Volume 9 - 2004
Editor: Giovanni Torello
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Volume 9 - 2004 Editor: Giovanni Torello |
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Setembro de 2004 - Vol.9 - Nº 9 Artigo do mês Dependência de drogas: uma abordagem para leigos Guilherme
Rubino de Azevedo Focchi Conceitos fundamentais O que é droga? Em nossa rotina, muitas vezes usamos remédios para as mais variadas doenças (problemas cardíacos, infecções, diabetes). Para o senso comum, essas substâncias são chamadas drogas. Porém, existem outros significados para a palavra droga. Aqui, usaremos a seguinte definição: Droga é qualquer substância que ao ser usada, altera o comportamento do indivíduo e induz a auto-admnistração - ou seja, o indivíduo que usou vai querer usar novamente. Então, desse modo, o número de drogas em que pensamos segundo essa definição é bem menor, porque remédios em geral não provocam a vontade no indivíduo de repetir o uso. As drogas que se enquadram nessa definição são álcool, cigarro, maconha, cocaína, heroína, LSD, só para dar alguns exemplos. São cada vez mais usadas hoje em dia,e os problemas provocados pelo seu uso são cada vez mais graves, no mundo todo. O uso de algumas dessas drogas é permitido (são as drogas lícitas, como o álcool e o cigarro). As outras, como maconha e cocaína, não são permitidas por lei (são as drogas ilícitas). Classificação das drogas e alguns conceitos importantes As drogas citadas acima podem ser classificadas de acordo com seus efeitos predominantes no cérebro. A maioria das drogas é derivada de plantas encontradas na natureza, como por exemplo, a maconha, a cocaína, a heroína e a nicotina. É claro que as classificações mudam, na medida em que os efeitos das drogas são melhor estudados. Então, temos: Depressores: como exemplo, podemos citar o álcool, os inalantes (cola de sapateiro, esmalte) e os opióides (ex: heroína). O indivíduo fica lentificado e sonolento com o uso. Estimulantes: como exemplo, temos a cocaína, a nicotina e as anfetaminas. Após o uso, provocam excitação, agitação, euforia. Alucinógenos: ao contrário dos depressores e dos estimulantes, provocam alucinações (o indivíduo ouve vozes, tem visões). A maconha e o LSD podem provocar esses efeitos. Alguns conceitos importantes: Intoxicação: estado que ocorre após uso de drogas, em que a consciência do sujeito pode ser prejudicada, ou seja, o indivíduo pode ficar sonolento e até entrar em coma. É o caso da intoxicação por álcool. Abstinência: estado em que há várias alterações no organismo do indivíduo, quando este pára repentinamente ou reduz a quantidade de droga que estava usando. É o que ocorre, por exemplo, quando o indivíduo pára de beber e depois de algumas horas, quando passa o efeito, começa a tremer e a suar. Os sintomas da abstinência são em geral o oposto dos sintomas de intoxicação (por exemplo, na intoxicação por cocaína, o indivíduo fica extremamente ansioso e agitado; na abstinência dessa droga, o indivíduo fica deprimido, triste). Tolerância: ocorre quando o indivíduo precisa de quantidade cada vez maior da droga para sentir os mesmos efeitos que sentia antes. Pode-se dizer, no caso, que com a mesma dose da droga que usava antes a pessoa não consegue mais sentir seu efeito. Isso acontece, por exemplo, com aquele indivíduo que conseguia relaxar e dormir tomando um copo de cerveja toda noite, mas para quem agora apenas um copo de cerveja não é suficiente, e ele tem que tomar mais um copo para conseguir relaxar e iniciar o sono. “Fissura”: é uma vontade muito forte de usar a droga, que pode ocorrer sob diversos estímulos, por exemplo, a visão de outras pessoas usando. É o que pode ocorrer quando um usuário de cocaína, sem usar droga há um mês, vê alguém usando - a. Dependência: doença que o indivíduo desenvolve ao longo do tempo, caracterizada pela perda de controle do uso da droga, com vários prejuízos em sua vida. Ex: o indivíduo usa cocaína uma vez por mês, depois de algum tempo passa a usar toda semana, e após um ano, passa a usar diariamente, tendo em decorrência do uso, problemas financeiros e familiares. A despeito dos problemas que tem, não consegue interromper o uso, perdeu o controle sobre ela. “Fissura'' pela droga, tolerância e abstinência estão em geral presentes. Um pouco de História O uso de drogas pela Humanidade não é recente, pois o homem sempre as usou para as mais