Março de 2005 - Vol.10 - Nº 3

Coluna da Lista Brasileira de Psiquiatria

Fernando Portela Câmara

Assuntos:	QUAL A FINALIDADE DESTA COLUNA?
	DISCUSSÃO SOBRE INTERDIÇÃO JUDICIAL E O PROJETO DE LEI 3473-A/2000
	ESTÁVAMOS POSSUÍDOS QUANDO MATAMOS... (AUTO-SUGESTÃO POR INÉRCIA)
	TEMPO E PSICOTERAPIA ANALÍTICA?
	NOTICIÁRIO
	OPINIÃO

QUAL A FINALIDADE DESTA COLUNA?

Não sabemos exatamente. Aqui tem de tudo. Entretanto, almejamos servir como um serviço de utilidade aos psiquiatras e demais profissionais da saúde mental que queira se atualizar em temas da atualidade discutidos pelos membros da LBP (lista brasileira de psiquiatria). Especialmente em dicas de atualização. A propósito, neste número temos uma excelente discussão para os que lidam com a psiquiatria forense, sobre o atualíssimo assunto de interdição.

DISCUSSÃO SOBRE INTERDIÇÃO JUDICIAL E O PROJETO DE LEI 3473-A/2000 (Participantes Ismair Poloni, José Taborda, Hilda Morana e José de Matos).

1) Medida De Segurança E O Projeto De Lei Nº 3.473-a de 2.000, por Ismair Poloni, Magistrado, (aposentado)

A maior inovação que traz o Projeto de Lei 3.473-A/2.000 (Reforma do Código Penal), em matéria de saúde mental, diz respeito à Medida de Segurança e o prazo de sua execução. Dois são os momentos em que a inovação ocorre: o primeiro, com a criação dos parágrafos primeiro e segundo, do art. 41, sobre a superveniência de doença mental, que diz: - parágrafo primeiro “O tratamento, em nenhuma hipótese, poderá ultrapassar o limite da pena aplicada.” Seu parágrafo segundo estabelece que: “ Constatada a periculosidade do agente ao término da pena, o Ministério Público tomará as medidas cabíveis, nos termos da lei civil.” O segundo consta do art. 98, “caput”, que trata do Tempo de Duração da Medida de Segurança, que retrata: “O tempo de duração da medida de segurança não será superior à pena máxima cominada ao tipo legal de crime.” Em seu parágrafo primeiro estabelece que: “Findo o prazo máximo e não cessada a doença por comprovação pericial, será declarada extinta a medida de segurança, transferindo-se o internado para tratamento comum em estabelecimentos médicos da rede pública, se não for suficiente o tratamento ambulatorial” Duas observações merecem atenção: a PRIMEIRA, diz respeito à institucionalização de um prazo fatal para a execução da medida de segurança; a SEGUNDA, diz respeito à intervenção do Ministério Público, quando extinta a medida de segurança, pelo prazo da pena, e ainda constatada a periculosidade do doente mental. No primeiro caso o Projeto peca por pretender estabelecer prazo fixo para a execução da medida de segurança, remetendo o doente à rede pública de hospitais para a continuidade do tratamento. Evidencia-se o grave erro diante da inexistência de instituições públicas e profissionais da saúde pública especializados suficientes para a demanda nas internações em execução. Com o redirecionamento para os nosocômios públicos ou congêneres, onde os profissionais não possuem habilidade para lidar com psicopatas criminosos de alta periculosidade, além de outros doentes mentais, certamente não restará atendida a ressocialização do doente mental. Apenas irá dificultá-la e haverá uma maior inquietação junto à sociedade. É dever do Estado tratar seus Doentes Mentais, criminosos ou não, mas enquanto tais, devem ser posto à margem da sociedade até que se curem ou que se estabilizem, reintegrando nela. A SEGUNDA, trata da PERICULOSIDADE como questão de somenos posto que, haverá um laudo em que se constatará a periculosidade do doente mental mas, mesmo assim, será tratado como um cidadão comum, com seus direitos civís restritos, pela interdição (no máximo) a ser promovida pelo Promotor de Justiça. Ora, a periculosidade é questão que o juiz enfrenta na fixação da pena para os condenados comuns, justamente por ser um elemento da personalidade do agente, caracterizador de sua conduta reprovável e possibilidade a tornar a delinqüir. Pois bem, não podemos ver um condenado ao qual sobreveio uma doença mental com periculosidade que, ao término do prazo da pena continuou a ser perigoso mas deixou de ser um doente mental. Se se tornou perigoso em razão da doença mental, e quando do término da pena continuou a ser perigoso é claro que continuou a ser um doente pois foi isso que o levou à medida de segurança. Pois bem, como admitir que a Lei venha a tratar um doente mental, reconhecidamente perigoso, como um cidadão com meras restrições na vida civil? Para esse, conforme o Projeto, os manicômios somente serão necessários enquanto transcorrer o prazo da pena; depois disso, muito embora reconhecida a sua periculosidade e a sua doença, bastará uma eventual interdição, sem mais nenhum acompanhamento pelos profissionais da saude mental.

