Psychiatry on line Brazil

1. PEDOPSIQUIATRIA PRÉ-NATAL E DOS BEBÊS

Eliezer de HOLLANDA CORDEIRO (psiquiatra, psicanalista).

Em artigo anterior publicado na Psychiatry on line Brasil (coluna France-Brasil-Psy), escrevemos: Que se trate das demandas feitas aos psiquiatras, de suas expressões clínicas, do prognóstico e das respostas terapêuticas, a Psiquiatria da criança evoluiu de maneira considerável na França, especialmente a partir da década de 1960. Esta evolução retrata as tranformações da sociedade francesa, exprime as inovações teóricas e psicoterápicas introduzidas pela psicanálise, leva em conta os progressos de outras disciplinas (psicologia, psiquiatria geral, pediatria, foniatria, psicomotricidade, pedagogia especializada, trabalho social com as famílias, psicofarmacologia…) e responde às disposições legislativas atuais, fundamento da política de saúde mental em prol das crianças e dos adolescentes.

Abordaremos aqui alguns aspectos da evolução da pedopsiquiatria na França de 1980 até 2005, caracterizada, notadamente, pela importância cada vez maior da pedo-psiquiatria prénatal, perinatal, das relações precoces pais-filhos em crianças de 0 a 3 anos. Notemos que os trabalhos sobre as crianças na idade de latência (de 8 a 11 anos) suscitam um menor interesse da parte dos pesquisadores.

Generalidades

A sociedade mudou e a clinica também, especialmente a partir da década de 1980, onde percebeu-se uma aceleração das transformações da sociedade francesa, especialmente da estrutura familiar tradicional. As principais características destas tranformações são bem conhecidas : aumento dos divórcios, das famílias recompostas, aparecimento e desenvolvimento das técnicas de procreação em laboratório, entrada maciça das mães no mercado do trabalho, o aumento do número de famílias monoparentais, o crescimento do número de crianças adotadas, o desemprego, o desenvolvimento das prescrições de psicotrópicos, etc.

Naturalmente, os trabalhos sobre a patologia mental da criança e a clínica pedopsiquiátrica exprimem tais mudanças, que se traduzem, na prática, ‘’pelo desaparecimento de certas patologias, a evanescência do prognóstico, a usura dos antigos conceitos e terapêuticas, a emergência de uma nova patologia’’, e por conseguinte de uma nova clínica’’.

Em dois números especiais de altíssimo nivel publicados em ‘’Psychiatrie Française’’ sobre as relações precoces pais-bebê, podemos ler as contribuições de vários autores:

Monique Bydlowski é autora de um notável editorial onde ela aborda os novos conceitos relacionados com a teorização da intersubjetividade nas relações pais-bebê; Bernard Golse relata a difícil passagem teórica entre o interpessoal e o intrapsíquico, à luz da brincadeira do bebê.

Lisa Ouss-Ryngaert, apoiando-se na clínica de pacientes com lesões cerebrais, propôe elementos para uma melhor compreensão das relações entre o cérebro (os neurônios-espelhos)e a intersubjetividade.Ela colocou a questão muito atual do desenvolvimento de uma nova especialidade, a neuropsicanálise; Denis Mellier estuda as relações do bebê a partir da relação subjetiva existente nos grupos;Serge Tisseron questiona a significação dos brinquedos ofertos ao bebê pelos pais e avós, brinquedos que se tornam objetos-passadores de memória consciente e inconsciente e

Alberto Konicheckis estuda o trabalho de intersubjetividade nos laços precoces a partir de uma caso clínico.

Na Polbr de outubro 2004, publicamos a tradução do editorial de Monique Bydlowski, intitulado ‘’Intersubjetividade’’, onde ela escreve: “Depois da difusão dos trabalhos anglo-saxões nos anos 70 e 80, o meio pedopsiquiátrico francófono começou a estudar com muito interesse o mundo psíquico neonatal e a origem do pensamento do bébé, premissas da vida psíquica. O conceito de intersubjetividade virou moda e congressos profissionais sobre a psicopatologia sucederam-se a partir desse novo instrumento conceitual”. Para esta autora, o termo intersubjetivo transformou-se na palavra-chave da psicopatologia, que até então estava em concorrência com o termo intrapsíquico.

