à fadiga generalizada, distúrbios do sono, rigidez atinal, dispnéia, ansiedade e alterações de humor, que podem evoluir para um quadro de depressão. ¹⁹

A depressão é um sintoma importante sendo apontada como um dos sintomas mais freqüentes em pacientes fibromiálgicos. ^20-21

A depressão tem sido cada vez mais reconhecida como uma das comorbidades comuns em pacientes com condições medicas crônicas e/ou severas.²²

Pacientes com depressão  e ansiedade freqüentemente apresentam sintomas somáticos como dores de cabeça, fadiga crônica e outros. Estes sintomas simultâneos podem confundir os clínicos em sua abordagem diagnóstica . As deficiências do reconhecimento associadas ao sub-tratamento de desordens psiquiatras, podem camuflar um diagnóstico de  uma causa médica para uma queixa somática.²²

Trabalhos tentam avaliar os preditores da fadiga em pacientes com fibromialgia . Em 105 pacientes com fibromialgia, um alto escore de depressão e baixa qualidade no sono estão associados a um maior nível de fadiga.²³ A dor crônica também  esta correlacionada com fadiga.⁹ A depressão não esteve associada com a fadiga neste trabalho.²³

Os resultados revelaram que um a pobre qualidade de sono esta  envolvida com a dor e a fadiga . Uma noite mal dormida pode ser preditivo de um próximo dia e fadiga e de dor.²³  Estes achados são indicativos de um padrão cíclico  do inicio de dor , e uma noite de sono  não repousante esta como uma causa subjacente na experiência de fadiga em fibromialgia.²³

Os diagnósticos de fadiga crônica e fibromialgia ainda são muito controversos tendo muitas similaridades. Algumas pistas de diferenciação estão no estado pré mórbido podendo a fibromialgia ter como comorbidade a depressão e síndrome do pânico na fadiga. ²⁴

 A frequência de stress pós traumático em pacientes com fibromilagia foi avaliada, com resultados  significativos quando comparados a população normal.²⁵

Através de uma anotação grafológica foi avaliado o sono em pacientes com fibromialgia  com e sem depressão . Pacientes controles (sem doença) tiveram altos níveis de atividade durante o dia e nenhuma interrupção do sono a noite. Pacientes com fibromialgia mostraram o mesmo nível de atividade durante o dia e significativa interrupção do sono.²⁶

Pacientes com depressão mostraram índices de interrupção do sono igual aos indivíduos normais.²⁶

ABORDAGENS TERAPÊUTICAS.

Um plano de tratamento em saúde mental  preventivo poderiam promover mudanças nos sintomas da fibromialgia.⁶

Todo e qualquer tratamento em fibromialgia deve ser focalizado em cada um dos elementos que surgir durante o percurso da doença (como depressão, fadiga ,etc) e requer uma ativa participação do paciente.¹ Eles  devem ser submetidos a um programa multidimensional e multidisciplinar de reabilitação com suporte continuo.¹

Antidepressivos tricíclicos tem se mostrado eficazes no tratamento de neuropatia diabética, fibromialgia e dores de cabeça crônicas.²²

Estudos controlados com diversos medicamentos inibidores de recaptação de serotonina têm se mostrado eficazes em disforia pré-menstrual e fibromialgia.

Estudos pilotos também têm sido conduzidos com inibidores de serotonina e noraepinefrina (venlafaxina) para o tratamento de neuropatia diabética fibromialgia, enxaquecas, distúrbios pré-mentruais e Avc . Os estudos são encorajadores.²²

Foi estudada a eficácia da fluoxetina em pacientes com fibromialgia. Em 12 semanas de tratamento com fluoxetina foi encontrada uma maior tolerância da dor do que em controles sem o medicamento.²⁷

Potencializadores da secreção do CRH são utilizados no tratamento de depressão atípica como  depressão pós parto,  fadiga crônica e  fibromialgia;  todos caracterizados por uma baixa no eixo hipotálamo–hipofisário.⁸

O tratamento farmacológico da fibromialgia  tem como base a indução de um sono de melhor qualidade, o que pode ser obtido com o uso de medicações como a ciclobenzaprina ou a amitriptilina em baixas doses. Inibidores da recaptação  de serotonina, como a fluoxetina ou a sertralina podem ser associados ao esquema terapêutico com efeito aditivo. ²⁸

Analgésicos e relaxantes musculares como o carisoprodol podem ser úteis no controle dos sintomas, porém a resposta aos antiinflamatórios não-hormonais não costuma ser favorável e seu uso é desaconselhável.²⁸

Os corticosteróides não fazem parte do arsenal terapêutico utilizado na FM. ²⁸

 

COMPORTAMENTOS QUE PODEM  CONTRIBUIR COM A PIORA DO QUADRO DE FIBROMIALGIA.

