Volume 22 - Novembro de 2017
Editores: Giovanni Torello e Walmor J. Piccinini

 

Setembro de 2009 - Vol.14 - Nº 9

Psicologia Clínica

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E FENOMENOLOGIA EM UM CASO DE TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

Cognitive-Behavior Therapy and Phenomenology on a case of Bipolar Disorder

Braz Werneck
Psicólogo e Mestre em Psicologia pela UFRJ
Terapeuta Cognitivo-Comportamental
Acompanhante Terapêutico

Resumo

 

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é uma abordagem diretiva, focada na resolução de problemas. Esta concepção pode motivar uma contra-indicação da TCC para transtornos subjetivamente mais complexos, com necessidade de um acompanhamento mais longo. Com o caso de transtorno bipolar ora relatado, espera-se uma ampliação desta representação. Para que a TCC se constitua em uma terapia com a mesma eficácia em curto e longo prazos, sugere-se a aproximação com a fenomenologia, adotando uma concepção fenomenológica na conceituação do caso, para depois iniciar as intervenções cognitivas e comportamentais adequadas. Com isso, pode-se propor que a TCC e a fenomenologia tenham entre si uma relação de complementaridade, em nenhum momento sendo mutuamente excludentes. No caso clínico aqui exposto, está demonstrada a necessidade de uma compreensão inicial fenomenológica do caso para uma posterior aplicação de técnicas e estratégias da TCC.

 

Descritores: terapia cognitivo-comportamental, fenomenologia, transtorno bipolar.

 

Cognitive-Behavior Therapy and Phenomenology on a case of Bipolar Disorder

 

Abstract

 

Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) is a directive approach which focuses on solving problems. This concept can motivate a contraindication of CBT to more complex disorders, which require a longer counseling. With the case of bipolar disorder now reported, an enlargement of this representation is waited. For the CBT may be seen like a therapy with the same efficiency in short and long terms, we suggest the approximation with Phenomenology, adopting a phenomenological view in the case’s evaluation, and then begin the cognitive and behavior interventions. Therefore, we may say that CBT and Phenomenology complement one another, but they are never mutually exclusive. In the clinical case mentioned here we may see the need for a beginning phenomenological comprehension of the case itself and then the application of strategies and techniques of the CBT.

 

Keywords: cognitive-behavioral therapy, phenomenology, bipolar disorder.

 

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é reconhecidamente uma abordagem diretiva, com técnicas específicas para cada caso e com seu tempo estipulável. O objetivo deste trabalho é veicular a ideia de que a TCC possa ter a mesma eficácia com casos de curta ou longa duração, para transtornos específicos ou dificuldades gerais existenciais. Para isso, a proposta é de uma aproximação inicial entre a TCC e a Fenomenologia.

O tratamento deve analisar o modo de ser do paciente, permitir que o terapeuta se apresente de forma autêntica na relação para compreender o funcionamento individual de um transtorno tão complexo. Um dos mais importantes instrumentos de trabalho que o terapeuta tem em suas mãos é a afetação que o paciente lhe provoca.

Uma abordagem psicoterápica deve se aprofundar no conhecimento das relações entre o paciente e o mundo. Assim, a  Fenomenologia pode servir de amparo filosófico inicial para a compreensão do caso clínico em questão. Posteriormente, após tal compreensão, é possível ao terapeuta ter maior segurança na estratégia terapêutica mais indicada.

A proposta que se faz é de uma relação complementar entre a Fenomenologia e a abordagem cognitivo-comportamental, ilustrada nos comentários sobre o caso apresentado. Vale ressaltar que o observado sobre tal complementaridade não diz respeito apenas aos casos de transtorno bipolar, nem da relação entre paciente e terapeuta, mas permeia qualquer ambiente clínico.

A TCC pode ser uma terapia em longo prazo. O enfoque fenomenológico está orientado para perceber e compreender os movimentos afetivos do paciente. Defende-se aqui a Fenomenologia como um embasamento filosófico que potencializa a TCC, justamente por conta de sua diferença no que se refere à visão de homem e de mundo.

Com este trabalho, ilustra-se a importância do método fenomenológico na clínica dos transtornos bipolares, a partir do relato de um caso clínico conduzido à luz da abordagem cognitivo-comportamental.

