Volume 14 - 2009
Editores: Giovanni Torello e Walmor J. Piccinini
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Volume 14 - 2009 Editores: Giovanni Torello e Walmor J. Piccinini |
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Dezembro de 2009 - Vol.14 - Nº 12 Psicologia Clínica
ASSERTIVIDADE EM PACIENTES HIPERTENSOS: UM ESTUDO SOBRE ESTATÉGIAS PARA
REDUÇÃO DE ANSIEDADE EM SITUAÇÕES SOCIAIS
Braz Werneck Resumo Estudos mostram que o paciente hipertenso tende a apresentar dificuldades em expressar o que realmente pensa e sente em situações que exigem um posicionamento, que chamamos aqui de situações de demanda assertiva. O trabalho procurou identificar as estratégias adotadas por esses pacientes em tais situações e investigar se tais estratégias obtiveram como consequência a percepção de um nível de ansiedade baixo. A hipótese desta pesquisa foi de que os hipertensos possuem estratégias próprias para lidar com tais situações, a fim de minimizar a ansiedade. Investigou-se, portanto, se havia uma estratégia que provocasse baixa ansiedade. Os instrumentos foram: entrevista semi-estruturada, questionário sociobiográfico e de saúde e uma escala analógica para níveis de ansiedade. Os participantes do estudo foram pacientes do programa de diabetes e hipertensão do posto de assistência médica Rodolpho Rocco, no Rio de Janeiro, que concordando em fazer parte da pesquisa assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Foram entrevistados 50 pacientes do referido programa, sendo 8 homens e 42 mulheres, com idade média de 65anos. Análise estatística revelou existir alguma relação de dependência entre tipo de estratégia e níveis de ansiedade (p<0,0001). Verificou-se que a estratégia de enfrentamento (36,25%), foi a mais apontada pelos participantes como sendo sua forma de reação frente às situações apresentadas. Em segundo lugar encontrou-se a evitação ativa (28,25%). A estratégia de enfrentamento promoveu menor grau de ansiedade (p<0,05), sugerindo que seria o tipo de resposta que mais benefícios poderia trazer para os participantes da amostra. No entanto, não se pode deixar de considerar que a amostra utilizada pode não refletir a realidade da população hipertensa, por ser restrita a uma instituição e por ser pequena. Não se pode também deixar de considerar que o fato da literatura apontar que os hipertensos costumam ter dificuldade de perceber e expressar suas emoções (alexitimia) pode ter interferido nas suas respostas à escala de ansiedade. Apesar disso, os resultados apontam uma direção para um início de trabalho na área. Sugere-se a realização de estudos posteriores, com maior número de participantes e maior controle de variáveis intervenientes, para que as conclusões posam ser generalizadas.
Descritores: Assertividade, hipertensão, ansiedade.
Abstract Previous studies show that the hypertense population tends to present difficulties in expressing true feelings and thoughts when it’s necessary. The work attempted to identify the strategies adopted for hypertense individuals in situations of assertive demand and investigate if such strategies obtained like consequence the perception of a low level of anxiety. The hypothesis of this research was that hypertense individuals have proper strategies to deal with such situations to make the individual to experiment low degree of anxiety. It was intended to investigate if there was a strategy that provoked low anxiety. The used instruments were: half-structuralized interview, social-biographical and health questionnaire and analogical scale of anxiety levels. The participants of the study had been patients of the program of diabetes and hypertension of the Rodolpho Rocco medical assistance center, in Rio de Janeiro, that, agreeing to be part of the research, had signed a term of free and clarified assent. Fifty patients of the related program had been interviewed, being 8 men and 42 women, with average age of 65 years-old. Statistical analysis revealed the existence of dependence relation between type of strategy and levels of anxiety (p< 0.0001). It was verified that the confrontation strategy (36.25%), was the most pointed by the participants as being their form of reaction front to the presented situations. In second place was found active avoidance (28.25%). Moreover, confrontation promoted minor degree of anxiety (p< 0,05), suggesting that it would be the type of answer that could bring more benefits for the participants of the sample. However, it must be considered that the used sample may not reflect the reality of the hypertense population, for being restricted to an institution and for being small. It also must be considered that the fact that the literature indicates that the hypertense individuals use to have difficulty to perceive and to express their emotions (alexithimia) may have intervened with their answers to the scale of anxiety. However, the results indicate a direction for a beginning of work in the area. It is suggested a confirmation by posterior studies, with larger number of participants and greater control of intervening variables.