variadas finalidades. Basta citar que os chineses já usavam ópio há milênios, assim como os árabes usavam haxixe. Os antigos egípcios já conheciam o uso de bebidas alcoólicas, sendo provavelmente, os primeiros produtores de cerveja. Na Antiguidade, drogas originárias de plantas eram usadas como medicação para as mais variadas doenças. Drogas também eram usadas em homenagem aos deuses, em rituais sagrados. Na Idade Média, houve repressão ao uso, mas na Idade Moderna, sobretudo a partir do século XVI, o uso de drogas entrou em nova fase: com a Era das Navegações, os europeus entraram em contato com diferentes culturas (sobretudo quando colonizaram o continente americano), entrando pela primeira vez em contato com a cocaína (usada pelos nativos do Andes), com o tabaco (que já era usado pelas tribos indígenas da América do Norte), com o haxixe (quando faziam comércio com os árabes) e com o ópio (no Extremo Oriente). A partir de então, a Europa importou essas drogas, que passaram a ser usadas (por cerca de três séculos!) como tônicos, fortificantes e remédios, para as mais variadas doenças. Foi só no século XIX que os problemas decorrentes desse uso indiscriminado começaram a despertar a atenção, e no século XX ocorreram verdadeiras epidemias de abuso e dependência de drogas. Hoje, a dependência de drogas é tida como doença, e há cada vez mais pesquisas, no sentido de compreender melhor o problema e para desenvolver melhores tratamentos e métodos de prevenção, inclusive com relação a novas drogas produzidas em laboratório, como o “ecstasy”. Surgem, também, o que podemos chamar de “dependências de comportamento”, que são muito semelhantes à dependência de drogas: dependência de exercício físico, dependência de jogo, etc. Em nosso meio, ainda não se dá a devida importância às drogas lícitas, como o álcool, e os mecanismos de prevenção ao uso ainda não são estimulados. O uso indiscriminado de drogas está relacionado, de certa forma, ao estilo de vida que temos, por exemplo, a mudança de valores da sociedade atual. Infelizmente, a ênfase que se dá ao problema das drogas hoje, em países como o Brasil, é de cunho sobretudo repressivo, ou seja, o dependente de drogas é considerado muitas vezes criminoso, quando tem na realidade uma doença que deve ser tratada. O uso de drogas no mundo, hoje Ninguém ignora que o uso de drogas, hoje, é um dos mais importantes problemas que a Humanidade enfrenta, sendo um verdadeiro problema de Saúde Pública. A relação do uso de drogas, como por exemplo a cocaína, com a criminalidade é fato comprovado, assim como é a relação do abuso de álcool com acidentes de trânsito e o uso de drogas intravenosas, como a heroína, com a AIDS. Cada vez mais, existe a necessidade de formar profissionais especializados nessa área e criar serviços para tratar e prevenir o problema. Todo ano, há centenas de milhares de mortes direta ou indiretamente relacionadas às drogas, e gastos que chegam a bilhões de dólares. Em relatório da Organização das Nações Unidas (ONU), de 1990, temos a estimativa de abusadores de alguns tipos de droga na população mundial (cerca de 6 bilhões de pessoas): DROGA PORCENTAGEM DE POPULAÇÃO (%) OPIÓIDES 0,14 COCAÍNA 0,23 MACONHA 2,45 ALUCINÓGENOS 0,44 ANFETAMINAS 0,52 TABACO 20 ÁLCOOL 50 Como as drogas agem no organismo? O mecanismo de ação do álcool, da maconha, da cocaína e de outras drogas de abuso é bastante complexo, mas tentaremos simplificá-lo, para fins didáticos. A droga pode ser usada por várias vias: o álcool é ingerido; a maconha é fumada; a cocaína pode ser fumada (como é o caso do “crack”, mistura de cocaína com solventes orgânicos), inalada ou usada por via intravenosa; a heroína é geralmente usada por via intravenosa. No caso do álcool, após a ingestão, há rápida absorção pelo estômago, e então essa substância chega à corrente sanguínea. No caso da droga ser fumada, como o “crack”, ela chega aos pulmões e à corrente sanguínea em segundos. Do sangue, a droga consumida chega ao cérebro. Quanto mais rápido a droga chegar ao cérebro, como no caso dela ser fumada ou usada via intravenosa, mais rápidos serão seus efeitos, podendo ocorrer em alguns segundos após o uso. No cérebro, as drogas de abuso têm, cada uma, ações específicas em substâncias chamadas neuromediadores, como serotonina, noradrenalina, dopamina, e assim por diante. Mas todas elas têm uma atuação comum, no chamado “Sistema