 

 

O Caso Clínico

Paciente do sexo feminino, 50 anos, separada, mãe de três filhos, mora com estes e o ex-marido. Trabalha como funcionária administrativa. Começou a apresentar dificuldades sociais e afetivas ainda na adolescência. Apresenta, também, desde então, alterações de comportamento, não conseguindo levar adiante nenhum de seus projetos.

            Sua primeira crise, aos vinte anos, apresentou ampla sintomatologia delirante e alucinatória, agitação, fuga de ideias e agressividade, levando a própria paciente a pedir uma internação psiquiátrica, que durou cerca de duas semanas. Vinte anos depois, o episódio se repetiu: solicitou nova internação, que também se manteve por pouco tempo.

            Apresenta, desde a adolescência, instabilidade em todos os campos da vida. Não concluiu o terceiro grau, tendo estabelecido e mantido vínculo com diferentes universidades; usou drogas circunstancialmente, tendo parado após ingressar em grupo de ajuda. Com dez anos de casada, separou-se, indo morar na casa do pai e deixando seus dois filhos com o marido. Viveu com o pai até a ocasião de minha entrada no caso.

            Conheci a paciente há cerca de três anos, quando de um novo episódio crítico. Ocorreu retorno da sintomatologia delirante; uma nova internação foi cogitada até entrada de um novo psiquiatra. Esse médico afastou a hipótese de internação e modificou a medicação da paciente, que tomava dose maciça de neurolépticos e nenhum estabilizador do humor. Prescreveu Lítio e encaminhou-me a paciente, sugerindo um início de trabalho com o serviço de Acompanhamento Terapêutico (AT), planejando iniciar psicoterapia ambulatorial tão logo ocorresse remissão dos sintomas.

            Diante da gravidade do quadro iniciamos o AT com duas sessões semanais e o acompanhamento psiquiátrico. A gravidade da crise foi dando lugar a uma vinculação forte entre mim e a paciente, que demonstrava bom nível cultural e apreciava jogos de palavras, algo que tornou o trabalho inicial mais produtivo. Com o diagnóstico feito pelo médico (F 31.2 - Transtorno Bipolar: episódio atual maníaco com sintomas psicóticos) e o início da remissão dos sintomas, comecei a trabalhar com a paciente a mudança no tratamento. Nesse ínterim, ela já dava sinais de alguma demanda de psicoterapia, com questões relativas ao seu lugar na sociedade e na família.

            Em cerca de vinte dias, o quadro maníaco cedeu completamente e a paciente passou a ser atendida no ambulatório, ainda por mim. Seu interesse na terapia era resgatar o relacionamento com as pessoas da família e “voltar a ter uma vida normal”. Ao longo do processo, apresentou grande dificuldade em aderir a propostas como tarefas de casa, estratégias dirigidas etc. Entretanto, seu potencial de vinculação era alto, até por conta de sua evidente fragilidade emocional.

 

Resultados

Com cerca de quatro meses de terapia, várias situações-problema se apresentaram, tendo sido resolvidas por ela de forma prática, sem dramaticidade excessiva, sem características maníacas ou melancólicas. Nenhuma técnica além da disponibilidade do terapeuta para uma vinculação havia sido colocada em prática.  O viés da terapia cognitiva se mantinha com o debate recorrente, sempre iniciado pela paciente a respeito da influência de seus pensamentos sobre seus afetos e ações.

            O reconhecimento da relação proposta pelo Modelo Cognitivo de Beck (situação > pensamento > sentimento > comportamento), concomitante ao fortalecimento da relação terapêutica, fez com que a paciente se propusesse a realizar tarefas que lhe pareciam mais difíceis. Começou a questionar e a admitir a sua parcela de responsabilidade sobre os problemas que enfrentava e passou a nomear a terapia como “uma terapia de resolução de problemas”.

            A paciente não aceitava o diagnóstico de “Bipolar”, pois declarava ser um diagnóstico estigmatizante e não conseguia aderir ao tratamento de um único médico. A intervenção em relação ao modo como lidava com a doença foi descrever o transtorno bipolar como uma desestabilização ou uma fragilidade afetiva crônica e grave. Ela concordou que seus problemas mais graves eram de ordem afetiva, pois, segundo costumava dizer, era “uma pessoa muito suscetível”, que era facilmente magoada pelos outros. 

            Sua atitude para com o terapeuta passou a ser mais cooperativa, sem deixar de alternar com momentos de agressividade. Continuou resistindo a muitas técnicas propostas e não conseguindo por sua falta de organização se adaptar a outras. Nesse momento, em vez de manter como objetivo o processo de reestruturação cognitiva, priorizou-se uma atitude de compreensão do quadro. A paciente começava a trazer soluções e não apenas problemas para o consultório.