Keywords: Assertivity, hypertension, anxiety.
1- Introdução Atualmente, pode-se afirmar a importância das Habilidades Sociais, notadamente da assertividade, para o desenvolvimento global satisfatório do indivíduo (Caballo & Irurtia, 2004). Em decorrência disto, alguns estudos indicam que a deficiência nestas habilidades pode ser o núcleo ou influenciar significativamente certos transtornos psicológicos (Del Prette & Del Prette, 2002). Aspectos cognitivos e comportamentais devem ser considerados quando se trata de Habilidades Sociais e assertividade; daí o crescente interesse verificado em estudos cognitivo-comportamentais nesta área (Caballo, 2003a; Caballo, 2003b). A assertividade já vem sendo estudada há algum tempo e pode ser definida de formas diferentes. Del Prette e Del Prette a definem como habilidade para demonstrar pensamentos e sentimentos, além de pleitear direitos com a constante observância de não agressão aos direitos de outrem (Del Prette & Del Prette, 2002). Muitas pesquisas têm sido feitas sobre o tema assertividade em diversas populações, como por exemplo, em indivíduos hipertensos. Tais estudos têm revelado um alto índice de hipertensos com dificuldade de serem assertivos, demonstrando uma maior tendência a ser agressivos frente às demandas de assertividade (Lipp, 2000). Estudos também revelam que o comportamento assertivo, em indivíduos inassertivos, pode contribuir para aumento de ansiedade e provocar stress (Lipp & Rocha, 1996). Outras pesquisas nesta área revelam que a ansiedade e o stress, devido às suas características fisiológicas próprias podem contribuir para a elevação da pressão arterial (Lipp & Rocha, 1996), o que em indivíduos hipertensos seria preocupante. Com base nestas informações, assume-se a possibilidade de que alguns hipertensos tenham desenvolvido repertório comportamental eficaz, caso seja considerado como objetivo principal alguma redução da ansiedade.
2 – Pressupostos e Objetivos O que se pretendeu investigar neste estudo, portanto, foi o repertório de estratégias cognitivas e comportamentais que alguns indivíduos hipertensos podem ter desenvolvido ao longo da vida para conseguir os seus objetivos em situações de demanda assertiva. Além disso, procurou-se a relação entre as estratégias adotadas e o nível de ansiedade experimentado como consequência. Este trabalho teve como norteadores alguns pressupostos no que diz respeito à manutenção e à promoção da saúde e sua relação com as Habilidades Sociais. Considera-se que o ser humano, em geral, busca saúde e bem-estar orgânico e subjetivo. Saúde não está sendo tratada como sinônimo de bem-estar, mas como uma característica promotora do mesmo. A partir de tal ideia, é necessário que estudos na área da Psicologia da Saúde enfoquem os dois fatores acima mencionados. Outro pressuposto básico para este trabalho se refere ao fato de que a atitude assertiva tem sido considerada como uma habilidade que auxilia na promoção e na manutenção da saúde. Isto se explica pelo fato de que, através da atitude assertiva a pessoa luta pelos seus direitos, fala do que sente e sobre o que pensa, e com isso pode experimentar bem-estar e equilíbrio emocional. Aliado a este, no entanto, é possível supor que a atitude assertiva quando executada por um indivíduo inassertivo pode desencadear ansiedade e stress. A ansiedade tem sido associada à hipertensão como, por exemplo, no estudo de Markovitz, Mattheuwz, Kannel, Cobb e D’Agostino de 1993, citado por Straub (2005). Nesse estudo longitudinal a ansiedade foi avaliada em homens com idade entre 45 e 59 anos, constatando-se que homens nessa faixa etária com traços de ansiedade tinham duas vezes mais probabilidade de desenvolver hipertensão. A elevação da pressão arterial associada à ansiedade, tem como base as respostas fisiológicas comuns nesse estado que se referem à ativação do Sistema Nervoso Simpático, como pode ser explicado pelo modelo de ansiedade de Beck e Emery citado por Greenberg (1994) no qual um sistema de resposta de emergência é ativado pela percepção de perigo pelo organismo. Estudos sobre stress (Lipp & Rocha, 