Dopaminérgico''. O Sistema Dopaminérgico é um conjunto de neurônios (células do cérebro) que produzem dopamina, numa área do cérebro chamada sistema límbico (área relacionada à expressão das emoções). A dopamina é responsável pela sensação de bem estar e prazer que o indivíduo tem ao usar drogas, e isso faz com que ele queira usar novamente. Lembremos que cada droga tem propriedades diferentes, e algumas delas, como cocaína e nicotina, por exemplo, têm grande potencial de abuso; além disso, cada droga tem meia-vida própria. A meia-vida é o tempo necessário para que metade da droga seja eliminada do organismo. Quanto menor a meia-vida, mais curta será a ação no cérebro, mais rápido serão seus efeitos prazeirosos e mais o indivíduo vai querer usar a droga novamente. Como exemplo, temos a nicotina do cigarro, que tem alto potencial de abuso no cérebro e meia-vida de mais ou menos duas horas. Então, teoricamente, quatro horas é o tempo para que toda a nicotina que o indivíduo fumou seja eliminada do organismo, e assim ele sentirá vontade de fumar mais (é por isso que há fumantes que fumam praticamente o dia inteiro!). As drogas de abuso são geralmente metabolizadas no fígado, onde são transformadas em outras substâncias, que serão então eliminadas na urina. Por que o indivíduo usa drogas? Vimos que as drogas de abuso, como álcool, maconha e cocaína atuam no cérebro, levando ao reforço do uso, ou seja, o indivíduo quer repetir o seu uso. Também há fatores genéticos envolvidos: sabe-se, por exemplo, que filhos de pais alcoólatras têm mais possibilidade de desenvolver alcoolismo que filhos de pais não alcoólatras. Então há genes, em determinados cromossomos, que podem determinar a dependência de drogas. Os fatores citados acima são fatores biológicos. Além dos fatores biológicos há os fatores psicológicos. Ex: indivíduos deprimidos ou ansiosos podem recorrer às drogas para se sentirem mais relaxados; indivíduos com dependência de drogas têm mais dificuldades para tolerar problemas do cotidiano, muitas vezes recorrendo às drogas quando se sentem frustrados, e assim por diante. Por fim, há também os fatores sociais. Por exemplo, o desemprego pode ter efeito prejudicial sobre o indivíduo, que pode procurar nas drogas algum alívio para sua situação. Outro fator social importante é o fácil acesso às drogas. O que se sabe hoje, é que esses fatores, já na adolescência, podem ser agrupados em fatores de risco ou de proteção, no sentido de respectivamente, facilitarem o uso de drogas pelo indivíduo ou protegê-lo. Assim, são considerados fatores de risco: uso por alguém da família, desempenho escolar ruim, baixa auto-estima, problemas familiares, depressão, falta de imposição de limites claros e fácil acesso às drogas. São fatores de proteção: bom vínculo familiar, bom desempenho escolar, presença de limites claros na vida familiar e vínculo com instituições, como clube, Igreja, e assim por diante. Então, como se pode observar, o uso de drogas não tem uma única causa, mas múltiplas, que variam de caso a caso. Podemos comparar a dependência, nesse sentido, com o infarto, que tem como causas fatores biológicos (por exemplo,genéticos), ambientais (por exemplo, estilo de vida sedentário) e psicológicos (por exemplo, estresse). Assim sendo, a causa do uso de drogas é multifatorial (influenciada por vários fatores da vida do sujeito), e portanto a terapêutica não pode ser uma só, havendo assim vários tratamentos, que devem ser combinados na tentativa de ajudar o dependente químico. Efeitos das drogas As drogas têm efeitos agudos (imediatos) e crônicos (a longo prazo) no organismo. É importante frisar que inicialmente, o usuário de drogas as procura pelo prazer que elas propiciam: por exemplo, o álcool e a maconha propiciam relaxamento e redução da ansiedade no indivíduo, ao passo que a cocaína provoca grande sensação de prazer e de força. Porém, na medida em que a dependência de drogas se desenvolve, o usuário passa a usar a droga para aliviar seus sintomas de abstinência. Inicialmente, veremos os efeitos agudos. Dividiremos os efeitos agudos de cada droga em dois tipos: intoxicação e abstinência (a abstinência é efeito agudo, mas desenvolve-se com o uso crônico). Esses efeitos podem ser físicos e/ou psíquicos. Efeitos agudos Álcool A intoxicação alcoólica é caracterizada por fala arrastada, marcha instável, movimento anormal dos olhos (também chamado