Monique Bydlowski, referindo-se aos trabalhos mais recentes neste domínio da pedopsiquiatria, escreveu que “eles deram origem a idéia de que o pensamento psicanalítico freudiano e a intersubjetividade correspondem a categorias de pensamento totalmente heterogêneas embora talvez complementares. A intersubjetividade pertence ao domínio descritivo da fenomenologia, que dá conta dos acontecimentos e das coisas tais quais eles se oferecem à nossa experiência sensível. A fenomenologia não se interessa em explicar como as coisas (por exemplo as representações mentais) surgiram no espírito nem como este vai trabalhá-las e modelá-las. Representando há mais de um século um modelo revolucionário evolutivo, a fenomenologia emite a hipótese de um tópico (lugar, espaço) inconsciente e ao mesmo tempo reserva de representações, lugar dinâmico de suas disposições e alavanca terapêutica da transferência no processo da cura’’ .

Mas a contribuição da psicanálise sobre as relações precoces pais-bebê não foi negligenciada pelos autores, que destacam o papel da psicanálise inglesa, especialmente por intermédio dos trabalhos de Ana Freud, Mélanie Klein, Winnicott, Esther Bick, Bion, Hanna Segal entre outros. A partir de encontros científicos entre analistas ingleses e franceses surgiram novos conceitos que não cessaram de evoluir e de engendrar outros mais recentes, especialmente a partir da década de 1990. Monique BYDLOWSKI ressalta assim um recente aspecto desta contribuição a propósito dos desenvolvimentos da teoria do sentimento de afeição (apego) e das observações das interações mãe-bebê filmadas por Coldwyn Trevarthen , em 1973, observações que ele designou pelo termo intersubjetividade. Este termo, tirado do vocabulário da filosofia, designa a atitude imediata e inata do recém-nascido a captar as intenções do outro.

Outros autores anglo-americanos contribuiram para o enriquecimento clínico da pedopsiquiatria e das relações precoces entre a criança e seus pais: B. Brazelton e Daniel Stern, por exemplo foram lembrados na medida em que suas contribuições marcaram os estudos franceses atuais neste dominio. Menção especial a Daniel Stern por seus trabalhos sobre as interações mãe bebê a partir do conceito de ajustamento afetivo entre a criancinha de peito e a pessoa que dela cuida de maneira permanente.

Intersubjetividade primária

Outro conceito merece ser mencionado: A intersubjetividade primária. As autoras do artigo que analisam este conceito, Chloé LAVANCHY e Elisabeth FIVAZ-DÉPEURSINGE , apoiam-se nos trabalhos de D.- N. STERN, que, em seu último livro, ‘’ considera a intersubjetividade como um sistema de motivação comparável ao apego ou o amor. Dito de outro modo, a capacidade de compartilhar a experiência vivida com um outro, ou os outros, é necessária à sobrevida da espécie humana’’.

Elas ajuntam então que, ‘’Em psicologia desenvolvimentista e clínica, já se estudou a relação intersubjetiva entre duas pessoas, particulamente entre a mãe e a criança ou entre o terapeuta e seu paciente ; mas considerou-se muito pouco a possibilidade de uma relação intersubjetiva plural, na família ou em outros grupos. Ora, a relação intersubjetiva dual não basta à sobrevivência de um grupo. Sabemos também que a realidade do bebê é de estar em contacto com vários indivíduos em nossa cultura, principalmente com os pais (ou seus substitutos) e a eventual irmandade. Seria por conseguinte uma vantagem para o bebê se ele pudesse desenvolver imediatamente um sistema de comunicação com vários partenários’’

As observações sobre a brincadeira da tríade constituida pelo pai, a mãe e o bebé levaram-nas a essa hipótese .Com efeito, o bebé mostra-se imediatamente capaz de inter–relacionamento com o seu pai e a sua mãe ao mesmo tempo, isto é capaz de ‘’triangular’’.