            A partir de então, aumentou a frequência e começou a se expressar de forma que parecia mais autêntica e menos dramática. Com a manutenção da medicação, passou por fases de hiper e hipotimia sem chegar a desenvolver uma crise que demandasse internação. Em alguns momentos, foram relatados alguns delírios e alucinações. Tais sintomas cederam a mínimas intervenções, mediante breves contatos telefônicos, com o terapeuta ou o médico. Eventualmente, o médico fazia os ajustes adequados às situações.

            Atualmente, a paciente está de volta ao trabalho, onde consegue manter-se sem licenças médicas recorrentes. A terapia tem-se mostrado um espaço onde consegue expor seus sentimentos mais desagradáveis para com pessoas e situações, sendo considerada a peculiaridade do quadro bipolar. Com o conhecimento que possui sobre o transtorno, é possível para ela rever alguns dos exageros afetivos que comete, buscando soluções menos intempestivas para problemas não tão graves. Alguns pontos por mim levantados parecem ter sido providenciais para que pudesse lidar de uma forma mais saudável com o transtorno bipolar. Tratar o transtorno como uma disfunção afetiva deu à paciente segurança para recusar o rótulo de doente. Hoje, consegue pensar e avaliar consequências e alternativas de algumas ações. Por conta da personalidade imatura, nem sempre obtém êxito nessa tarefa. Todavia, a manutenção do vínculo terapêutico, da medicação e de uma boa relação com a família têm refletido diretamente e de forma muito positiva em sua saúde mental.

 

Discussão

Considerações Clínicas

Nas entrevistas de avaliação, foi necessária uma atenção aos aspectos existenciais da paciente. Intervenções cognitivo-comportamentais tradicionais não funcionaram. O quadro mudou quando foi adotada uma postura mais compreensiva e menos ativa do profissional, que inicialmente apenas se oferecia para o estabelecimento de um bom vínculo. Após a compreensão fenomenológica inicial foi possível instaurar uma atuação cognitivo-comportamental propriamente dita, de acordo com as limitações da paciente.

            O transtorno bipolar é uma patologia grave, que inclui recaídas em seu curso natural (Newman et al, 2006). Sem tratamento adequado e com início precoce, os pacientes correm risco de uma piora progressiva com o passar do tempo (Cutler & Post, 1982; in Newman et al, 2006).

            Pode-se dizer que o transtorno bipolar é sobremaneira complexo, por conta do próprio histórico de sua nomenclatura. Mania e melancolia (ou depressão) eram tratadas em separado, como transtornos essencialmente diferentes. Apenas no início do século vinte, se encontrava desenhada a noção do transtorno bipolar, que teve como primeiro nome Psicose Maníaco-Depressiva (PMD), com base nas ideias de Kraepelin. Segundo as palavras de Vieta e Gastó (1997):

 

“Kraepelin reunió todos los estados periódicos o intermitentes de la ‘excitación’ y de la ‘depresión’en un solo grupo. No vio en ellos más que variedades de una misma ‘vesania’ la que dio el nombre de ‘locura maníaco-depresiva’. (...) A inícios del siglo XX, la gran síntesis se había completado. La locura maníaco-depresiva englobaba todos los casos maníacos y melancólicos que sobrevinieran a cualquier edad y en cualquier condición ....”  (p. 15)

 

            Para que sejam estabelecidas com eficácia estratégias e metas terapêuticas, devem ser considerados alguns pressupostos. Como a atitude fenomenológica é uma atitude que contempla a complexidade do ser humano, os pressupostos norteadores de qualquer atividade clínica devem seguir o mesmo caminho.        

            O primeiro pressuposto é de que o trabalho clínico exige mais do que a formação acadêmica. A formação cultural, social e a personalidade do terapeuta são fatores que tenho observado exercerem profunda influência na atividade profissional de cada um. Isso vale para todas as profissões, mas é essencial no caso da psicoterapia. Não raro, profissionais experientes cometem erros sucessivos, que são consequência de suas personalidades, de suas próprias formas de ser no mundo.

            Não proponho esta ou aquela formação cultural, moral, espiritual etc., mas um olhar para as influências que estes e outros aspectos existenciais do terapeuta exercem no tratamento. Tanto mais eficiente será a atuação clínica do profissional quanto mais ampla for a sua formação humana.