de nistagmo), falta de coordenação motora, prejuízo na atenção e na memória, até o coma. Esses efeitos são causados pela diminuição da atividade cerebral, pelo efeito depressor do álcool. Na síndrome de abstinência do álcool, o indivíduo pode ter tremores, náuseas, vômitos, aumento dos batimentos cardíacos, febre, ansiedade, humor depressivo, irritação, alucinações (o indivíduo ouve vozes, tem visões) e até mesmo crises convulsivas. Cocaína e anfetaminas A intoxicação por cocaína pode produzir aumento dos batimentos cardíacos, aumento da pressão arterial e batimentos cardíacos anormais, agitação, perda do apetite, mania de perseguição, alucinações, ansiedade, até infarto do miocárdio, derrames e convulsões. Na abstinência de cocaína, podemos encontrar fadiga, dificuldade de concentração, aumento do apetite, alterações do sono, agitação e depressão. As anfetaminas apresentam efeitos semelhantes aos da cocaína. Maconha A intoxicação por maconha pode levar à ansiedade, angústia, medo de perder o controle, alucinações, aumento do apetite, vermelhidão nos olhos, boca seca, aumento dos batimentos cardíacos, queda da temperatura corporal, idéias de perseguição e alterações na percepção do tempo e do espaço. Na abstinência de maconha, podem-se observar insônia, irritabilidade, náuseas e vômitos. Inalantes A intoxicação com inalantes pode levar à euforia (alegria excessiva), tonturas, fala arrastada, dificuldade para coordenar os movimentos e a fala, lentificação, tremores, visão turva, agressividade. Não há sintomas de abstinência descritos. Opióides Na intoxicação pelos opióides, podemos encontrar sonolência, euforia, resposta reduzida à dor, fala arrastada, perda do apetite, lentificação e redução do impulso sexual. Na abstinência de opióides, são comuns tremores, aumento dos batimentos cardíacos, aumento da pressão arterial, dilatação das pupilas, dor muscular, dor nas articulações, lacrimejamento, fraqueza, náuseas e vômitos. Alucinógenos Os efeitos de intoxicação por alucinógenos são alucinações, mania de perseguição, agressividade, impulsividade, agitação, aumento da pressão arterial, resposta reduzida à dor, rigidez muscular, aumento da temperatura corporal, convulsões e insuficiência renal. Não há sintomas de abstinência descritos. Nicotina Os efeitos da intoxicação por nicotina são dor de cabeça, náuseas e tonturas. Na abstinência de nicotina, podemos encontrar dificuldade de concentração, sonolência, irritação, ansiedade, tristeza, aumento do apetite e do peso. Efeitos crônicos As drogas têm vários efeitos a longo prazo, podendo ser físicos e/ou psíquicos. Álcool O Álcool pode provocar várias anormalidades no aparelho digestivo, como gastrite, úlcera, hepatite e cirrose hepática, além de pancreatite. Pode atuar também no coração, levando à insuficiência cardíaca. No Sistema Nervoso, o álcool pode levar a uma série de patologias, como falhas de memória, demência e problemas neurológicos, como perturbação da marcha, dor e formigamento nos braços e nas pernas. O álcool destrói o tecido muscular, destrói a imunidade do organismo e pode provocar inclusive doenças de pele. Mulheres grávidas que abusam de bebida alcoólica podem ter problemas na gravidez, como aborto, parto prematuro e malformações fetais. O álcool, com o uso crônico, pode induzir vários transtornos mentais, como psicoses (quadros caracterizados por delírios e alucinações), ansiedade, depressão e problemas do sono. Cocaína O uso crônico de cocaína pode levar à perfuração do septo nasal, hipertensão arterial, maior risco de arritmias cardíacas, acidentes vasculares cerebrais, desnutrição e AIDS (pelo uso de seringas compartilhadas no uso endovenoso). A cocaína também pode induzir quadros depressivos, ansiosos e psicóticos. Maconha A maconha pode provocar, se usada cronicamente, crises de bronquite, redução do número de espermatozóides, redução das células de defesa do organismo, e a um quadro crônico de desânimo (a chamada “síndrome amotivacional''). Pode também levar a quadros ansiosos e psicóticos. Inalantes O uso crônico de inalantes pode provocar danos hepáticos, na medula óssea, nos rins e nos nervos periféricos, confusão mental, quadros demenciais, alucinações e alterações da marcha. Opióides O uso crônico de opióides pode levar a quadros ansiosos, depressivos e a infecções, inclusive AIDS, pelo compartilhamento de seringas. Alucinógenos O uso crônico de