Volume 12 - 2007 Editor: Giovanni Torello

1. A frown or a smile? Children with autism can't discern

Area of brain that plays a role in evaluating emotions shows no activity

When we have a conversation with someone, we not only hear what they say, we see what they say. Eyes can smolder or twinkle. Gazes can be direct or shifty. “Reading” these facial expressions gives context and meaning to the words we hear. In a report to be presented May 5 at the International Meeting for Autism Research in Seatlle, researchers from UCLA will show that children with autism can’t do this. They hear and they see, of course, but the areas of the brain that normally respond to such visual cues simply do not respond.

Brain activity between 16 typically developing children and 16 high-functioning children with autism were comparede. While undergoing functional magnetic resonance imaging (fMRI), both groups were shown a series of faces depicting angry, fearful, happy and neutral expressions. In half the faces, the eyes were averted; with the other half, the faces stared back at the children. With the typically developing group, the researchers found significant differences in activity in a part of the brain called the ventrolateral prefrontal cortex (VLPFC), which is known to play a role in evaluating emotions. While these children looked at the direct-gaze faces, the VLPFC became active; with the averted-gaze pictures, it quieted down. In contrast, the autistic children showed no activity in this region of the brain whether they were looking at faces with a direct or an indirect gaze.

This part of the brain helps us discern the meaning and significance of what another person is thinking. When responding to someone looking straight at you, as compared to someone who’s looking away, the brain discerns a difference. When the other person looks away, the brain quiets down.” For instance, with angry expressions, the brain may quiet down, because when a negative gaze is averted, it is no longer seen as a direct threat. Gaze has a huge impact on our brains because it conveys part of the meaning of that expression to the individual. It cues the individual to what is significant.

While the results show the key role of eye gaze in signaling communicative intent, it also shows that autistic children, even when gazing directly into someone’s eyes, don’t recognize visual cues and don’t process that information. That may be why children diagnosed with autism have varying degrees of impairment in communication skills and social interactions and display restricted, repetitive and stereotyped patterns of behavior.

“They don’t pick up what’s going on — they miss the nuances, the body language and facial expressions and sometimes miss the big picture and instead focus on minor, less socially relevant details. That, in turn, affects interpersonal bonds.

2. The roots of grammar: New study shows children innately prepared to learn language

To learn a language, a child must learn a set of all-purpose rules, such as “a sentence can be formed by combining a subject, a verb and an object” that can be used in an infinite number of ways. A new study shows that by the age of seven months, human infants are on the lookout for abstract rules – and that they know the best place to look for such abstractions is in human speech.

In a series of experiments appearing in the May issue of Psychological Science, Gary Marcus and co-authors Keith Fernandes and Scott Johnson at New York University exposed infants to abstractly structured sequences that consisted of either speech syllables or nonspeech sounds. Once infants became familiar with these sequences, they were presented to four new unique sequences: Two of these new sequences were consistent with the familiarization “grammar,” while two were inconsistent. For example, given familiarization with la ta ta, ge lai lai, consistent test sentences would include wo fe fe and de ko ko (ABB), while inconsistent sentences would include wo wo fe and de de ko (AAB). They then measured how long infants attended to each sequence in order to determine whether they recognized the previously learned grammar. In the first two experiments, the researchers examined infants’ rule learning using sequences of tones, sung syllables, musical instruments of varying timbres and animal noises.

Across both experiments, infants were able to identify rules only when exposed to speech sequences (versus nonspeech sequences). These findings are significant, says Marcus, because “the essence of language is learning rules, and these results suggest that young infants are specifically prepared to learn these rules from speech.”

In a third experiment, the researchers discovered another intriguing result: Infants were able to generalize rules learned from speech to the sequences of nonspeech sounds, even though they couldn’t directly learn rules from the nonspeech stimuli. Infants were again familiarized with structured sequences of speech and then tested on their ability to recognize those same structures in sequences of tones, timbres, and animal sounds. Infants who received this pre-exposure to structured sequences of speech were able to recognize these same structures in the nonlinguistic stimuli. This shows infants drive to understand the abstract patterns underlying speech must be much stronger than their pull towards understanding abstraction in other domains.

Infants may analyze speech more deeply than other signals because it is highly familiar or highly salient, because it is produced by humans, because it is inherently capable of bearing meaning, or because it bears some not-yet-identified acoustic property that draws the attention of the rule-induction system. Regardless, from birth, infants prefer listening to speech, and the intriguing patterns we have observed in rule learning and transfer could in some way be an extension of that initial, profound interest in speech.