            Outro pressuposto: a prática constrói a teoria, e quando agimos em sentido contrário, deparamo-nos com problemas insolúveis. Uma atuação competente requer mais do que estudos e especulações teóricas sobre casos clínicos. É preciso vivenciar a clínica. No caso do psicólogo, é preciso que o profissional atenda os pacientes para que saiba o que realmente pode acontecer.

            A relação estabelecida com cada paciente e o próprio paciente devem ser considerados mais importantes do que a aplicação de determinado método. Com a prática, o terapeuta percebe que o paciente é mais importante, e que não se chega a lugar algum sem que sejam considerados os aspectos singulares de cada relação estabelecida. Além disso, a prática nos ensina que toda a sensação provocada em nós pelo paciente, muitas vezes, é tudo com o que contamos para a avaliação e apreensão dos elementos relevantes do caso.

            Último pressuposto: consideramos teoricamente ineficiente uma comparação feita entre Fenomenologia e qualquer das abordagens da psicologia clínica. Isto porque os termos pertencem a categorias obviamente diferentes. Fenomenologia é adotada aqui como uma visão de mundo, uma atitude com aplicabilidade na compreensão da psicologia, da matemática, da mecânica quântica, do carnaval etc. As abordagens em psicologia clínica são conjuntos de práticas psicoterapêuticas que sofrem influência direta da visão de mundo do terapeuta. Sendo assim, não se justifica uma impossibilidade de aliar a Fenomenologia à TCC, à Psicanálise etc. A argumentação é silogística: como todo terapeuta é uma pessoa, e toda pessoa tem uma forma de ser e de ver o mundo, todo terapeuta tem uma forma de ver o mundo.

            Grande parte da possível confusão em torno desse argumento está na falta de clareza dessa categorização. Um psicoterapeuta cognitivo pode, portanto, ter uma orientação fenomenológica sem deixar de seguir sua abordagem psicoterapêutica. A Fenomenologia serve como substrato filosófico e metodológico a atuação do terapeuta cognitivo-comportamental. No caso aqui apresentado, antes que a paciente demonstrasse sua incompatibilidade com uma metodologia rígida para o tratamento, compreendeu-se, intuitivamente, a necessidade de uma alternativa potencializadora dos encontros terapêuticos. A partir da compreensão do funcionamento da paciente, surgiram alternativas para ela e para o próprio terapeuta, a fim de tornar a terapia mais eficaz.

 

 

Aspectos teóricos da intervenção clínica: diálogo entre TCC e Fenomenologia

As características de pacientes bipolares são geralmente inquietantes. Em um momento, o paciente está completamente apático, para, semanas depois, apresentar-se cheio de projetos e decisões para mudar sua vida. A vitalidade existencial nesses pacientes é instável e o jogo que ocorre na terapia tende a seguir o mesmo caminho. Faz-se necessário conhecer ao máximo as manifestações maníacas e melancólicas. Essas crises têm características diametralmente opostas, o que pode fazer um terapeuta menos avisado se deixar levar pelo alívio provocado pela exaltação de humor em um paciente que estivera deprimido, ou pelo aquietar-se de um paciente maníaco. Na crise maníaca tem-se, nas palavras de Henri Ey:

 

 “... un estado de hiperexcitación de las funciones psíquicas, caracterizado por la exaltación del humor y el desencadeamiento de las   funciones instintivo-afectivas. La liberación desordenada y excesiva de la energia se manifiesta por igual em los domínios psíquico, psicomotor y neurovegetativo” (1965, p. 195).

 

            A compreensão de aspectos essenciais torna-se imprescindível na clínica. O estranhamento que os sinais nos provocam deve ser considerado, pois o patológico geralmente é por nós apreendido, mediante a nossa própria intuição. Binswanger, citado, pelo mesmo Henri Ey (estes dois, com uma atuação calcada nas ideias de Husserl), traça um panorama bastante esclarecedor sobre o funcionamento do pensamento maníaco, em suas palavras sobre a fuga de ideias:

 

“La fuga de ideas (...) se trata, en realidad, de una exaltación del ser psíquico en su totalidad, y es precisamente esta exaltación la que hace rincar y saltar al maníaco en una danza frenética, a la que le arrastra la exuberância de sus desenfrenadas tendências instintivo-afectivas.” (in Ey, 1965; p. 198)

 

 

            Já para as crises depressivas relacionadas ao transtorno, na visão de Newman (et al), onde observamos uma aproximação à classificação do DSM – IV:

 

“A característica necessária para um episódio depressivo é: humor deprimido na maior parte do dia, todos os dias, por pelo menos duas semanas ou perda de interesse ou prazer (anedonia) na maior parte do dia, todos os dias, por pelo menos duas semanas.” (2006, p. 06).