1996) também enfatizam que em momentos de stress a pressão arterial sofre elevação associada à ativação autonômica que causa aumento da produção de adrenalina e uma maior constrição dos vasos sanguíneos. No caso do indivíduo já hipertenso, pesquisadores têm defendido a ideia de que o mesmo pode ter prejuízos para a sua saúde com as elevações de pressão provocados pela ansiedade e o stress, o que pode estar associado nos inassertivos a uma atitude assertiva. É importante ressaltar que em indivíduos normotensos e sem predisposição genética para a doença, as elevações momentâneas da pressão arterial não serão motivo de preocupação, mas no caso dos hipertensos, devem ser evitadas ou controladas (Lipp & Rocha, 1996). O presente estudo defende a ideia de que a assertividade, em si, não é obrigatoriamente salutar, pois em alguns casos, como nos hipertensos ou nos predispostos à hipertensão inassertivos, pode trazer prejuízos, devendo ser analisada com cautela. Interessantemente, a experiência clínica demonstra que alguns indivíduos hipertensos desenvolvem ao longo de sua vida, modos de lidar com as situações que demandam a luta pelos seus direitos, a exposição de seus sentimentos e pensamentos, que se mostram adaptativos e os levam a sentimentos de bem-estar, físico e subjetivo. Tais modos de lidar podem ser vistos como estratégias individuais fruto de aprendizagens e experimentações que devem ser observadas e analisadas e, quem sabe, valorizadas como recursos saudáveis e apropriados para esse tipo de indivíduo. A observação de tais estratégias pode significar um ponto de partida para a compreensão do modo efetivo de lutar e atingir objetivos sem ansiedade indevida utilizado por alguns hipertensos inassertivos, que pode ser útil para outros hipertensos que não conseguiram esenvolve-lo. A partir de tais pressupostos chegou-se à hipótese central deste projeto: a de que os hipertensos, muitas vezes emitem comportamentos tecnicamente não-assertivos, mas ainda assim experimentem baixo nível de ansiedade, através de um repertório cognitivo-comportamental que lhes proporcione bem-estar. Uma outra hipótese é de que tais estratégias, caso existam, possam ser identificadas e sistematizadas em prol de uma utilização futura específica para indivíduos hipertensos.
3- Fundamentação teórica
Muitas pesquisas têm sido feitas sobre o tema assertividade em diversas populações, como por exemplo, em indivíduos hipertensos. Tais estudos têm revelado um alto índice de hipertensos com dificuldade de serem assertivos, demonstrando uma maior tendência a ser agressivos frente às demandas de assertividade (Lipp, 2000). Estudos também revelam que o comportamento assertivo, em indivíduos inassertivos, pode contribuir para aumento de ansiedade e provocar stress (Lipp & Rocha, 1996). Outras pesquisas nesta área revelam que a ansiedade e o stress, devido às suas características fisiológicas próprias podem contribuir para a elevação da pressão arterial (Lipp & Rocha, 1996), o que em indivíduos hipertensos seria preocupante. Um pensamento decorrente deste fato pode indicar que o comportamento assertivo, frequente foco da Terapia Cognitivo-Comportamental, possa contribuir para elevações de pressão (Lipp, 2000). Isso se explica porque durante o treinamento o indivíduo é estimulado a enfrentar situações frente às quais tenha dificuldade de se expressar autenticamente, exercitando comportamentos assertivos. Embora o treinamento tenha como objetivo contribuir para que tais comportamentos passem a fazer parte do seu repertório, o que, em si, seria de grande utilidade para o indivíduo, pode deixá-lo vulnerável à ansiedade e ao stress, com consequente aumento de pressão. Além disso, estudos de Lipp (2000) indicam que a inassertividade pode ter um caráter funcional, quando seria mais vantajoso para o indivíduo inibir o comportamento assertivo e emitir um inassertivo. Tais questões nos remetem à necessidade de um melhor conhecimento sobre o modo como o hipertenso lida com demandas de assertividade e como se sente frente a esse modo específico de lidar, mesmo que passivo ou agressivo.
