Volume 22 - Novembro de 2017
Editores: Giovanni Torello e Walmor J. Piccinini

Dezembro de 2009 - Vol.14 - Nº 12

Farmacoterapia

NATAL COMO HIPÓTESE e de HIPÓTESES
NATALINAS em PSICOFARMACOTERAPIA

J. Romildo Bueno

A primeira vez que deparei com o “de” latino foi na cáustica revisão de  livro de Rachel de Queiroz feita por famoso crítico literário (deixa o nome p’ra lá... mesmo coisas ótimas, melhor deixá-las anônimas...) e que estampava no tradicional FOLHA DA MANHÃ, em página par a “chamada”: ‘De...”FLORADAS NA SERRA”’. Foi a maneira de o crítico, carioca, diga-se en passant, vencer a quadratura do ‘círculo paulistano’ à época, desancar com u’a obra cantada em prosa e verso pelos analistas da paulicéia desvairada e de colocar as “defloradas’ em páginas de jornal... Da mesma maneira que outro ‘carioca-“fluminense”’ o Buarque de Holanda, Chico, em plena ditadura ‘medicea’, colocou o ‘tesão’ nas letras de música ao fazer a trilha sonora do filme de outro cidadão-honorário desta muy nobre, leal e valerosa cidade de San Sebastian de Rio de Janeiro, o “brasileiro” Cacá Diegues, de quem volto a emprestar a “Caravana Rollidei” para falar do ‘carrossel de hipóteses’ que empesteia a psiquiatria atual.

Ah!... antes que me esqueça, o de latino deve ser lido como a respeito de, acerca de...

         De NATAL, falam-se coisas múltiplas e diversas, inclusivamente de uma tal de solidariedade que, em se concordar com Nelson Rodrigues, só acontece no câncer... daí pode brotar uma hipótese ad hoc a preconizar que os natais causam câncer... ou que a dita ‘solidariedade’ não passa de um ato solitário, donde os psicodinâmicos podem postular que a masturbação faz crescer pelos nas mãos e... nos dedos!

         Enfim, em sendo natal, os homens de boa vontade permitem-se atos de bondade quase se esquecendo de sua inata incapacidade para fazer o bem se não por descuido e assim como o natal, as hipóteses ad hoc não passam de um descuido bem planejado... Um conto de natal bem brasileiro poderia começar assim: ... era uma vez um presidente que nada via, nada ouvia e nada sabia, apenas falava pelos cotovelos de onde saiam sandices babilônicas, mentiras homéricas e fanfarronices munchausenianas... além de “metamorfose ambulante” dizendo alhos pela manhã e descrevendo a mesma coisa como bugalhos à tardinha,  sofria irremediavelmente de criptomnésia: apropriava-se de idéias e feitos alheios com psicopata desenvoltura e os re-nomeava como obras suas... dizia nadar em honestas águas, mas agia como corruptor-mór: nunca antes nesse país roubou-se tanto, de mensalões a mensalinhos, de superfaturamento aos ‘dossiês’,  de cuecas ou de singelas meias, nunca antes na história do país um ‘pai dos pobres foi tão ‘mãe dos ricos’... e a ‘estória’  incorporaria pari passu feitos e fatos até atingir o vulto de uma enciclopédia...

         “Deixa p’ra lá” e continuemos nosso périplo pela infindável década de cinqüenta e falemos dos grandes acontecimentos que cercaram a doença maníaco-depressiva e as depressões recorrentes.

         O primeiro grande acontecimento foi a correlação entre a melhora de sintomas depressivos com o mecanismo de ação das substâncias utilizadas no tratamento da doença maníaco-depressiva: os antidepressivos aumentam a biodisponibilidade de nor-adrenalina e de serotonina na fenda sináptica... donde, sintomas depressivos estão ligados à diminuição de monoaminas neutransmissoras nesses sítios e daí, as depressões dependem da correta utilização fisiológica de neurotransmissores! De ad hoc em ad-hoc chega-se aos céus... Uma vez chegados à tão brilhante conclusão, só falta pesquisarmos a sua prova... continuamos esperando Godot...

         Não se trata de se ser cético ou crítico da própria atuação, o que se retrata aqui e agora é a extrema ingenuidade e o ‘simplismo’ dos primeiros pesquisadores do maravilhoso mundo novo que se nos foi aberto: ninguém conhecia, nem se importava, com método, com epistemiologia, com filosofia da ciência... as relações, por vezes perigosas, eram estabelecidas ao sabor dos novos conhecimentos, c’est tout!