Conclusão: O projeto peca por estabelecer prazo máximo para a medida de segurança de internação pois não existe nenhuma estrutura que solidifique suas razões, não trazendo nenhum benefício ao doente ou à sociedade. Também peca por admitir o condenado sujeito a medida de segurança superveniente, reconhecidamente perigoso, como mero cidadão com restrições civís pois se se o reconhece com perigoso, é provavelmente a causa superveniente que o levou à medida de segurança, ainda latente. Prescindirá, ao nosso ver, de exame que diga não apenas se é de periculosidade mas qual ou quais as possíveis doenças, se ainda persistente ou não.

2) A Questão Da Interdição, por José de Matos, psiquiatria forense do ministério público do Rio de Janeiro.

A interdição judicial constitui um recurso jurídico para a proteção dos assim chamados “incapazes” por transtornos mentais tendo, como conseqüência, a nomeação de um curador que por eles se responsabilize defendendo seus bens.

Como é uma ação judicial sobre o portador de transtorno mental, nem sempre coincide com os ideais perseguidos pela equipe de saúde mental a cargo de sua reabilitação e reinserção social .

No caso do apenado com pena privativa da liberdade que teve sua pena transformada em medida de segurança esta situação complica-se bastante. Partindo-se do princípio que o apenado já é um interditado por força da sentença que retirou-lhe o direito à liberdade sob tutela governamental, esta transformação em medida de segurança mantém sua condição de interditado por sua internação compulsória em estabelecimento de custódia e tratamento (manicômio judiciário). O final do período que determinaria sua pena coincide com o final de sua medida de segurança. Um critério judicial foi “transformado” em critério essencialmente médico e, portanto, o fim da pena seria o fim do tratamento determinado pelo juiz e não pelo médico.

Contorna-se esta dificuldade passando-se a considerar o apenado como mero cidadão, comprovada a cessação de sua periculosidade e cumprida sua medida de segurança. Caso mantenha-se a necessidade de continuar seu tratamento psiquiátrico o fará sob nova condição, enquadrando-se na Lei nº 10.216/01, não mais como internado compulsoriamente mas como internado involuntariamente. Como cessou sua interdição inerente à condição de apenado, caso tenha bens ou disponha de ganhos financeiros, poderá ser solicitada sua interdição pela família e nomeado curador que cuide de seus interesses.

Cabe ao Ministério Público fiscalizar o cumprimento de todo este trajeto protegendo o apenado sob medida de segurança, pronunciando-se quanto à propositura de interdição já na condição de cidadão comum e no acompanhamento de sua internação involuntária.

Os promotores não intervém nas medidas técnicas em curso, sob responsabilidade dos profissionais competentes, mas somente fiscalizam o cumprimento da Lei defendendo os interesses sociais e individuais indisponíveis do regime democrático.

3) Considerações Sobre A Prática Atual Da Psiquiatria Forense, por José Geraldo Vernet Taborda, Coordenador do Depto. de Psiquiatria Forense da ABP

Vejamos como se passam as coisas atualmente. Um doente mental, se inimputável (digo se pois doença mental não é sinônimo de inimputabilidade, salvo quando houver prejuízo dos elementos cognitivos e/ou volitivos do agir), deverá ser absolvido ao final do processo e receber uma medida de segurança (MS). A finalidade da MS não é punitiva: visa  tratamento e tentativa de recuperação de alguém considerado legalmente doente e perigoso. Aí começam os problemas.

O primeiro deles é vincular-se a idéia de periculosidade a de doença mental e, o segundo, o de considerar-se a periculosidade como um atributo totalmente presente ou totalmente ausente em alguém.

Como a maioria dos criminosos que recebem MS padecem de doenças ou condições crônicas (esquizofrenia, THB, retardo mental) torna-se muito difícil a esses pacientes o levantamento da MS e sua liberação total (embora isso aconteça em muitos casos, principalmente com os programas de alta progressiva instituídos em alguns hospitais forenses).

Em relação ao segundo ponto, a nossa lei está conceitualmente superada ao exigir a "cessação da periculosidade" (esse é o nome inclusive da perícia: Exame de Verificação de Cessação de Periculosidade) para extinguir a MS. De acordo com essa perspectiva ou se é ou não se é perigoso e o perito deve dar uma resposta num formato dicotômico, sim ou não. Ou seja: exige-se um diagnóstico de periculosidade.

Essa exigência, na verdade, é um absurdo, posto que está bem demonstrado que os fatores criminogênicos são diversos e específicos para cada delito (embora possa haver delitos que dividam os mesmos fatores). Apenas como exemplo e tomando duas situações bem próximas. Os fatores presentes na prática de um homicídio usualmente são diferentes dos presentes na prática de um latrocínio. E ambos redundam em morte de um ser humano. O que se diria então da prática de violência doméstica em relação aos exemplos acima?

Assim, a avaliação da periculosidade deveria ser prognóstica e em relação ao delito índice, o que não é contemplado na nossa legislação.

