Dezembro de 2004 - Vol.9 - Nº 12

Artigo do mês

PROTEÇÃO NO CONTROLE DE CRISES COMPORTAMENTAIS EM PESSOAS COM AUTISMO

Kátia Santieiro

1. Da síndrome

O Autismo começou a ser identificado como uma síndrome com características próprias a partir dos estudos publicados por Leo Kanner, em 1943, e Hans Asperger, 1944. Desde então, o diagnóstico de autismo foi crescendo paulatinamente, proporcionalmente ao conhecimento que a comunidade médica, principalmente, tem a este respeito.

Nos últimos anos o número de casos diagnosticados cresceu de forma impressionante, a ponto de alguns pesquisadores falarem em "epidemia do autismo". Atualmente o CDC, Center for Diseases Control and Prevention (www.cdc.gov), faz medições periódicas em toda a população de algumas cidades, e adota oficialmente a incidência de 6,7 pessoas com autismo para cada 1.000, o que dá 1 para cada 150. Em princípio, não há motivos para acreditarmos que a incidência do autismo nos Estados Unidos seja diferente da incidência no Brasil.

Devido à ampla gama de manifestações do autismo, Lorna Wing propôs o conceito de espectro do autismo, que abrange desde indivíduos com retardo mental severo que, podem apresentar comportamentos agressivos, até aqueles com inteligência preservada e até acima da média.

Os serviços para portadores de autismo foram sendo desenvolvidos como conseqüência do maior entendimento que se constrói, a cada dia, sobre a síndrome. Hoje, há centros altamente especializados, como o Centro TEACCH, na Carolina do Norte, EUA, cujas metodologias são amplamente reproduzidas ao redor do mundo e muito difundidas na Europa e no Brasil. A Análise do Comportamento Aplicada e o seu uso com pessoas com autismo também foram profundamente desenvolvidos, especializados e difundidos em todo o mundo, com excelentes especialistas do ramo nos EUA e no Brasil.

Não obstante todas as evoluções do atendimento ao autismo em todo o mundo e os excelentes progressos conquistados tanto no manejo de problemas de comportamento como no ensino de habilidades diversas que permitam um ganho de desenvolvimento e autonomia por parte dos portadores da síndrome, é possível que tais portadores apresentem crises de comportamento que podem representar um risco à segurança delas próprias, de seus cuidadores (profissional responsável pelo portador da síndrome) e ou de outras pessoas que eventualmente convivam com ela no ambiente de tratamento. Os riscos incluem ferimentos leves, graves, mutilações e até morte.

Neste contexto, desenvolveram-se procedimentos de proteção e de restrição para serem usados durante as crises comportamentais.

2. Generalidades

Nos últimos anos, profissionais ligados à saúde mental têm se mostrado preocupados com a utilização da Contenção, que, se realizada sem critério e sem acompanhamento, pode causar sérios prejuízos podendo levar a irremediáveis conseqüências.

Nos Estados Unidos, a NAMI (National Alliance for the Mentally ill), poderosa organização criada por pais e familiares de pacientes mentais graves (www.nami.org) , preocupada com o uso indevido da contenção e munida de sua força política, passou a exigir inspeções minuciosas com relação a este procedimento.

Alertados para o problema, o Congresso, o Departamento de Saúde e Serviço Social americanos solicitaram estudos a respeito e, em resposta, o HCFA (Health Care Financing Administration) e o JCAHO (Join Commission of Accreditation for Hospitals), emitiram novos padrões a serem utilizados pelos hospitais.

A JCAHO (www.jcaho.org) inspeciona os hospitais particulares e a HCFA os hospitais do governo, contudo, se um hospital tem programas do governo e também particulares, ambos o inspecionam. Os hospitais reprovados nestas inspeções não são aceitos para tratar de programas governamentais.

No Brasil, o atendimento a pessoas com autismo é, basicamente, realizado por instituições privadas, preenchendo algumas das lacunas deixadas pelo Estado. O desrespeito aos direitos do deficiente mental e a ausência de legislação especial norteadora têm gerado insegurança para todos os que lidam, direta ou indiretamente, com estas pessoas, insegurança esta agravada quando o assunto é a Contenção Física.

A adoção e institucionalização de procedimentos para o manejo de crises, incluindo os procedimentos restritivos, pressupõe a descrição de um arsenal de procedimentos de prevenção, registro e análise das circunstâncias em que o comportamento agressivo ocorre, criação de estratégias pró-ativas para criar condições para diminuir ao máximo a ocorrência de crises e procedimentos de esquiva de qualquer contato físico.