         Uma palavrinha aos pesquisadores ‘mudernos’: “metodologia” é o estudo do método, o que empregamos em nossos estudos encaixa-se na rubrica “material e métodos” assim como ‘tecnologia’ é o estudo da técnica que é o que empregamos... ‘métodos’ e ‘técnicas’ são produtos e não causas...

         Se começamos por empregar os termos de modo embaralhado corremos o risco de nos perder; como dizia Humpty Dumpty: as palavras têm um valor, se lhes emprestamos outro devemos pagar um preço... e Humpty Dumpty, por ser um ovo que se despedaçou ao cair do muro, sabia muito bem do que estava falando... wonderlands e looking glasses resultam em distorções... catamos hoje os estilhaços do ovo que perdemos nos idos de março de qualquer ano de 1950 para cá...

         Difícil é a tarefa de se historiar acontecências que de tão recentes nem parecem sólidas e, portanto não podem esfumar-se no ar...

         As primeiras evidências relacionando a neuropsicofisiologia às monoaminas cerebrais datam do final da década de cinqüenta... e dizem respeito à utilização de precursores de serotonina e de nor-adrenalina para potencializar os efeitos dos antidepressivos, as coisas não se desenvolveram conforme o previsto, os precursores causavam uma enorme gama de efeitos colaterais, impossibilitando qualquer avaliação  válida;

         A seguir, cérebros de deprimidos suicidas demonstraram um déficit de serotonina quando comparados com cérebros de indivíduos que faleceram devido a diferente causa mortis como doenças neurológicas, clínicas e acidentes... O grupo responsável por esses achados era liderado por Shaw, Ashcroft, Pare, Sandler e Alec Coppen, vinculados ao MRC de Londres.

Como reação quase imediata, os pesquisadores do NIMH, entre eles Smythies, Brodie, Davis, Bunney, Goodwin, Murphy e Schildkraut apontam a nor-adrenalina como o neurotransmissor responsável pelos sintomas da doença maníaco-depressiva e os das depressões recorrentes.

         A hipótese das catecolaminas conforme apresentada por Schildkraut era de um simplismo (não confundir com simplicidade...) comovente: uma hiperfunção nordrenérgica conduziria à mania e, opostamente uma hipofunção do mesmo neurotransmissor seria a responsável pela depressão e estamos conversados...

         Mais conservador, o grupo inglês reformulou sua hipótese: a serotonina seria o ‘neuro-hormônio’ responsável pelas alterações do humor vital, a diminuição de sua atividade levaria aos ‘sintomas nucleares’ da doença depressiva, inclusive à ideação suicida.

 Dessa época são os trabalhos relatando potencialização dos efeitos dos antidepressivos e diminuição do período de latência para aparição de seus efeitos clínicos quando se lhes associava o 5-OH-triptofânio levógiro.  Toby, da Universidade de Califórnia proclamava a remissão dos sintomas depressivos utilizando 5-hidróxi-triptofânio levógiro por via venosa, associado ao metilfenidato e ao uso continuado de antidepressivos tricíclicos (amitryptilina). Não era apenas o furor terapêutico o responsável por tão miraculosas intervenções terapêuticas: havia uma verdadeira babel diagnóstica, esquizofrênicos eram rotulados de maníaco-depressivos, qualquer tristeza era catalogada como melancolia ou de reação depressiva (na mais pura tradição de Adolf Meyer...).

Em 1969, quase simultaneamente, van Praag e Bueno & Himwich apresentam uma hipótese dualista para as alterações neuroquímicas  observadas na vigência de doença maníaco-depressiva e de depressões recorrentes: as alterações isoladas de um único neuromodulador - serotonina ou nor-adrenalina – não se relacionam diretamente com os sintomas, o que mais interessa são as variações do equilíbrio entre eles. Colocando-se a serotonina como denominador, as variações resultantes explicariam melhor a constelação sintomática. Enquanto denominador, a serotonina seria responsável pela manutenção do humor vital e alterações nessa balança poderiam explicar quadros mistos e mesmo a freqüente queixa de pano de fundo depressivo em surtos maníacos.  

         Herman van Praag foi além, propôs uma classificação neuroquímica para a doença maníaco-depressiva e as depressões recorrentes baseada na dosagem de metabolitos de serotonina e de nor-adrenalina no liquor de pacientes deprimidos.