alucinógenos pode levar a quadros psicóticos, quadros ansiosos, e a alterações na percepção do tempo e do espaço. Nicotina O uso crônico da nicotina pode provocar várias doenças graves: infarto, derrames, asma, bronquite e tumores, como por exemplo, o câncer de pulmão. Curiosidade: o cigarro mata todo ano no Mundo mais indivíduos que todas as outras drogas juntas! Dessa forma, percebe-se que as drogas podem provocar, além dos problemas sociais e psicológicos, doenças que pioram a qualidade de vida do usuário. Avaliação do paciente dependente químico Inicialmente, quando o paciente procura o Serviço de Saúde, deve ser acolhido pelo médico, que realizará uma entrevista (a anamnese), no sentido de saber o que o indivíduo tem (o diagnóstico) e como ajudá-lo (o tratamento). Algumas informações devem ser colhidas:
O psiquismo do paciente deve ser avaliado (exemplo: ele pode estar deprimido no momento do exame), para averiguar se há outros transtornos além da dependência de drogas; avaliação clínica completa (coração, pulmão, pele, etc) deve ser feita, para avaliar possíveis complicações clínicas do uso de drogas. Da mesma forma, solicitam-se exames laboratoriais (exemplo: exames de sangue), para ajudar no diagnóstico de problemas clínicos. A situação social do indivíduo também deve ser avaliada, na medida em que, por exemplo, muitos usuários de drogas vivem sozinhos, e mesmo como indigentes. A partir dos dados obtidos, saberemos com razoável precisão o que o indivíduo tem e poderemos então fazer um plano de tratamento para ele, no sentido de ajudá-lo a enfrentar sua dependência e os problemas relacionados. O tratamento e a prevenção Existe tratamento para dependência química? Sim, existe tratamento, apesar de não haver cura; uma pessoa que tenha tido diagnóstico de dependência alcoólica, pode voltar a beber descontroladamente, mesmo após anos sem beber! Daí a necessidade de um tratamento, em que ela aprenda a viver de forma mais saudável, sem a bebida. Não existe um tratamento único; todos os problemas que o indivíduo usuário de drogas desenvolve ao longo do tempo devem ser tratados concomitantemente por uma equipe de profissionais qualificados: médico psiquiatra, médico clínico geral, psicólogo, enfermeiro, e assim por diante. Uma só pessoa terá dificuldade em tratar o paciente. As condutas devem ser personalizadas, em acordo com as necessidades de quem procura o tratamento. O tratamento não é fácil, não existem milagres: a grande maioria das pessoas que apresenta problemas pelo uso de drogas quer uma internação, que não vai resolver um problema crônico como a dependência; ou uma medicação para, por exemplo, parar de usar cocaína ou parar de beber. Essa medicação mágica não existe; caso contrário, o tratamento seria fácil e rápido. As pessoas devem lembrar que o tratamento da dependência química não é como o tratamento de uma pneumonia, que pode ser curada rapidamente com antibióticos. O tratamento é longo, e será tanto melhor se outras pessoas além do usuário de drogas participarem (familiares, amigos, e assim por diante). É na maioria das vezes, muito difícil, senão impossível, parar sozinho! Esse modelo de tratamento é um dos modelos baseados na reabilitação do dependente químico, é denominado Modelo Minnesota, pois foi desenvolvido nesse Estado Americano. Apesar do tratamento ser difícil, ele é possível, e pode haver melhora da vida do indivíduo (ela pode voltar ao emprego, pagar as dívidas...) e de seus familiares. Conseguir isso sempre vale a pena! É importante ressaltar que se trata de mudar o comportamento e o estilo de vida, o que é muito difícil, e isso não dependerá apenas da vontade do paciente. As recaídas fazem parte do tratamento, e se o indivíduo recai, isso não significa que o tratamento não funciona, mas que as estratégias do tratamento podem ser revistas. O tratamento das complicações clínicas Como já foi visto, o álcool e as outras drogas podem provocar várias doenças agudas ou crônicas, algumas delas potencialmente fatais, como infarto, derrames, depressão respiratória, e assim por diante. Essas doenças devem ser tratadas por um clínico especializado, e conforme o tipo de problema e a gravidade, em Pronto Socorro ou em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O tratamento das complicações psiquiátricas Há uma série de complicações psiquiátricas decorrentes do uso de álcool e drogas, que podem