Um trabalho  avaliou a correlação da dor na fibromialgia com tabagismo. Foram encontrados uma relação significativa entre tabagismo e a dor, bem como uma severidade funcional global e paralização. Não existiu diferenças significativas entre fumantes e não fumantes para a fadiga, fadiga matinal, dificuldades para dormir, depressão , ansiedade e stress. Como conclusão observou-se que fumantes demonstraram ter maior severidade da dor, menor funcionalidade global do que os não tabagistas.²⁹

COMPORTAMENTOS QUE PODEM AUXILIAR NA MELHORA DO QUADRO DE FIBROMIALGIA.

Exercícios físicos aumentam o bem estar psicológico e físico em pacientes com fibromialgia. Entretanto os pacientes apresentam uma pequena aderência aos programas de exercícios. Exercícios realizados em casa e sozinhos aparentemente possuem uma melhor aderência, e devem ser encorajados, após um minucioso programa realizado por profissionais competentes.³⁰

TERAPIAS EM FIBROMIALGIA.

Foi realizado um estudo comparativo de aplicação de laser (LPL) e  amitriptilina em pacientes com fibromialgia. Foram avaliadas a qualidade de vida ( QOL) e depressão ( Hamilton scale), distúrbios do sono, fadiga, espasmos musculares, desanimo ao levantar

A qualidade de vida foi avaliada pela escala FIQ - Fibromyalgia Impact Questionnaire.³¹

O estudo observou que ambos os tratamentos (laser e amitriptilina) são eficazes para uma melhor qualidade de vida em pacientes com fibromialgia. 31

A fisioterapia não deve ser somente um meio de alívio da dor, mas também de restauração da função e de estilos de vida funcionais, promovendo o bem-estar e a qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia. ³²

O tipo, a intensidade e a duração desses programas são variados, dificultando

a sua comparação. Os exercícios de baixa intensidade, ou aqueles em que o paciente é capaz de identificar o limite de seu esforço e dor, parecem ser os mais efetivos. Além disso, a aderência aos programas de exercícios é a melhor maneira de se prolongarem os ganhos terapêuticos. ³²

A literatura faz referência a outros recursos fisioterapêuticos, como a TENS e o biofeedback, que desempenham um papel mais parcial, pois mostram efeitos somente a curto prazo. ³²

PROGNÓSTICOS

Pacientes recém diagnosticados de fibromialgia e fadiga crônica são significativamente preocupados com seu desempenho social , pessoal e sua auto imagem. Uma abordagem terapêutica multidisciplinar deve ser realizada nestes pacientes para minimizar a angústia experiênciada durante o percurso da patologia.³³

Estudos prospectivos mostraram que a dor crônica não necessariamente esta relacionada com desajustamentos futuros, mas quando associadas com outras doenças ou distúrbios psíquicos e sociais podemos pensar em um inicio de desajustamentos.³⁴

Salienta-se, assim, a importância de um trabalho multidisciplinar e educativo no qual os profissionais de saúde  se proponham a informar e instruir corretamente seus pacientes promovendo a melhora da dor e do impacto dos outros sintomas, restabelecendo a capacidade física, mantendo a funcionalidade e promovendo a melhora da qualidade de vida dos pacientes. ³²

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. WIGERS SH.- [Fibromyalgia--an update] Opptreningssenteret Jeloy Kurbad Bratengata 94 1515 Moss. Tidsskr Nor Laegeforen  2002 May 20;122(13):1300-4

2- WEIDEBACH W. Fibromialgia: evidências de Um substrato neurofisiológico Rev Assoc Med Bras 2002; 48(4): 275-96