A questão que suscitas - a da reforma da legislação para limitar o cumprimento da MS ao máximo da pena "in abstrato" - põe um limite a uma situação de, na prática, prisão perpétua ao criminoso doente mental. Já foi adotada pela Espanha em 1996 e ganha força no mundo ocidental. Nos Estados Unidos, no mesmo sentido, alguns estados já limitam o tempo de permanência em hospital forense aos criminosos que não tenham capacidade para "stand trial".

Após o decurso do prazo máximo de MS essa deve cessar automaticamente e, se persistirem condições psicopatológicas que indiquem a necessidade de hospitalização, o paciente deve ser transferido a um hospital comum, nele permanecendo o tempo que se fizer necessário a critério clínico como se fora uma internação psiquiátrica comum. Inclusive com comunicação de baixa involuntária (se não houver concordância do mesmo) ao MP. Não haveria necessidade de interdição do paciente a ser promovida pelo MP, assim como não se interditam os pacientes internados involuntariamente como regra. Ademais, mesmo que interditado, nada obstaria que tivesse alta a qualquer momento. (Aliás, a maioria das pessoas interditadas não está hospitalizada e a maioria dos hospitalizados não está interditada.)

4) Psiquiatria Forense: Medida de segurança: Práxis e Limitações, por Hilda Clotilde Penteado Morana, psiquiatra forense e chefe do ambulatório de transtornos de personalidade da USP.

A Psiquiatria Forense tem como práxis o esclarecimento da condição mental do sujeito que busca um benefício da Lei ou que foi processado em um de seus artigos. O Psiquiatra forense não está para julgar, mas para definir as condições mentais, em nexo causal ou conseqüente, a uma condição psíquica tal, que tenha gerado um procedimento do Direito.

Em relação ao projeto de Lei 3.473-A/2000, que diz respeito à medida de segurança e o prazo de sua execução, temos a considerar que: No Artigo 98, que trata do tempo de duração da medida de segurança: “o tempo de duração da medida de segurança (MS) não será superior à pena máxima cominada ao tipo legal de crime”. Se o sujeito que cometeu o crime for considerado doente mental por perícia psiquiátrica e inimputável à ocasião do fato criminal, a pena é convertida em medida de segurança por um prazo de um a três anos, devendo ser avaliado por nova perícia psiquiátrica até que o laudo de cessação de periculosidade seja emitido e o sujeito volte para o pleno convívio social. Desta forma, o sujeito permanecerá em tratamento em hospital de custódia até a remissão da doença mental. Enquanto a doença não remitir a MS não é cessada. Portanto não se pode, segundo quer o referido projeto de lei, determinar prazo fixo para o restabelecimento das condições mentais normais do sujeito que praticou crime em virtude de doença mental.

Este projeto de Lei surgiu do fato de que, em alguns casos de doença mental progressiva ou crônica, não há remissão possível da doença mental. Desta forma estes indivíduos acabam por ficarem internados por tempo prolongado causando a impressão, aos legisladores, de pena perpétua. De fato, o hospital de custódia abrigar doentes mentais crônicos, no mesmo espaço que outros doentes mentais, cuja evolução se dá por surtos, o que não é da melhor prática hospitalar.

Os legisladores para resolverem a questão das internações prolongadas, decidiram por bem estabelecer um prazo cominado ao tipo legal de crime para findar a MS, o que não tem lógica. Fariam melhor se discutissem o assunto com os peritos responsáveis pelas MS e criassem instituições para abrigar os doentes crônicos, a exemplo de países como Canadá, Chile, Itália e outros.

Uma outra questão refere-se ao conceito de periculosidade do doente mental que cometeu crime. O laudo pericial que cessa a MS denomina-se de laudo de cessação da periculosidade. Exige-se desta forma, dos peritos, a previsão de que o sujeito não irá mais cometer crimes em virtude de sua doença mental. A periculosidade ou antigamente denominada de temeridade, não é condição própria da doença mental. A literatura especializada já consagrou que menos de 5% dos doentes mentais cometem crimes e quando isto ocorre é devido à falta de tratamento psiquiátrico adequado. Ou seja, podemos dizer que é perigoso ou temerário deixar de tratar o doente mental. Não há como o perito saber se o doente mental, que cometeu crime, vai ser tratado de forma adequada ou não quando liberado da custódia. Aqui mais uma vez se impõe a necessidade de instituição apropriada para tratar de doentes mentais egressos da custódia penal.

O projeto de Lei referido em seu parágrafo primeiro estabelece que o doente mental será transferido para tratamento mental comum em hospitais da rede pública ou tratamento ambulatorial, se findar o prazo de internação cominado ao tipo legal de crime e a sua doença permanecer ativa.