3. Aspectos importantes

O uso de procedimentos de proteção e de restrição para o gerenciamento de crises comportamentais de pessoas com autismo vai ao encontro dos crescentes esforços feitos atualmente pela desistitucionalização na saúde mental, pois pode ser um recurso necessário para garantir a essas pessoas um espaço seguro em um ambiente menos restritivo do que uma unidade de atendimento 'emergencial' ou hospital psiquiátrico.

A utilização desses recursos, no entanto, deve ocorrer de modo responsável, sendo continuamente supervisionada e monitorada por profissionais qualificados e órgãos reguladores.

Procedimentos restritivos no tratamento de pessoas autistas com crises comportamentais severas, tal como o uso de diversas formas de contenção, deveriam ser evitados tanto quanto possível. No entanto, haverá situações em que não é possível garantir a segurança de um indivíduo sem que medidas restritivas dessa natureza sejam tomadas. Tais medidas envolvem sempre um certo nível de risco.

É devido ao risco, e também a implicações éticas e psicológicas, que há resistência na institucionalização de tais procedimentos. No entanto, a ausência de regulamentação para tais procedimentos perpetua o despreparo das instituições não-hospitalares. Tais instituições são hoje uma das poucas alternativas de tratamento desta clientela, ao lado dos hospitais psiquiátricos, que são ambientes comparativamente muito mais restritivos.

Mesmo existindo a alternativa de internação em hospital psiquiátrico para os casos de comportamentos de manejo mais difícil, isto não garante que tais crises não venham a ocorrer dentro das instituições não-hospitalares.

A alternativa de simplesmente "banir" ou tornar ilegal o uso de quaisquer procedimentos restritivos no tratamento de pessoas com autismo em instituições não-hospitalares, parece ser um ato irresponsável pois o perigo iminente obrigará que medidas de emergência sejam tomadas, o que deixará o indivíduo em crise vulnerável a julgamentos pessoais, variáveis circunstanciais e, portanto, abuso, aumentando o risco ao qual o indivíduo é exposto.

Uma regulamentação completa e responsável nessa área envolve a elaboração de definições claras, especificação de procedimentos, restrições, exigências de treinamento, exigências de documentação, hierarquia clara dos graus de restritividade, etc.

4. Cuidados obrigatórios e anteriores aos procedimentos

• Estruturação adequada do ambiente - instalações e materiais organizados de forma clara; investigação e possibilidade de remoção de interferências, sonora, auditiva e ou visual capazes de gerar ou agravar distúrbios sensoriais muito comuns dentro do espectro do autismo.
• Programa - Cada indivíduo deve ter seu programa de atividades significativas, conforme a proposta da instituição e as prioridades dos pais. A ociosidade deve ser vista como um potencial gerador de problemas de comportamento.
• Comunicação - Problemas comportamentais também surgem devido à falha em comunicar necessidades e anseios. A instituição deve objetivar ensinar um repertório mínimo de comportamentos comunicativos, dando ao assistido a possibilidade de comunicar mensagens básicas, de forma adequada evitando as crises comportamentais.

5. Dos procedimentos

Obs: As definições abaixo apresentadas são uma proposta criada a partir da regulamentação do estado de Massachussetts, EUA, que possui regulamentação específica e detalhada acerca do tema, além de anos de experiência na aplicação e aperfeiçoamento desta.

5.1. Tipos

5.1.1. Não restritivos

5.1.1.1. Técnicas de defesa pessoal - devem ser usadas, sempre que possível, para prevenir qualquer risco de danos físicos sem que seja necessária a adoção de procedimentos restritivos. Dentre as técnicas de defesa pessoal estão:

5.1.1.1.1. Escolta - Tocar ou segurar um assistido (portador da síndrome) sem o uso de força com o propósito de guiá-lo ou conduzi-lo para outro ambiente em que fique seguro durante a crise.

5.1.1.1.2. Evasão - o cuidador deve manter-se fora do alcance de agressões sempre que possível, desde que isto não ponha em risco outras pessoas, incluindo o próprio assistido.

5.1.1.1.3. Deflexão de força - na eminência de contato físico, o cuidador deve procurar desviar a força vinda de agressões emitidas pelo assistido.

5.1.1.1.4. Liberações - o cuidador deve usar técnicas de liberação de agarrões, puxões de cabelo e mordidas, entre outros, desde que sejam técnicas aprovadas e ensinadas em treinamento específico para esta função.