 

            Newman et al ressaltam também, a importância dos fatores cognitivos na curso do transtorno bipolar, sugerindo a praticidade e a funcionalidade de uma terapia cognitiva para esse transtorno. Dizem eles:

 

“Os fatores cognitivos representam uma parte significativa do círculo vicioso de variáveis interativas que englobam a síndrome do transtorno bipolar; outros fatores incluem a desregulação neurobioquímica, os extremos comportamentais e os estressores  psicossociais.”  (p. 43)

 

            Os aspectos cognitivos englobam várias características. Deve-se acrescentar a importância da modulação afetiva no paciente. A intensidade nos afetos é uma característica crucial no quadro bipolar. Com a desorganização afetiva, o paciente traz outros sinais dificultadores de seu convívio social. No caso aqui apresentado, a paciente sempre apareceu no consultório com uma expressividade afetiva incoerente com o ambiente ao seu redor. Na fase maníaca, falante em exagero; na fase melancólica, inexpressiva, apática.

            Em meio a tentativas de manipulação, aproximação, afastamento, faltas, questionamento da competência do terapeuta etc., foi decisão do terapeuta não estabelecer um plano de tratamento antes que o tratamento começasse. Isso fez com que a terapia não vislumbrasse um final, por conta, principalmente, da gravidade do quadro. Entretanto, não deixou de ser uma terapia cognitivo-comportamental, por trabalhar as relações entre as cognições da paciente e seus comportamentos, seu modo de vida.

            Foram aplicadas estratégias comportamentais, principalmente para o estabelecimento de limites, necessários até para a manutenção do vínculo. As estratégias selecionadas e utilizadas deram resultados positivos, quando a paciente estava preservada a ponto de compreender e fazer uso de tais artifícios. Em acordo com o exagero global apresentado pela paciente ocorriam frequentes catastrofizações. A paciente mantinha um exagero catastrófico em seus pensamentos, quando deprimida ou quando em episódio maníaco. A catastrofização é uma distorção cognitiva muito comum e pacientes bipolares, por apresentar em sua essência o exagero.

 

“... O tipo mais comum de distorção de pensamento é a catastrofização, ou a perspectiva trágica e exagerada acerca dos fatos da vida. Muitos pacientes costumam imaginar o piro desfecho possível para situações absolutamente banais ou prosaicas. A cronificação de tal exagero provoca ansiedade e temor em relação ao meio ambiente.” (McMullin, 2005. p 104.).

           

            A paciente mantinha uma oscilação de humor, mas essa oscilação não se tornava uma crise, necessariamente. Essa forma de ser combinava com a sua personalidade imatura e exigia maior flexibilidade do clínico. Quando não se configurava uma crise maníaca, mas ela se excedia em gastos, ou em comportamentos que conseguia avaliar como inadequados era possível algum trabalho prático para que sua própria percepção de si não culminasse em grave queda de humor.

            A técnica utilizada com significativa eficácia nesses momentos foi definida por Leahy (2006) como aprendizado a partir dos lapsos. Segundo ele os lapsos podem ser encarados como momentos de oportunidade de aprendizado. Quando possível (fora do quadro maníaco ou depressivo franco), a paciente conseguiu tirar proveito de alguns questionamentos acerca de seu envolvimento com drogas no passado por causa de uma postura diferente em relação aos seus erros. Essa técnica foi crucial em determinado momento para o resgate da auto-estima da paciente. A utilização de estratégias cognitivo-comportamentais tem sido bem assimilada.

            Observou-se, com o caminhar do tratamento, que a terapia cognitiva é mais eficaz quando o paciente participa ativamente do processo (Newman et al, 2006). A partir de então, estabeleceu-se uma relação realmente terapêutica e um tratamento com mais possibilidades.

            O processo terapêutico foi possibilitado pela vinculação e pela adesão da paciente. Com a recusa inicial em aceitar o diagnóstico, foi difícil obter qualquer melhora. A partir do momento em que demonstrou disponibilidade para manter o tratamento com um único médico, o tratamento psicológico teve amplas mudanças, e vice-versa.