Enviar doente mental que tenha cometido crime, principalmente os de natureza violenta, como estupro, homicídio ou agressão grave para hospital psiquiátrico comum é medida totalmente injusta para os demais doentes que ali se encontram internados. Os técnicos de hospital psiquiátrico comum não tem especialização forense, não estão acostumados a lidar com pacientes que cometeram crimes e não existe pessoal suficiente para a vigilância nestes estabelecimentos. Os hospitais psiquiátricos comuns abrigam número elevado de pacientes e não podem dar atenção específica a pacientes que tenham praticado crimes violentos e, portanto, necessitem de maior atenção por parte da equipe técnica. Todos nós temos natural prevenção em contratar funcionários egressos de prisões. É conduta habitual em muitas funções se exigir atestado de antecedentes criminais. Ora, se existe um medo natural de se ter no convívio um sujeito egresso de uma prisão o que se diria de um sujeito que praticou crime violento e é doente mental? Pela terceira vez, enfatizamos neste texto a necessidade de criar instituições apropriadas para se abrigar sujeitos egressos de hospitais de custódia.

Uma última questão refere-se à realidade dos hospitais de custódia que ainda abrigam sujeitos com condições outras que não a doença mental propriamente dita. Refiro-me aos casos de sujeitos com transtornos graves da personalidade que foram, no passado, encaminhados para hospitais de custódia, por artifício de advogados que, para livrar os assim denominados psicopatas da cadeia, forçavam que seu cliente fosse considerado doente mental. A psicopatia, condição médico-legal, refere-se à insuficiência permanente do caráter sendo refratário a tratamento curativo. No passado, os legisladores consideravam que por ser a psicopatia de natureza congênita, o sujeito não seria plenamente responsável criminalmente por sua condição. Esses sujeitos teriam natureza própria que os predisporiam à criminalidade. Pela nossa legislação foram por muito tempo considerados como semi-imputáveis e encaminhados a hospitais de custódia. No hospital de custódia de Franco da Rocha, há casos de psicopatas internados há mais de 20 anos, prejudicando o tratamento dos demais doentes mentais, congestionando a instituição e demais prejuízos que advém desta medida. Atualmente os psiquiatras forenses apenas firmam o diagnóstico médico-legal de semi-imputabilidade para casos de psicopatia em que o sujeito claramente evidencia capacidade de determinação prejudicada. Normalmente tais sujeitos apresentam transtornos graves dos impulsos denominados de tendência explosiva da personalidade. Cada caso de psicopatia será avaliado pelo psiquiatra forense para determinar a questão da imputabilidade, sendo raro, hoje em dia, que sejam encaminhados para hospitais de custódia.

Conclusão:

O projeto Lei 3.473-A/2000 é inadequado e incompatível com a realidade da doença mental. Ao estabelecer prazo máximo para a MS, contraria a natureza própria da doença mental a que se destina. O referido projeto é também extremamente prejudicial ao bom funcionamento dos hospitais psiquiátricos que terão a obrigatoriedade de abrigar egressos do sistema penal, com antecedentes criminais.

A sugestão que consideramos adequada, já é realidade em outros países e se mostra eficiente. O projeto de Lei deveria criar instituições para doentes mentais crônicos egressos dos hospitais de custódia e serem gerenciados por psiquiatras forenses. Além dessa instituição há necessidade de se criar ambulatórios forenses de forma a promover a alta progressiva dos sujeitos considerados inimputáveis pela justiça.

5) Discussão Adicional (Morana, Taborda e Poloni).

Hilda Morana: O problema está em transferir um doente mental que cometeu um crime violento para um hospital psiquiátrico comum. Isto causa enormes transtornos para os demais pacientes e para os técnicos, além do que, o mesmo continua sob a custódia do Estado. Hospital Psiquiátrico comum não tem condições de vigilância como se espera em um Hospital de Custódia. Pergunte a qualquer diretor de Hospital Psiquiátrico o que acontece quando esta situação ocorre.

Taborda: Concordo com algumas ressalvas. Realmente, um paciente forense num hospital psiquiátrico comum poderá ser fonte de dificuldades, mas isso na maior parte das vezes deriva mais de deficiências da equipe do que a algum fator próprio do quadro psicopatológico. Um paciente esquizofênico crônico que matou a mãe de forma cruel seguramente causará maior ansiedade numa equipe psiquiátrica comum do que numa equipe forense, acostumada a lidar com matricidas. O que geralmente causa grandes dificuldades nos hospitais psiquiátricos, quer forenses, quer comuns, é a presença de pacientes com patologias de caráter, principalmente TPAS e psicopatia. Os quadros de Eixo I e, mesmo, com alteração comportamental devida a patologia de Eixo III costumam ser controlados com manejos rotineiros.

Em relação à custódia do estado,  findando a MS o paciente deixará de ser um paciente forense e passará a ser um paciente comum sem estar sob a custódia do Estado. Estará sob a custódia do hospital e poderá ter alta a qualquer momento, como qualquer outro paciente.

Hilda Morana: Tenho vários exemplos, um deles é um sujeito que cumpria MS por estupro que, ao ser transferido para o Juquery, estuprou várias pacientes. Outro caso foi de um homicida que acabou matando uma paciente, também no Juquery. Ambos não apresentaram intercorrências quando no Hospital de Custódia.

