Gustavo J. Fonseca D’El Rey

Coordenador do Programa de Fobia Social do Centro de Pesquisas
e Tratamento de Transtornos de Ansiedade – São Paulo-SP, Brasil.

Resumo: A terapia de exposição é considerada um tratamento eficaz para a fobia social. Este artigo descreve brevemente a terapia de exposição, sua aplicação na fobia social e alguns estudos que mostram sua eficácia neste grave transtorno de ansiedade. Também descrevemos alguns problemas que ocorrem na aplicação deste método no tratamento da fobia social.

Palavras-chave: Fobia social, Exposição, Tratamento.

Summary: The exposure therapy is consider an efficient treatment for the social phobia. This article describes briefly the exposure therapy, your application in the social phobia and somes studys how showed your efficiency in this seriously anxiety disorder. Also will describes somes problems how happen in the application of this method in the treatment of the social phobia.

Key-words: Social Phobia, Exposure, Treatment.

INTRODUÇÃO

            Atualmente, sabe-se que a fobia social (transtorno de ansiedade social) é um dos transtornos mentais mais prevalentes na população geral, com prevalência em torno de 13,3% ao longo da vida, trazendo muito sofrimento para seu portador (MAGEE et al, 1996).

A fobia social é caracterizada por um medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho com significativa interferência nas rotinas de trabalho, acadêmicas, sociais e/ou acentuado sofrimento (GREIST, 1995).

            Com relação aos tratamentos não-farmacológicos da fobia social, as técnicas comportamentais de exposição continuam sendo as intervenções de primeira escolha (D’EL REY & PACINI, 2006; HEIMBERG, 2002).

TERAPIA POR EXPOSIÇÃO

A exposição ao vivo implica em um confronto direto e graduado aos objetos ou situações temidas, e, na maioria das vezes não se utiliza uma técnica de relaxamento (MARKS, 1986). Primeiramente se constrói uma hierarquia de situações temidas. Uma hierarquia de exposição é uma lista de estímulos sobre um tema, ordenada de acordo com a quantidade de ansiedade que eliciam, ou seja, do estímulo que causa menos ansiedade ao que causa mais ansiedade e desconforto (WOLPE, 1973).

            Nos estágios inicias da terapia de exposição, as situações são enfrentadas geralmente na companhia do terapeuta, até que possa ocorrer a habituação da ansiedade no item da hierarquia que está sendo confrontado. Após a exposição repetida e prolongada, que deve durar por aproximadamente 50 minutos, e quando a situação não eliciar mais altos níveis de ansiedade e desconforto, passa-se ao próximo item da lista de situações problemáticas. O processo continua até o paciente poder enfrentar todos os itens da hierarquia com significativa redução da ansiedade e do desconforto (MARKS, 1986). É importante que o paciente para avançar na hierarquia, sinta-se seguro, confiante e com o controle das situações anteriores, mantendo desta maneira, a crença de que pode conseguir seu objetivo final (D’EL REY & PACINI, 2005; D’EL REY & MONTIEL, 2002).

            A terapia por exposição é aplicada segundo o fundamento de que a ansiedade é uma resposta condicionada que tende a diminuir através da habituação durante a exposição sistemática aos estímulos temidos (BUTLER et al, 1984).

Os principais temas que compõem a construção da uma hierarquia de exposição em pessoas com fobia social são, falar diante de um grande público, comer, beber e escrever em público, falar ao telefone, conversar com outras pessoas, etc. (LINCOLN et al, 2003).

EFICÁCIA DA EXPOSIÇÃO AO VIVO NA FOBIA SOCIAL

            Diversos estudos relataram a eficácia da terapia por exposição no tratamento da fobia social. No presente artigo, iremos descrever brevemente os resultados de alguns estudos.

            MATTICK & PETERS (1988), compararam em seu estudo a exposição ao vivo com e sem a reestruturação cognitiva no tratamento da fobia social. Em todas as medidas de avaliações (excluindo-se uma medida) não ocorreram diferenças significativas em ambos os tratamentos.  Somente na medida que avaliava mudança cognitiva em relação a situações sociais, a exposição ao vivo com o acréscimo da reestruturação cognitiva mostrou-se superior ao tratamento por exposição usado isoladamente.

            No artigo de FAVA et al (2001), a exposição foi considerada um tratamento eficaz para fobia social, pois após o follow-up de 1 ano, as pessoas tratadas com está técnica comportamental ainda mantinham os ganhos conseguidos durante a terapia.

No trabalho realizado por HAUG et al (2000), psiquiatras e psicólogos treinaram médicos clínicos gerais no diagnóstico e na terapêutica (terapia de exposição / fluoxetina) da fobia social, uma vez que é alta a prevalência de pessoas nos serviços primários de saúde com o transtorno. Foram formados dois grupos de tratamento. Um recebeu terapia de exposição somente e o outro a terapia de exposição em associação a fluoxetina. Ambos os tratamentos foram eficazes, não existindo diferenças entre eles.

Na pesquisa de SOUZA et al (1999), a exposição foi superior ao treinamento de habilidades sociais no tratamento da fobia social circunscrita (medo severo de falar em público).

            TURNER et al (1994), relataram em seu estudo, que a terapia por exposição foi superior ao atenolol e ao placebo no tratamento da fobia social.  A melhora apresentada com a terapia de exposição se manteve no follow-up de 6 meses.