3.1 Assertividade, ansiedade e hipertensão arterial
A hipertensão é uma doença que dá sinais de transcender a esfera fisiológica rumo à esfera psicossomática. Mais do que isto, demonstra não ser apenas um problema psicossomático, mas um problema psicossocial, remetendo ao modelo biopsicossocial de concepção do ser humano (Lipp & Rocha, 1996). E, como não poderia deixar de ser, transcende a esfera social, rumo à esfera política, quando se constitui em um problema de saúde pública. Isto porque, quando não tratada adequadamente, pode acarretar graves consequências a alguns órgãos vitais, e como entidade isolada está entre as mais frequentes morbidades do adulto. Desse modo, a doença tem se constituído num dos mais graves problemas de saúde pública (Peres, Magna & Viana, 2003). Estudos de Lipp (2000) mostram que indivíduos hipertensos estão propensos a apresentar dificuldades em algumas situações sociais, majoritariamente problemas relacionados ao comportamento assertivo. Os problemas de comunicação e de relações interpessoais vêm-se solidificando como fatores importantes na contribuição para o aparecimento de transtornos psicológicos, como enfatiza Caballo (2003a) ao citar Barlow e Durand. A partir de tal conclusão, é inevitável avaliar como altamente produtivo para o ser humano, um tratamento que tenha como foco principal a melhoria das relações sociais. Esta preocupação levou os profissionais da abordagem Cognitivo-Comportamental a construir, ao longo dos anos, um efetivo treinamento de Habilidades Sociais, no qual consta um treino específico de assertividade. Segundo Caballo (2003a), as práticas clínicas voltadas para o tratamento das relações sociais existem desde a década de 30, ainda que não utilizando o termo Habilidade Social, em trabalhos como os de Jack, Page e Thompson citados por Caballo (2003a). Tais autores estudaram aspectos do comportamento social em crianças, o que poderia facilmente ser incluído no campo que se estuda atualmente como sendo das Habilidades Sociais. Apesar de comprovados benefícios para os indivíduos com déficit de habilidades sociais, é possível que, em se tratando de hipertensos inassertivos, o treino de assertividade tradicional possa não ser a melhor escolha de intervenção (Lipp, 2000). Considerando que o treino de assertividade envolve a necessidade de enfrentamento de situações que demandam assertividade (Caballo, 2003a), é possível que o próprio treino ofereça momentos de elevação da pressão, logo devendo ser avaliado com cautela, o que não significa que deva ser rechaçado a priori. Tal hipótese se fundamenta no fato de que esses indivíduos, devido a experimentarem ansiedade e stress, como inassertivos em geral, quando buscam desempenhar atitudes assertivas, podem apresentar elevação da pressão arterial (Lipp, 2000). O fato da ansiedade e do stress já virem sendo estudados como associados a aumentos de pressão (Lipp & Rocha, 1996; Greenberg, 1994; Straub, 2005) dão suporte a essa hipótese. Por tudo isso é possível deduzir que uma investigação das estratégias construídas por alguns indivíduos hipertensos que afirmam que com as mesmas atingem seus objetivos com baixa ansiedade, seja essencial para uma compreensão mais específica dessa população. A partir deste estudo, espera-se obter dados sobre as possíveis consequência do comportamento assertivo para os hipertensos, em termos de alívio de ansiedade e consequentemente, de redução ou de um não aumento da pressão arterial. Dessa forma também espera-se contribuir para o desenvolvimento de estratégias de intervenção para ajudar aqueles hipertensos inassertivos que não conseguiram construir ao longo da vida estratégias efetivas para o alcance de suas metas.