Taborda: Qual o diagnostico desse paciente estuprador? Se o diagnóstico for o de parafilia e/ou transtorno de personalidade ele não deveria estar em hospital psiquiátrico forense, nem em hospital psiquiátrico comum. Seu lugar seria a cadeia. (Digo isso porque não é raro pessoas com parafilias serem encaminhadas a hospitais psiquiátricos forenses por haverem sido consideradas semi-imputáveis e terem sua pena convertida em MS. Considero essa orientação um grave equívoco praticado por alguns peritos e referendada pelo Poder Judiciário.) Se era um psicótico, seguramente foi mal manejado.

  Em relação ao paciente homicida. Suponho que esse não tenha sido o primeiro homicídio de paciente, no interior do Juquery, praticado por outro paciente. Pacientes matam outros pacientes. Acontece. E mais ainda em macro hospitais com características asilares. Quem já praticou um homicídio anteriormente é possível que tenha maior risco de praticar um outro. Nada mais do que isso. Como se tratava de um paciente forense na origem, possivelmente seu caso chamou mais atenção pelo "double stigma".

Hilda Morana: Determinar o prazo que um doente mental, que cometeu um crime violento, deve ficar internado é como determinar o tempo que qualquer doente vai ficar internado. Isto depende da doença e da evolução do mesmo, não é possível determinar o tempo exato.

Taborda: De pleno acordo. Ocorre que, pela reforma pretendida, não se deseja que o paciente fique curado por decreto. Apenas que o "criminal commitment", ou seja, a MS, cesse, e passe ao "civil commitment", internação involuntária, se necessária.

Hilda Morana: Quando o psiquiatra avalia o doente para o Laudo de Cessação de Periculosidade já o faz em razão do delito índice, ou seja do delito que motivou a MS e isto não precisa estar previsto na legislação. Psiquiatra não é vidente para saber se o sujeito vai ou não voltar a delinqüir, mas a questão não é essa, é saber para onde encaminhar este sujeito que não necessitaria ficar mais internado em Hospital de Custódia mas precisa continuar a receber atenção especializada.

Taborda: É exatamente isso que penso. Nós psiquiatras não somos videntes. Assim, não podemos declinar se alguém é perigoso ou não. Além disso, perigoso de quê? Acima foram dados exemplos de dois casos de reincidências específicas, o que confirma, pelo menos empiricamente, o mais consistente achado da literatura sobre predição de risco: violência passada é o melhor preditor de violência futura. Acrescentaria eu: violência da mesma natureza. O que podemos fazer são avaliações probabilísticas (sujeitas a chuvas e trovoadas) apesar dos recursos a instrumentos objetivos.

Ismair Poloni: Na verdade, o psiquiatra possui elementos especiais para especificar as condições do interno, quanto a sua provável reincidência, como ocorre com o PCR-L, de Robert Hare, para os psicopatas.

Taborda: É isso que estou afirmando: probabilidade de reincidência é diferente de diagnóstico de periculosidade. Em relação aos psicopatas, não se aplica, em princípio, o que estamos discutindo, salvo no caso de comorbidade com alguma doença mental. Os psicopatas, em princípio, têm maior probabilidade de reincidência naqueles crimes que costumam praticar. Como falei anteriormente, seu lugar não é em hospitais psiquiátricos (forenses ou comuns), mas na cadeia.

Ismair Poloni: Não que sejamos concordes com as atuais medidas, pela indefinitiva internação do doente mental delinqüente, enquanto de periculosidade; mas o fato é que, colocá-lo na rua ao fim de um prazo estabelecido na lei e não em sua efetiva condição mental, sem a estrutura mínima para seu acompanhamento, não pode ser mais salutar ou correto do que o vigente sistema, por mais dilacerado que esteja. Em outras palavras, seria o mesmo que se estabelecer um prazo para que os doentes internado pelo SUS tivessem um prazo para permanecer em internação e, ao final, com ou sem os sintomas, serem compelidos à desinternação, sem terem para onde ir.

Taborda: Penso que a "indefinitiva internação do doente mental delinqüente" é um abuso grave. A questão da alta hospitalar para o abandono é um problema de gravidade variável, a depender dos recursos locais comunitários e da rede social (família e amigos) que protege o paciente. (O Brasil, como país continental que é, costuma ter realidades regionais e micro-regionais diversas.)Os pacientes psiquiátricos forenses costumam ter maiores problemas de suporte do que o paciente comum, pois muitas vezes seus crimes foram cometidos no interior da própria família.

ESTÁVAMOS POSSUÍDOS QUANDO MATAMOS... (AUTO-SUGESTÃO POR INÉRCIA)

(Fonte: OAB Foz do Iguaçu, PR, 01/03/05)

"LAUDO MÉDICO PSIQUIÁTRICO Nº 148/95", firmado pelos Drs. Tito Moreira Salles e Ivan Pinto Arantes, do Complexo Médico Penal do Paraná: "...conforme solicitação do MM. Juiz de Direito de Rio Negro ... examinando tem 29 anos..., lavrador. Freqüentou escola elementar por cerca de dois anos incompletos, lê, soletra com dificuldade um texto de cartilha elementar. Relata que seu cunhado, um aventureiro, lhe dera a beber alguns goles de "água benta" e o convidara para participar da sessão de cura, através de orações, de um irmão do cunhado, portador de "doença de ataque" (sic). Embora relutasse a princípio, não sabe explicar como tivesse acedido, dá como motivo a suposta "força" da água que teria tido uma influência no tocante a determinação própria, isto é, parecia não ter mais vontade, pois se sentia absorvido pelo curador.