aparecer de forma aguda ou com o uso crônico, induzidas pelas drogas: mania, depressão, psicoses, crises convulsivas, ansiedade. Cada um desses problemas requer o uso de medicação apropriada. É bom ressaltar que é importante que a pessoa pare de usar álcool ou drogas se estiver usando a medicação, pois pode ser perigosa a mistura de medicação com drogas! Quando o indivíduo está abstinente já há algumas semanas ou meses de qualquer droga, e apresenta outro transtorno mental, isso quer dizer que esse transtorno não foi induzido pelo uso de drogas, mas que é um transtorno independente, que chamamos de comorbidade. Nesse caso, a comorbidade deve ser tratada juntamente com a dependência, porque se isso não ocorrer, a pessoa poderá voltar a usar álcool ou drogas com mais facilidade. Por exemplo, imaginemos uma situação de uma pessoa que use cocaína e tenha se tornado dependente dessa droga, mas que conseguiu parar de usar há dois meses. Há cerca de três semanas, ela se queixa de falta de prazer para realizar suas atividades, tristeza, irritação, choro imotivado e perda de memória. Essa pessoa também apresenta, além da dependência de cocaína, uma depressão, que deverá ser tratada com antidepressivos; caso contrário, ela poderá voltar ao uso de cocaína como “medicação'' para depressão, pois essa droga a deixa mais animada e faz com que ela se sinta mais forte. Sabemos que de início, essa pessoa pode sentir prazer com o uso, mas depois ela sentirá os efeitos ruins da droga, e é muito mais sensato procurar tratamento especializado! O tratamento da dependência química Depois de termos falado do tratamento das complicações que podem aparecer no indivíduo que usa drogas, vamos falar do tratamento da dependência química em si. Como ajudar um indivíduo a parar de usar drogas, sendo que ele usa há anos e não consegue parar? A primeira consulta Na primeira consulta, o médico propõe ao usuário de drogas algumas medidas simples , mas extremamente importantes para o tratamento:
Essas estratégias devem ser cobradas durante o tratamento, que via de regra é semanal, e feito em ambulatório, em que pese, como já foi dito, um tratamento multidisciplinar e individualizado. As estratégias serão revistas e ajustadas em acordo com as necessidades do paciente ao longo do tratamento. Quando fazer o teste de urina? O teste toxicológico de urina é útil para se detectar a droga usada pelo indivíduo, mas não deve ser feito no sentido de recriminá-lo ou desacreditá-lo frente a seus familiares. O teste de urina deve ser usado para propósitos médicos (ex.: indivíduo com quadro de intoxicação por drogas chega ao Pronto-Socorro, e deve-se descobrir que drogas ele usou, para tratá-lo); com propósitos legais (indivíduo comete crime e deve-se saber se no momento do crime ele estava sob efeito de alguma droga); em empresas (para controle de uso pelos integrantes da empresa, e para encaminhamento do indivíduo para tratamento). Durante o tratamento, o teste toxicológico pode ser útil para o médico comprovar se o paciente está abstinente de drogas, antes de usar medicações que possam interagir com as drogas, provocando reações graves. Da mesma forma, quando o paciente apresenta uma resposta ao tratamento diferente da esperada pelo médico, o toxicológico pode descartar que a ausência de resposta ao tratamento possa estar relacionada com a manutenção do uso. Quando internar o dependente? Ao contrário do que muitos pensam, internar para “desintoxicar'', não resolve o problema da dependência; a internação deve ser feita em algumas situações específicas, como:
O paciente ficará em enfermaria psiquiátrica até que esses problemas sejam tratados devidamente, devendo, após a alta, ser reencaminhado ao tratamento ambulatorial. Tipos de tratamento em dependência química Vimos então que o tratamento da dependência química é feito no sentido da reabilitação do dependente químico, por meio de uma equipe multidisciplinar, que leve em consideração as necessidades de cada paciente em particular. Já na primeira consulta, o médico orienta seu paciente sobre algumas estratégias básicas, que deverão ser seguidas ao longo do tratamento; e que a internação deve ser feita em algumas situações específicas. Há basicamente dois tipos de tratamento para a dependência química: o tratamento medicamentoso e as psicoterapias, como veremos a seguir. O tratamento medicamentoso Os tratamentos medicamentosos