3 BERBER, Joana de Souza Santos, KUPEK, Emil e BERBER, Saulo Caíres. Prevalência de depressão e sua relação com a qualidade de vida em pacientes com síndrome da fibromialgia. Rev. Bras. Reumatol. [online]. 2005, vol. 45, no. 2 [citado 2007-04-22], pp. 47-54

4. http://www.brasilpnl.com.br/artigos/imagens_artigos/eft_fibromialagia_pnl_pontos.jpg

5. CAMARGO;  MOSER; BASTOS : Abordagem dos métodos avaliativos em fibromialgia e dor crônica aplicada à tecnologia da informação: revisão da literatura em periódicos, entre 1998 e 2008 .Revista Brasileira de Reumatologia Print version ISSN 0482-5004 Rev. Bras. Reumatol. vol.49 no.4 S�o Paulo July/Aug. 2009

6- GOLDENBERG DL. Psychological symptoms and psychiatric diagnosis in patients with fibromyalgia. J Rheumatol Suppl 1989 Nov;19:127-30

7- KOLEJTEPE, GAZIANTEP, TURKEY Absence of association of the serotonin transporter gene polymorphism with the mentally healthy subset of fibromyalgia patients. Clin Rheumatol  2002 Jun;21(3):194-7

8- SARRO ALVAREZ S.Actas Esp Psiquiatr  [Psychiatric view of fibromyalgia.][Article in English, Spanish] Centro de Salud Mental. Marti i Julia. Sta. Coloma de Gramanet. Barcelona.Spain. 2002 Nov-Dec;30(6):392-6

9- SPATH M.FRIEDRICH-BAUR Current experience with 5-HT3 receptor antagonists in fibromyalgia. -Institute, Ludwig-Maximilians-University, Ziemssenstr. 1LD-80336, Munchen, Germany. Rheum Dis Clin North Am  2002 May;28(2):319-28 

10- PANERAI AE, VECCHIET J, PANZERI P, MERONI P, SCARONE S, PIZZIGALLO E,GIAMBERARDINO MA, SACERDOTE P. Peripheral blood mononuclear cell beta-endorphin concentration is decreased in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia but not in depression: preliminary report. Department of Pharmacology, Istituto di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico, Clin J Pain  2002 Jul-Aug;18(4):270-3

11- RAO SG. The neuropharmacology of centrally-acting analgesic medications in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am  2002 May;28(2):235-59 

12- WEIGENT DA, BRADLEY LA, BLALOCK JE, ALARCON GA. Current concepts in the pathophysiology of abnormal pain perception in fibromyalgia. Am J Med Sci 1998; 315:405-12.

13- ROIZENBLATT S, MODLOFSKY H, BENEDITO-SILVA AA, TUFIK S. Alpha sleep characteristics in fibromyalgia.  Arthritis Rheum 2001; 44:222-30

14- URROWS S, AFFLECK G, TENNEN H, HIGGINS P: Unique clinical andpsychological correlates of fibromyalgia tender points and joint tenderness in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 37: 1513-1520, 1994

15-FERREIRA, MARQUES, MATSUTANI, VASCONCELLOS, MENDONÇA.  Avaliação da dor e stress em fibromialgia - Revista Bras. Reumat. Vol 42. Março 2002

16. JURUENA, CLEARE: Superposição entre depressão atípica, doença afetiva sazonal e síndrome da fadiga crônicaRev Bras Psiquiatr. 2007;29(Supl I):S19-26

17- KOLEJTEPE, GAZIANTEP, TURKEY Absence of association of the serotonin transporter gene polymorphism with the mentally healthy subset of fibromyalgia patients. Clin Rheumatol  2002 Jun;21(3):194-7

 

¹⁸  GASKIN ME, GREENE AF, ROBINSON ME, GEISSER ME. Negative affect and the experience of chronic pain. Journal of Psychosomatic Research 1992; 36 (8):707-13.        