DISCUSSÃO:- É freqüente, nas perícias criminais, haver relato, por parte do autor, de completo apagamento da memória em relação ao fato. Os profissionais baseiam sua dedução em critérios de juízo de valor, ponderando elementos de verossimilhança e pragmatismo; confrontando os dados, a dedução se faz evidente. Contudo, no presente caso, não havia finalidade ou vantagem a auferir com a eliminação da vítima. A psicopatologia forense americana, baseada em profundos trabalhos de psicologia, está a admitir uma nova entidade nosológica em questões periciais; trata-se da auto-indução do agente, inicia-se uma sugestão, quase sub-liminar e a prossecução, desenvolvimento e ação dá-se por inércia. São lá freqüentes a persuação de testemunhas, o uso de linguagem empolada que confunde testemunha, vítima ou réu. Novelas e filmes abordam seguidamente este tema. Dentro deste conceito (auto-sugestão por inércia) estão sendo reestudados, em alguns casos de estelionato, como nosso "conto do bilhete premiado", e se verifica que não havia má-fé por parte da vítima. Um perito psiquiatra do Instituto Médico legal, acredita até, nestes alguns casos específicos, haver auto-hipnose. Recentemente, nesta Capital, uma professora formada por escola de nível superior, deixou todas as suas economias, em dólares, que guardara com a finalidade de futura viagem ao exterior, nas mãos de um "simplório roceiro", que empregou os ardis do truque. Quando a professora "acordou" é que se deu conta da trama. A vida pregressa da mesma indica a correção de atitudes que pautou sua vida e não havia resquícios de falsa-fé. Da mesma forma são conhecidos os movimentos religiosos que fanatizam e cegam os adeptos, como o recente episódio do gás mortal no metro de Tóquio. Nossos livros falam pouco a respeito, Garcia lembra uma hetero-sugestão baseada no poder da imposição exercido pela superioridade do sugestionador. Os irmãos "A e B" são ignorantes e portadores de uma simplória ingenuidade. Cada problema que ultrapasse os limites do trivial representa uma tomada de decisão extremamente difícil que os coloca numa tempestade emotiva, cai por terra todo o racionalismo e os problemas ficam a mercê de soluções mágicas. Não havia intenção de crime. No início da sessão de cura, tão irracional quanto tola, a vítima apresentou uma crise convulsiva, cujos movimentos tônico-clônicos, desordenados, estão associados, desde a mais remota antiguidade a um influxo espiritual, e, no caso, ao de possessão demoníaca. A epilepsia tinha, nos primórdios da medicina o epíteto de morbus demoníaco. O que restava fazer, e infelizmente foi feito, seria a sujeição do espírito mal, ainda mais uma vez incitada pelo condutor do rito. A determinação, vontade e capacidade de inibição dos auxiliares (os irmãos "A e B") estava praticamente anulada.

Nada mais havendo de interesse para o presente Laudo passamos a responder os quesitos do artigo 26 do Código Penal:

2- Não possuía, ao tempo da ação, em virtude de sideração emotiva, a plena capacidade de entender o caráter criminoso do fato e de determinar-se de acordo com o entendimento..." . Com base nisto e no panorama geral do processo, os acusados foram inocentados de homicídio intencional pelo júri de Rio Negro e desclassificada a conduta. Saíram do julgamento em liberdade... A ciência do direito é fascinante e nos confronta com inacreditáveis desafios. Funcionou como Juiz de Direito nesta causa o Dr. Hélio César Engelhardt.

TEMPO E PSICOTERAPIA ANALÍTICA?

Irma Ponti - Leopoldo, v. pratica psicoterapia ou psicanálise na sua prática psiquiátrica?

Leopoldo H Frota - Pratico sessões de 40/50 minutos, ou mais, de duração.  Vejam bem: 20 a 30 minutos foi o tempo proposto por Malan, originalmente, aliás antes da popularização do conceito de “tempo útil” da escola lacaniana, para atendimento exclusivamente psicoterápico sem orientação/acompanhamento psicofarmacológico, em grande escala em ambiente institucional.  Deve ser ressaltado que o tempo não foi fixado arbitrariamente, mas com base em pesquisas clínicas revelando que as sessões mostravam-se produtivas/resolutivas somente nos 10 ou 15 minutos finais, conferindo base experimental de certo modo, para o conceito lacaniano, OK?

Eliezer de Hollanda Cordeiro - Caro amigo Leo, Encontro-me novamente em Orléans. Espero que você esteja bem, aliás tenho lido suas intervenções na Lista. Vi que você conhecia Malan, de quem possuo um livro sobre as psicoterapias breves. Interessante aquela idéia de Malan consistindo em encontrar um conflito central e colocá-lo no centro de todas as interpretações , embora eu fosse contra a sistematização da mesma.  Ou aquela relativa à castração, simbolicamente exprimida na duração da psicoterapia, que o analista anunciava desde as primeiras entrevistas : vinte sessões, nem uma a mais, qualquer que seja a situação.