5.1.1.2. Obs: É terminantemente proibido o uso de técnica que provoque dor (exemplo, torção de braço para fazer o aluno levantar do chão ou parar de agredir).

5.1.1.3. Equipamentos de proteção - são dispositivos de proteção ou de estabilização, usados como alternativa menos restritiva a comportamentos persistentes que podem gerar lesões graves, mas que não impedem a liberdade de ir e vir. Exemplos de equipamentos: capacetes para proteger o assistido que apresenta o comportamento de bater a cabeça contra o chão ou parede; manchete (dispositivo de limitação do movimento do braço) para proteger o assistido que dá golpes contra si próprio.

5.1.2. Restritivos

5.1.2.1. Isolamento - Confinar fisicamente uma pessoa isolada em um recinto ou espaço limitado. O isolamento sem supervisão viola direitos básicos do cidadão. É, portanto, proibido sob qualquer circunstância.

5.1.2.2. Isolamento supervisionado - também chamado de time-out, é usado nos Estados Unidos e é uma boa opção para assistidos que exijam procedimentos restritivos, mas apresentem condições médicas tais como asma, problemas na coluna, ferimentos recentes, que contra-indiquem a contenção física. É também útil para reverter comportamentos agressivos de forma significativamente menos intrusiva do que a contenção química ou mecânica. No entanto, deve-se observar as seguintes recomendações:

• o tempo de permanência, o tamanho, o revestimento, a iluminação e a ventilação devem respeitar regulamentação própria
• o espaço deve contar com dispositivo para controle visual (tipo olho mágico);
• a porta não deve conter tranca, mas um dispositivo de fechamento acionado pelo toque de mão, obrigando, assim, que pelo menos um cuidador permaneça do lado de fora
• O isolamento supervisionado nunca deve ser usado com assistidos que apresentem comportamentos auto-agressivos, e deve ser interrompido imediatamente se isto acontecer durante o seu uso.

5.1.2.3. Contenção prolongada - Uma contenção física que dure mais de 20 minutos. O risco de lesão e morte é maior.

5.1.2.4. Contenção física - Uso de força corporal para limitar a liberdade de movimento de uma pessoa (Não é contenção física: tocar ou segurar uma pessoa sem usar de força inclui escoltar, fornecer instruções com ajuda física e outras formas de contato físico que não usam de força).

5.1.2.5. Contenção mecânica - Uso de um dispositivo físico (equipamento) para restringir o movimento de uma pessoa ou um movimento ou função normal de seu corpo.

5.1.2.6. Contenção química - Medicação administrada com propósito de contenção, isto é, com o objetivo de controlar, de imediato, a crise comportamental severa.

6. Das Contenções

Analisando os riscos envolvidos e o nível de restritividade dos três tipos de contenção, conclui-se que a química é a forma mais invasiva e arriscada das três, devendo, portanto, ser limitada a situações onde haja supervisão médica direta. A contenção mecânica , segunda na hierarquia, também envolve riscos significativos, já a contenção física é a forma menos restritiva.

6.1. Contenção física

6.1.1. Informações gerais

A contenção física só deve ser utilizada quando o comportamento do assistido ameaçar causar danos físicos à si próprio e ou a terceiro e, intervenções menos invasivas, quando possível, tenham sido tentadas sem sucesso. Nunca devem servir como meios de punição, ou como resposta a desobediência, nem como demonstração de poder.

6.1.2. Hierarquia de contenções físicas

Existem diversos procedimentos de contenção física, com uma hierarquia de restritividade entre eles. Tal hierarquia considera os riscos envolvidos e o impacto do procedimento na situação. Sendo assim, a contenção no solo, em que o assistido fica deitado, é mais restritiva por oferecer maior dificuldade de garantir os pontos de segurança e porque demanda maior energia do assistido e do operador (pessoa que executa a contenção) e, portanto, ao terminar, torna mais custoso ao assistido voltar à rotina normal.

O programa do New England Center for Children (NECC) de Boston, EUA, utiliza os seguintes tipos de contenção física, por ordem de restritividade :

ï‚· Contenção em pé com 1 operador

ï‚· Contenção em pé com 2 operadores

ï‚· Contenção sentado com 1 operador

ï‚· Contenção no solo, em supino

ï‚· Contenção no solo, de bruços

O operador deve sempre utilizar o procedimento menos restritivo possível.