            Há claros indícios de que a farmacoterapia promoveu mudanças subjetivas para a paciente, além de simplesmente estabilizar seu humor. Newman et al corroboram esta conclusão:

 

“A farmacoterapia eficaz fornece ao paciente mais do que agentes químicos. Ela envolve o respeito por seu desejo de minimizar os efeitos colaterais, oferecendo empatia por sua frustração e incerteza e expressando esperança realista para os efeitos terapêuticos. Infelizmente, muitos indivíduos com transtorno bipolar preferem abandonar as medicações prescritas (...) acarretando consequências altamente negativas.” (2006, p. 124).

 

 

Considerações sobre os princípios da Terapia Cognitiva

Em seu livro Terapia Cognitiva: teoria e prática (1997) Judith Beck propõe dez princípios básicos para a terapia cognitiva. A proposta central é didática, portanto, é razoável que na atuação clínica apareçam algumas situações em que tais princípios não se encaixem. Ao mesmo tempo, outros são naturalmente seguidos no tratamento do transtorno bipolar.

            Para o caso do princípio nº 7, por exemplo, a própria autora faz uma ressalva crucial da limitação do princípio, que diz:

 

“A Terapia Cognitiva visa ter um tempo limitado. A maioria dos pacientes honestos com sua depressão e seus transtornos de ansiedade são tratados em quatro a quatorze sessões. (...) No entanto, nem todos os pacientes fazem progresso suficiente em apenas alguns meses. Alguns pacientes requerem um ou dois anos de terapia (ou possivelmente mais) para modificar as crenças disfuncionais muito rígidas e os padrões de comportamento que contribuem para a sua angústia crônica.”  (p. 23)

 

            Considerando a gravidade do quadro maníaco-depressivo, podemos facilmente incluir o caso clínico nessa ressalva. Para o caso do oitavo princípio, que diz que as sessões de terapia cognitiva são estruturadas (p. 23), cabe um comentário. No caso aqui apresentado, observei que a estruturação de uma sessão era crucial em determinado momento (geralmente em estado de euforia), para que a paciente pudesse experimentar alguma situação de limite para com suas aspirações fabulosas. Entretanto, quando em momentos de hipotimia ou crise depressiva, a paciente reagiu melhor com sessões diferenciadas, onde eu a convidava para tomar um café, por exemplo. É preciso salientar que tais modificações tinham um propósito terapêutico, sempre acontecendo após a checagem do humor da paciente.

            A formulação de tais princípios é flexível, de acordo com a autora. Faz-se necessário um bom entendimento do caso para que os princípios sejam adaptados ao paciente e não o paciente aos princípios. Nas palavras da autora:

 

“Esses princípios básicos se aplicam a todos os pacientes. A terapia, no entanto, varia consideravelmente de acordo com o paciente individual, a natureza de suas dificuldades, suas metas, sua habilidade de formar um vínculo terapêutico forte, sua motivação para mudar, sua experiência prévia com terapia e suas preferências de tratamento. A ênfase no tratamento depende do transtorno particular do paciente.” (p. 24)

 

            Mais adiante, quando se refere especificamente ao transtorno bipolar, a autora, citando Palmer, Williams e Adams (1994), especifica a ênfase dada à identificação precoce de episódios hipomaníacos ou depressivos; estratégias para lidar com esses episódios; regularização do sono, alimentação e níveis de atividade do paciente; redução da vulnerabilidade do paciente a situações disparadoras e adesão ao tratamento médico.

            Com isso, é possível concluir que a formulação de caso para o transtorno bipolar deixa espaço para as surpresas advindas da gravidade do quadro. No caso dessa paciente, alguns dos princípios tiveram que ser flexibilizados para viabilizar a terapia. Outros, entretanto, foram mantidos. O primeiro reza que a terapia cognitiva se baseia em uma formulação em contínuo desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos cognitivos. O segundo princípio afirma que a terapia cognitiva requer uma aliança terapêutica segura. No caso do terceiro princípio a terapia cognitiva enfatiza colaboração e participação ativa (Beck, J.; 1997. P. 21-22).