Será que eu entendi bem  o que você quis dizer sobre a duração das sessões ? Parece-me que você considera que o mais importante do material associativo aparece nos últimos quinze minutos ?

Neste caso, estou de acordo com você, sou contra as sessões curtas. Vi lacanianos praticarem sessões de 5 minutos,  tão curtas que podemos esperar um dia que o tempo da sessão pare muitos  torne-se simbólico : você vem, paga a sessão e marca a próxima. A cura pela palavra perdeu todo o sentido.

Leopoldo - Caro Eliezer: Acho que penso como você.  Tranqüilizo-me mais com o critério de tempo tradicional para as sessões e confesso, me assusta um pouco o conceito lacaniano, não tanto pelo Mestre Jacques, mas pelos possíveis equívocos/distorções/más-interpretações/utilizações dos seguidores.  No caso da proposta do Malan, acho que ela tem o mérito de mostrar que é possível sim disponibilizar Psicoterapia Institucional em grande escala, -e não somente Psicoterapias (de Base Analítica) Grupais e ou Individuais de Apoio/Suporte ou Cognitivo-Comportamentais.  Por outro lado, o tempo é menor, mas claramente sinalizado e respeitado, com o simbolismo de castração anunciada, como você já observou, o que estabelece um critério dentro do papel do terapeuta como falo gerador de parâmetros para a inevitável porque produtiva frustração da gratificação das pulsões incestuosas originais.  Simpatizo particularmente com o valor que ele ousadamente dá às interpretações transferenciais, mesmo no contexto de uma Psicoterapia Breve, focal ou não.  Aquele gráfico triangular dele que relaciona o material analítico atual, dupla e simultaneamente com o terapeuta no presente e figura parenteral original na situação edípica do passado, é de uma simplicidade comovente, mas um destaque muito útil e oportuno.  Outra observação interessante, foi a que redundou na proposta de que a interpretação (transferencial ou não) demonstra seu acerto na melhora que sofre a partir de então o “rapport”.  Simpatizo, finalmente, sobretudo, com sua preocupação em criar pontes entre a Psicanálise, a Ciência Médica e a Assistência Institucional, aprofundando o campo de pesquisas empíricas do Processo Psicanalítico.  Mas tenho consciência de que o modelo de terapeuta que Malan utiliza, certamente envolveria formação prévia especializada, cuidadosa e longa, que não pode dispensar de forma nenhuma uma análise prévia pessoal dos candidatos e treinamento preliminar sob supervisão para reconhecimento e utilização das inclinações contra-tranferenciais individuais.  Este o grande desafio e que clama, em minha forma de ver, mais uma vez, pela necessidade urgente de reaproximação das Sociedades com a Academia.  

NOTICIÁRIO

1) Recertificação de título de especialista em psiquiatria.

Nosso querido professor Luiz Salvador, conselheiro do CFM, também é membro da LBP. Ele nos esclarece algo acerca deste assunto no seguinte e-mail:

“Primeiro, porque isto?

A renovação do reconhecimento de título de especialista apareceu entre nós por diversas razões:

1. Por pressão da opinião pública, que chegou ao auge com o caso do cirurgião plástico que carneou aquelas mulheres em Goiânia e Brasília. Mas o movimento vem crescendo muito.

2. Pela atividade de muitas sociedades de especialidade que começaram a criar o processo de forma inteiramente anárquica e, freqüentemente, exploradora alguns casos e detalhes são assombrosos. Serviram para reforçar meu orgulho com a ABP.

3. Por alienação mimética. A mesma razão que nos faz dizer recertificação em lugar de renovação da licença, impacto em lugar de influência, desastre em lugar de catástrofe. Coisas assim. O que se faz na matriz deve ser feito aqui. Seria incompreensível se não fosse. A estranheza do Márcio parece uma manifestação isolada. Conheço quem daria os mundos por um green card. E o cordão aumenta mais todo dia.

4. Por causa da degradação do sistema de ensino e os cursos no estrangeiro. A tendência é partir para a renovação do registro de médico, Mas o processo é muito mais complicado em termos legislativos e operacionais. 

A questão central me parece criar um sistema que não exagere nem explore. Na minha opinião a coisa está marchando assim. Pelo menos, até agora. Na próxima semana, o assunto será discutido em Aracaju, onde haverá um encontro de conselhos (LSalvador).”

2) Irma Ponti nos enviou esta seguinte informação sobre autismo, muito interessante:

1. Pesquisadores ainda não sabem o que causa essa doença e nem qual é a melhor forma de tratamento.

2. Uma em cada 166 crianças, nos USA, é diagnosticada com ASD (Autism Spectrum Disorder)

3. Em 2005 os Institutos Nacionais de Saúde (nos USA) terão a disponibilidade de 99 milhões de dollars para usar em pesquisas de ASD (22 milhões a mais do que tinham em 1997).