6.1.3. Segurança

Todos os procedimentos de contenção física devem utilizar como pontos de controle, tanto nas contenções em decúbito ventral (deitado com o abdome para baixo) como nas em decúbito dorsal (deitado com o abdome para cima), os ombros, a região acima do punho e os quadris. Alem de não comprimirem as regiões do tórax, do abdome, do pescoço e abaixo dos ombros (nas costas).

6.1.4. Interrupção

Toda contenção física deve ser interrompida sempre que:

• o assistido respirar com dificuldade, ou ficar ofegante, ficar com a pele pálida, ou com os lábios azulados, ou ainda exibir qualquer distúrbio respiratório definido como tosse;
• o assistido entrar em convulsão;
• o assistido apresentar ânsia de vomito ou vomitar;
• o assistido estiver ferido - a não ser que a contenção física tenha sido iniciada para evitar algum ferimento maior
• o assistido demonstrar os sinais de calma esperados, isto é, os identificados nos seus programas comportamentais;
• o operador da contenção não for capaz de implementar com segurança a contenção por falta de pessoal, pela insegurança do ambiente ou por tornar-se inapto para a mesma (situação em que o assistido escapa repetidas vezes da contenção ou apresenta crescente agitação);
• um supervisor ordenar que o(s) operador(es) interrompa(m).

7. Protocolo para a regulamentação da contenção física

Este documento tem por escopo apresentar aos órgãos responsáveis pela saúde deste país uma primeira proposta de regulamentação para a utilização dos procedimentos para uso da contenção física. Não tem por meta o ensinamento de técnicas de contenção, apenas parâmetros que norteiem o seu uso de forma adequada e, acima de tudo, segura.

7.1. Deveres da Instituição

7.1.1. Criar estratégias pró-ativas de prevenção de crises através do estudo intenso de todos os casos de crises comportamentais a fim de desenvolver um conhecimento específico que a permita criar programas individuais de prevenção de crises.

7.1.2. Assegurar que a contenção física só ocorrerá quando intervenções menos restritivas tenham se mostrado ineficazes para manter a segurança do assistido e ou de outrem;

7.1.3. Ministrar treinamentos semestrais com as técnicas aprovadas, tanto de autodefesa quanto técnicas restritivas, a fim de atualizar e avaliar os procedimentos, além de sugerir alterações, se necessário. A autorização para uso dos procedimentos restritivos será dada somente a instituições devidamente certificadas pelo método todo CALM.

7.1.4. Comprovar a formação técnica em contenção de todos os profissionais responsáveis pelo assistido, isto é, que toda e qualquer pessoa em contato direto com o assistido esteja tecnicamente habilitada. As instituições autorizadas a ministrar tal treinamento certificarão cuidadores para o uso dos procedimentos, através de documento de autenticidade comprovada.

7.1.5. Discutir com o médico responsável pelo assistido o uso de equipamentos de proteção (tais como capacetes e manchetes) a fim de evitar o uso de procedimentos restritivos, e só utilizá-los após avaliados e aprovados pelo mesmo;

7.1.6. Garantir a infra-estrutura, incluindo número de cuidadores, necessária para manter a segurança conforme procedimentos específicos de cada assistido;

7.1.7. Dispor, quando possível, de mais um profissional que não intervém no procedimento, atuando apenas como testemunha, devendo observar e anotar todo o procedimento (a técnica em si, a conduta dos operadores da contenção e as reações do assistido);

7.1.8. Demonstrar aos pais os procedimentos que poderão ser utilizados com o assistido no manejo de crises comportamentais e obter anualmente, o consentimento deles por escrito.

7.1.9. Avisar aos pais ou responsáveis do assistido todo episódio de contenção ou de utilização de equipamento de proteção, informando-os também que comportamento os desencadeou.

7.1.10. Comunicar que, embora a contenção não possa ultrapassar 20 minutos, ela poderá ser repetida tantas vezes quanto forem necessárias;

7.1.11. Proporcionar programa específico de estratégias de prevenção de crises à assistidos que apresentem crises comportamentais severas (isto é, que exijam procedimentos restritivos), com freqüência igual ou maior a 2 vezes em 30 dias;

7.1.12. Definir uma equipe composta por um supervisor do caso, um coordenador e, se possível por um psicólogo, para analisar, estudar e discutir os dados relativos às crises comportamentais, suas possíveis funções e as estratégias adotadas com relação ao assistido, redirecionando tais estratégias com o objetivo de reduzir a ocorrência de crises.

