Volume 12 - 2007 Editor: Giovanni Torello |
Julho de 2007 - Vol.12 - Nº 7 Artigo do mês Terapia cognitivo-comportamental em grupo para o transtorno de estresse pós-traumático Gustavo
J. Fonseca D’El Rey Evan Teodoro Pinheiro Programa de Estresse
Pós-Traumático e Fobia Social do Centro de Pesquisas e Tratamento de
Transtornos de Ansiedade – São Paulo-SP, Brasil. Resumo: Os autores descrevem o transtorno de
estresse pós-traumático (TEPT) dentro do modelo cognitivo-comportamental. São
apresentados os fundamentos da terapia cognitivo-comportamental em grupo do
TEPT. Palavras-chave: Transtorno de estresse
pós-traumático, tratamento, terapia cognitivo-comportamental, trauma, TEPT. Abstract: The authors describe the clinical presentation of post-traumatic stress
disorder (PTSD) according to the cognitive-behavioral model. The foundations of
the cognitive-behavioral group therapy to PTSD are presented. Key-words: Post-traumatic stress disorder, treatment, cognitive-behavioral
therapy, trauma, PTSD. INTRODUÇÃO
O transtorno de estresse
pós-traumático (TEPT) é um quadro psiquiátrico que se desenvolve como resposta
a um estressor traumático, de significado emocional suficiente para desencadear
uma série de eventos neurobiológicos e psicológicos relacionados. A pessoa
envolvida em uma situação de estupro, seqüestro, assalto, etc., perde o controle psicológico e físico da situação,
experimentando níveis altos de ansiedade, alterando os padrões da neuroquímica,
das cognições, dos afetos e dos comportamentos (D’EL REY, 2005). No cérebro humano, as
alterações decorrentes do trauma nada mais são do que uma tentativa de resposta
adaptativa à nova ordem imposta por eventos que desestruturam gerenciadores
cognitivo-comportamentais, ou seja, os esquemas (conjunto de
crenças, regras e pressupostos que regem nosso modo de ver e interpretar a nós
mesmos e ao mundo). A repercussão é sentida não
apenas na estrutura neural, mas também em seus efeitos funcionais, nas
cognições formadas a partir do evento traumático, nas impressões afetivas, nos
comportamentos e nas reações fisiológicas (PERRY & POLLARD, 1999; VAN der
KOLK et al., 1987). As experiências traumáticas
armazenadas nas memórias cognitiva, emocional e motora, geram um padrão
característico de estimulação da memória e estruturas corticais e subcorticais
associativas, facilitando ao cérebro associações (pareamentos) entre os
diversos estímulos sensoriais presentes no evento. Desenvolve-se, também, uma certa vulnerabilidade para falsas associações e
generalizações com outros acontecimentos não ameaçadores (JONES & BARLOW,
1990). A base dos vários modelos
explicativos, que levam em consideração os processos cognitivos envolvidos na
formação do TEPT, sugerem que a capacidade de
adaptação do sujeito ao evento traumático requer e depende do processamento e
da integração do ocorrido nos esquemas cognitivos pré-existentes no repertório
do sujeito e o subseqüente desenvolvimento de novos esquemas, conforme propõe
CREAMER et al. (1992) e VAN der KOLK et al. (1987). Neste artigo, primeiramente,
descrevermos de forma resumida o protocolo de 18 sessões de terapia
cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) para o tratamento do transtorno de
estresse pós-traumático (TEPT) utilizada no Centro de Pesquisas e Tratamento de
Transtornos de Ansiedade – São Paulo-SP, Brasil. Em seguida, descreveremos
brevemente as técnicas cognitivo-comportamentais utilizadas neste modelo de
tratamento. MANUAL DE TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE GRUPO PARA TEPT
- Psicoterapeuta: Psicólogo clínico ou psiquiatra com treinamento em
terapia cognitivo-comportamental de grupo no tratamento do transtorno de
estresse pós-traumático. Um terapeuta por grupo de tratamento. - Grupo: Grupo de - Sessões / Tempo: Dezoito sessões semanais de
120 minutos cada. Para alguns estudos o tempo de cada sessão pode ser diminuído
para 90 minutos conforme critérios operacionais. Ao final da 18ª sessão os
pacientes são reavaliados para a continuação do tratamento ou não, por mais
doze ou seis semanas (também em consultas semanais). - Técnicas Utilizadas: Reestruturação cognitiva;
exposição; treinamento de inoculação de estresse; técnicas de relaxamento
muscular progressivo e controle da respiração. - Uso de Medicamentos: Conforme a necessidade de cada
paciente o tratamento medicamentoso é indicado. - Tratamento (resumo): - Sessões Verificar
se o paciente não está mais diretamente exposto ao agente traumático.