Um número crescente de desenvolvimentistas defende a idéia que existe uma intersubjetividade durante os primeiros meses de vida. Assim, Chloé LAVANCHY e Elisabeth Fivaz-DÉPEURSINGE referem-se também a Colwuin TREVARTHEN, ‘’que definiu a intersubjetividade primária como a partilha de estados emocionais semelhantes entre a mãe e a criança, subtendidas por uma intenção de comunicar e de inter-relacionar’’. Segundo Rochat e Striano, citado pelas autoras, ‘’a intersubjetividade primária permite a emergência de uma consciência de si mesmo como agente e de um senso da experiência compartilhada. Assim, a criança entra em contacto com os sentimentos, interesses e intenções do outro, do qual ela adquire uma primeira forma de conhecimento’’.Elas ajuntam que ‘’Diferentes comportamentos podem decorrer dessa procura de estados emocionais compartilhados, em particular a imitação precoce. Na imitação precoce, a criança reproduz o comportamento do outro partenário, ela sente a vivência dele. Para a criança, isto constitue um modo privilegiado para tomar consciência das relações humanas. Este tipo de comunicação passa pela ação e a percepção direta imediata, é de ordem expressiva e contém nela mesma a relação’’.

Mais ou menos no fim do primeiro ano, a intersubjetividade torna-se referencial e vai se constituir como intersubjetividade secundária.Ela continuará a evoluir nas fases de desenvolvimento da criança : a da emergência das emoções morais e da função simbólica em torno de 18 meses, em seguida a das narrações a partir de 3 anos.

Conclusão

Os avanços da pedo-psiquiatria prénatal, perinatal, e das relações precoces pais-filhos abrem novas perspectivas para o aprofundamento do contexto psicológico em torno da consulta por distúrbios das relações precoces pais-bêbê

2. DISTÚRBIO PSÍQUICO E IRRESPONSABILIDADE PENAL

Eliezer de Hollanda Cordeiro(psiquiatra,psicanalista)

Na POLBr de fevereiro de 2004, publicamos o artigo intitulado : ‘‘Lei sobre doentes mentais autores de crimes e delitos’’, acompanhado de uma precisão : ‘’defeza das vítimas e responsabilização dos culpados’’. Este trabalho foi a tradução resumida de dois artigos publicados por P. Simonot, no jornal Le Monde, e por G.Dupuy, no jornal Libération. Hoje voltamos a falar sobre esta lei que constitui um dos temas do programa de segurnça pública que o atual governo da França começou a aplicar.

A época em que o projeto começou a ser elaborado

O projeto foi elaborado numa época em que a questão da segurança pública já estava sendo muito debatida na França e virando tema de campanha eleitoral.Não porque os indices de criminalidade tivessem crescido inesperadamente durante este tempo, índices aliás muitíssimos inferiores aos existentes no Brasil. Mas sobretudo porque o projeto surgiu como uma resposta política oferta a uma parte da opinião pública francesa persuadida de que a justiça era permissiva, que os autores de crimes não eram punidos como mereciam, enquanto as vítimas de violências, seus próximos e familiares eram esquecidos, injustiçados, abandonados.

Políticos mostraram-se então sensíveis a esta opinião pública ávida de mais firmeza para com os delinquentes e começaram a integrar em seus projetos eleitorais, temas relativos à segurança dos bens e das pessoas. Desde logo o discurso politico dos candidatos de direita prometia combater as violências, insistia sobre a necessidade do restabelecimento da autoridade do Estado, e reiterava o princípio segundo o qual segurança e liberdade eram os dois pilares sem os quais a Democracia não podia existir. O projeto de ‘‘Lei sobre doentes mentais autores de crimes e delitos’’ detalhou as estapas que o governo queria atingir para responder aos anseios de uma maioria da opinião pública.

Desnecessário salientarmos o papel de sensibilização das mídias e sua influência na propagação do sentimento de insegurança exprimido por muitos cidadãos, sentimento alimentado pelo relação feita entre imigração e insegurança, imigrantes e criminalidade.

Outra razão importante que explica o projeto : a resposta judiciária deveria levar em conta o interesse das vítimas.

Um aspecto deste projeto de lei suscitou enormes polêmicas nos meios psiquiátricos e jurídicos franceses : refiro-me à questão da irresponsabilidade penal quando o autor de um crime é considerado pelos peritos (psiquiatras e psicólogos) como portador de’’distúrbio psíquico ou neuropsíquico abolindo o discernimento ou o controle de seus atos”. Até agora, a decisão final do juíz consistia em pronunciar um “non-lieu”, neste caso, psiquiátrico, ao constatar a inexistência de motivo suficiente para um processo judiciário.