4. Processos diagnósticos precoces constituem o novo movimento de prevenção e de contrôle da doença. "Aprenda a ver os sinais. Aja cedo" é o moto dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. O objetivo dessa campanha é educar os provedores de cuidado da saúde e pais sobre os sinais vermelhos indicativos da doença e oferecer ajuda para que ajam imediatamente dando dessa forma uma chance maior à criança de um funcionamento emocional mais integrado, conectado. Dr. Thomas Insel, chefe do Instituto Nacional de Saúde Mental acredita que se a criança é testada (sreening tests) ao nascer, se houver sinais de autismo, haverá oportunidade para um retreinamento das funções do cérebro que se acredita afetadas pela doença.

5. Os testes incluem medidas das capacidades visual e verbal dos infantes e suas interações sociais na esperança de que se possa identificar os sinais precoces da doença.

6. Um estudo feito com MRI scans evidenciou que áreas do cérebro responsáveis pelo reconhecimento de faces humanas, em crianças autistas são áreas pobremente ativas. Quanto mais severa a doença, mais subativas.  No entano, outro estudo feito em Yale, demonstrou que crianças autistas têm atividades cerebrais nessa área quando em presença de algo que lhe interessa - por exemplo, uma criança que não demonstrava interesse em pessoas, quando via desenho animado de seu personagem favorito, apresentava atividade normal nas mencionadas áreas cerebrais. Fica a pergunta: São áreas disfuncionais ou a criança não está interessada em gente?

7. Recursos de tecnologia são parte do tratamento de crianças autistas: computer-generated faces, commercial-emotion reading software, keyboard for communication são alguns exemplos desses recursos.

8. A história de Sue Rubin:  seus primeiros 13 anos de vida, ela descreve " eu estava tristemente, presa no autismo. Só me lembro de como se tivesse apenas acenado à escola regular e a uma vida regular." Ela costumava bater a cabeça contra o chão de cemento da escola, e constantemente morder e beliscar seus pais. Foi considerada severamente retardada (QI= 24) e foi submetida a todo tipo imaginável de terapia, até que um dia uma psicológa (grifo meu, de leve...) no setor escolar onde Sue vive, sugeriu que se tentasse comunicação através de um keyboard. Sue (atualmente com 26 anos) diz que sua mente começou a acordar quando começou a digitar palavras para dizer o que sentia. Sua história, para quem se interessar, pode ser vista em um documentário cujo nome é "Autism is a World" (documentário feito por Geradine Wurzburg, que obteve nomeação para Oscar). Sue cursa o High School, e seu score no SAT é de 1370. Em um paper que escreveu recentemente, ela diz que "à medida que meu cérebro tornava-se organizado o suficiente para eu entender o mundo à minha volta.. comecei a perceber as pessoas ... Me dei conta que o mundo era maior do que o lugar onde eu morava... Comecei a ler jornais e escutar noticiários... Refletir, pensar em acontecimentos mundiais pode parecer que nada tem a ver com comportamento autista. Mas, foi o que aconteceu. Quanto mais percebia e me tornava ciente do mundo à minha volta mais eu me tornava ciente de mim mesma e do meu autismo." Sua mensagem a todos: "diga a todo mundo que pessoas autistas não verbais são inteligentes!

Nota: esta é uma leitura sumária de um artigo no Newsweek de fevereiro, 2005.

3) Marca-passo para tratamento da depressão refratária

N notícia da semana foi a comercialização de um marca-passo para o tratamento da depressão refratária. Trata-se de um dispositivo do tamanho de um relógio de pulso que, implantado, dispara estímulos intermitentes (0,25 e 3,5 miliampères) para o nervo vagal. A técnica foi originalmente desenvolvida para o tratamento das epilepsias refratárias. 

4) Prontuário eletrônico

Uma bom software é o Clinic Manager. Trata-se de um software brasileiro desenvolvido pelo Dis (Departamento de Informatica da Unifesp). Funciona bem, apesar de ser um software medico geral. Nosso colega Giovanni Torello desenvolveu um protocolo de exame psíquico especifico para o programa. Uma cópia para avaliação pode ser encontrada no site http://www.unifesp.br/dis/produtos/cliwin/index.php

Está atualmente em fase de teste a versão para Palm e Pocket PC.

OPINIÃO

Desde a Grécia Antiga, há dois tipos de medicina: a medicina dos escravos e estrangeiros e a medicina dos cidadãos. Platão trata disso em A república, que quer dizer a coisa pública. A medicina dos escravos e estrangeiros é silenciosa, diz Platão. O médico observa, apalpa, etc (sei lá o que os médicos faziam naquela época) mas não fala porque aos escravos não tem o direito à palavra e os estrangeiros não falam a língua falada na polis. A medicina dos cidadãos é baseada na linguagem, na conversa, no diálogo. A medicina da atualidade, porque os médicos foram levados a se submeterem ao Estado e a outras estruturas institucionalizadas, ignora o cidadão em favor do instituído. Quando isso ocorre, viramos todos - médicos e pacientes - escravos e estrangeiros em nossa própria polis.” (M. Berlinck)