4 - Método
4.1 - Participantes A pesquisa foi realizada com adultos hipertensos inscritos no Programa de Hipertensão e Diabetes do Posto de Assistência Médica Rodolpho Rocco, sem distinção de gênero, raça, nível cultural ou socioeconômico. Foram incluídos hipertensos independente de serem assertivos ou inassertivos, já que o que se pretende é conhecer a forma como indivíduos hipertensos lidam com demandas de assertividade, se experimentam ou não ansiedade indevida frente a essa forma como lidam e se sentem que atingiram suas metas.
4.2 Critérios de inclusão e exclusão Foram considerados aptos a participar da pesquisa, portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica. Serão excluídos a priori do estudo pacientes com doenças em fase terminal, deficientes visuais e auditivos, assim como deficientes e doentes mentais. Tais casos dificultariam a aplicação dos instrumentos, introduziriam variáveis de difícil controle ou exigiriam adaptações que no momento não se mostram passíveis de serem realizadas.
4.3 Local Posto de Assistência Médica Rodolpho Rocco, em Del Castilho, Rio de janeiro – RJ.
4.4 Instrumentos Foram utilizados os seguintes instrumentos: 1. Questionário sociobiográfico e de saúde - QSBS: Questionário com o objetivo de coletar dados pessoais que pudessem ser correlacionados, posteriormente, aos dados da entrevista. 2. Entrevista semi-estruturada: Essa entrevista, construída pelo autor da pesquisa, apresenta oito situações definidas como situações de demanda assertiva. Foi solicitado ao indivíduo informar como reagiria a cada situação da entrevista. Tais reações seriam classificadas em 4 (quatro) categorias: fuga, evitação passiva, evitação ativa e enfrentamento, restando uma opção para respostas que não se encaixassem em nenhuma dessas. Para construção de tal categorização, três terapeutas cognitivo-comportamentais foram consultados sobre formas mais comuns encontradas em sua experiência clínica em cada uma dessas categorias. A consulta aos profissionais mostrou-se efetiva na orientação das respostas para cada uma das categorias. Estas, por sua vez, de acordo com a necessidade prática da pesquisa, foram codificadas em números, e podem aparecer em alguma das tabelas da seguinte forma: Categoria 1 – resposta de FUGA; categoria 2 – resposta de EVITAÇÃO PASSIVA; categoria 3 – resposta de EVITAÇÃO ATIVA; categoria 4 – resposta de ENFRENTAMENTO. A categoria 5, destinada a outras respostas, constava na elaboração do projeto, mas, como não ocorreu no decorrer da pesquisa, foi suprimida em prol de uma análise mais objetiva dos dados. 3. Escala analógica de avaliação do nível de ansiedade: Escala analógica utilizada para verificação do nível de ansiedade, após a apresentação de cada situação da entrevista semi-estruturada. Essa escala foi graduada de 0 (Zero) a 10 (Dez) para o projeto, mas, após a realização de todas as entrevistas, verificou-se que nenhum dos indivíduos utilizou a nota ZERO. Sendo assim, também para que o trabalho pudesse ser concluído de maneira tão simples quanto possível, a escala de ansiedade se apresenta graduada de 1 (um) e 10 (dez). 4. Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE): termo elaborado a partir de especificações do comitê de ética da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. 5. Lista Padrão de Categorias: Lista elaborada pelo autor do estudo a partir de consulta feita a pelo menos três terapeutas cognitivo-comportamentais com mais de cinco anos de experiência clínica. Constam desta lista os comportamentos mais comuns mencionados pelos terapeutas consultados relacionados às categorias selecionadas neste projeto: fuga, evitação passiva, evitação ativa, enfrentamento. Essa lista foi utilizada após a realização das entrevistas, a fim de categorizar cada uma das oito respostas de todos os participantes. Este instrumento foi utilizado apenas pelo pesquisador. Considerou-se relevante também, uma análise das respostas em geral, dadas na entrevista. Tais dados podem contribuir para o entendimento da tendência das respostas desta amostra, além de colaborar para a análise da relação entre frequência das respostas e nível de ansiedade experimentado. Serão as respostas mais frequentes geradoras de menor ansiedade? Optou-se por realizar uma análise descritiva e individual das variáveis, relacionadas às estratégias, passando, em seguida a uma análise estatística das respostas em relação à hipótese sobre o nível de ansiedade.