Fortalecer a aliança terapêutica. Explicar sobre o TEPT e o modelo
cognitivo-comportamental do transtorno. Introdução da técnica de reestruturação
cognitiva (com exemplos dos próprios pacientes). - Sessões Iniciar o treinamento de
inoculação de estresse; técnicas de relaxamento e controle da respiração. O
paciente é estimulado a continuar a utilização da reestruturação cognitiva. - Sessões Sessões
de exposições às situações ansiogênicas ligadas ao trauma. Continua-se a
estimular a utilização da reestruturação cognitiva. - Sessões 17 e 18 Nestas
sessões todo o processo de tratamento é reavaliado. O paciente é estimulado a
continuar a usar as técnicas aprendidas na terapia. - Sessões de
Seguimento Se o paciente necessitar, sessões de seguimento são
planejadas. Estas sessões seguem a mesma composição das sessões TÉCNICAS UTILIZADAS NESTE MODELO DE TRATAMENTO PARA O TEPT -
Reestruturação Cognitiva: A reestruturação cognitiva
utilizada neste modelo de tratamento, tem como princípio básico a idéia de que
as emoções não surgem apenas do trauma, mas das interpretações que os
indivíduos fazem do fato ocorrido e do modo como se perceberam diante da
ocorrência do trauma. Nesse processo, o paciente apresenta de forma gradual as
situações traumáticas experimentadas e o terapeuta faz uma mediação, para que a
memória possa ser re-interpretada, re-significada, buscando desativar o sistema
de revivência anteriormente estabelecido. Possibilita que o paciente elabore
uma releitura sobre o ocorrido, gerando uma explicação mais
funcional e adequada para o evento traumático (ASTIN & RESICK,
2002). - Exposição: Esta técnica comportamental requer que o paciente
confronte os estímulos temidos. Após a exposição repetida e prolongada e quando
a situação não eliciar mais altos níveis de ansiedade e desconforto, passa-se
ao próximo item. O processo continua até o paciente poder enfrentar todos os
itens temidos com significativa redução da ansiedade e do desconforto (WOLPE,
1973). FOA
& KOZAC (1986), utilizam-se bastante da exposição sugerindo que por meio
dela a memória poderia alterar sua estrutura semântica gerando um novo registro
mnêmico mais preciso, integrando o trauma aos esquemas cognitivos
pré-existentes e criando novos repertórios cognitivo-comportamentais ao
paciente. -
Treinamento de Inoculação do Estresse: O modelo proposto por
DEFFENBACHER (1996) e VAUGHAM & TARRIER (1992), utiliza técnicas de
inoculação de estresse, mas acentua a reconceitualização da memória traumática.
A técnica da recordação através da imaginação, em que o paciente lembra da
experiência relevante delineando os detalhes da cena de forma gradual, é um
importante instrumento que viabiliza a reconceitualização. As intervenções
podem incluir a reestruturação cognitiva para o diálogo disfuncional consigo
mesmo, além do treinamento de relaxamento para ativação emocional e
fisiológica, de comportamento para os déficits em habilidades, de resolução de
problemas, de auto-eficácia e auto-reforço, entre outros. -
Controle da Respiração: Utiliza-se
a técnica de controle da respiração ou respiração diafragmática (ITO, 1998).
Esta técnica visa a melhorar os sintomas de hiperventilação e tensão gerados pela situação traumática. - Relaxamento Muscular
Progressivo: Utiliza-se
do relaxamento muscular progressivo de Jacobson (JACOBSON, 1938). Este
relaxamento visa melhorar os sintomas de tensão gerados pela situação
traumática. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ASTIN, M.C.; RESICK, P.A. (2002) - Tratamento
cognitivo-comportamental do transtorno de estresse pós-traumático. IN: CABALLO,
V.E. (org.). Manual para o Tratamento Cognitivo-Comportamental dos Transtornos
Psicológicos: Transtornos de Ansiedade, Sexuais, Afetivos e Psicóticos. São
Paulo: Santos Livraria. CREAMER,
M; BURGESS, P; PATTISON, P. (1992) - Reactions to trauma: a cognitive
processing model. Journal of Abnormal Psychology.101: 452-459. DEFFENBACHER, A. (1996) - Inoculação do stress. IN:
CABALLO, V.E. (org.). Manual de Técnicas de Terapia e Modificação do
Comportamento. São Paulo: Santos Livraria. D’EL REY,
G.J.F. (2005) - Quando a ansiedade torna-se uma doença? Integração: Ensino,
Pesquisa e Extensão.11: 379-382. FOA, E.B.; KOZAC, M.J. (1986) -
Emotional processing: exposure to corrective information. Psychological
Bulletin.99: 20-35. ITO, L.M. (1998) - Terapia Cognitivo-Comportamental
para Transtornos Psiquiátricos. Porto Alegre: Artes Médicas. JACOBSON, E. (1938) – Progressive Relaxation. Chigago: JONES, J.C.;
BARLOW, D.H. (1990) - The etiology of posttraumatic stress didorder. Clinical Psycholy Review.10:
299-328. PERRY, B.D.; POLLARD, R. (1999) - Homeostasis, stress, trauma and
adaptation a neurodevelopment view of childhood trauma. Journal of Children and Adolescent Psychiatric Clinics of North
America.7: 33-51. VAN der KOLK, B.; GREENBERG, M.;
BOYD, H.; KRYSTAL, J. (1987) - Inescapable shock, neurotransmitters, and
addicition to trauma: toward a psychobiology os post-traumatic stress.
Biological Psychiatry.20: 314-325. VAUGHAM, K.;
TARRIER, N. (1992) – The use of image habituation training with post-traumatic
stress disorder.
British Journal of Psychiatry.161: 658-664. WOLPE,
J. (1973) - The Practice of Behaviour Therapy. Correspondência: Dr. Gustavo D’El Rey / Rua Bom Jesus, 274-B - São
Paulo-SP, Brasil. CEP 03344-000. E-mail: [email protected]
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