            Com esses princípios e o adendo de que o profissional deve buscar leituras complementares para transtornos mais complexos que requerem uma variação da terapia cognitiva padrão, resume-se a clínica da TCC para o transtorno bipolar no caso aqui relatado. Diretiva, sim, mas consciente de que a gravidade de determinados casos requer uma abordagem mais flexível, sem que seja necessário contra-indicar a TCC para transtornos mais complexos.          

 

Conclusões

A Fenomenologia como norteador metodológico

A Fenomenologia é tratada aqui como uma visão de mundo, ou como uma atitude-no-mundo. Em oposição à atitude científica e ao próprio senso comum (que, juntos, formam a chamada atitude natural), pode-se posicionar a atitude fenomenológica, que segundo a proposta de Husserl, citada por Sá, in Vilela, Ferreira e Portugal (2005), afirma que a atitude natural considera as coisas como existentes em si mesmas, sem que se leve em conta suas relações com uma consciência. A atitude fenomenológica se constitui em uma atitude rigorosamente crítica, que só admite o que se mostra com todas as evidências à experiência: o fenômeno.

            Com essa forma de apreender o mundo, a fenomenologia se torna uma atitude compreensiva, que busca compreender a complexidade do ser humano, não mais analisado sob um prisma “natural”, determinado e determinista, mas a partir das múltiplas faces que apresenta, por ser humano. Nas palavras de Jaspers:

 

"Ao passo que, nas ciências naturais, só se podem encontrar conexões causais, o conhecimento vem a satisfazer-se, em psicologia, ainda na apreensão de conexões inteiramente diversas. O psíquico ‘resulta’ do psíquico de maneira que é para nós compreensível.” (1913/2005, p. 363).

 

            Para lidar com a complexidade que nos é imposta pela convivência com um paciente maníaco-depressivo, é necessária uma compreensão que deslize para fora dos limites da atitude natural e que seja mais rigorosa com o que realmente se apresenta naquele momento.

            No caso aqui relatado, a intuição levou à flexibilização das sessões; para que o próprio tratamento fosse flexibilizado no princípio do tempo limitado, como descrito anteriormente. Este processo teve origem na relação estabelecida com a paciente.

            A psicopatologia fenomenológica adota a postura compreensiva aqui descrita, e tem na expressão cunhada por Eugène Minkowski uma espécie de pedra lapidar. A psicopatologia é a psicologia do patológico e não, a patologia do psicológico (Minkowski). Assim, assume-se o tratamento de uma doença, tendo como acesso ao paciente os mecanismos psicológicos envolvidos. Deve-se compreender como aquele doente se relaciona no mundo, as suas manifestações autênticas, aquelas que realmente falam dele.

            A partir do estudo da personalidade humana, Delmas e Boll, citados por Minkowski (1927/2000), propuseram a compreensão afetiva como essencial para o caso das chamadas constituições psicopáticas (que não têm a ver com o que entendemos por psicopatia). Afirmam esses autores a importância da manifestação de anormalidade nas disposições psíquicas. Segundo Delmas e Boll:

 

“Las constituciones psicopáticas se manifestan sólo como hipertrofias o atrofias de las disposiciones psíquicas normales, y la clasificasión de las constituciones permite encasillar las disposiciones señalando entre estos dos grupos sólo uma diferencia de grado y no de naturaleza” (in Minkowski, 1927/2000; p. 55).

 

            A partir desta ideia, Minkowski traça uma espécie de função da psicopatologia, que contempla inequivocamente a dimensão afetiva em seu objeto. Em suas palavras:

 

“La psicopatologia se vuelve, entonces, un método fecundo para descubrir y clasificar las disposiciones afectivas-activas de la personalidad humana. Además, es el único método que ha  dado, según Boll y Delmas, resultados notables em este campo y que parezca resultar en una verdadera síntesis de la psicología ...”  (p. 55)

 

            A compreensão de que a personalidade é um ponto-chave para o entendimento do transtorno bipolar conduz a uma consideração da complexidade do ser humano.

            As características da personalidade da paciente foram a principal referência para o diagnóstico. A dimensão afetiva foi considerada em todas as avaliações efetuadas. Foi preciso conhecer a paciente, estabelecer com ela uma relação de confiança e vínculo terapêutico para começar a compreender as verdadeiras motivações de seu estado afetivo inconstante. Só depois foi possível elaborar com segurança uma estratégia de trabalho.

            A atitude fenomenológica tornou o trabalho muito mais produtivo. A compreensão empática de como funcionava a paciente foi material para a construção de uma estratégia terapêutica e para a vinculação da própria paciente.

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