para dependência química foram desenvolvidos nas últimas décadas, para ajudar no tratamento da doença. Entretanto, não existe remédio milagroso que cure a dependência! Uma droga ideal para combater a dependência química reduziria a “fissura” pela droga, bloquearia seus efeitos e não teria efeitos colaterais, o que obviamente, não existe. O remédio deve ser usado sempre em conjunto com outros tratamentos. As medicações podem agir de várias maneiras: 1) Aversiva: essa medicação provoca, quando, usada com a droga, mal estar, de modo que o indivíduo não vai querer usar a droga novamente. Ex: dissulfiram, usado no tratamento da dependência alcoólica; 2) Substitutiva: essa medicação age no Sistema Nervoso de forma parecida com a droga, agindo como um substituto, mas é menos tóxica. Exemplo é a metadona, usada no tratamento da dependência de opióides. 3) Cortando os efeitos da droga: exemplo é o naltrexone, que corta os efeitos do álcool e dos opióides. Os estudos nessa área são cada vez mais numerosos; para algumas drogas, como a cocaína, infelizmente, nenhum remédio se mostrou eficaz até agora! A psicoterapia Existem vários tipos de tratamento psicoterápico, sendo que a psicoterapia pode ajudar muito, sobretudo se associada à medicação. As psicoterapias podem melhorar o tratamento e a qualidade de vida do indivíduo dependente. São elas: Terapia cognitivo - comportamental Como o próprio nome diz, essa terapia ajuda na mudança de pensamentos (cognições) e comportamentos do dependente em relação às drogas de abuso. A terapia comportamental parte do princípio de que o uso de drogas é um comportamento aprendido, e que o indivíduo pode “desaprender” a usar a droga, se mudar seu comportamento: enfrentar os momentos de “fissura”, não procurar outros usuários, fazer o diário para evitar recaídas, procurar outras alternativas de prazer (trabalho, ouvir música, etc). Na terapia cognitiva, procuramos corrigir os pensamentos automáticos que o indivíduo tem (ex. “já que o dia foi ruim, vou usar drogas para compensar”). Isso tudo pode ajudar na abstinência, e na medida em que o indivíduo consegue ficar sem usar, já pode reorganizar sua vida. Terapia de grupo Na terapia de grupo são discutidos aspectos da dependência química entre o terapeuta e os pacientes do grupo. O usuário percebe que não está sozinho, e pode aprender novas maneiras de lidar com sua dependência pela discussão em grupo. Terapia familiar Pode ser aplicada devido ao fato de que muitas vezes, a família não sabe lidar com o problema da dependência, sofre muito por ter um dependente de drogas em casa e recrimina o dependente, que fica isolado da família e é sempre tratado como o culpado por tudo que acontece de ruim, o que, obviamente, não é verdade. O maior problema é que, quando a família recrimina o dependente, ela reforça uso da droga por ele (essa situação é chamada de co-dependência), e cada vez menos o indivíduo se sente capaz de parar as drogas, e na maioria dos casos nega o problema. A terapia ajuda a família a assumir um papel importante no tratamento do dependente, reforçando as orientações médicas e apoiando o paciente em suas dificuldades. Afinal, amigos, família e qualquer um que queira ajudar no tratamento são fundamentais, pois como já foi dito, é muito difícil parar as drogas sozinho! Essas pessoas devem ser adequadamente orientadas, pois não basta querer ajudar, é preciso aprender como ajudar. Psicanálise Terapia de longo prazo, que ajuda o paciente a resolver conflitos inconscientes que o levam a usar drogas, auxiliando a resolver sua impulsividade, sua intolerância à frustração e sua falta de limites em relação aos outros. Tratamento em populações especiais São os adolescentes, as mulheres e os idosos. O tratamento segue o modelo já descrito, com alguns detalhes importantes: Adolescentes O uso de drogas geralmente tem início na adolescência. Sabe - se que quanto mais cedo o indivíduo inicia o uso de drogas, maior é a possibilidade dele desenvolver uma dependência no futuro, e por isso é importante retardar o primeiro contato do adolescente com a droga. O adolescente, mais do que qualquer outro, pode sofrer pressões de sua turma de amigos para usar drogas. Para o adolescente, é muito difícil dizer não, pois se o fizer, pode ser excluído de seu grupo. Deve-se motivá-lo a se tratar, mostrando os problemas decorrentes do uso de drogas. Nesse grupo, treinar habilidades