7.2. Deveres dos pais

7.2.1. Fornecer declaração médica atestando que o assistido não tem lesão ou mal que contra-indique a contenção, se necessária, ou, de modo inverso, atestando a existência de todo e qualquer trauma ou problema orgânico incompatíveis com os procedimentos daquela afim de que os mesmos não sejam agravados;

7.3. Deveres do operador da contenção

7.3.1. Só utilizar a contenção após frustradas as tentativas menos restritivas;

7.3.2. Jamais aplicar os procedimentos em questão como meio de coerção, de disciplina, por conveniência ou em casos de vingança pessoal.

7.3.3. Certificar-se que há profissionais suficientes para o procedimento a ser utilizado;

7.3.4. Encerrar o procedimento o quanto antes e não ultrapassar o tempo máximo permitido (20 minutos). Em caso de necessidade, nova contenção poderá ser executada e a contagem do tempo de duração deverá ser reiniciada.

7.3.5. Observar todo e qualquer sinal fisiológico que indique a necessidade de interrupção do procedimento;

7.3.6. Efetuar relatório individual e por escrito de todos os episódios de contenção, contendo: os nomes de quem participou, de quem testemunhou e de quem liderou a contenção; a descrição do comportamento que a desencadeou e, das alternativas menos restritivas utilizadas antes de tal procedimento; indicação do procedimento utilizado; da quantidade de vezes que foi aplicado e o intervalo de tempo que foi dado entre as referidas repetições.

7.4. Deveres das coordenadorias pedagógica e psicológica

7.4.1. Imediatamente depois de adotado um equipamento para um assistido, as coordenadorias devem iniciar um programa específico de remoção gradual do mesmo, condicional à efetiva redução de ocorrências do comportamento para o qual foi necessário. Tal programa deve incluir registro de objetivos e dados de acompanhamento.

7.4.2. Registrar todos os episódios de uso de procedimentos restritivos;

7.4.3. Comparar os relatórios dos profissionais envolvidos durante o procedimento de contenção;

7.4.4. Analisar e verificar o grau de segurança com relação ao assistido e aos operadores quando da contenção;

7.4.5. Avaliar o assistido e as mudanças comportamentais ocorridas depois da contenção;

7.4.6. Reavaliar regularmente o assistido no qual se tenha utilizado procedimentos de contenção em várias oportunidades;

7.4.7. Concentrar esforços na modificação do programa dirigido a redução das crises de comportamento.

7.4.8. Realizar Estudos de Caso em Equipe para assistidos que apresentem crises comportamentais severas (com procedimentos restritivos) 2 ou mais vezes em 30 dias.

7.4.9. Registrar todos os episódios de uso de equipamentos de proteção e de procedimentos restritivos;

7.4.10. Visar substituir, assim que possível, a contenção por procedimento personalizado e não restritivo.

8. Do descumprimento deste regulamento

8.1. A apuração do descumprimento de qualquer uma das cláusulas deste regulamento, assim como de denúncias sobre ferimentos ou mortes advindas do uso incorreto de procedimentos de restrição caberá a um comitê formado por representantes da ABRA, da CORDE-SEDH e do MINISTÉRIO DA SAÚDE além de um perito nomeado por estes três representantes.

8.2. A denúncia deverá ser realizada em formulário especifico a ser criado antes da vigência deste documento.

8.3. O comitê deverá determinar para quem e para onde as denuncias deverão ser enviadas.

BIBLIOGRAFIA

Andrade, Meca[1], Alguns parâmetros para o uso de intervenção física no gerenciamento de crises comportamentais severas, Anais do XI Encontro de Amigos do Autista, AMA - Associação de Amigos do Autista, 2004

Sentieiro, Katia[2], A contenção em instituições não hospitalares brasileiras, Anais do XI Encontro de Amigos do Autista, AMA - Associação de Amigos do Autista, 2004

Wing, L. The Autistic Spectrum Disorders: A Guide For Parents And Professionals. Londres, Constable, 1996

Frith, U. Autism: explaining the enigma. Oxford, England, Billing & Sons, 1989.

Wing, L. Anais do 5º Congresso Autismo-Europa. Barcelona, 1996.

Wing, Lorna. In: FRITH, Uta (ed.). Autism and Asperger syndrome. Londres, Cambridge University Press, 1991

[1] Meca Andrade é Psicóloga formada pela PUC-SP, Mestre em Análise Aplicada do Comportamento pela Northeastern University. Supervisora Clínica de uma Unidade de Tratamento Intensivo para pessoas com distúrbios severos de comportamento no New England Center for Children em Massachussets, EUA.

[2] Katia Sentieiro é advogada e mãe de um jovem com autismo que é residente em um programa de moradia assistida.