NOTICIÁRIO

1. Médicos não devem colocar o código da doença de seu paciente nas guias de consultas emitidas pelas seguradoras e operadoras de planos de saúde. Confira a resolução do CFM:

RESOLUÇÃO CFM nº 1.819/2007

(Publicada no D.O.U. 22 maio 2007, Seção I, pg. 71)

Proíbe a colocação do diagnóstico codificado (CID) ou tempo de doença no preenchimento das guias da TISS de consulta e solicitação de exames de seguradoras e operadoras de planos de saúde concomitantemente com a identificação do paciente e dá outras providências.

O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei n.º 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e Lei nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004,

CONSIDERANDO a necessidade de regulamentação dos aspectos éticos relacionados ao preenchimento das guias de consultas emitidas pelas seguradoras e operadoras de planos de saúde;

CONSIDERANDO que o ser humano deve ser o principal alvo da atenção médica;

CONSIDERANDO o que preceitua o artigo 5º, inciso X da Constituição da República Federativa do Brasil;

CONSIDERANDO o que preceituam os artigos 153, 154 e 325 do Código Penal (Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940);

CONSIDERANDO o que preceitua o artigo 229, inciso I do Código Civil (Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002);

CONSIDERANDO o que determina o artigo 205 da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990;

CONSIDERANDO o constante nos artigos 8, 11, 45 e todo o Capítulo IX do Código de Ética Médica;

CONSIDERANDO o disposto no artigo 14 do Regimento Interno do Conselho Federal de Medicina, aprovado pela Resolução CFM nº 1.753/2004, de 08/10/2004;

CONSIDERANDO que as informações oriundas da relação médico-paciente pertencem ao paciente, sendo o médico apenas o seu fiel depositário;

CONSIDERANDO que o ordenamento jurídico nacional prevê situações excludentes do segredo profissional;

CONSIDERANDO ser indispensável ao médico identificar o paciente ao qual assiste;

CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na sessão plenária de 17/5/2007,

RESOLVE:

Art. 1º Vedar ao médico o preenchimento, nas guias de consulta e solicitação de exames das operadoras de planos de saúde, dos campos referentes à Classificação Internacional de Doenças (CID) e tempo de doença concomitantemente com qualquer outro tipo de identificação do paciente ou qualquer outra informação sobre diagnóstico, haja vista que o sigilo na relação médico-paciente é um direito inalienável do paciente, cabendo ao médico a sua proteção e guarda.

Parágrafo único. Excetuam-se desta proibição os casos previstos em lei ou aqueles em que haja transmissão eletrônica de informações, segundo as resoluções emanadas do Conselho Federal de Medicina.

Art. 2º Considerar falta ética grave todo e qualquer tipo de constrangimento exercido sobre os médicos para forçá-los ao descumprimento desta resolução ou de qualquer outro preceito ético-legal.

Parágrafo único. Respondem perante os Conselhos de Medicina os diretores médicos, os diretores técnicos, os prepostos médicos e quaisquer outros médicos que, direta ou indiretamente, concorram para a prática do delito ético descrito no caput deste artigo.

Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.

 Brasília, 17 de maio de 2007.

 ROBERTO LUIZ d’AVILA,   Presidente em Exercício

LÍVIA BARROS GARÇÃO, Secretária-Geral

DEBATE DO MÊS NA LBP – Clozapina e eosinofilia

(N.Ed. – as acentuações e concordâncias são tais como se encontram nos textos originalmente enviados para a LBP)

Estou atendendo um paciente, caucasiano, masculino, de 38 anos, com quadro clinico psicótico (provavelmente esquizofrenia resistente a vários antipsicoticos, tradicionais e de segunda geração), havendo iniciado clozapina ha 3 semanas, em substituição a ziprasidona. . Atualmente o paciente usa 200 mg em dose única noturna. Ele tem apresentado alguns efeitos colaterais esperados, como sialorreia e sedação diurna, mas não outras queixas. Estou seguindo o padrão de exames hematológicos e até agora não observei alteração da serie neutrofilos, nem queda nos leucócitos totais. Contudo, a serie eosinofilos, em duas semanas, saltou de 2% para 27 %, sem que o paciente apresentasse qualquer queixa sugestiva de um processo alérgico.