Um problema surgiu ao mesmo tempo: o ‘’non-lieu psychiatrique” pronunciado por causa da irresponsabilidade do autor dos fatos priva as vítimas e seus parentes de informações sobre a continuidade dos cuidados médicos-sociais em meio hospitalar.As vítimas e seus familiares sentiam-se sozinhos diante de uma máquina administrativa-judiciária complexa e incomprensivel.

Delinquentes sexuais

Na POLBr de novembro 2004 publicamos um artigo intitulado : Tratamento químico dos delinqüentes sexuais , que relata uma experiência anunciada pelo próprio Ministro da Justiça na época, Dominique Perben. Tratava-se de uma pesquisa sobre tratamentos medicamentosos destinados a lutar contra as recidivas de delinqüentes sexuais, especialmente os pedófilos, num momento em que estatísticas mostravam o crescimento inquietante do número de condenados por atos desta natureza. As experiências seriam realizadas pelo INSERM em 48 pacientes, especialmente antigos condenados por infrações sexuais.

O Ministro explicou : " Nunca foi feito na França um trabalho de investigação científica destinado a evitar a recidivas em matéria de delinqüência sexual, um problema preocupante na medida em que as condenações por estupros e delitos sexuais representam 22% da população carcerária’’. Na época, estatísticas mostravam que os estupros representavam a grande maioria (3/4) dos crimes sexuais cometidos em menores pelos 8109 condenados na França por crimes desta natureza. Sobretudo 12% dos condenados por delitos e crimes sexuais eram recidivistas, os pedófilos representando entre 10 e 30% dos recidivistas, precisou o Ministro.

Ele ajuntou que não se tratava de castração química, mas de produzir um medicamento que levasse o delinqüente a abandonar seu comportamento sexual.

As pesquisas sobre medicamentos capazes de diminuir a libido, como os antiandrógenos (o acetato de ciproterona) e a leuprolerina seriam dirigidas pelo professor Serge Storélu. Os efeitos destes medicamentos eram reversíveis, após um mês ou dois de interrupção do tratamento, segundo o pesquisdador.

A questão da castração química dos delinquentes sexuais foi bastante comentada por psiquiatras brasileiros (Fernando Portela Câmara, Sandra Greenhalg, Paulo José Negro, Walmor Piccinini e Claudio Lyra Bastos) na Coluna da Lista Brasileira de Psiquiatria da POLBr.

Uma muleta de utilidade momentânea

Psiquiatras como Phillipe Carrière, Roland Coutanceau emitiram dúvidas sobre esta pesquisa, entre as quais : 1) O medicamento não poderia agir nos pacientes ‘’cujo desejo estivesse enraizado no psiquismo e não dependesse dos hormônios ; nem nas personalidades perversas que tirassem prazer do sofrimento infligido a outros’’. Nestes casos, os medicamentos seriam inoperantes. 2) " Não se deve imaginar que um tratamento químico fosse a solução para o problema da delinqüência sexual (…) no máximo seria uma muleta de utilidade momentânea durante o período de amadurecimento da personalidade do delinqüente’’. 3) ‘’A agressão sexual é uma patologia da relação humana que não é somente ligada aos hormônios (…) O medicamento deve ser acompanhado de um tratamento psicológico e de um controle social, por exemplo a obrigação de apresentar-se ao comissariado com regularidade ou usar um bracelete eletrônico ‘’.

Projeto de lei sobre a irresponsabilidade penal por causa de distúrbio mental

Este projeto de lei foi defendido pelo atual presidente da República, Nicolas Sarkozy, ao longo de sua campanha eleitoral. Assim, o portal do Conseils des ministres de 28 /11/2007, trouxe o decreto do governo francês concretizando o antigo projeto de 2004. Proposto pelo ministro da Justiça e elaborado ao mesmo tempo com o ministério da Saúde, o decreto de lei comporta os seguintes pontos:

‘’O primeiro objetivo deste projeto de lei é de permitir a reclusão, em estabelecimentos fechados, de autores de crimes pedofílicos condenados a pelo menos quinze anos de reclusão, quando eles continuam perigosos e apresentando um importante risco de recidiva ao fim da pena de prisão’’.

‘’Esta medida, que terá um caráter excepcional, constitue um último recurso de proteção da sociedade. Dispositivos equivalentes existem noutros países como a Alemanha, a Holanda, a Bélgica e o Canadá’’.