5 - Resultados Para início das análises ora propostas, optou-se por uma classificação da ansiedade em três níveis: baixo, médio e alto, de acordo com o valor conferido por cada participante durante a realização da entrevista, como pode ser visto na tabela 1. Com esta classificação, foi possível padronizar as notas conferidas pelos participantes à intensidade com que experimentariam ansiedade.
Tabela 1 – Classificação de ansiedade, quanto ao nível.
Como participaram da pesquisa 50 indivíduos, e cada um respondeu a oito perguntas na entrevista, o cálculo da frequência de utilização de cada tipo de estratégia foi feito com um N = 400, ou seja, 50 indivíduos com 8 respostas cada. Têm-se, então, a amostra de participantes e a amostra total de respostas (n=50 e N=400, respectivamente). A tabela 2 e a figura 1 referem-se à frequência e porcentagem de respostas encontrada para cada categoria na amostra total de respostas (N = 400). Pode-se verificar que dentre as 400 possibilidades de respostas frente às situações apresentadas, 145 (36,25%) respostas foram de enfrentamento; 113 (28,25%) foram de evitação ativa; 89 (22,25%) foram de fuga e 52 (13,25%) foram de evitação passiva.
Tabela 2 – Frequência de respostas por categoria
A seguir, serão descritos os resultados encontrados, observando-se, isoladamente, a frequência de cada tipo de resposta e o grau de ansiedade experimentado. (tabelas 8 e 9). Para esses cálculos, o n utilizado foi o total de respostas de cada categoria (fuga: n=89; evitação passiva: n=53; evitação ativa: n=113 e enfrentamento: n=145). Para a porcentagem do total de respostas por nível de ansiedade o n utilizado foi o 400.
Tabela 3 – Níveis de ansiedade gerados pelas categorias de resposta
Em relação à ansiedade, descrita nas colunas desta tabela, observou-se que, do total de 400 repostas, 184 (46%) foram de ansiedade baixa, 100 (25%) ansiedade média e 116 (29%) de ansiedade alta. No que diz respeito às respostas categorizadas, descritas nas linhas da tabela, para a resposta de Fuga, encontrou-se o total de 63 (70% do total de respostas de fuga) respostas que foram associadas pelos participantes a uma ansiedade baixa; 5 (6%) foram associadas à ansiedade média e 21 (24%) foram associadas à ansiedade alta, dentro de um total de 89 respostas de fuga para toda a amostra.. Para evitação passiva, os resultados associados aos referidos graus de ansiedade foram 18 (34% das respostas de evitação passiva) para ansiedade baixa; 11 (21%) para ansiedade média e 24 (45%) para ansiedade alta, em 53 respostas de evitação passiva para toda amostra. Para evitação ativa, os resultados encontrados foram 47 (42%) para ansiedade baixa, 30 (27%) para ansiedade média e 36 (31%) associadas a ansiedade alta, em 113 respostas de evitação ativa para toda a amostra. Para enfrentamento os valores encontrados em relação ao grau de ansiedade foram 56 (39%) a baixa ansiedade, 54 (37%) a média e 35 (24%) a uma ansiedade alta. Num total de 145 respostas de enfrentamento. A análise estatística referente à relação entre tipo de resposta e níveis de ansiedade, para verificação de sua significância, foi realizada através do teste binomial. O Teste Binomial parte da verificação da probabilidade de eventos (sucessos) ocorrerem X vezes em N tentativas. Para a realização do Teste Binomial se mostrou necessário calcular as porcentagens de cada nível de ansiedade para cada tipo de resposta, como se pode verificar nas tabelas 11 e 12. Em seguida, foi calculado o valor de Z e comparado com o Z crítico (1,96) para verificação da significância do resultado encontrado. Caso o Z esteja entre – 1,96 e + 1,96 se aceita a Hipótese nula de que não há diferença significativa nos resultados.