 Fiz uma pesquisa sobre o possível significado desta eosinofilia. Os achados são controversos : alguns acham que nada deve ser feito, apenas seguir com a verificação hematológica. Outros acham que existe a possibilidade concreta de uma miocardiopatia eosinofilica aguda e, provavelmente, fatal.

 Gostaria de discutir esta conduta terapêutica com os colegas da lista, com foco na questão de se já passaram por este tipo de experiência com a clozapina. Minha experiência anterior com a clozapina, ha alguns anos, na América, envolveu dois pacientes que desenvolveram neutropenia com agranulocitopenia, requerendo interrupção da medicação. Espero aprender com vocês e obrigado pela atenção.

Lucio F. M. Villaca

Lúcio. Verminoses podem cursar com eosinofilia alta assim (esquistossomose, equinococose, ascaridíase maciça), além de tuberculose afebril, doenças autoimunes, processos pulmonares e intestinais, pois são células freqüentes nos órgãos com interface com o meio ambiente (sistema urinário, digestivo, respiratório, etc). Imagino que não esteja escrevendo nenhuma novidade. Mas erro laboratorial não é infreqüente e alterações hematotóxicas pela clozapina podem em teoria inicialmente cursar só com eosinofilia. Esses leucócitos têm meia vida longa, maior que os neutrófilos e não deve sua porcentagem cair rapidamente nos próximos exames dentro de 10 ou 20 dias. Vamos ver o que os colegas que conhecem bem a clozapina podem nos dizer. Ela tem mais de 30 anos de existência. Eosinofilia isolada não parece ter sido tão documentada neste tempo, não??? Mas medicina é a arte da idiossincrasia.

Marcos Klar.

Marcos. Tambem pensei em tudo isso, mas o paciente tinha uma eosinofilia de 2% apenas quando iniciou o tratamento com clozapina, eu pedi um hemograma de baseline, alias pedi também TGO, TGP e GGT. Tudo dentro dos índices normais. O exame hematológico foi repetido e os resultados confirmados. No Brasil,  pouco tenho usado a clozapina, mas participei do estudo inicial clozapina versus clorpromazina que tentou inaugurar a era da clozapina nos EUA. O efeito colateral terrível na epoca era a neutropenia (agranulocitose) , apesar de a droga jah ter sido exorcizada na Europa muitos anos antes. Mas o FDA nao deixou por menos, mandou fechar o estudo e a clozapina soh foi reabilitada depois de muita negociação por Kane, Meltzer e Honigfeld. Bem, agora a bola da vez eh a eosinofilia. Ha casos de cardiomiopatia eosinofilica com morte súbita e os casos letais todos, ou quase todos, na faixa de idade de 30 a 40 anos. Por isso estou pedindo a experiência clinica de vocês. Quero comparar resultados também. Alguém numa outra lista, da Northwestern University, jah me aconselhou suspender o tratamento. Mas o paciente precisa do beneficio da medicação, já que é resistente a quase tudo. Estou acompanhando o caso de perto. Porem, queria ouvir a opinião balizada pela experiência clinica de vcs.

Lucio F. M. Villaca

Lucio. No Cecil tem um capítulo sobre eosinofilia aumentada. Não necessariamente está relacionada com a CLZ. Alguns casos mais simples podem ser: granuloma eosinofílico, Síndrome de Loefer e miocardiopatia mitral. Ainda acho que um bom clínico poderia te auxiliar nisso, aparentemente os que estão te ajudando não estudaram o suficiente( oops, desculpe a arrogância).

Walmor Piccinini

Vou ler mais sobre o assunto, Walmor. Tenho consultado o Google acadêmico, coloquei mensagem na Lista de Psicofarmacologia do Dr. Ivan Goldberg e agora aqui na LBP, pois sei que não somente existem pessoas interessadas em aprender (como o prezado Klar...) como existem colegas aqui que tem a experiência com a clozapina em pacientes brasileiros.

Os estudos a que me referi parecem importantes, um da Nova Zelândia e outro dos EUA (Boston, se não me engano) e são retrospectivos, mostrando a incidência de eosinofilia em mulheres e homens em uso de clozapina, que eram, antes de mais nada, fisicamente saudáveis - se é que é possível dizer isso de um paciente esquizofrênico crônico. Alguns encaram a eosinofilia como uma ocorrência de menor importância (não o site www.webmd.com... que caracteriza a situação como seria, grave). Outros acreditam que é sinal que deve ser interrompida a medicação.