¹⁹  WOLFE F, SMYTHE HAA, YUNUS MB, BENNETT AM, BOMBARDIER CE, GOLDENBERG DL. The American College of Rheumatology. Criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): 160-72

20- WEISS DJ, KRECK TE, ALBERT RK. Dyspnea resulting from fibromyalgia. Chest 1998; 113(1):246-9

21- MATSUTANI LA, MARQUES AP, CARVALHO CRF.  Correlation between dyspnea and pain in fibromyalgic patients. Proceedings of the 9^th Annual Congress of the European Respiratory Society; 1999 October 9-13; Madrid; Spain; 1999.        

22- ALLGULANDER C, KASPER S. Coping with somatic comorbidities: striving for complete recovery.Karolinska Institute, Neurotec Department, Huddinge University Hospital,Stockholm, Sweden. Psychopharmacol Bull  2002 Summer;36 Suppl 2:103-11

23- NICASSIO PM, MOXHAM EG, SCHUMAN CE, GEVIRTZ RN. The contribution of pain, reported sleep quality, and depressive symptoms to fatigue in fibromyalgia. California School of Professional Psychology, San Diego, 10455 Pomerado Road, 92131, San Diego, CA, USA Pain  2002 Dec;100(3):271-9

24- .SULLIVAN PF, SMITH W, BUCHWALD D.VIRGINIA Latent class analysis of symptoms associated with chronic fatigue syndrome and fibromyalgia Institute for Psychiatric and Behavioral Genetics, Virginia Commonwealth University, Richmond 23298-0126, USA. Psychol Med  2002 Jul;32(5):881-8

25- COHEN H, NEUMANN L, HAIMAN Y, MATAR MA, PRESS J, BUSKILA D. Prevalence of post-traumatic stress disorder in fibromyalgia patients:Overlapping syndromes or post-traumatic fibromyalgia syndrome?. Semin Arthritis Rheum  2002 Aug;32(1):38-50

26- . KORSZUN A, YOUNG A, ENGLEBERG NC, BRUCKSCH CB, GREDEN JF, CROFFORD LA Use of actigraphy for monitoring sleep and activity levels in patients with fibromyalgia and depression.Department of Psychological J Psychosom Res  2002 Jun;52(6):439-43

27- ARNOLD LM, HESS EV, HUDSON JI, WELGE JA, BERNO SE, KECK PE; author reply 614-5.A randomized, placebo-controlled, double-blind, flexible-dose study of fluoxetine in the treatment of women with fibromyalgia Women's Health Research Program, Department of Psychiatry, University ofCincinnati Medical Center, Cincinnati, Ohio 45267-0559, USA. Am J Med  2002 Feb 15;112(3):

28- WEIDEBACH, WAGNER FELIPE DE SOUZA. Fibromialgia: evidências de um substrato neurofisiológico. Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. 2002, vol.48, n.4, pp. 291-291. ISSN 0104-4230.

²⁹- YUNUS MB, ARSLAN S, ALDAG JC. Relationship between fibromyalgia features and smoking.Section of Rheumatology, Scand J Rheumatol  2002;31(5):301-5

30- OLIVER K, CRONAN  Predictors of exercise behaviors among fibromyalgia patients. Prev Med  2002 Oct;35(4):383

31- GUR A, KARAKOC M, NAS K, CEVIK R, SARAC J, ATAOGLU S. Effects of low power laser and low dose amitriptyline therapy on clinicalsymptoms and quality of life in fibromyalgia: a single-blind, placebo-controlled trial Rheumatol Int  2002 Sep;22(5):188-93

32-  - Marques.A1, Matsutani.L, Gonçalves E. Mendonça L.F; A fisioterapia no tratamento de pacientes com fibromialgia – uma revisão da literatura. Rev. Bras. Reuma. Vol. 42 – jan,fev 2002

33 VAN HOUDENHOVE B, NEERINCKX E, ONGHENA P, VINGERHOETS A, LYSENS R, VERTOMMEN H.FACULTY OF MEDICINE, K.U. LEUVEN, LEUVEN,Daily hassles reported by chronic fatigue syndrome and fibromyalgia patients in tertiary care: a controlled quantitative and qualitative study. : Psychother Psychosom  2002 Jul-Aug;71(4):207-13

34 - MCBETH J, MACFARLANE GJ, SILMAN AJ Does chronic pain predict future psychological distress? Pain  2002 Apr;96(3):239-45