Tabela 4: Tipo de resposta x nível de ansiedade
* Significativo ao nível de 5%
De acordo com o resultado da tabela 4, pode-se afirmar que tanto a atitude de fuga, quanto a de enfrentamento geram ansiedade baixa. Em uma combinação das variáveis, portanto, a estratégia de enfrentamento, de acordo com esta pesquisa, é a mais indicada para que sejam atingidos valores baixos de ansiedade, além de ter sido a estratégia mais frequente em toda a amostra de respostas (N=400). O presente estudo teve como principal objetivo investigar as estratégias cognitivas e comportamentais desenvolvidas por alguns indivíduos hipertensos para lidar com situações de demanda de assertividade e buscar relações entre as estratégias utilizadas e o nível de ansiedade experimentado. A partir da análise dos dados a hipótese de que os comportamentos inassertivos são geradores de ansiedade reduzida não foi confirmada, ou seja, ficou evidenciado que a estratégia de enfrentamento, na amostra estudada, foi a mais indicada para que sejam atingidos valores baixos de ansiedade. Não se pode deixar de considerar as limitações do estudo que inclui um número reduzido de hipertensos e o fato de que os pacientes responderam a situações imaginárias e analisaram o grau de ansiedade de acordo com uma autopercepção. Tais questões devem ser levadas em conta em estudos posteriores para que as variáveis citadas possam ser mais bem controladas. Uma possível complicação teórica em relação ao termo enfrentamento deve ser discutida. As respostas categorizadas como respostas de enfrentamento, em alguns casos, envolveram respostas agressivas; fato que poderia gerar o argumento de que o presente estudo estivesse propondo como resposta adequada a uma situação de demanda assertiva uma resposta agressiva. Propõe-se uma outra forma de analisar esta questão. Se existem respostas agressivas dentro das respostas de enfrentamento, sugere-se que se faça um estudo para identificar a relevância de tal frequência, e, caso relevante, sugere-se ainda que se observe a necessidade de avaliar qualitativamente essas respostas agressivas, posto que a assertividade não seja encarada como um bem absoluto, haja vista as considerações Hargie, Saunders e Dickinsons, citados por Del Prette e Del Prette (2002), sobre situações em que o comportamento assertivo seria contra-indicado. As restrições destes autores são em prol de um comportamento passivo, mas pode-se pensar de maneira análoga em prol do comportamento agressivo, visto que, em alguns momentos pode ser reforçador e até mesmo adequado um comportamento mais contundente. Mesmo que, após estas análises criteriosas, conclua-se que o comportamento agressivo era realmente inadequado, deve-se lançar mão do treino de assertividade para que o comportamento agressivo passe a ser assertivo. Outro resultado que deve ser discutido e pode ser transformado em estudos posteriores diz respeito à resposta de fuga, com significância para gerar ansiedade baixa. Em uma análise puramente lógica, pode-se dizer que uma resposta de fuga pode ser tão saudável em relação ao nível de ansiedade quanto uma resposta de enfrentamento, pois foi o que os resultados mostraram. Este problema foi reconhecido logo na confecção do projeto para esta pesquisa, e outro estudo adiciona a variável mestria para corroborar a utilidade da resposta. Não parece suficiente que um indivíduo sinta baixa ansiedade; deve sentir que sua estratégia tenha-lhe proporcionado baixa ansiedade, mas também deve sentir que atingiu os seus objetivos naquela situação. Pode-se supor que o fato do enfrentamento ainda parecer a melhor opção mesmo para o hipertenso, tenha relação com o grau de frustração experimentado ao ter comportamentos de fuga ou de evitação, ativa ou passiva. É possível também pensar que o fato de que as respostas de enfrentamento tenham se revelado como as que mais estão relacionadas a baixa ansiedade não garante que os mesmos não tenham alterações de pressão quando usam essa forma de reação. Nesse sentido não é possível afirmar que o enfrentamento seja a melhor forma de lidar com as demandas de assertividade