O paciente eh altamente avesso a qualquer consulta medica e esta eh uma das marcas da sua doenca. Nao sei se conseguiria encaminha-lo para uma consulta clinica, muito menos para uma avaliacao cardiologica. De qualquer modo, obrigado pela informacao. Tenho o Cecil & Loeb e vou ler a respeito.

Lucio F. M. Villaca

Lucio. Que eu me lembre, eosinophilia pode preceder neutropenia.  Eu ficaria alerta para a possibilidade.  Não vi ainda uma grande eosinophilia em clozapina, e não sei de onde tirei a informação.  De qualquer forma, achei estes resumos. Por outro lado, creio que existe miocardiopatia eosinofilica (auto-imune?), mas isto não quer dizer ou provar informação a respeito do risco de miocardiopatia na presença de eosinofilia. 

Paulo J. Negro

FOTO CURIOSA...

A campanha mundial contra o fumo só teve sucesso porque toda a sociedade participou, e os governos ajudaram criando leis antitabagistas. Ataca-se agora o último reduto dos fumantes, que são as salas especiais. Um colega da LBP, Caetano Fenner, enviou esta foto, no teto de uma destas salas. Será que funciona?

OPINIÃO

O objeto da filosofia de Husserl foi o estudo da consciência. Para isto partiu dos fenômenos que, na filosofia alemã, refere-se a toda coisa ou evento tal como aparece à consciência humana. Em outras palavras, é manifestação, e para Husserl tudo que conhecemos do mundo são fenômenos (daí sua filosofia: "fenomenologia"). Ele criou o método da suspensão da crença sobre a existência de um objeto para investigar isto e, para pular etapas antes de ir ao mérito da questão, este método foi saudado pelo filósofo como o retorno à nossa intuição primordial sobre as coisas em sua forma primordial (o fenômeno). Ora, justamente essa faculdade de ter intuições sobre as coisas é o que Husserl define como o fenômeno mais básico: a consciência. E ai - en passant - pergunto: precisamos estar acordados para ter tal intuição? Não temos isto no transe, nos sonhos, no coma (quantos exemplos)?
Ainda segundo Husserl, para examinarmos a consciência precisamos transcendê-la (a famosa "subjetividade transcendental" de Husserl, ou visão objetiva da consciência como querem seus seguidores), e precisamos transcender a subjetividade porque a consciência é sempre ativa (ou "intencional" , como ele dizia). Segundo Husserl, a consciência captura a essência das coisas juntamente com o significado que dá ao objeto (a "subjetividade" ), sendo por isso que damos sentido (e significado, of course) ao mundo.
Chegamos agora à sua questão que, aliás, é a de muitos: podemos abstrair o nosso próprio ego? Podemos, de fato, descrever como a nossa própria mente trabalha? Husserl nos últimos anos de sua vida produtiva viva a falar (e escrever) sobre um ego transcendental, que afinal conceituou como uma entidade separada da consciência e imortal (!!). Era o que ele, afinal, concebeu como autoconsciência. Mas sem entrar nesta questão, acredito que a consciência não precisa manifestar-se a um observador para ser conceituada. Baixa o caboclo de Husserl aqui e me sussurra: ela não e conceituável mas intuída. Intuímos sobre as formas da consciência, e isto basta (?). Portanto, não desliguemos as máquinas ainda e não resvalemos no conto da morte cerebral. O fenômeno é a coisa em si, esteja o sujeito falando, dormindo ou comatoso. Mas como sabes, sou um fervoroso seguidor de Wittgenstein, e não de Husserl, e em honra ao mestre vienense, é preferível calar-me.
Fernando Portela Câmara

HOMENAGEM

Este mês vai para Phillip K. Dick. Eis um diálogo do romance scfi “A Scanner Darkly” (traduzido entre nós como “O Homem Duplo”, também em filme recente):

"What does a scanner see? I mean, really see? Into the head? Down into the heart? Does a passive infrared scanner … see into me — into us — clearly or darkly? I hope it does see clearly, because I can't any longer these days see into myself. I see only murk. Murk outside; murk inside. I hope, for everyone's sake, the scanners do better. Because if the scanner sees only darkly, the way I myself do, then we are cursed, cursed again and like we have been continually, and we'll wind up dead this way, knowing very little and getting that little fragment wrong too."