         A partir de 1974, as investigações conduziram aos inibidores de recaptura de neuromoduladores, a dopamina entra em cena e o panorama sofre profunda alteração: a busca pela etiopatogênia cede espaço aos efeitos terapêuticos dos antidepressivos recém sintetizados e à continuada busca de substâncias eficazes e mais limpas, isto é, com baixa incidência de efeitos colaterais.

         Entretanto, os efeitos dos antidepressivos continuaram dependentes da explicação dos eventos sinápticos, seja pelo aumento de liberação de neuromoduladores, seja pela inibição de sua recaptura pelo neurônio pré-sináptico, esperando por uma hipótese ad hoc ...

         A alteração da sensibilidade dos receptores através de eventos intra-celulares no neurônio pós-sináptico envolvendo o sistema AMP-cíclico, proteína G e RNA-mensageiro foi o ponto de partida para explicações epi-genéticas que desembocam na moderna farmacogenômica envolvendo a mobilização de aceptores e de receptores inespecíficos. Resumindo a ópera: sintomas depressivos e efeitos antidepressivos são obra e graça de neuromoduladores e de  sua utilização neuropsicofisiológica envolvendo restos protéicos que são convencionalmente chamados receptores...

         Cosí é se ti pare...

         Felizmente, a natureza recusa-se a ser tão simplista.

         A orquestração da sinfonia funcional cerebral  exige instrumentos bem afinados e em número elevado: até o momento, com contagem crescente, são mais de oitenta componentes listados entre neuromoduladores, neurotransmissores, postaglandinas, peptídeos, opióides, enzimas, co-enzimas, facilitadores, agonistas parciais, amino-ácidos  (alguns tóxicos...) etc etc  e isso tudo só para se manter a homeostasia! Se algum deles sai do tom ou do ritmo, perde-se a harmonia...

         A miríade de sinapses envolvidas em tal concerto pode depender de outras substâncias como a insulina: quando se instala a resistência neuronal a essa secreção pancreática, diminui drasticamente o número de botões sinápticos e áreas cerebrais perdem volume, como acontece com a amígdala, o hipocampo, o giro pré-frontal, o giro supra-orbitário. Seriam as alterações de humor uma nova forma de diabetes?

         Entretanto,  uma observação permanece repetida: a diminuição do humor vital relaciona-se com o decréscimo da atividade serotoninérgica central enquanto a manifestação afetiva dos sintomas depressivos pode ser influenciada pelas correlações entre nor-adrenalina, GABA, acetilcolina. No que concerne à doença maníaco-depressiva e às depressões recorrentes, a serotonina parece ser o solista... claro está dentro da concepção antiga que a afetividade é a expressão comportamental do humor vital, coisas do tempo do órgano-dinamismo de Henri Ey... Essa finesse psicopatológica foi atropelada pelo pragmatismo americano de tal modo que transtornos afetivos são igualados às desordens do humor...

         Ainda na parte visível do iceberg, temos a importância do equilíbrio alostático, aquele que diz respeito ao nosso relacionamento com o meio externo, à nossa capacidade de adaptação às situações, às circunstâncias ambientais, situacionais (se é que tal neologismo anglófilo é permitido...)

Insisto no ‘nosso’ para salientar o caráter individual dessa capacidade.

         Se quisermos empregar novos conceitos de doença que escapem do modelo sanitarista-epidemiológico urge que aceitemos hipóteses que contemplem novas formas de adoecer...

         Uma dessas formas novas de se encarar as doenças implica em seguir as recomendações de Humpty Dumpty e usar as palavras com o devido respeito ao seu peso específico. Assim, o antônimo de normal  é  anormal e o contrário de sadio é patológico do mesmo modo que SAÚDE contrapõe- se a  DOENÇA. In limine, tratamos de doentes que perderam sua  saúde mental ( ou psíquica...) e não de transtornados anormais confundidos por patológicas desordens...

         A tomada de tão simples postura já clareia o horizonte: esfumaça-se a pretendida e falsa dualidade mente-corpo, adoecemos por inteiro!

         E nessa ‘inteiridade’, nessa maneira integral de apreciar saúde doença é que inseriremos nossas hipóteses e propostas, fora das manipuladas evidências que não se prestam ao exercício psiquiátrico por contemplarem grandes números em detrimento da singular empreitada dual  que é a relação médico( psiquiatra )- paciente.

         Para isso é mandatório que retiremos alguns esqueletos do armário e arejemos o ambiente. A forma mais holística de se encarar saúde e doença ainda é a proposta por Hans Selye...