para o hipertenso. Tal hipótese se baseia no fato de que vem sendo estudado que o hipertenso tem tendência a alexitmia (dificuldade de perceber e expressar emoções) e, portanto, os pacientes do estudo podem ter tido dificuldade na autopercepção da ansiedade. Logo, eles podem não ter percebido um alto nível de ansiedade, mas sua pressão pode ter sido alterada. Seria interessante que estudos posteriores procurassem lidar com a variável alexitimia e, assim, obtenha resultados mais claros. Apesar das questões levantadas, não se pode deixar de considerar os resultados encontrados que indicam que os hipertensos do estudo ainda estarão lucrando mais em termos subjetivos, pelo menos, com uma resposta de enfrentamento. Embora seja possível que as respostas de enfrentamento incluam respostas agressivas e não apenas assertivas, tal questão serve para corroborar a validade do treino assertivo para hipertensos na abordagem cognitivo-comportamental, posto que o referido treino leve em consideração a necessidade de orientação profissional e atenção às características biopsicossociais do ser humano. Outra possibilidade para a alta incidência das respostas enfrentamento pode ser a de que os pacientes tenham algum pressuposto sobre o que se deva fazer em tais situações. Em outras palavras, o fato de a entrevista propor que os pacientes imaginassem estar nas situações não deve ter provocado as mesmas consequências de situações reais. Os pacientes podem ter manipulado em algumas situações. Apesar de todas as dificuldades para a confiabilidade dos dados, ainda que válidos estatisticamente, espera-se que esta pesquisa represente ua base para estudos futuros que possam controlar melhor, variáveis intervenientes observadas durante o trabalho.
6- Limitações do Estudo Como qualquer estudo experimental, este tem também suas limitações. Vale ressaltar aspectos de dois tipos de restrição: quanto à amostra e quanto aos procedimentos. É possível que a amostra escolhida não tenha refletido a realidade dos hipertensos brasileiros em geral. Isto porque, por motivos operacionais, foi uma amostra restrita na medida em que fizeram parte do estudo hipertensos de apenas uma instituição. Em relação aos procedimentos e à metodologia utilizada, não houve categorização simples e objetiva de estratégias utilizadas pelos indivíduos hipertensos. Houve, sim, algum nível de objetivação dos dados obtidos em prol da validação científica, no entanto o fato de ser uma pesquisa com seres humanos carregará sempre aspectos subjetivos que dificultam uma generalização dos resultados. Espera-se, contudo, que estas e outras restrições não sejam empecilho para que este trabalho alcance relevância no que diz respeito a uma colaboração à saúde global dos hipertensos.
7 - Conclusões Com base no tratamento estatístico conferido aos resultados, é possível erigir algumas conclusões. A hipótese principal, de que os hipertensos possuem uma estratégia inassertiva que reduza a ansiedade não pode ser confirmada, visto que os testes demonstraram que a estratégia de enfrentamento foi eficaz para produzir ansiedade baixa. No entanto, é um tipo de estratégia que se encontra no treino cognitivo comportamental de assertividade. Portanto, uma das principais conclusões desta pesquisa é de que o comportamento assertivo é indicado também para o hipertenso, logo, o treino convencional de assertividade proposto pela abordagem cognitivo-comportamental pode ser indicado para os indivíduos hipertensos. Não obstante, uma ressalva deve ser feita; os estudos feitos nesta área, aliados a este que ora se apresenta, levam a concluir que seja imprescindível uma abordagem multiprofissional no tratamento de assertividade para o hipertenso, para que se possam observar as variáveis que sempre atuam em qualquer tratamento. No caso da hipertensão e da assertividade, uma variável que deve ser explorada com efetividade é a autopercepção emocional de cada paciente. Os trabalhos sobre alexitimia são muito importantes para contribuições nesta área.
Referências Bibliográficas
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