            No estudo conduzido por FAVA et al (1989), 10 pacientes com diagnóstico de fobia social, foram tratados através da terapia de exposição em casa, ou seja, sem a presença do terapeuta, apenas utilizando um manual descrevendo os procedimentos a serem utilizados. Sete pacientes terminaram o programa de tratamento com resultados positivos na redução do quadro fóbico. Estes resultados positivos se mantiveram no follow-up de 1 ano.

            LINCOLN et al (2003), realizaram um estudo com a terapia de exposição em 4 grandes centros de tratamento da fobia social na Alemanha. Os resultados em todos os centros de tratamento foram semelhantes, ou seja, a exposição se mostrou como um tratamento comportamental eficaz na fobia social.

            Recentemente ROY et al (2003), compararam a terapia de exposição realizada através de realidade virtual com a terapia de exposição ao vivo na fobia social. Ambas as formas de tratamento mostraram-se eficazes, sem diferenças significativas entre elas.

            Para uma melhor visualização, a Tabela 1 apresentará uma síntese destes estudos citados anteriormente.

Tabela 1: Estudos da eficácia da terapia de exposição na fobia social.

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Estudo                                                Comparação                           Resultados                

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ROY et al. (2003)                    TE x TERV                             TE = TERV

LINCOLN et al. (2003)                    TE x CLE                             TE > CLE

FAVA et al. (2001)                  TE x PLA                                TE > PLA

HAUG et al. (2000)                  TE x TE/FLU                          TE = TE/FLU

SOUZA et al. (1999)                TE x THS                                TE > THS

TURNER et al. (1994)             TE x ATE                                TE > ATE

FAVA et al. (1989)                  TEC x CLE                             TEC > CLE

MATTICK & PETERS (1988) TE x TE/RC                            TE = TE/RC*

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Nota: TE - terapia de exposição ao vivo; TERV - terapia de exposição

por realidade virtual; CLE - controle em lista de espera; TEC – terapia

de exposição em casa; ATE - atenolol; THS - treinamento de habilidades

sociais; TE/FLU - terapia de exposição + fluoxetina; PLA – placebo;

TE/RC - terapia de exposição + reestruturação cognitiva; TE/RC* - em

apenas uma medida que avaliava mudança cognitiva a TE/RC foi

superior a TE.

PROBLEMAS NA APLICAÇÃO DA EXPOSIÇÃO NA FOBIA SOCIAL

Alguns problemas são descritos na literatura científica quando da utilização da terapia por exposição ao vivo nos pacientes com diagnóstico de fobia social.

O desconforto decorrente da terapia por exposição nos pacientes com fobia social, pode produzir inicialmente uma intensificação momentânea dos sintomas de ansiedade, os quais tendem a desaparecer ao longo do tratamento. Entretanto, tal reação inicial pode ser responsável pela rejeição ao tratamento comportamental, incluindo abandono e não-adesão por parte do paciente (BUTLER, 1985). Cabe ao profissional estar atento a este fato e esclarecer ao paciente que este desconforto durante a aplicação da técnica é passageiro, evitando-se desta maneira a não-adesão no plano de tratamento.

            A exposição tem uma interação positiva com medicamentos antidepressivos usados no tratamento da fobia social, porém seus efeitos podem ser anulados na vigência de medicamentos benzodiazepínicos e álcool, uma vez que essas substâncias dificultam o processo de habituação. Devido a este fato, deve-se evitar a prescrição de benzodiazepínicos em pacientes realizando tratamento comportamental de exposição (D’EL REY & PACINI, 2006).

Existem alguns problemas na aplicação da exposição no tratamento da fobia social, que não ocorrem no tratamento da agorafobia e das fobias específicas. Visto que para ser efetiva, a exposição deve ser repetida e prolongada e que as situações sociais ocorrem em um tempo limitado ou não acontecem freqüentemente (assinar um cheque, cumprimentar uma pessoa, ser convidado para uma festa, etc.), pode não ser fácil criar condições para que a exposição dure o suficiente para permitir a habituação. Neste caso, a habilidade e a criatividade do terapeuta no planejamento das tarefas de exposição podem ajudar muito, por exemplo, criar hierarquias de exposição com temas em comum (conversar com um primo; conversar com um colega de trabalho; conversar com uma pessoa atraente, etc.). Um outro exemplo para estes casos, é solicitar ao paciente com medo severo de assinar seu nome em público, que fracione suas compras e solicitando que ele pague tudo em cheque não usando mais dinheiro durante o período de tratamento (BUTLER, 1985).

CONCLUSÕES

            A terapia por exposição ao vivo constitui-se no tratamento psicológico de escolha para a fobia social. Embora existam alguns problemas que podem ocorrer na aplicação desta técnica comportamental, diversos estudos concluíram sobre sua eficácia no tratamento do quadro fóbico social.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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D’EL REY,G.J.F.; PACINI,C.A. (2006) - Terapia cognitivo-comportamental da fobia social: modelos e técnicas. Psicologia em Estudo.11:269-275.

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TURNER,S.M.; BEIDEL,D.C.; JACOB,R.G. (1994) - Social phobia: a comparison of behavior therapy and atenolol. Journal of Consulting and Clinical Psychology.62:350-358.

WOLPE,J. (1973) - The Practice of Behavior Therapy. 2^nd ed. London: Pergamon Press.

Correspondência: Gustavo D’El Rey / Rua Bom Jesus, 274-B – Água Rasa – São Paulo-SP, Brasil. CEP 03344-000. E-mail: [email protected]

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