sociais, no sentido de orientar o adolescente em como fazer, por exemplo, quando lhe oferecem drogas, pode ser útil. O adolescente, mais do que qualquer outro grupo, apresenta transtornos psiquiátricos associados ao uso de drogas, daí a importância do tratamento. Mulheres Nessa população, deve-se ficar atento a quadros de depressão, bastante associados ao uso. Além disso, as mulheres podem se beneficiar mais de terapias em grupo, onde podem falar de seus sentimentos e problemas para outras mulheres em situação semelhante. Não se deve usar medicação durante a gravidez, sobretudo nos primeiros três meses, porque o feto pode sofrer malformações pela medicação. Idosos Os idosos são mais resistentes a fazer um tratamento para dependência química. Podem começar a usar por vários fatores, como depressão e isolamento social. Nesse caso, eles deveriam saber que nunca é tarde para parar, e que o idoso pode melhorar sua qualidade de vida se parar de usar álcool ou outras drogas. O profissional deve fazer o possível para acolher e motivar o idoso a se tratar. No caso do uso de medicação para auxiliar no tratamento da dependência, deve-se ter sempre em mente outros remédios que o idoso possa estar tomando (ex.: para diabetes, hipertensão arterial, etc.) porque algumas interações entre os remédios usados podem ser perigosas. Redução de danos Mesmo com todos esses tratamentos, há aqueles pacientes que não conseguem parar totalmente as drogas. Nesses casos, podemos usar estratégias da redução de danos: se você não consegue parar de usar álcool ou drogas, use da forma menos danosa possível! Em países da Europa, como a Holanda, essas estratégias já são bastante desenvolvidas, e no Brasil, seu uso ainda é muito discutível. Fazem parte da redução de danos: troca de seringas, limpeza de agulhas (para evitar transmissão de infecções, incluindo AIDS, entre usuários de drogas intravenosas), uso de manuais informativos para o dependente. Porém, essa abordagem não deve ser aplicada nos adolescentes, por exemplo, porque nesse caso não ocorre a recuperação total do indivíduo, comprometendo seu desempenho na vida adulta. A busca da abstinência total continua sendo o principal objetivo do tratamento. Estratégias de prevenção Para que tratar quando se pode prevenir? São estratégias de prevenção para o abuso de drogas: informação à comunidade, aumento do preço das drogas lícitas, como álcool e tabaco, redução da propaganda (ex: comerciais de cerveja e cigarro), repressão ao tráfico de drogas, restrição à venda, aumento de impostos sobre as drogas lícitas e promoção, com esses impostos, de tratamentos para a comunidade. Estratégias de promoção de Saúde de forma geral, direcionada para crianças e jovens, também auxiliam na prevenção do uso de drogas. Conclusão Como foi visto, dependência química é doença, que deve ser tratada e prevenida. Cada vez mais, pesquisas nessa área são realizadas, no sentido de achar soluções melhores para o problema. Na medida em que os problemas por causa das drogas crescem cada vez mais (e o mais evidente, em nosso país, é o aumento da criminalidade), é necessário que todos se mobilizem para ajudar. Agradecimentos Profa. Dra. Sandra Scivoletto, coordenadora do GREA-IPQ-HC-FMUSP. Leitura recomendada FERREIRA, M.P.; LEITE, M.C.; HOCHGRAF, P.B.; ZILBERMAN, M.L. Dependências químicas. In: CORDÁS, T.A.; MORENO, R.A. Condutas em Psiquiatria. São Paulo, Lemos, 1995. p. 265-82. LEITE, M.C.; ANDRADE, A.G. Cocaína e crack: dos fundamentos ao tratamento. Porto Alegre, Artes Médicas, 1999. LOWINSON, J.M.; RUIZ, P.; MILLMAN, R.B.; LANGROD, J.G. Substance abuse: a comprehensive textbook. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997. McCRADY, B.S.; EPSTEIN, E.E. Addiction: a comprehensive guidebook. New York, Oxford University Press, 1999. SCHUCKIT, M. Abuso de álcool e drogas: uma orientação clínica do diagnóstico ao tratamento. Porto Alegre, Artes Médicas, 1991. SEIBEL, S.D.; TOSCANO Jr., A. Dependência de drogas. São Paulo, Atheneu, 2001. SENAD - Secretaria Nacional Antidrogas. Aspectos básicos do tratamento das dependências químicas. Curso à distância. Brasília, SENAD, 2002. St. CLAIRE, H. Recognizing alcoholism and its effects: a mini-guide. Basel, Karger, 2001. UNITED NATIONS. International Drug Control Program. World Drug Report.Oxford, Oxford University Press, 1997. |
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