         Selye fez questão de salientar, de ‘estressar’ que stress não pode e nem deve ser confundido com tensão, que essa confusão pode ocorrer em física, em materiais,  e nunca na condição humana. O agente estressor pode ou não ocasionar tensão no sentido humano; a ‘tensão’ vista como ansiedade e/ou angústia, faz parte de um síndroma geral de adaptação que acomete seres vivos submetidos ao stress agudo ou prolongado. Em se esgotando a capacidade de adaptação, o organismo se expressa através de reação geral de alerta, primeiro estágio de provável e futura disfunção, de ameaça à saúde e de doença.

         O conceito implica em uma reação que envolve o organismo inteiro, como um ‘todo’ como gostam de salientar os profissionais da área ‘psi’ do setor saúde. Dessa maneira, pouco se nos adianta procurar, pesquisar uma alteração na utilização neuropsicofisiológica de mono-aminas como causa e/ou móvel das disfunções do humor vital, é o mesmo que descrever o elefante pelo rabo...

         Por se definir como condição essencialmente humana, a depressão atinge frontalmente o total de nossos órgãos e sistemas, prejudicando a homeostasia e nos expondo às influências alostáticas agressivas, estressoras perenizando a doença no conjunto de suas manifestações.

         A idéia seminal (até que enfim consigo empregar essa palavrinha da moda em algum de meus escritos...) é que o ‘stress’ altera o equilíbrio orgânico e modifica a forma de o organismo interagir com o ambiente, com as situações cotidianas; pouco importa sua origem, se intra ou extra-psíquica.

         Destarte,  é  facilmente compreensível que haja alterações na secreção de hormônios tróficos no eixo hipotálamo-hipofisário, diminuindo ou exacerbando a liberação de hormônios tireóideos, para-tireóideos, anti-diurético, supra-renais, pancreáticos que, por sua vez induzem mudanças em funções tais como a gastro-intestinal, a muscular, as intelectivo-cognitivas, as atentivas. O próprio consumo energético tanto aeróbico, como anaeróbico sofre alterações marcantes na vigência de uma reação geral de alarme.

O aumento da secreção de cortisol interfere com seus picos circadianos e o supra-nivelamento da função supra-renal diminui a síntese e a liberação de serotonina nos núcleos da raphe medialis que, por regular a atividade do GABA no controle da ansiedade vai aumentar a liberação de glutamato no córtex pré-frontal e frontal. Essa situação de alerta altera os ritmos circadianos, e a  insônia ou a hipersônia resultante alimentará o circuito de retro-alimentação que caracteriza o ‘stress’ . Instalada a depressão, a situação se perpetua, ocorre diminuição de botões sinápticos no hipocampo, na amígdala temporal e no giro pré-frontal, situação que só irá se normalizar quando da regularização dos ritmos circadianos, o que leva ao aumento expressivo na sinaptogênese e que decorre do tratamento bem sucedido da doença maníaco-depressiva ou da depressão recorrente e de suas respectivas remissões.

         Essa nova forma de se ver o adoecer permite a formulação de hipóteses abrangentes, mais próximas da realidade clínica que é fundamentalmente diversa de situação de pesquisa, onde quase todas as variáveis, os parâmetros estão sob vigilância artificiosa.

         A abrangência dessas novas hipóteses permitir-nos-á a obtenção de novas intervenções terapêuticas que nos liberte da estreiteza da fenda sináptica dos conceitos vigentes e, quem sabe, permitirá a volta do livre pensar à disciplina que tanto se interessa pelo pensamento no sentido aristotélico do termo...

         A ruptura com os velhos paradigmas é tarefa difícil, quase hercúlea de tão arraigados encontram-se os enganos repetidos por cinco décadas de estreiteza conceitual, de modismos pretensamente teóricos sem que haja hipóteses testadas para ampará-los. Na pressa para se atingir a cura esqueceu-se de fundamentá-la, aceitou-se o que se encontrava sob os holofotes cuja luz cega mais que ilumina.

         ... e com isso, encerrar-se-á essa interminável “década de cinqüenta” ...

         Essa pequena crônica participante, de um sobrevivente a tantas hipóteses que ajudou a formular encerra o ano da graça de dois mil e nove e comemora o primeiro aniversário de uma coluna de psicofarmacoterapia desse nosso jornal eletrônico.

         Aos meus ocasionais leitores meu obrigado e os tradicionais votos sazonais, feliz natal, excelente novo ano e todas aquelas coisas a que temos direito ( mas que  nossos invejosos inimigos insistem em no-las negar...)

         Até logo ali, no janeiro de 2010 e que a vida nos seja sempre leve...


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