‘’A medida poderá ser também aplicada às pessoas que não cumprirem as obrigações consistindo em usar um bracelete eletrônico nem seguir um acompanhamento médico-social, obrigações que podem ser impostas aos detentos que continuem perigosos, após o cumprimento de suas penas’’.

‘’A reclusão de segurança será aplicada durante um ano, após o julgamento por uma jurisdição, mas ela pode ser renovada se a pessoa for julgada perigosa. As pessoas colocadas no centro de reclusão beneficiarão de um acompanhamento médico e social específico, a cargo de uma equipe pluridisciplinar. Um primeiro centro deste tipo será criado, de modo experimental, dentro do estabelecimento público de Fresnes, a partir de 1 de setembro de 2008’’.

‘’O segundo objetivo do projeto de lei consiste em modificar o julgamento das irresponsabilidades penais por causa de distúrbio mental, afim de melhor responder às expectativas das vítimas’’.

‘’Os juizes não se limitarão somente a notificar uma decisão de ‘’non-lieu’‘, isto é de inexistência de motivo suficiente para uma processo judiciário, mas poderão pronunciar, se os indícios de culpabilidade forem provados, uma declaração de irresponsabilidade penal por causa de distúrbio mental, ao término de uma audiência que poderá ser pública, se as vítimas pedirem isto. Se o autor não puder comparecer, ele será representado por um advogado’’.

‘’Os juizes poderão adotar medidas de segurança contra a pessoa reconhecida irresponsável. Tais medidas serão aplicadas desde o término da hospitalização obrigatória, como por exemplo a interdição de encontrar as vítimas ou de frequentar certos lugares.’’

‘’A decisão da declaração de irresponsabilidade penal será inscrita no registro criminal’’.

‘’Enfim, o projeto de lei reforça a eficiência do dispositivo de injunção de cuidados’’.

Situação atual

Na POLBR de fevereiro 2007 publicamos uma notícia intitulada : O governo francês retirou a parte relativa à saúde mental de seu projeto de lei sobre a prevenção da delinquência , após ameaça de greve de 3 500 psiquiatras dos hospitais, a pedido de quatro sindicatos. Tratava-se de protestar contra o "amalgama inaceitável" entre distúrbios mentais e delinquência. Os partidos da oposição apelaram para o Conselho Constitucional, que censurou o processo por vícios de forma. O projeto foi também criticado por não ter havido negociações com os médicos e usuários, sobretudo a parte do projeto relativo às hospitalizações obrigatórias dos pacientes perturbadores da ordem pública. O ministro afirmou, contudo, ‘’nunca haver assimilado doença e delinquência’’.

Hoje, sexta-feira 14 de dezembro, na cidade de Pau, a cour d'appel ( instância judiciária que examina de novo, litigios que já foram julgados uma vez) confirmou o ‘’non-lieu psychiatrique” pronunciado em favor de R.D., autor de um duplo homicídio no hospital psiquiátrico desta cidade, em 2004. O paciente, após várias perícias, foi julgado irresponsável por causa de uma esquizofrenia paranoide. No momento do crime, ele contou que se achava perseguido por nazistas e que decapitou uma das enfermeiras pensando que fosse uma serpente.

Os juizes da corte de justiça deram razão ao promotor público, que, em 9 de novembro, havia pedido a confirmação do non-lieu, exprimindo sua convicção de que o discernimento do acusado estava abolido no momento dos crimes.A sessão durou apenas alguns minutos, os advogados tendo declarado que ‘’não era possivel julgarem um louco’’. Ele foi enviado para a Unidade de doentes dificeis do Hospital psiquiátrico de Cadillac, onde deverá ficar por tempo indeterminado.

Mas o governo pretende apresentar um novo projeto para reformar a lei de 1990 sobre o internamento psiquiátrico.

3. REVISTAS

*Impacte medecine

*La revue française de psychiatrie et de psychologie medicale

*L’encephale

*Neuropsy

*Nervure

*PSN :(psychiatrie, sciences humaines, neurosciences) : rue de la convention, 75015 paris. Fax : 0156566566

*Psychiatrie française

*Psydoc-broca.inserm.fr/cybersessions/cyber.html

*Evolution psychiatrique

4. ASSOCIAÇÕES